Affectregulatie en mentalisatie door improvisatie in vaktherapeutische procesvoering Wijntje van der Ende muziektherapeut, beeldend therapeut AMBIQ, orthopedagogisch behandelcentrum, Hengelo Centrum voor traumabehandeling voor kinderen met een licht verstandelijke beperking Presentatie FVB Congres Vaktherapie in zicht 03-11- 2011 Ende v.d. W.G.2011 1
Toepassing is mogelijk: in alle vaktherapieën in zowel orthopsychiatrie als reguliere psychiatrie Ontwikkelingsgericht methodische kader Improviseren als sensitief en responsief vaktherapeutisch handelen Ende v.d. W.G.2011 2
Filmvoorbeeld Beeldende therapie (Sjan 6 jaar trauma en LVG) interventie aandachtsregulatie Let op momenten van: Gemarkeerde spiegeling (MBKT-term) Crossmodaal versus unimodaal. (Stern) Gedeelde tijd, gedeelde aandacht. ( Poismans) Kort ritmisch pauzeren tijdens afstemmen (Rutten-Saris, EBL Fase A) Spanning moduleren in gezamenlijk e toename en afname. (Auditieve, visuele en tactiele dimensie) Langere pauzes aanbrengen in de interactie om beurtwisseling op gang te brengen. (Interactionele dimensie. RS. Fase B.) (Co regulatie zoals in het 1 ste jaar. P. Meurs) Bewegings- en geluidskenmerken van de interactie benutten, zoals intensiteit, tempo, hoogte en intonatie van stem. Vocaliserend. Vitality affects (Stern) met muzikale of beeldende parameters combineren, die een hoorbare of zichtbare emotionele lading vertegenwoordigen. (Fase C) Nog niet expliciet maken van mogelijke intenties/betekenis (Ka n nog niet verdragen of begrepen worden (verbaal mentaliseren niet mogelijk) Ende v.d. W.G.2011 3
Improviseren gericht op cliëntspecifieke opbouw van affectregulatie geeft als vanzelf aanzet tot gedragsverandering zonder gedragsproblemen als focus te nemen. Ende v.d. W.G.2011 4
Wetenschappelijke tendens Constructional approach (Janssen, C. G.C.2007. Schuengel,VU. Meurs KU Leuven) eerst gehechtheidgerelateerde interactiepatronen verbeteren Ende v.d. W.G.2011 5
Ende v.d. W.G.2011 6
Ende v.d. W.G.2011 7
Affectregulatie begint met aansluiten Synchroon en na elkaar Ende v.d. W.G.2011 8
Affectregulatie als voorloper van mentalisatie (Geduldig Gereedschap, Meurs, P. 2009) 1 Aandacht 2 Affect 3 Co- regulatie 4 Zelfregulatie Ende v.d. W.G.2011 9
Ende v.d. W.G.2011 10
Affectregulatie als gangmaker van gedragsverandering Vaktherapeutische procesvoering voorbeeld LVB meisje, 13 jaar. Welke parameters voorkeur cliënt? Het blad als contour en rechthoek is externe ordening Ontbrekende parameters activeren Het blad als ruimte voor experiment Verf met penseel Verf met kwast en paletmes Ende v.d. W.G.2011 11
Van dunne penseel,via dikke kwast, naar paletmes vermindert controlemogelijkheid, vergroot experimenteerlust en maakt blijkbaar de weg vrij om gevoelens uit te beelden. Uit de gezamenlijke beweging in interactie ontstaat vorm. Begin interne ordening door co regulatie. Vanuit spontane vorm ontstaat een voorstelling van de vormgeving. Een volgende sessie verschijnt uit Inges hand een draak op het blad. De therapeut zegt dat ze de stekels op zijn oren en zijn tong ziet. Inge kijkt er naar en het komt in haar op om te zeggen hoe vreselijk boos ze is op de voogd die haar uit huis plaatste. Ende v.d. W.G.2011 12
Vier fasen procesvoering De client is bezig met Ervaren Fase 1 Uiten Fase 2 Onderkennen Fase 3 Taal geven Fase 4 De therapeut is bezig 1 Zonder expliciete betekenis Gedeelde tijd. Geen emotie accentueren. Niet meer doen dan de cliënt toont. 2 Nu wel gevoelssignalen gedoseerd accentueren, articuleren, inbedden maar nog steeds zonder expliciete betekenisgeving. 3 Tot gevoelde vorm met betekenis komen, samen en apart 4 Benoemen. Terugkijken Uit de droom stappen. Ende v.d. W.G.2011 13
Rol therapeut Zichtbare attitude therapeut naar buiten gericht: Precisiehantering fasespecifieke kenmerken Actiefvolgende attitude Innerlijke attitude therapeut naar binnen gericht: Overdracht- tegenoverdrachtsmonitoring: Voor jezelf: Affect kunnen ondergaan en parkeren wat nog niet aan de beurt is. Durven zwemmen, want je bent al samen in het water. Ende v.d. W.G.2011 14
Durven zwemmen, want je bent al samen in het water. Water === de improvisatie in vormgeving Bodem ===het theoretisch kader Drijvende kracht=== de relatie Ende v.d. W.G.2011 15
Rol therapeut Improviserend op muziekinstrumenten en met beeldend materiaal. (Kurstjens.) De uitingen van de cliënt als vormgeving beschouwend (Grootaers.) Gemarkeerd spiegelend met sensitieve, responsieve houding. (MBKT. Verheugt) Fasebewust nog niet of juist wel op gepresenteerde affecten ingaand. (ART. Meurs). Geduldig actief volgend en validerend van impliciete interactie naar affectieve betekenisgeving (EBL. Rutten Saris, MBKT. Verheugt en ART. Meurs.) Ende v.d. W.G.2011 16
Drie overlappende, maar toch verschillende peilers voor opbouw van affectregulatie met Affectregulerende Vaktherapie Emerging Body Language (EBL) (M. Rutten-Saris, 2002) Aflezen van lichaamstaal. Sensomotoriek. Fasering van interactiestructuren door fijn afstemming in Moments of meeting (Stern). Gevoel voor timing en synchroniciteit ontwikkelen Fysiek Affect Regulatie Therapie (ART) (Prof. P. Meurs 2009) ART focust uitgebreider dan MBT op 1 ste fase van aandachtsregulatie. Het allereerste aan de beurt volgens ART is spanningsregulatie als voorwaarde voor onderscheid kunnen maken in positieve/negatieve gevoelens. Dat onderscheid is weer voorwaarde voor het kunnen herkennen van eigen en andermans gevoelens. Als de spanning te hoog is er geen herkenning of betekenisgeving meer mogelijk. Affectief Mentaliseren Bevorderende Therapie (MBT) (Allen,Fonagy &Bateman 2004).(Verheugt- Pleiter 2004/2005) Mentaliseren is een spiegelproces, naar binnen en naar buiten, met de focus niet op de inhoud, maar aandacht voor zelf hardop proberen te denken over denken en voelen. Fase 1 Aandachtsregulatie. Fase 2 Affectregulatie. Fase 3 Interactieve regulatie leidt tot zelfregulatie en mentaliserend vermogen
ONTWIKKELING VAN INTERACTIESTRUCTUREN, AFFECTREGULATIE EN MENTALISEREN EBL Van fasen naar lagen IN VAKTHERAPIE OP BASIS VAN MBKT, EBL en ART EBL Interactiestructuren Mentaliseren Bevorderende Therapie Affect Regulatie Therapie 1 ste Fase wordt Laag A A Afstemming Aandachtregulatie Arousalregulatie 0-2 mnd.. 1 jaar Vanzelf, kort iets hetzelfde doen, met Ritmische Pauzes 2 de Fase wordt Laag B B Beurtwisseling Equivalent mode Affectregulatie 2-6 mn. 1-2 jaar Vanzelf vanuit A in Ervaring van elkaars Ritme, interne en externe hetzelfde doen na wereld zijn gelijk elkaar, met Ritmische Pauzes. 3 de Fase wordt Laag C C Uitwisseling Interactieve regulatie Affectregulatie 6-14 mnd.. 2-3 jaar Vanzelf vanuit AB tijdens de Beurtwisseling een kleine passende variatie invoegen 4 de Fase wordt Laag D D Speldialoog Pretend mode Integratie van
INTERACTIEONTWIKKELING EMERGING BODY LANGUAGE M.Rutten-Saris 2009 1 2 3 4 Van fasen naar lagen 1 ste Fase wordt Laag A 0-2 mnd.. 1 jaar 2 de Fase wordt Laag B 2-6 mn. 1-2 jaar 3 de Fase wordt Laag C 6-14 mnd.. 2-3 jaar 4 de Fase wordt Laag D 14-24 mnd. 3-4 jaar Zelf en Identiteit Stern 1985 Gewaarzijn van een Ontluikend- Zelf Gewaarzijn van een Geheel-zelf Gewaarzijn van een Subjectief-zelf Gewaarzijn van een Verbaal-zelf Interactie- Structuren A Afstemming Vanzelf, kort iets hetzelfde doen, met Ritmische Pauzes B Beurtwisseling Vanzelf vanuit A in elkaars Ritme, hetzelfde doen na elkaar, met Ritmische Pauzes. C Uitwisseling Vanzelf vanuit AB tijdens de Beurtwisseling een kleine passende variatie invoegen D Speldialoog Vanzelf vanuit ABC spelen met de verwachtingen die voortkomen uit de nu bekende Uitwisseling Rutten Saris Index Motorische Elementen Langskomend Uitstraling Gewaarzijn Ogenspel Afstemmen Sporen-trekkend Fysieke inzet Intensiteit Positie Ruimte Beurtwisselen Beelden-bouwend Opkomend-beeld Toevoegen Contour Wezen Uitwisselen Het-verhaal-vertelt-zichzelf Verwachtingen Benoemen Spelen Losse onderdelen 5 de Fase wordt Laag E < 24 mnd...4-5 jaar Verbale-identiteit E Taak / Thema Vertellen-over-het-verhaal Vanzelf vanuit ABCD Praten-over een opgedragen Denken-over Taak uitvoeren Symbool Ende v.d. en W.G.2011 een Representeren 19 Thema toepassen Toepassen
Rutten Saris Index Grafische Elementen Vervagend: Punt GE 0-17 Langskomend Lijn: Krom, Recht, Volume, Omtrek GE 18-67 Sporen-trekkend Contour: Wezen GE 68-77 Beelden-bouwend Geometrisch: Vlak GE 78-87 Het-verhaal-verteltzichzelf Plaatje: Punt, Krom, Recht, Volume, Omtrek, Wezen, Vlak GE 0-87 Vertellen-over-het- 3 dimensionaal Wernink, Marissing Maffei Licht en donker Onderscheid in: Ffiguur en achtergrond Figuur en details Kleur Vorm Richting Diepte Relief Textuur Hol bol hoekig Concept van losse onderdelen in een geheel Samenhang constructief plastisch Constructie Licht en donker, onderscheid figuur en details, kleur,vorm, richting,diepte, of Hegi, Kurstjens Puls Tempo Intensiteit Regelmatig en onregelmatig Klank Dynamiek Timbre Actie op instrument geeft bepaald effect Melodie Maat Frasering Articulatie Herkennen van: Melodisch motief Ritmische variatie Zinsbouw Vorm Harmonisch schema Dynamisch verloop met frasering en articulatie Eijden/Moleman Kohnstam Manipulerend met spelobjecten vastpakken, tikken, knijpen, zwaaien en weggooien Construerend spel voornamelijk verkennend, experimenterend: voorwerpen bewust met elkaar in contact brengen Functioneel spel Speelgoed wordt gewoon gebruikt, zoals in de realiteit. Imiterend wat het kind ziet. Parallel; niet samen Verbeeldend spel In het begin worden situaties nog vrij letterlijk nagespeeld. 1 ste Fase wordt Laag A 0-2 mnd.. 1 jaar 2 de Fase wordt Laag B 2-6 mn. 1-2 jaar 3 de Fase wordt Laag C 6-14 mnd.. 2-3 jaar 4 de Fase wordt Laag D 14-24 mnd. 3-4 jaar Compositie Verbeeldend spel 5 de Fase wordt Laag E Puls, cadans, tempo < 24 mnd...4-5 jaar Ervaringen worden klank, dynamiek, beleefd en verwerkt. timbre,klankintensiteit melodie, maat, Ende v.d. W.G.2011 20 Toename constructief
Wanneer affectregulatie als begrip centraal stellen? Stabilisatie traumagerelateerde klachten (Perry,B., Struik, A.) Bij verstoord gehechtheidsgedrag (Dekker, F. ) Bij combinaties van onveilige gehechtheid met psychiatrische stoornissen (Meurs, P.) In diagnostiek kijken naar zwakke kwaliteit van gehechtheid als onderliggende oorzaak van externaliserende of internaliserende gedragsproblematiek In behandeling ontwikkelingsgericht insteken voorafgaand aan nieuw gedrag aanleren, zeker bij LVB ( Janssen, C., Schuengel, C. VU) Ende v.d. W.G.2011 21
Uit het boek: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag (Janssen, C. - Dekker-van der Sande, F.,2010). Lijst voor de vaktherapeut om met ouder(s)/verzorger door te nemen Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (Boris &Zeanah 2005, Stor en Storsbergen 2006) Best practice voor het diagnosticeren van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking Stress en/of gedragsproblemen hangen vaak samen met gehechtheidsproblemen. Helaas is het diagnosticeren van verstoord gehechtheidsgedrag lastig omdat een helder begrippenapparaat ontbreekt, er vaak geen consensus is over de te hanteren onderzoeksprocedure en er weinig diagnostische onderzoeksmiddelen zijn. Ende v.d. W.G.2011 22
Goed om te weten: Vermijdend onveilig gehechte cliënt: Deactiveert affecten Ambivalent onveilig gehechte client: Hyper- activeert affecten Kenmerk gedesorganiseerde client: Beide patronen door elkaar heen. Ende v.d. W.G.2011 23
Lichaamstaal (EBL) als affectregulerende interventie In behandelcontact beïnvloeden hoe de non verbale communicatie verloopt, Door meebewegen. Micropauzes en macropauzes timen. Kenmerkende parameters Fine Attunement Stern: Vorm. Intensiteit. Beweging. Ritme. Aantal. Toonhoogte en stembuiging. Tempo. Duur
In begin behandeling samen gelijktijdig in beweging, gelijktijdig pauzeren bij gemarkeerde affectspiegeling In midden van de behandeling langere rustpauzes vanuit de behandelaar na elkaar in beurtwisselend samenspel, zodat cliënt uit zichzelf initiatief tot contact kan nemen. Naar het einde van de behandeling meer afwisseling en omschakelingen in aanbod van individueel werken en samenwerken
Filmvoorbeeld muziektherapie (Sjan 6 jaar, trauma en LVG) vervolg interventie arousal- en affectregulatie Let op momenten van: Arousalregulatie Bestendigen van ritmisch pauzeren tijdens afstemmen. Vroegste fase A Lange pauzes blijven aanbrengen in de interactie om beurtwisseling (Fase B)te bestendigen Bewegingstempo en geluidskenmerken van de interactie vertragend spiegelen om te hoge spanning te helpen moduleren (af laten nemen) Emotieregulatie Verschil in beleving differentiëren tussen fijn en niet- fijn. Verschil bevestigen in basisemoties, die zich aandienen. Ende v.d. W.G.2011 26
Clienten die niet aan expliciet mentaliseren toekomen, Kunnen wel geholpen worden met impliciet aangebrachte verbetering van affectregulatie Ende v.d. W.G.2011 27
Mentaliseren is: Wat is mentaliseren? Het vermogen om in de interactie met een ander uit te gaan van het feit dat de ander, net als jezelf, een interne wereld heeft met gevoelens, gedachten en verlangens Het zien van gedachten en gevoelens bij jezelf en de ander Jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit zien. Ende v.d. W.G.2011 28
Affectinterpretatie meten Ende v.d. W.G.2011 29
Voorbeeld depressief, suïcidaal LVB meisje Katy van 14 jaar Het blijkt uit de IFP dat zij meer dan gemiddeld hoog scoort in interpretatie van intensiteit van het affect. Het blijkt dat ze meer negatieve emotiewoorden kiest dan gemiddeld voor haar leeftijd. Door deze informatie ook aan ouders voor te leggen, stemden ouders meer de intensiteit af van de omgang en konden hun dochter met meer begrip benaderen. Katy leert in therapie verschil te maken in wat fijn is en wanneer iets niet meer fijn is. Wanneer het teveel voelt en dat gedeeld gevoel minder overspoelt. Ende v.d. W.G.2011 30
Ende v.d. W.G.2011 31
Meetinstrument: I FEEL PICTURES Interpreting Facial Expressions of Emotions by Looking at Pictures. 30 Foto s van baby s van 10-16 maanden oud. Gericht op Affectinterpretatie = deelproces van emotie-regulatie, = betekenisverlening aan gevoelens die kinderen zien bij anderen. Geen diagnostisch instrument, geeft wel aanvullende informatie. Geen piek-emoties, maar vage emoties. Drie vragen bij elke foto: 1. Welk gevoel denk je dat het kindje van de foto heeft? Alle gevoelswoorden zijn ingedeeld in 12 categorieen, 5 positieve, 7 negatieve categorieen. 2. Hoe aangenaam denk je dat het gevoel is. 1=extreem onaangenaam, 9=extreem aangenaam. 3. Hoe intens denk je dat het gevoel is dat het kindje vertoont. 1= extreem zwak, 9=extreem sterk. Ende v.d. W.G.2011 32
Waar geeft de test antwoord op? Valt de affectinterpretatie van een kind binnen of buiten de normale variabiliteit? Deze kinderen hebben afwijkende scores: ADHD, ASS, ODD CD(Conductdisorder) Depressieve kinderen Ende v.d. W.G.2011 33
De scores De scores zijn in computerprogramma te verwerken. Vooral belangrijk: Test leren interpreteren. Bij interpretatie van antwoorden wordt gekeken naar o.a.: Hoe is verhouding positief negatief affect Wat is gemiddelde aangenaamheidsscore? Wat is gemiddelde intensiteitsscore? Wat zijn 5 meest frequent gescoorde categorieën (in niet-klinische populaties: 4 van 5 categorieën positief). Ende v.d. W.G.2011 34
Landelijk Netwerk Vaktherapie op basis van MBKT, EBL en ART. Intervisie en studie Driemaandelijks intervisie en studiebijeenkomsten in Utrecht FVB vergaderruimte Geaccrediteerd door de SRVB Casuïstiek inbrengen Literatuurstudie Voorbereiding mogelijkheden voor onderzoek Coördinator: Wijntje van der Ende Email: infovaktherapie@gmail.com Ende v.d. W.G.2011 35
05-11-2010 Literatuurlijst vaktherapie op basis van Emerging Body Language, Mentaliseren Bevorderende Therapie, Affectregulatietherapie Meetinstrument I-feel-pictures Allen, Fonagy, Bateman (2008) Mentaliseren in de klinische praktijk Amsterdam: Uitg Nieuwezijds Dekker-van der Sande, F. (2010) Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag, Den Haag: Uitg.Lemma De Belie E. & Morisse F.(2007) Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personee met een verstandelijke handicap Antwerpen-Apeldoorn: Garant Dosen A. (2005) Psychische stoornissen,gedragsproblemen en veretsandelijke handicap. Integratieve benadering kinderen en volwassenen Assen : van Gorcum Fonagy, P. Gergely, G. e.a. (2002)Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York Other press Janssen c.g.c. Schuengel,C.&Stolk. (2002)Understanding Challeging behaviour Kaarsemaker-Vervaille(2009) Mentalization Based Treatment en beeldende therapie In Tijdschrift voor Vaktherapie Meurs P. & N. Vliegen (2009) I feel Pictures test. Affectinterpretatie en emotieregulatie Utrecht: Lannoo Ende v.d. W.G.2011 36
Vervolg literatuurlijst Perry, Bruce (2006), Applying Principles of Neurodevelopment to clinical work with traumatized children.edited Boyd. New York :The Guilfordpress. Rutten-Saris, M.J. (1992) Basisboek Lichaamstaal (Basic guide Emerging Body language) van Gorcum & Comp. BV Rutten-Saris, M. J. (2002). The RS-Index: A diagnostic instrument for the assessment of interaction structures in drawings. PhD Dissertation. University of Hertfordshire. Sterkenburg.P.S. (2008) Intervening in Stress, Attachment and Challenging Behavoiour: Effects in Children with Multiple Disabilities, Doorn: Bartimeus. www.bartimeus.ni/publicaties Stern, D.A (1985) The interpersonal world of the infant New York, Basic Books Stor en Storsbergen.H.(2006) Onveilig gehecht of hechtingsstoornis LKNG-uitgave Utrecht Lemma. Verheugt-Pleiter, Schmeets &Zevalkink. (2005) Mentaliseren in de kindertherapie,leidraad voor de praktijk Assen: van Gorcum Ende v.d. W.G.2011 37
Cursus informatie Introductiecursus MBKT Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapie: NPI, Olympiaplein 4, Amsterdam tel. 020 570 38 57, Info kennisoverdracht@npsai.nl Accreditatie SRVB Cursus EBL. A-training: Hogeschool van Nijmegen. Driedaagse opleiding mrutten@eblcentre.com RINO, maart-juni 2012 Herfst en voorjaarscursus: Mentaliseren in beeldende vaktherapie. ( voorjaar 2012 ook voor danstherapeuten). Info: me.verfaille@ggze.nl Cursus ART. Patrick Meurs RINO Amsterdam 18 nov., 9dec 2011 en 2012 Cursus I FEEL PICTURES test. Uitleg en hantering. UV Leuven of RINO A dam. Patrick.Meurs@psy.kuleuven.be Vragen aan Wijntje van der Ende over deze presentatie? infovaktherapie@gmail.com Ende v.d. W.G.2011 38