Videofragment 1 de anamnese bij een delirante patiënt 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M77, herziene versie april 2014. Om te kunnen begrijpen hoe de huisarts het beste kan omgaan met een oudere patiënt met een delier is beeldmateriaal veelzeggend. De ongerichte aandacht van een delirante patiënt in een wat onrustige omgeving is moeilijk te beschrijven. Op de beelden van Videofragment 1 is te zien hoe een geriater de anamnese afneemt bij een delirante oudere vrouw. Niet alleen de inhoud van de antwoorden van de patiënte, maar ook de manier waarop de antwoorden gegeven worden spreken boekdelen. Aan de hand van vragen gaat u na hoe u de anamnese bij een oudere met een delier kunt afnemen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: Doelgroep: Tijdsduur: Groepsgrootte: 3. Uitvoering De deelnemer kan op een juiste manier relevante vragen stellen in de anamnese bij een patiënt met een delier. WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding. Maximaal 20 personen 55 minuten Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder 'Toelichting' (2 min.). Geef vervolgens kort uitleg over Videofragment 1: 'In het volgende fragment ziet u mevrouw Greuters. Zij is door haar huisarts naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis gestuurd. Hier wordt zij onderzocht door een geriater.' (1 min.). Deel Werkblad 1 uit met de vragen die horen bij Videofragment 1 (1 min.). Vorm groepen van drie of vier personen (1 min.). Bekijk Videofragment 1. Vraag de deelnemers van tevoren te letten op de manier waarop de arts de anamnese afneemt bij de patiënte en op de informatie die de arts krijgt uit de anamnese (5 min.). Laat de groepen de vragen beantwoorden (15 min.). Bespreek plenair de antwoorden op de vragen bij Videofragment 1. Vraag de subgroepen om de beurt een vraag te beantwoorden. Laat de anderen aanvullingen geven over wat bij hen in de groep is besproken. Projecteer vervolgens het antwoord van Antwoordblad 1. Laat bij vraag 3 ook de Confusion Assessment Method (CAM) zien (Bijlage 1) en bespreek deze kort (20 min.). Sluit af door de belangrijkste leerpunten te benoemen. Deel Antwoordblad 1 en Bijlage 1 uit. (10 min.). 1
4. Organisatie Zorg voor de mogelijkheid het videofragment te tonen. Probeer dit van tevoren uit. Kopieer Werkblad 1, Antwoordblad 1 en Bijlage 1 voor iedere deelnemer. Bereid u voor door de NHG-Standaard, Werkblad 1, Antwoordblad 1 en Bijlage 1 door te nemen en Videofragment 1 te bekijken. 2
Werkblad 1 U heeft kennis gemaakt met mevrouw Greuters, die in delirante toestand door haar dochter naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis werd gebracht. Hieronder krijgt u een aantal vragen over dit fragment. 3 1. Denkt u bij dit beeld ook aan een delier of denkt u eerder aan een ander ziektebeeld? Motiveer uw antwoord. 2. Welke aspecten van het in dit fragment getoonde ziektebeeld wijzen op de diagnose delier? 3. Welke vragen wilt u verder stellen om de diagnose delier te bevestigen?
Werkblad 1 4 4. Wat valt u op aan de manier waarop de arts met de patiënte omgaat? 5. Welke regels neemt u in acht als u zelf met een delirante patiënt omgaat?
Antwoordblad 1 1. Denkt u bij dit beeld ook aan een delier of denkt u eerder aan een ander ziektebeeld? Motiveer uw antwoord. De antwoorden op deze vraag kunnen onderling verschillen, afhankelijk van de eigen ervaringen met patiënten met een delier. Op het beeld dat we tot nu toe gezien hebben zouden ook andere diagnoses kunnen passen. Zo zou u bijvoorbeeld nog kunnen denken aan dementie of een psychotische depressie. Onderscheidende kenmerken van belang bij uw differentieel-diagnostische overwegingen: 5 Tabel 1 Begin Beloop Bewustzijn Dementie Depressie acuut (in uren tot dagen) symptomen fluctueren over etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) (afwisselend) gedaald of hyperalert sluipend (in maanden tot jaren) stabiel over het etmaal ongestoord Aandacht gestoord in beginstadium ongestoord Oriëntatie fluctuerend gestoord (afhankelijk van ernst dementie) Spraak incoherent afasie (afhankelijk van ernst) geleidelijk (meestal in enkele weken) dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten s morgens erger dan s avonds ongestoord kan gestoord zijn door interesseverlies ongestoord Denken ongeorganiseerd verarmd ongestoord Geheugen Hallucinaties en wanen ongestoord of langzaam kortetermijngeheugen gestoord doorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk nietcomplex) korte- en langetermijngeheugen gestoord doorgaans afwezig behalve in latere stadia21 intact, maar soms gestoord t.g.v. gestoorde aandacht en concentratie doorgaans afwezig (behalve bij psychotische depressie)
Antwoordblad 1 6 2. Welke aspecten van het in dit fragment getoonde ziektebeeld wijzen op de diagnose delier? We krijgen uit het fragment de volgende informatie: ze is verward, ze heeft een incoherente gedachtegang; ze heeft een aandachtsstoornis: ze kan zich slechts heel kort concentreren; ze hallucineert; ze is gedesoriënteerd in plaats; ze heeft mogelijk te weinig voedsel en drinken tot zich genomen; haar bewustzijn lijkt in dit fragment slechts gering gestoord. 3. Welke vragen wilt u verder stellen om de diagnose delier te bevestigen? U vraagt naar het begin van de klachten en symptomen, het beloop (met name de 24-uursfluctuaties), de voorgeschiedenis en mogelijke uitlokkende factoren. Hoe snel is het begonnen? Het acute begin van een delier is kenmerkend. Hoe is het beloop van het beeld over de dag? Kenmerkend voor een delier zijn de fluctuaties in het klinisch beeld: een delier verergert vaak 's avonds en 's nachts, overdag gaat het vaak iets beter. Heeft de patiënte al eerder een delier gehad? Als een patiënt eenmaal een delier heeft gehad, is de kans groot dat deze opnieuw delirant wordt als er weer somatische problemen optreden. Wat is de overige voorgeschiedenis? Had de patiënte al eerder cognitieve stoornissen? Gebruikt ze medicatie? Is ze bekend met alcoholmisbruik? Zijn er lichamelijke klachten? Is ze bij de huisarts bekend vanwege neurologische, cardiale, respiratoire of endocriene afwijkingen? Is er sprake van visus- en gehoorbeperkingen? Is er sprake van slaaptekort? Dit zijn elementen die een delier kunnen uitlokken. Een manier om de diagnose delier in vijf minuten te stellen is de toepassing van de 'Confusion Assessment Method (CAM)'. Verdere validering van de CAM is nog wel nodig en deze is ook niet opgenomen in de NHG-Standaard. Omdat de CAM voor de huisartsenpraktijk een zeer handig instrument lijkt, is deze toch in dit onderwijsprogramma opgenomen (zie Bijlage 1). 4. Wat valt u op aan de manier waarop de arts met de patiënte omgaat? In het videofragment vallen een aantal dingen op: De plek van het onderzoek. De arts neemt de patiënte en de familie mee naar een plekje op de afdeling Spoedeisende Hulp waar het wat rustiger is. Toch zie je daar constant mensen heen en weer lopen en er is veel lawaai. Het is wel heel prettig dat het er licht is, omdat delirante patiënten bij schemerig licht vaak onrustig worden. De arts gebruikt heel eenvoudige woorden in korte zinnen. Zelfs bij deze eenvoudige vragen heeft de patiënte soms al moeite hem te begrijpen. De arts blijft geduldig en herhaalt de vraag zo nodig. De arts heeft de arm van de patiënt vast en tracht daarmee de aandacht op zichzelf te vestigen.
Antwoordblad 1 7 De arts gaat geen discussie aan. Het zou makkelijk zijn om haar te vertellen dat er geen mieren zijn, maar confrontatie met de werkelijkheid heeft bij een delirante patiënt geen zin. De arts is empathisch, zonder dat hij overigens meegaat in de waan. 5. Welke regels neemt u in acht als u zelf met een delirante patiënt omgaat? Veel huisartsen gaan af op hun gevoel zonder de regels te kennen. Algemene regels voor het afnemen van de anamnese bij patiënten met een delier zijn: zorg voor privacy; groet de patiënt met zijn/haar naam, vertel wie je zelf bent en waarvoor je komt; veroordeel de patiënt niet, ga niet in discussie en word niet boos, spreek de patiënt niet tegen; schrijf niet te veel, zorg dat het gesprek gaande blijft; gebruik woorden die de patiënt begrijpt; gebruik voor de speciële/somatische anamnese vragen waar de patiënt met ja of nee op kan antwoorden (geeft geen inzicht in bijvoorbeeld de gedachtegang en de aandachtsboog van de patiënt); probeer de aandacht van de patiënt bij het gesprek te houden.
Bijlage 1 CAM Kenmerk Aanwezig indien Opmerkingen 1a acuut begin plotselinge (binnen enkele uren of dagen) verandering in de gebruikelijke mentale toestand van de patiënt 1b fluctuerend beloop de abnormale toestand komt en gaat of neemt in ernst toe en af 2 aandachtsstoornis patiënt heeft moeite de aandacht ergens op te richten, is verhoogd afleidbaar of heeft moeite te volgen wat er besproken wordt 3 onlogisch, incoherent denken niet relevante of verwarde conversatie onduidelijke of onlogische gedachtegang, onvoorspelbare gedachtesprongen 4 bewustzijnsverandering andere bewustzijnstoestand dan 'alert'. Dus: hyperalert suf moeilijk te wekken niet wekbaar Interpretatie heteroanamnese heteroanamnese Voor de diagnose delier moeten de kenmerken 1a, 1b en 2 aanwezig zijn, in combinatie met tenminste één van de laatste twee kenmerken. De 'Confusion Assessment Method (CAM) Diagnostic Algorithm', is ontwikkeld door Inouye c.s. In een validiteitonderzoek onder 56 patiënten van 65 tot 98 jaar had het gebruik van dit schema bij delier een sensitiviteit van meer dan 94 procent en een specificiteit van meer dan 90 procent. Verdere validering is dus nog wel aangewezen, maar het lijkt een veelbelovend instrument. 8