Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenzorgorganisaties

Transcriptie

1 Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenzorgorganisaties Fase 1 versie 28/4/2006

2 Inleiding HKZ Opstapcertificatie voor organisaties in de gehandicaptenzorg Fase 1 Het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem Het opzetten van een kwaliteitssysteem verloopt vaak via een vast stramien. Ten eerste besluit het management of een kwaliteitssysteem gewenst is. Ten tweede start men met het beschrijven van de zorg aan de cliënt en alles wat daarbij hoort. Van hieruit wordt dan het kwaliteitssysteem verder uitgebouwd en opgezet. Tot slot denkt men na over het opsporen van mogelijke verbeteringen en ontwikkelingsmogelijkheden en het doorvoeren hiervan en over het meten van resultaten. De tussenstappen Stichting HKZ introduceert opstapcertificatie als een methode om stap voor stap tot een goed werkend kwaliteitsmanagementsysteem te komen. Het systeem omvat drie stappen of fasen. In stap één ligt de nadruk op het in kaart brengen van het primaire proces en het zorgen dat de kritische punten (zoals veiligheid voor de cliënt) geregeld én operationeel zijn. Daarnaast moet er een onafhankelijke cliëntentoets zijn uitgevoerd en moeten de resultaten hiervan zijn besproken met de cliëntenraad. Tenslotte wordt in deze fase van de directie en het management verwacht dat zij het committment tonen. Dit betekent dat zijduidelijk maken welke richting zij uit willen én daarnaar handelen. In stap twee blijven de onderdelen uit fase één van belang. Zij worden echter verder uitgewerkt en uitgebouwd. In deze fase krijgt het kwaliteitsmanagementsysteem steeds meer haar uiteindelijke vorm. In de tweede fase leert de organisatie om de verbetercyclus een plek te geven. Heel gericht moet een aantal verbeterpunten benoemd en methodisch aangepakt worden. Deze verplichte verbeterpunten komen voort uit de cliëntentoets en hebben alles te maken met het verbeteren van de zorg aan de cliënt. Bij de derde stap gaat het om meten, monitoren, beoordelen en verbeteren. Er is een volledig werkend kwaliteitssysteem. Toetsing van stap drie leidt tot het HKZ-certificaat. Certificatie: aantoonbaar mijlpalen zetten Stap één en twee kunnen ook getoetst worden. Door zich te laten toetsen door een onafhankelijke externe partij (de certificerende instelling) toont de organisatie aan dat zij goed op weg is om het kwaliteitssysteem vorm te geven. Door zich toetsbaar op te stellen laat zij bovendien zien dat zij een lerende en zich steeds verbeterende organisatie is. Daarnaast geeft het behalen van een HKZopstapcertificaat de medewerkers een tastbare beloning voor hun inspanning en motiveert om door te gaan. De verschillende fasen vragen een plan van aanpak om zich verder te ontwikkelen. Dit geeft een nieuwe impuls voor de verdere ontwikkeling van het kwaliteitssysteem. De auditor zal bij de certificatie van stap één het plan van aanpak bekijken en bij een vervolgbezoek bespreken wat er daadwerkelijk van gerealiseerd is. De verschillende fasen zijn afzonderlijk te certificeren. Er is geen verplichting om de verschillende fasen na elkaar te doorlopen. Iedere organisatie mag zelf bepalen waar zij staat (bijvoorbeeld met behulp van het zelfdiagnose instrument) en op welke fase zij zich wil laten toetsen. De normen voor het opstapcertificaat fase 1 Net als in de HKZ-certificatieschema s zijn de normen voor de opstapcertificatie in 9 rubrieken verdeeld. De rubrieken 1 tot en met 3 vormen het primaire proces. De rubrieken 4 tot en met 9 bevatten de eisen aan de ondersteunende processen. Het lijkt wellicht of stap één al heel veel van de organisatie verlangt. Een goede lezer ontdekt echter snel dat veel van de vereiste zaken al in meer of mindere mate aanwezig zijn. Dit zijn vaak wettelijke eisen of eisen van de Inspectie. Rubrieken 1 tot en met 3 De thema s in de rubrieken 1 tot en met 3 volgen de verschillende stappen in het primaire proces. Er is voor gekozen om alle normen van het primaire proces uit het certificatieschema over te nemen, zodat de samenhang tussen deze normen in stand blijft, en overzichtelijk blijft waar de organisatie uiteindelijk naar toe moet werken. Voorafgaand aan de thema s en normen in de rubrieken 1 tot en met 3 is verwoord op welke wijze de organisatie aan de normen moet voldoen. In fase 1 betekent dit dat de organisatie: Het primaire proces heeft beschreven een inventarisatie heeft gemaakt van de benodigde documenten een inventarisatie heeft gemaakt van de aanwezige documenten (beschikbaar, bekend en actueel) er is nagegaan in hoeverre het beschreven primaire proces al geïmplementeerd is. 28/4/2006 Pagina 2 van 20

3 Naar aanleiding van de inventarisaties wordt de organisatie gevraagd om na te denken over de wijze waarop één en ander verder kan worden aangepakt. Er wordt van de organisatie verwacht dat zij een plan van aanpak heeft opgesteld. Hierin moeten in ieder de doelstellingen, het tijdspad, de middelen, de verantwoordelijkheden van de verschillende medewerkers en de evaluaties en rapportage staan. Het primaire proces onderscheidt een aantal kritische punten. Wanneer deze kritische punten in de norm staan, zijn de thema s met rode tekst aangeduid. De organisatie zal echter naast de thema s in de normen ook zelf na moeten gaan welke kritische punten er binnen haar eigen beschreven primaire proces zijn. Deze eigen kritische punten hebben vaak een relatie met de verschillende specifieke cliëntengroepen waaraan zij zorg biedt. Ten aanzien van de kritische punten wordt er van de organisatie verwacht dat: deze het primaire proces geïnventariseerd heeft waar nodig de werkwijze heeft vastgesteld en beschreven in actuele documenten Deze bekend is met de werkwijze en dat de medewerkers de werkwijze toepassen Daar waar nodig, dan wel vereist, het managementbeleid ontwikkeld heeft om de werkwijze te ondersteunen (zie rubriek 4) Rubriek 4 Beleid en Organisatie Al in fase één worden van de directie en het management committment en richtinggevende activiteiten verwacht. Soms heel specifiek gericht op het primaire proces (en nog niet de gehele organsiatie). De directie en het management hebben een duidelijke visie, voeren een meerjarenbeleid, en formuleren van hieruit beleid en doelstellingen. De verantwoordelijkheden van de directie zijn aangegeven en het is aantoonbaar dat de directie deze verantwoordelijkheden ook neemt. Bijvoorbeeld het beschikbaar stellen van middelen, zorgen dat duidelijk is welke verantwoordelijkheden de verschillende functionarissen (uit het primaire proces) hebben. Daarnaast is het management verantwoordelijk dat er een cliëntentoets is uitgevoerd en dat er beleid op de verschillende thema s uit het primaire proces geformuleerd is. Rubriek 5 Personeel Fase één vraagt een aantal algemene regelingen op het gebied van personeelsbeleid. Daarnaast stelt fase één een aantal eisen op het gebied van personeelszaken, specifiek voor medewerkers uit het primaire proces. Bijvoorbeeld functiebeschrijvingen, de werving en selectie van nieuwe medewerkers en het professioneel handelen. Rubriek 6 Onderzoek en Ontwikkeling Stap één stelt geen eisen aan onderzoek en ontwikkeling Rubriek 7 Gebouwen, fysieke omgeving en materiaal Er wordt een minimaal aantal eisen gesteld. De eisen hebben allemaal te maken met de directe zorg aan de cliënten en met de veiligheid. Rubriek 8 Diensten door derden Er dient een eerste inventarisatie gemaakt te worden van de ingekochte diensten en producten waar in een volgende fase iets voor geregeld moet worden. Daarnaast vraagt stap één dat indien er personeel (uit het primaire proces) wordt ingehuurd (bijvoorbeeld bij een uitzendbureau) dat er nagegaan is of dit personeel aan de eisen voldoen (bevoegd en bekwaam zijn) voor zij worden ingezet. Rubriek 9 Zodra een organisatie start met het opzetten en implementeren van een kwaliteitssysteem zal zij ook de documentatie die daarbij hoort moeten gaan beheren. In fase één wordt gevraagd dat de documentatie waarmee kan worden aangetoond dat de eisen ook daadwerkelijk geregeld zijn, voorhanden is, toegankelijk is en actueel is. 28/4/2006 Pagina 3 van 20

4 Primair Proces (rubrieken 1 tot en met 3) 28/4/2006 Pagina 4 van 20

5 Inleiding De thema s in de rubrieken 1 tot en met 3 volgen vrij goed de verschillende stappen in het primaire proces. Er is voor gekozen om de normen van rubrieken 1 en 2 uit het certificatieschema volledig over te nemen, zodat de samenhang tussen deze normen in stand blijft, en overzichtelijk blijft waar de organisatie uiteindelijk naar toe moet werken. Rubriek 3 geeft die normen weer die van toepassing zijn. Voorafgaand aan de thema s en normen in de rubrieken 1 tot en met 3 is verwoord op welke wijze de organisatie aan de normen moet voldoen. Vereisten t.a.v. de normen van het primaire proces in fase I: 1. Het primaire proces is beschreven 2. Er is een inventarisatie gemaakt van de benodigde documenten (volgens de norm dan wel naar oordeel van de organisatie) 3. Er is een inventarisatie gemaakt van de aanwezige documenten (beschikbaar, bekend en actueel) 4. Er is geïnventariseerd in hoeverre het beschreven primaire proces geïmplementeerd is. 5. De organisatie heeft de kritische punten in het primaire proces geïnventariseerd. Dit zijn: de normen waarvan de thema s met rode tekst zijn weergegeven, alsmede De kritische punten die de organisatie zélf bepaald heeft. 6. Ten aanzien van deze kritische punten is waar nodig de werkwijze vastgesteld en beschreven in actuele documenten 7. De werkwijze ten aanzien van de kritische punten is bekend en wordt toegepast 8. Daar waar nodig, dan wel vereist, is op managementniveau beleid ontwikkelt om de werkwijze te ondersteunen (zie rubriek 4) 9. Naar aanleiding van de inventarisatie is een plan van aanpak opgesteld. Hierin is minimaal beschreven: Doelstellingen, tijdspad, middelen, verantwoordelijkheden, evaluaties en rapportage Aan onderstaande normen (van rubrieken 1 tot en met 3) moet voldaan worden binnen de bovenstaande kaders. Rubriek 1 Intake 1.1 Oriëntatie De cliënt ontvangt (op verzoek) voorafgaand aan een eventuele start van de zorgen dienstverlening informatie over de mogelijkheden van de organisatie en over het verloop van de verdere voorbereiding van een mogelijk zorgen dienstverleningstraject. De cliënt ontvangt in ieder geval informatie over: a. mens en zorgvisie die de organisatie hanteert b. hoe de afstemming met de indicatiestellende instantie verloopt c. hoe de afstemming met andere (zorg)aanbieders verloopt als de organisatie gezamenlijk met anderen een antwoord gaat bieden op de hulpvraag van de cliënt d. de zorgen dienstverlening die wordt geboden, de mogelijkheden binnen het netwerk van de organisatie, inclusief de kosten die voor rekening zijn van de cliënt e. grenzen aan de zorgen dienstverlening en verwijzingsmogelijkheden naar alternatieve (zorg)aanbieders. 1.2 Aanmelding De cliënt wordt gevraagd of hij of zij instemt met de aanmelding. Zonder instemming wordt de aanmelding gestopt, tenzij het noodzakelijk is te handelen volgens wettelijke regelingen (zie ook 1.7) Nagegaan wordt of de cliënt beschikt over een indicatie. Zo niet dan vindt verwijzing plaats naar de indicerende, of daarin ondersteunende instantie De organisatie informeert het zorgkantoor schriftelijk over de plaatsing van de cliënt Van alle aanmeldingen worden registraties bijgehouden. 28/4/2006 Pagina 5 van 20

6 1.2.5 Bij een crisisplaatsing wordt gehandeld volgens een door de organisatie gedefinieerde handelswijze. 1.3 Informatieverstrekking aan de cliënt De cliënt ontvangt informatie die nodig is voor de voorbereiding en de eventuele start van een traject van zorgen dienstverlening. In geval van crisisplaatsing ontvangt de cliënt deze informatie op een door de organisatie vastgesteld later tijdstip. De vorm en de inhoud van de informatie wordt afgestemd op de vragen van de cliënt en op de mogelijkheden van de cliënt om deze te kunnen begrijpen. Inhoudelijk heeft deze informatie in ieder geval betrekking op: a. De wijze waarop de voorbereiding, start, uitvoering en afsluiting van de zorgen dienstverlening plaatsvinden, waaronder het werken met zorg- of begeleidingsplannen b. de mogelijkheden en beperkingen van het aanbod van producten en diensten van de organisatie, inclusief de mensen zorgvisie die de organisatie hanteert c. de wederzijdse rechten en plichten van de cliënt en de organisatie d. de regelingen ten aanzien van de noodzakelijke toestemming van de cliënt e. de bedoeling en opzet van de zorgen dienstverleningsovereenkomst f. de financiële gevolgen van de zorgen dienstverlening voor de cliënt g. de regeling met betrekking tot het eventueel beheer van de gelden van de cliënt h. de klachtenregeling i. het privacyreglement j. de inspraakmogelijkheden die worden geboden, waarbij in ieder geval het bestaan van de cliëntenraad wordt gemeld. 1.4 Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Met de cliënt wordt op basis van de afgegeven indicatie een zorgen dienstverleningsovereenkomst afgesloten, voordat de feitelijke zorgen dienstverlening start In de overeenkomst worden afspraken gemaakt over de omvang, vorm en inhoud van de zorgen dienstverlening die de cliënt van de organisatie zal krijgen. Daarbij is aandacht voor de eventuele daaraan voor de cliënt verbonden kosten en de te verwachten termijn waarop de zorgen dienstverlening kan worden gerealiseerd. 1.5 Zorg- of begeleidingsplannen In het zorg- of begeleidingsplan is in ieder geval uitgewerkt: a. de hulpvraag van de cliënt in al haar facetten b. de gestelde diagnose c. de overeengekomen, begeleidings-, verzorgings-, verplegings-, behandel-, en/of ondersteuningsdoelen, zowel de korte- als lange termijndoelen d. de wijze waarop de organisatie en de cliënt de gestelde doelen willen bereiken e. welke disciplines en welke middelen worden ingezet f. de wijze waarop en de frequentie waarmee het zorg- of begeleidingsplan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal een maal per jaar). Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder de punten d en f nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar De cliënt heeft inzagerecht en aanvullingsrecht ten aanzien van het plan Bij het tot stand komen van het zorg- of begeleidingsplan worden alle disciplines betrokken die nodig zijn om tegemoet te kunnen komen aan de hulpvraag van de cliënt. 1.6 Toewijzing aanspreekpersoon Iedere cliënt weet wie voor hem of haar de aanspreekpersoon is binnen de organisatie. De afspraken hierover zijn vastgelegd in het zorg- of begeleidingsplan. 1.7 Toestemming op basis van informatie/informed consent De uitvoering van het zorg- of begeleidingsplan vereist de schriftelijke toestemming van de cliënt. 28/4/2006 Pagina 6 van 20

7 1.7.2 Indien geen overeenstemming kan worden bereikt met de cliënt kan onder bepaalde omstandigheden worden overgegaan tot (behandelings)opname of toepassing van middelen en maatregelen (Wet Bopz) In overleg met - en met schriftelijke toestemming van- de cliënt vindt informatie-uitwisseling plaats met derden. Rubriek 2 Uitvoering 2.1 Toegesneden communicatie Medewerkers die met cliënten werken stemmen hun communicatie, naar vorm en inhoud, af op de mogelijkheden van de cliënten. 2.2 Informatie over uitvoering De cliënt ontvangt, naast de persoonsgerelateerde informatie weergegeven in de overige normen, mondelinge en/of schriftelijke informatie over een aantal relevante aspecten van de organisatie. De cliënt ontvangt in ieder geval informatie over: a. het bestaan, doelstelling en werkwijze van de cliëntenraad b. de wijze van omgaan met cliëntgegevens c. indien van toepassing: de samenstelling en werkwijze van het team van medewerkers d. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorgen dienstverlening e. richtlijnen met betrekking tot geheimhouding door de medewerkers f. de persoonsregistratie van de organisatie, waaronder - het doel - vastlegging en verstrekking van gegevens aan derden - het recht van de cliënt op inzage, verbetering, aanvulling of verwijdering van persoonsgegevens. 2.3 Uitvoering zorg- of begeleidingsplan Iedere cliënt ontvangt zorgen dienstverlening volgens het schriftelijk vastgelegd individueel zorg- of begeleidingsplan Tijdens de uitvoering dient continu de relatie te worden gelegd met de gestelde zorg- of begeleidingsdoelen Indien nodig wordt in overleg met de cliënt de wijze bijgesteld waarop de overeengekomen doelen worden gerealiseerd Deze bijstellingen worden schriftelijk vastgelegd in het cliëntendossier. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder punt nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar 2.4 Professioneel handelen De cliënt ontvangt zorgen dienstverlening volgens professionele richtlijnen, protocollen, wettelijke vereisten en beroepscodes die binnen de betreffende beroepsgroep(en) gelden en conform de afspraken die binnen de organisatie zijn gemaakt. De richtlijnen en protocollen waarvan de wetenschappelijke evidentie is aangetoond (evidence based) en waarbij men aansluit op ervaringen van cliënten (experience based) verdienen de voorkeur Indien noodzakelijk worden aanvullend op professionele codes en standaarden, organisatiegebonden afspraken gehanteerd. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder punt 2.4 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar 2.5 Bejegening De medewerkers bejegenen de cliënten conform een binnen de organisatie gedefinieerde handelwijze (zie 4.19). 2.6 Privacy De medewerkers handelen conform het privacyreglement (zie 4.19). 28/4/2006 Pagina 7 van 20

8 2.7 Ethische aangelegenheden Ingeval van ethische dilemma s wordt er gehandeld conform de vastgestelde werkwijze (zie 4.19). 2.8 Preventie seksueel misbruik/handelen in geval van seksueel misbruik De medewerkers handelen in het geval van vermoeden of geconstateerd seksueel misbruik en seksuele intimidatie in overeenstemming met het binnen de organisatie vastgestelde protocol ten aanzien van (preventie van) seksueel misbruik (zie 4.19). 2.9 Omgaan met levensbeschouwing en zingevingsvragen De cliënt heeft de gelegenheid tot het stellen van zingevingsvragen en de ruimte om op eigen wijze om te gaan met en invulling te geven aan zijn of haar levensbeschouwelijke oriëntatie Middelen en maatregelen (Wet BOPZ) Bij het toepassen van middelen en maatregelen, dan wel vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorgen dienstverlening, wordt gehandeld conform de binnen de organisatie vastgestelde werkwijze. (zie 4.20) Procedure bij overlijden In geval van overlijden van een cliënt handelen medewerkers in overeenstemming met de hiervoor vastgelegde werkwijzen Afspraken hierover worden in het individuele zorg- of begeleidingsplan vastgelegd. (zie 4.21) Beslissingen omtrent levenseinde De medewerkers handelen bij beslissingen omtrent het levenseinde van cliënten binnen de door organisatie gedefinieerde kaders en wettelijke regelgeving. Dit betreft in ieder geval beslissingen ten aanzien van euthanasie en reanimatie (zie 4.21) Medicijnen voorschrijven en distributie Het voorschrijven, bewaren, uitreiken, toedienen, gebruik en registratie van geneesmiddelen is op de cliënt toegesneden. Dit gebeurt op grond van de individuele indicatie voor de cliënt Beheer eigendommen cliënten In voorkomende gevallen beheren de medewerkers eigendommen van cliënten waarbij wordt voldaan aan binnen de organisatie geformuleerde zorgvuldigheidseisen en waarbij uitwerking wordt gegeven aan de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van betrokkenen (zie norm 4.27) Cliëntendossier In een cliëntendossier zijn de voor de cliënt relevante zaken opgenomen. Het dossier bevat voor de cliënt begrijpelijke informatie In het cliëntendossier zijn de volgende zaken opgenomen: a. personalia en andere voor de zorgen dienstverlening relevante gegevens b. de indicatiestelling c. zorgen dienstverleningsovereenkomst d. het zorg- of begeleidingsplan e. het oordeel van de cliënt over de zorgen dienstverlening f. resultaten van evaluatie g. indien van toepassing toestemming van de cliënt met betrekking tot informatieverstrekking aan derden h. correspondentie met derden. De cliënt kan desgewenst alle gegevens inzien. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder punt nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar 28/4/2006 Pagina 8 van 20

9 2.16 Coördinatie van de zorgen dienstverlening (ketenkwaliteit) Er is overleg met andere disciplines over de afstemming en uitvoering van de zorg-en dienstverlening. De verantwoordelijkheden zijn afgesproken en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor coördinatie Bereikbaarheid/beschikbaarheid De medewerkers zijn voor de cliënt bereikbaar/ beschikbaar conform afspraken op organisatieniveau Als bepaalde onderdelen van de zorgen dienstverlening niet direct beschikbaar zijn, is voor de cliënt helder op welke termijn deze wel te realiseren zijn. De cliënt mag erop rekenen dat de organisatie het uiterste zal doen om de wachttijd te beperken. Rubriek 3 Evaluatie en nazorg 3.1 Oordeel van de individuele cliënt over de zorgen dienstverlening Minimaal 1x per jaar wordt het zorgplan met de cliënt geëvalueerd en bijgesteld. Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder punt 3.1 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar 3.2 Signaleren van afwijkingen (gehele primaire proces) De organisatie draagt er zorg voor dat: d. calamiteiten worden gemeld aan de Inspectie e. een interne meldingsprocedure voor fouten en (bijna-)ongevallen wordt gehanteerd conform de MIP (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) f. in het geval van een organisatiegebonden situatie de directie op de hoogte wordt gesteld van deze fouten en (bijna-)ongevallen g. in geval van calamiteiten/fouten en (bijna-)ongevallen, zo mogelijk maatregelen worden genomen en gekozen oplossingen worden geregistreerd. 3.3 Evaluatie samenwerking ketenpartners De gezamenlijke uitvoering van de zorgen dienstverlening (aan de individuele cliënt) en de afstemming van de verschillende onderdelen wordt met de ketenpartners geëvalueerd. 3.4 Klachtenbehandeling cliënten Cliënten met klachten kunnen binnen de organisatie terecht volgens de klachtenregeling (zie norm ) Cliënten of hun vertegenwoordiger kunnen voor problemen op het gebied van bejegening, inclusief seksueel misbruik, terecht bij een daartoe aangewezen vertrouwenspersoon (norm 4.19). 3.5 Afronding van zorgen dienstverlening (Eindevaluatie en afsluiting) Afronding dan wel beëindiging van de zorgen dienstverlening vindt plaats in samenwerking met de cliënt, volgens een daarvoor gedefinieeerde handelwijze. Bij de afsluiting komen in ieder geval aan de orde: a. hoe bij verwijzing overdracht van gegevens plaatsvindt b. de wensen en mogelijkheden voor verwijzing en nazorg Voordat tot afsluiting wordt overgegaan evalueert de verantwoordelijk medewerker met de cliënt de overeengekomen zorgen dienstverlening. Daarbij komt in elk geval aan de orde: a. de vraag of er sprake is van vermindering van klachten, van verbetering van het functioneren of van de kwaliteit van bestaan b. de aspecten betrekking hebbend op de bejegening van de hulpverlener De resultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. 28/4/2006 Pagina 9 van 20

10 Ondersteunende processen (rubrieken 4 tot en met 9) In de rubrieken 4 tot en met 9 is de oorspronkelijke nummering uit het HKZ-certificatieschema voor organisaties in de gehandicaptenzorg gehandhaafd. Hierdoor loopt de nummering niet door. Een toelichting op de normen staat in het HKZ-certificatieschema voor organisaties in de gehandicaptenzorg. Voor certificatie geldt dat de organisatie aantoonbaar aan de normen moet voldoen, ofwel dat e.e.a. aantoonbaar geregeld en geïmplementeerd (operationeel) moet zijn. 28/4/2006 Pagina 10 van 20

11 Rubriek 4 Beleid en organisatie 4.1 Mens- en zorgvisie De organisatie beschikt over een mensen zorgvisie. Deze visie is vastgesteld in samenspraak met (een vertegenwoordiging van) de cliënten en de medewerkers. Hierin is in ieder geval uitgewerkt vanuit welke visie in de zorgen dienstverlening wordt omgegaan met: a. de positie van de cliënt in de zorgen dienstverlening b. de keuzevrijheid van de cliënt ten aanzien van de vormgeving van zijn leven c. het door de cliënt onderhouden van contacten en relaties met andere mensen d. het door de cliënt participeren in de samenleving e. het ondersteunen van de cliënt, de grenzen daaraan en de wijze waarop hierover tot besluitvorming/afspraken te komen f. eventuele spanning tussen de keuzevrijheid van de cliënt en inzichten die voortkomen uit het professionele handelen in de zorgen dienstverlening. 4.2 Meerjarenbeleidsplan De hoofdlijnen van het beleid van de organisatie zijn opgesteld vanuit de mensen zorgvisie en uitgewerkt in een meerjarenbeleidsplan Dit meerjarenbeleidsplan komt onder verantwoordelijkheid van de directie en in overleg met de (vertegenwoordiging van) cliënten en de medewerkers tot stand Elementen van het meerjarenbeleidsplan zijn ten minste: a de missie en doelstellingen van de organisatie b de functie die de organisatie wil vervullen in de samenleving (o.a. maatschappelijke verantwoordelijkheid) c de doelgroepen waar de organisatie zich primair op richt d de positie die de organisatie inneemt binnen de keten van zorgaanbieders in de regio (samenwerking, afstemming, indicatiestelling, specialisatie etc.) e de visie van de directie hoe de organisatie zou moeten functioneren met de visie op de toekomstige ontwikkeling van de organisatie f hoe invulling wordt gegeven aan de het begrip goede zorg, die doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend, die is afgestemd op de reële behoeften van de cliënt en waarbij de mening van de cliënt concreet wordt betrokken g de visie van de organisatie op leidinggeven Het meerjarenbeleid wordt jaarlijks vertaald in actie- of jaarplannen. In deze actie- of jaarplannen vindt de operationalisering van de missie en de uitwerking hiervan in meetbare doelstellingen plaats. Indien bij de certificatie blijkt dat niet alle doelstellingen SMART geformuleerd zijn is dit geen reden tot het onthouden van het certificaat. Bij het eerstvolgende vervolgbezoek dienen de doelstellingen wel SMART geformuleerd te zijn. 4.3 Financieel beleid De organisatie beschikt over een systeem van jaarlijkse financiële begrotingen. 4.4 Product- en dienstbeschrijvingen De organisatie beschikt over beschrijvingen van het aanbod van zorgen dienstverlening. In deze beschrijvingen is in ieder geval uitgewerkt: a. een inhoudelijke beschrijving van de producten of diensten b. aan welke soorten hulpvragen met een product of dienst tegemoet kan worden gekomen c. de criteria die van toepassing zijn voor het kunnen verkrijgen van ieder product of dienst d. de grenzen aan de mogelijkheden die de organisatie hanteert bij het aanbieden van ieder product of dienst e. de middelen die worden ingezet voor de levering van ieder product of dienst f. de prijs van de producten of diensten voor de cliënten (zie ook 1.3.1f) 28/4/2006 Pagina 11 van 20

12 4.5 Organisatiestructuur De organisatiestructuur is afgestemd op de aard van de organisatie en is vastgelegd in een organogram Onderdeel van de organisatiestructuur zijn de functiebeschrijvingen, waarin ten minste voor functionarissen uit het primaire proces vastliggen: de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, zowel professioneel inhoudelijk als organisatorisch (zie ook 5.5). De functiebeschrijvingen en de organisatiestructuur zijn onderling afgestemd De organisatiestructuur kent een overzicht van de belangrijkste interne overlegvormen inclusief de bijbehorende besluitvormingsstructuur (zie ook 4.9.3). 4.6 Beleid en doelstellingen Kwaliteitsbeleid De directie zorgt ervoor dat het kwaliteitsbeleid: a. geschikt is voor het doel en de werkwijze van de organisatie b. een verbintenis inhoudt om te voldoen aan de eisen d. een kader biedt voor het vaststellen en beoordelen van de kwaliteitsdoelstellingen e. kenbaar wordt gemaakt binnen de organisatie Kwaliteitsdoelstellingen De directie moet meetbare kwaliteitsdoelstellingen vaststellen m.b.t.: a. cliënttevredenheid b. de uitkomst van zorgverlening De doelstellingen dienen dienen consistent te zijn met het kwaliteitsbeleid (zie ook 4.2) Er is een actueel plan van aanpak ten aanzien van de volgende punten: a De verbeterpunten geformuleerd n.a.v. de inventarisatie in het primair proces b De verbeterpunten die n.a.v. het onafhankelijk cliëntenonderzoek met de cliëntenraad zijn afgesproken 4.7. Kwaliteitmanagementsysteem De organisatie moet een kwaliteitsmanagementsysteem opzetten, documenteren, invoeren en onderhouden. De organisatie: a stelt voor de hele organisatie de primaire processen vast d zorgt dat middelen en informatie, benodigd voor de uitvoering en bewaking van het primaire proces beschikbaar zijn De organisatie bestuurt de processsen en zorgt ervoor dat zij in overeenstemming zijn met de eisen voor fase Het kwaliteitsmanagementsysteem is gedocumenteerd (voor zover het fase 1 omvat) zoals omschreven in rubriek Het cliëntenperspectief Algemeen De directie heeft de verantwoordelijkheid dat onderzocht en vastgesteld wordt welke behoeften en verwachtingen de cliënten hebben De directie draagt er zorg voor dat aan deze vastgestelde behoeften en verwachtingen wordt voldaan, met als doel de tevredenheid van cliënten over de zorgen dienstverlening te verhogen De (vastgestelde) behoeften en verwachtingen vancliënten en het belang om hieraan te voldoen dienen daartoe bekend te worden gemaakt in de hele organisatie De directie dient zich in te spannen om bij de medewerkers het bewustzijn van de behoeften en verwachtingen van de cliënten bevorderen. 28/4/2006 Pagina 12 van 20

13 In ieder geval dient het cliëntenperspectief tot uiting te komen in het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen Feedback Primair Proces De organisatie heeft een onafhankelijk cliëntenonderzoek laten uitvoeren De resultaten van dit onderzoek zijn besproken met de cliëntenraad Met de cliëntenraad is afgesproken welke punten (minimaal 2) concreet aangepakt worden en welke resultaten, op welke termijn, behaald dienen te worden Er is een plan van aanpak opgesteld om de afgesproken resultaten binnen de gestelde termijn te behalen. 4.9 Verantwoordelijkheid van de directie Algemeen De directie kan aantonen dat zij betrokken is bij de ontwikkeling en implementatie van het kwaliteitsmanagementsysteem en de continue verbetering van de doeltreffendheid van dit systeem. De directie: a. maakt het belang van het voldoen aan behoeften en verwachtingen van de cliënt binnen de organisatie kenbaar b. maakt het belang om te voldoen aan wet- en regelgeving binnen de organisatie kenbaar c. stelt het kwaliteitsbeleid vast d. zorgt ervoor dat de kwaliteitsdoelstellingen zijn bepaald f. zorgt ervoor dat de benodigde middelen beschikbaar zijn g. bewerkstelligt dat medewerkers zich bewust zijn van de invloed van hun handelen op de kwaliteit van de zorgverlening en van de wijze waarop zij bijdragen aan het bereiken van de doelstellingen Verantwoordelijkheden en bevoegdheden De directie draagt zorg voor de toewijzing van verantwoordelijkheden (zowel vakinhoudelijk als organisatorisch) en van bevoegdheden. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd en bekend gemaakt binnen de organisatie De directievertegenwoordiger De directie benoemt een directievertegenwoordiger. Deze is ongeacht overige verantwoordelijkheden en bevoegdheden, verantwoordelijk voor en bevoegd tot: a. het (doen) vaststellen, invoeren en onderhouden van de processen die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem b. het rapporteren aan de directie over de prestaties van het kwaliteitsmanagementsysteem, daarbij de eventuele noodzaak tot verbetering aangevend c. het (doen) bevorderen van het bewustzijn van de eisen en wensen van de cliënten binnen de gehele organisatie. d. De directievertegenwoordiger is lid van het management Interne en externe Communicatie Interne Communicatie De directie zorgt voor de vaststelling van geschikte communicatieprocessen binnen de organisatie en zorgt ervoor dat gecommuniceerd wordt over de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem Externe Communicatie De organisatie zorgt er voor dat doeltreffend wordt gecommuniceerd met (individuele) cliënten met betrekking tot: a. informatie over de producten en diensten c. aanvragen, contracten, inclusief wijzigingen d. klachten en de afhandeling van de klachten 28/4/2006 Pagina 13 van 20

14 De organisatie beschikt over een actueel crisiscommunicatieplan. In dit plan staan afspraken over interne en externe communicatie in geval van een crisis. Hierin staan in ieder geval de procedures, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vermeld. Ook worden bijvoorbeeld contactpersonen en eventueel in te schakelen adviseurs benoemd. Het bestaan en de inhoud van het crisiscommunicatieplan is bij de sleutelfiguren in de organisatie bekend Management van middelen De organisatie stelt vast welke middelen nodig zijn om: a. het primair proces doeltreffend uit te kunnen voeren b. de cliënttevredenheid te verhogen door beter te voldoen aan de wensen en verwachtingen van de cliënten. (zie ook 4.8.2) De organisatie stelt deze middelen beschikbaar Contractbeheersing Voor alle contracten die de organisatie aangaat met cliënten en personeel gelden de volgende criteria: a De gestelde eisen zijn ondubbelzinnig en betreffen (voor zover van toepassing): - eisen die niet expliciet gesteld zijn, maar die nodig zijn voor de toepassing/uitvoering - eisen vanuit wet- en regelgeving - aanvullende eisen vanuit de organisatie - eisen voor aflevering en nazorg b. De organisatie beoordeelt, voordat het contract wordt afgesloten, of zij in staat is de overeengekomen bepalingen na te komen zowel in materiële als in personele zin c. Wijzigingen worden op gestructureerde wijze beheerst d. Wijzigingen worden opnieuw beoordeeld en gecommuniceerd e. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van het sluiten van contracten zijn vastgelegd f. Registraties worden bijgehouden Meten, analyseren en verbeteren Afwijkende zorgverlening De organisatie moet vastleggen wat wordt verstaan onder: a. fouten b. ongelukken en bijna-ongelukken d. klachten De organisatie moet een afwijking (genoemd onder a, b en d) op één van de volgende manieren oplossen: a. door maatregelen te treffen om de afwijking op te heffen b. door goedkeuring van de afwijkende zorgverlening door een relevante autoriteit en, waar mogelijk, door de cliënt c. door maatregelen te treffen om oorspronkelijk beoogd gebruik uit te sluiten Wanneer afwijkingen worden gecorrigeerd moet opnieuw worden geverifieerd of de zorgverlening aan de eisen voldoet Wanneer afwijkingen tijdens of na afloop van de zorgverlening worden geconstateerd, moet de organisatie maatregelen treffen die gericht zijn op de (mogelijke) gevolgen van de afwijking Er moeten registraties worden bijgehouden van de aard van de afwijking en de eventueel later getroffen maatregelen, inclusief de goedkeuringen Klachten De organisatie beschikt over een vastgestelde werkwijze voor behandeling van klachten, die voldoet aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector Klachten worden afgehandeld en geregistreerd Interne audits De organisatie kan aantonen dat zij is nagegaan dat aan de normen van fase 1 voldaan is. 28/4/2006 Pagina 14 van 20

15 4.17 Jaarverslaglegging Kwaliteitsverslag De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de ontwikkelingen en de behaalde resultaten op het gebied van de kwaliteit in de zorgen dienstverlening Verslag klachtencommissie De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de aan de klachtencommissie gemelde klachten, de behandeling en resultaten ervan. Zorggerelateerde thema s 4.18 Medezeggenschap cliënten De organisatie maakt het functioneren van een cliëntenraad mogelijk ingevolge de Wet Medezeggenschap Cliënten zorginstellingen en stimuleert dit. Zij biedt de cliënten die faciliteiten die nodig zijn om goed te kunnen functioneren. Daarbij heeft de organisatie bijzondere aandacht voor de medezeggenschap van: a. wilsonbekwame en minderjarige cliënten b. ouders/verwanten/wettelijk vertegenwoordigers van cliënten Bejegening Ten aanzien van bejegening is binnen de organisatie een interne gedragscode beschikbaar. Deze is vastgesteld in samenspraak met cliënten en medewerkers en gebaseerd op de Algemene Kwaliteitscriteria van de NPCF. Hierin is in ieder geval uitgewerkt de invulling van het begrip respectvolle bejegening, waaronder wordt verstaan: a. dat medewerkers cliënten stimuleren om gebruik te maken van hun eigen mogelijkheden b. dat medewerkers cliënten in de gelegenheid stellen om hun eigen inbreng te hebben en eigen opvattingen naar voren te brengen c. het respecteren van de privacy van cliënten d. het respecteren van de levensbeschouwing of culturele achtergrond van de cliënt e. het omgaan met macht, onmacht en agressie in de zorgen dienstverlening f. het omgaan met seksualiteit in de zorgen dienstverlening g. dat respect en waardigheid centraal staat in de zorgen dienstverlening, cliënten worden op respectvolle wijze benaderd. Het uniek zijn als mens en de eigenheid van de persoon zijn een gegeven h. het omgaan met ethische dilemma s De organisatie heeft een protocol met betrekking tot preventie van seksueel misbruik. Dit protocol is tot stand gekomen in samenspraak met cliënten. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van dit onderwerp zijn hierin duidelijk geregeld. Een onderdeel is in ieder geval de meldplicht van (vermoed) seksueel misbruik De organisatie ontwikkelt in het kader van kwaliteitsbewaking een vertrouwensregeling. Deze vertrouwensregeling heeft als doel de cliënt, diens ouders/verwanten of wettelijk vertegenwoordiger, de medewerkers en de vrijwilligers in de gelegenheid te stellen problemen omtrent bejegening in eerste instantie in vertrouwelijke sfeer bij een daartoe aangewezen persoon aan de orde te stellen. In overleg met deze persoon bepaalt de betrokkene hoe verder met de melding wordt omgegaan Vrijheidsbeperkende maatregelen (wet BOPZ) De organisatie heeft richtlijnen vastgesteld met betrekking tot het toepassen van middelen en maatregelen. Hierin staat in ieder geval: a. hoe tot besluitvorming wordt gekomen ten aanzien van het toepassen en de duur van middelen en maatregelen in de zorgen dienstverlening b. hoe de cliënt wordt betrokken bij de besluitvorming over de toepassing en wie daarin welke zeggenschap heeft c. hoe de cliënt wordt geïnformeerd over de van toepassing zijnde klachtenprocedure d. op welke wijze de registratie van de toepassing is geregeld e. hoe de evaluatie van de toepassing is geregeld (zie ook 2.10) In het zorg- of begeleidingsplan wordt vastgelegd wat het beleid is bij toepassing van middelen en maatregelen. 28/4/2006 Pagina 15 van 20

16 4.21 Procedure bij overlijden De organisatie heeft in samenspraak met de cliënt richtlijnen voor het handelen van medewerkers in geval van overlijden van een cliënt. In deze richtlijnen is in ieder geval gevat: a. hoe rekening wordt gehouden met de wensen van de cliënt en nabestaanden b. wie/welke discipline welke verantwoordelijkheden heeft en hoe tot afstemming dan wel coördinatie wordt gekomen c. hoe wordt omgegaan met rouwverwerking bij alle betrokkenen d. welke nazorg aan nabestaanden wordt geboden De organisatie heeft richtlijnen voor het handelen van medewerkers bij het nemen van beslissingen omtrent het levenseinde. Daarin zijn in elk geval richtlijnen opgenomen met betrekking tot: a. euthanasie b. reanimatie (zie ook 2.12) Veiligheid en calamiteiten De organisatie formuleert beleid en gebruikt richtlijnen op het gebied van veiligheid en calamiteiten van zowel beroepsbeoefenaren/medewerkers als cliënten, teneinde verantwoord wonen en werken op dit terrein te waarborgen (rubriek 7 bevat de uitwerking) Hygiëne De organisatie ontwikkelt richtlijnen en protocollen ten aanzien van de hygiëne en het voorkomen en het bestrijden van infecties, en zorgt ervoor dat hiernaar wordt gehandeld Voeding Voor de maaltijdvoorziening zijn door de organisatie systemen opgezet die in overeenstemming zijn met en voldoen aan de van toepassing zijnde wetten en overige regelingen Wasverzorging De organisatie beschikt over richtlijnen met betrekking tot wasverzorging Schoonmaak De organisatie zorgt voor een effectief schoonmaaksysteem Eigendom van cliënten De organisatie moet zorgvuldig omgaan met eigendom van de cliënt wanneer dit door de organisatie wordt beheerd of gebruikt. In het bijzonder geldt dit het beheer van cliëntengelden. Als enig eigendom van de cliënt verloren gaat, beschadigd wordt of anderszins ongeschikt geacht wordt voor gebruik, dan moet dit worden gerapporteerd aan de cliënt. Hiervoor stelt de organisatie in samenspraak met de cliënt richtlijnen op Richtlijnen, protocollen en werkinstructies De richtlijnen, protocollen en werkinstructies die benodigd zijn om te voldoen aan de normen in fase I voldoen minimaal aan wetgeving en/of op landelijk niveau overeengekomen regelgeving. 28/4/2006 Pagina 16 van 20

17 Rubriek 5 Personeel 5.1 Personeelsmanagement en sociaal beleid De organisatie voert sociaal beleid (inclusief personeelsbeleid) dat is opgesteld conform wetten en regelingen Elementen in het sociaal beleid zijn in ieder geval: a. bewaken en bevorderen van de motivatie van de medewerkers b. planning van personeel c. doelgroepenbeleid d. het benutten van capaciteiten van medewerkers e. regeling ten aanzien van de (inzet en begeleiding) van tijdelijke medewerkers, vrijwilligers en stagiaires f. beheer en uitvoering van de primaire en secondaire arbeidsvoorwaarden g. de ontwikkelingsmogelijkheden die aan medewerkers worden geboden h. het handelen ten aanzien van ziekteverzuim van medewerkers en ziektevervanging i. regelingen bij aanstelling en ontslag van medewerkers j. inwerken van nieuwe medewerkers. 5.2 Arbo-beleid De organistie heeft een Risico-inventarisatie enevaluatie uitgevoerd 5.3 Ondernemingsraad Binnen de organisatie functioneert een ondernemingsraad (O.R.) dan wel personeelsvertegenwoordiging, conform de wettelijke voorschriften. De directie voert het overleg met de ondernemingsraad/personeelsvertegenwoordiging. 5.5 Functiebeschrijvingen De organisatie beschikt over actuele functiebeschrijvingen van de functies in het primaire proces. In deze beschrijvingen liggen ten minste de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en de vereiste kwalificaties vast. De functiebeschrijvingen en organisatiestructuur zijn onderling afgestemd (zie ook rubriek 4). 5.6 Werving en selectie De werving en selectie van nieuwe medewerkers voor functies in het primaire proces, gebeurt conform de vastgestelde werkwijze. Hierbij vindt een selectie plaats op vooraf benoemde vaardigheden, deskundigheden en attitude/houdingsaspecten, één en ander afgestemd op de zorgvragen van de cliënten, de mensen zorgvisie van de organisatie en bijvoorbeeld de gedragscode bejegening. 5.7 Opleiding medewerkers Personeel dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces moet bevoegd en bekwaam zijn, gebaseerd op passende opleiding, training, vaardigheden en ervaring De organisatie bepaalt welke bekwaamheden het personeel nodig heeft dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces Jaarlijks wordt de opleidingsbehoeften van de medewerkers bepaald De organisatie ziet erop toe en bevordert dat de medewerker zorgdraagt voor registratie en herregistratie. 5.8 Inwerken nieuwe medewerkers Nieuwe medewerkers die werkzaam zijn in het primaire proces worden volgens een hiervoor vastgestelde werkwijze ingewerkt. Voor het inwerken worden toegesneden inwerkprogramma s gehanteerd, met hierin de leerdoelen, de evaluatiemomenten en de toetsingscriteria. 5.9 Vrijwilligers De organisatie heeft beleid en een procedure voor de inzet en begeleiding van vrijwilligers. 28/4/2006 Pagina 17 van 20

18 5.10 Stagiairs De organisatie heeft beleid en een procedure voor de inzet en begeleiding van stagiairs Functioneringsgesprekken De organisatie zorgt dat er functioneringsgesprekken worden gevoerd met de medewerkers in het primaire proces, conform de vastgestelde werkwijze. Indien in fase I nog niet met alle medewerkers uit het primaire proces functioneringsgesprekken worden gehouden is er een plan van aanpak om dit te realiseren Professioneel handelen De organisatie geeft richting aan het professioneel handelen door het toepassen van werkwijze, protocollen of richtlijnen op kritische punten in het primaire proces De organisatie stelt in overleg met medewerkers werkwijzen op. Deze werkwijzen voldoen aan de wettelijke regelingen en kwaliteitsbepalingen, waaronder de algemeen aanvaarde protocollen of richtlijnen van beroepsgroepen De organisatie benoemt, op basis van de wet BIG, de voorbehouden en risicovolle handelingen. Indien uit een inventarisatie blijkt dat het genoemde onder punt 5.12 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar 5.14 Klachtenbehandeling medewerkers Medewerkers met klachten kunnen volgens een vastgestelde werkwijze binnen de organisatie terecht Klachten van medewerkers worden geregistreerd en afgehandeld. Rubriek 6 Onderzoek en Ontwikkeling Uit deze rubriek zijn in fase 1 geen normen van toepassing. 28/4/2006 Pagina 18 van 20

19 Rubriek 7 Gebouwen, fysieke omgeving en materiaal 7.1 Gebouw en ruimte In overleg met cliënten wordt met regelmaat geëvalueerd of de gebouwde omgeving (nog) aan de gestelde eisen voldoet. Indien mogelijk worden passende maatregelen getroffen De organisatie voert onderhoud uit aan de gebouwen en de installaties. 7.2 Veiligheid en preventie van calamiteiten De organisatie draagt zorg voor een veilige omgeving voor cliënten en medewerkers. Hiervoor heeft de organisatie beleid ontwikkeld, waarbij in ieder geval wordt voldaan aan de geldende wettelijke regelingen en voorschriften over veiligheid De organisatie heeft een calamiteitenplan waarmee aantoonbaar periodiek wordt geoefend. De organisatie zorgt ervoor dat middelen en materialen worden onderhouden. 7.3 Materiaal en voorraad De organisatie zorgt ervoor dat er een vastgestelde werkwijze is voor het voorschrijven, bewaren, uitreiken en gebruik van geneesmiddelen De organisatie draagt er zorg voor dat a. geneesmiddelen volgens vastgestelde criteria in voldoende mate voorradig zijn, voldoen aan de specificaties en op houdbaarheid worden gecontroleerd b. de bewaring van geneesmiddelen zodanig is dat de houdbaarheid wordt gegarandeerd en verwisseling wordt voorkomen c. het verbruik van geneesmiddelen wordt geregistreerd en verantwoord De organisatie identificeert welke hulpmiddelen risicovol zijn in het gebruik. Voor de omgang en het beheer van deze risicovolle hulpmiddelen worden richtlijnen vastgesteld De organisatie garandeert de veiligheid/deugdelijkheid van het gebruik van de hulpmiddelen: a. er zijn richtlijnen voor reiniging, vervoer en opslag van hulpmiddelen b. er vindt structureel en planmatig onderhoud plaats (conform instructies leveranciers). Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder 7.3 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar Beheersing van bewakings- en meetapparatuur Deze norm is alleen van toepassing indien er bewakings- en meetapparatuur wordt gebruikt De organisatie moet vaststellen: a. welke apparatuur de uitkomst van de behandeling/zorgverlening risicovol beïnvloedt b. welke bewaking en meting op deze apparatuur moet worden uitgevoerd om het bewijs te kunnen leveren dat de apparatuur overeenkomstig de eisen werkt (ijking, kalibratie) welke bewakings- en meetmiddelen geschikt zijn om deze bewaking en meting uit te voeren. 28/4/2006 Pagina 19 van 20

20 Rubriek 8 Producten en diensten door derden 8.1 Inkoop van materiaal, middelen/apparatuur en diensten De organisatie heeft geïnventariseerd voor welke produkten/diensten de inkoop beheerst moet worden Indien er personeel (functies in het primaire proces) wordt ingehuurd van andere organisaties, wordt nagegaan of zij aan de eisen ten aanzien van bekwaamheid en bevoegdheid voldoen. Rubriek 9 Documenten en gegevens 9.1 Algemeen Het kwaliteitsmanagementsysteem moet gedocumenteerd zijn om aantoonbaar te kunnen voldoen aan de eisen van fase I. Zeer beperkt worden eisen gesteld aan de vorm die deze documenten moeten hebben (bijvoorbeeld procedures, richtlijnen, protocollen). Waar geen specifieke eisen benoemd zijn, kan de organisatie zelf bepalen welke vorm van documentatie geschikt is. De documentatie van het kwaliteitsmanagementsysteem moet omvatten: a. gedocumenteerde verklaringen van een kwaliteitsbeleid en kwaliteitsdoelstellingen c gedocumenteerde procedures die in fase I vereist zijn e. registraties vereist in fase I. 9.2 Documentatie (Kwaliteitshandboek) De organisatie moet een documentatie bijhouden van b. de voor fase I vastgestelde procedures, of een verwijzing ernaar c. een beschrijving van de primaire processen 9.3 Beheersing van documentatie De documenten die vereist zijn voor fase I moeten worden beheerst. Er moet een procedure zijn, waarin staat beschreven welke beheersmaatregelen nodig zijn om: a. documenten goed te keuren op geschiktheid alvorens ze worden uitgegeven b. documenten te beoordelen en indien nodig te actualiseren en ze opnieuw goed te keuren c. veranderingen en de actuele revisiestatus van de documenten identificeren d. actuele versies van documenten toegankelijk te maken op relevante werkplekken e. documenten leesbaar en gemakkelijk identificeerbaar te houden g. onbedoeld gebruik van vervallen documenten te voorkomen, en geschikte identificatie toe te passen als ze om welke reden dan ook worden bewaard. 9.4 (kwaliteits)registraties Algemeen Kwaliteitsregistraties moeten worden vastgesteld en bijgehouden om het bewijs te leveren dat aan de normen van fase I voldaan is Hiertoe moet de organisatie vaststellen welke registraties relevant zijn en op welke wijze zij moeten worden bijgehouden Toegankelijkheid en naspeurbaarheid Registraties moeten leesbaar, gemakkelijk herkenbaar en terugvindbaar blijven. 28/4/2006 Pagina 20 van 20