Aanvraag / wijziging vergunning frequentieruimte GPS-repeater Afzender Emmasingel 1 Postbus 450 9700 AL Groningen Meer informatie T 050 587 74 44 www.agentschaptelecom.nl info@agentschaptelecom.nl 1 U wilt met dit formulier 1.1 U wilt met dit formulier nieuwe vergunning aanvragen bestaande vergunning wijzigen; dossiernummer intrekken vergunning; dossiernummer 1.2 De vergunning intrekken per > U kunt het formulier nu ondertekenen en verzenden. 1.3 Relatienummer indien u al bekend bent bij Agentschap Telecom 1.4 Burgerservicenummer 2.1 Naam en voorletters natuurlijk persoon (m/v) 2.2 Naam bedrijf/organisatie 2.3 Vestigingsadres 2.4 Postcode en plaats 2.5 Land 2 Gegevens van de aanvrager 2.6 Correspondentieadres 2.7 Contactpersoon/afdeling 2.8 Postbus 2.9 Postcode en plaats 2.10 Land 11 oktober 2011-223.v1
2 van 3 2.11 Telefoonnummer 2.12 Faxnummer 2.13 E-mailadres Geboortegemeente 2.14 Geboortegegevens Nederland Geboorteplaats Buitenland Geboortedatum Geboorteland 2.15 Staat u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? ja, onder nummer nee, de organisatie is een overheidsinstelling nee, natuurlijke persoon nee, anders nl. aantal 3.1 Vast opgestelde apparaten 3 Aantal apparaten 4 Locatiegegevens vast opgesteld radiozendapparaat > gebruik een bijlage bij meer dan 1 apparaat/antenne 4.1 Adres 4.2 Postcode en plaats 4.3 Coördinaten oosterlengte 4.4 Coördinaten noorderbreedte Graden Minuten Seconden 0, 5, > Coördinaten volgens het WGS 84 coördinatenstelsel; kunt u de coördinaten niet bepalen, stuur dan een plattegrond mee waarop de locatie duidelijk is aangegeven. 5 Antennegegevens vast opgesteld radiozendapparaat 5.1 Antennegegevens rondstralend verticaal richt 5.2 Fabrikaat/type 5.3 Hoofdstraalrichting 5.4 Antennehoogte (boven maaiveld) meter 5.5 Is de antenne inpandig opgesteld? ja nee 6 Gebied radiocommunicatie inpandig regionaal landelijk bedrijfsterrein provinciaal niet van toepassing straal van Km rond het (vast opgestelde) radiozendapparaat overig, nl 7 Voor welke periode vraagt u de vergunning aan? voor een periode van 5 jaar (dit is de maximale periode) van korter dan 5 jaar, namelijk tot
3 van 3 8 Facturatie > U bent een vergoeding verschuldigd voor de kosten van het verlenen van de vergunning en voor de kosten van het toezicht op de naleving van de vergunning. U ontvangt hiervoor een factuur met acceptgiroformulier. Voor uw facturatieproces kunt u een intern ordernummer aangeven. 8.1 Intern ordernummer > Wijkt het factuuradres af van uw vestigings- of correspondentieadres, vul dan de gegevens hieronder in. 8.2 Factuuradres 8.3 Contactpersoon/afdeling 8.4 Postcode en plaats 8.5 Land 8.6 Machtiging automatische afschrijving > Wilt u betalen per automatische afschrijving, dan kunt u onderstaande verklaring invullen en ondertekenen. Door ondertekening verleent u, tot wederopzegging, machtiging aan Agentschap Telecom om jaarlijks de verschuldigde vergoeding voor de vergunning af te schrijven. U kunt bezwaar maken tegen een afgeschreven bedrag door dit binnen 56 dagen na datum van afschrijving aan de bank te melden. 8.7 Nederlands bankrekeningnummer 8.8 Handtekening 9 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat de gegevens naar waarheid zijn ingevuld. 9.1 Naam 9.2 Functie 9.3 Plaats en datum 9.4 Handtekening 10 Algemene informatie Tarieven: De vergoedingen die Agentschap Telecom voor de uitvoering van zijn taken in rekening brengt, zijn vastgelegd in de Regeling vergoedingen Agentschap Telecom. U vindt de regeling op www.agentschaptelecom.nl. De vergoeding voor de vergunning wordt berekend op grond van artikel 6, eerste lid van deze Regeling. Zie ook de bijgevoegde informatie voor uw financiële afdeling. Vertegenwoordiging door derden: Vindt de behandeling van uw belangen plaats via een andere rechtspersoon, geef hiervoor dan een machtiging af in een aparte bijlage bij de aanvraag/wijziging van de vergunning. De vergunninghouder blijft zelf aansprakelijk voor de (financiële) afhandeling van de aan de vergunning verbonden verplichtingen.
Financiële bijsluiter Emmasingel 1 Postbus 450 9700 AL Groningen T 050 587 74 44 F 050 587 74 00 www.agentschaptelecom.nl info@agentschaptelecom.nl Datum 16 september 2009 Onze referentie 202-v3 Onderwerp Belangrijke informatie voor uw financiële afdeling Algemene voorwaarden Agentschap Telecom is onderdeel van het Ministerie van Economische Zaken en verleent onder andere vergunningen voor gebruik van frequentieruimte. Algemene voorwaarden van bedrijven en instellingen worden door Agentschap Telecom met betrekking tot vergunningen niet geaccepteerd. De vergunninghouder kan zich bij facturering hier achteraf nooit op beroepen. Betalingsgegevens Factuuradres: Agentschap Telecom, Postbus 450, 9700 AL Groningen Bankrekening 56.99.94.020 IBAN-nr. NL77 RBOS 0569 9940 20 BIC code RBOSNL2A BTW Agentschap Telecom vermeldt geen BTW-nummer op facturen. Zij is als overheidsorgaan voor de werkzaamheden die in rekening worden gebracht niet BTW-plichtig. Vermelding ordernummer Agentschap Telecom kan uw ordernummer of een andere nadere aanduiding op de factuur plaatsen. Het verzoek moet dan wel vóór het ontstaan van de factuur schriftelijk bij het agentschap zijn aangegeven. Achteraf is het niet meer mogelijk om deze gegevens op aangemaakte facturen te vermelden. Het opnemen van nadere factuurgegevens heeft zijn beperkingen en Agentschap Telecom behoudt zich het recht voor om een verzoek niet of gedeeltelijk te honoreren. Jaarlijkse vergoeding Het agentschap houdt toezicht op de naleving van de voorwaarden verbonden aan de vergunningen voor frequentiegebruik. Jaarlijks wordt voor dit toezicht een vergoeding bij de vergunninghouder in rekening gebracht. Het tarief dat in rekening wordt gebracht is volgens de Regeling Vergoedingen Agentschap Telecom. Wijzigingen Ondanks dat de vergunninghouder elke wijziging vooraf dient aan te geven, wordt in oktober van elk jaar een vooraankondiging op de factuur van het komende jaar gestuurd. Hiermee kan men voor het eind van elk kalenderjaar wijzigingen op de Pagina 1 van 2
vergunning doorgeven. Deze wijzigingen kunnen zowel van invloed zijn op de hoogte van de jaarnota als op de inhoudelijke tekst, zoals bijvoorbeeld een andere naam. Als wijzigingen tijdig schriftelijk worden doorgegeven, dus vóór de opmaak van de jaarlijkse factuur, dan kan aan de meeste verzoeken van de vergunninghouder worden voldaan. Het in rekening gebrachte bedrag zal dan moeten worden betaald. Wijzigingen die daarna worden doorgegeven hebben geen invloed meer op de factuur. Onze referentie 202-v3 Leverancier Uitdrukkelijk wordt gesteld dat Agentschap Telecom geen leverancier is en dat een vergunning gezien kan worden als een doorlopend contract voor bepaalde tijd (looptijd meestal 5 jaar) met een overheidsorganisatie. Voor een vergunning wordt jaarlijks een factuur verzonden; een vergunning kan ook worden beëindigd. Het agentschap adviseert u om uw relatiebestand te actualiseren door Agentschap Telecom niet in een bestand van leveranciers op te nemen. Hierdoor voorkomt u dat er onnodig brieven worden verstuurd die eigenlijk bestemd zijn voor echte leveranciers van goederen en diensten. Pagina 2 van 2