Postbus 3 9036 ZW Menaam Telefoon: 0518 452934 AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam en vermeld duidelijk over welke vragen ze gaan. 1) GEGEVENS AANVRAGER Naam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum en jaar Telefoon vast mobiel Bankrekeningnummer Spaarrekening M/V* * doorhalen wat niet van toepassing is 2) GEGEVENS VAN DE AANSLAG(EN) WAARVOOR U KWIJTSCHELDING VRAAGT Soort belasting Belastingjaar Aanslagnummer Bedrag 3) LEEFSITUATIE 3a Kruis aan welke van de volgende situaties voor u van toepassing zijn: alleenstaand ja nee gehuwd/samenwonend ja nee een één-oudergezin ja nee U bent inwonend als ja nee hulpbehoevende, kostganger of onderhuurder 3b Vul hier de gegevens in van alle personen die op uw huidig adres woonachtig zijn. Naam en voorletters M/V Geb. datum Naam en voorletters M/V Geb. datum 1 5 2 6 3 7 4 8
Let op! Vul bij de vragen 4 t/m 22 de gegevens in van uzelf en van uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende. 4) LOON, UITKERING, PENSIOEN, STUDIEFINANCIERING, ONTVANGEN ALIMENTATIE EN OVERIGE INKOMSTEN Soort inkomen A.O.W. per maand per maand Ziektewet per maand per maand Wet Werk en Bijstand per maand per maand W.A.O./A.A.W./A.N.W. per per W.W. per per Alimentatie per per Pensioen per per Toelage volgens de Wet studiefinanciering per maand per maand (WSF 18+) Ouderlijke bijdrage per maand per maand Andere uitkeringen/toeslagen per per Loon of salaris per per Bijverdiensten per per Overige inkomsten per per Netto vakantiegeld over loon en/of uitkering per jaar per jaar Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijv. loonstrook, uitkeringsoverzicht e.d 5) HEFFINGSKORTING(EN) OF VOORLOPIGE TERUGGAAF DIE U RECHTSTREEKS ONTVANGT VAN DE BELASTING DIENST Heffingskorting/voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst: INEENS PER MAAND Voeg een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst 6) ONTVANGEN ALIMENTATIE U ontvangt alimentatie voor u zelf U ontvangt alimentatie voor uw minderjarig(e) kind(eren) Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop alimentatie is bijgeschreven. 7) TE BETALEN KOSTEN KINDEROPVANG Alleen eigen bijdrage invullen (= rekening bureau -/- kinderopvangtoeslag ) Voeg een kopie bij van de laatste rekening van het kinderopvangbureau Voeg een kopie bij van de beschikking kinderopvangtoeslag
8) TE BETALEN ALIMENTATIE U betaalt alimentatie aan vroegere echtgenoot U betaalt onderhoudsbijdrage aan de Sociale Dienst (ex- ontvangt bijstand) U betaalt alimentatie voor uw kind(eren) Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop alimentatie / onderhoudsbijdrage is afgeschreven. Vermeld op een aparte bijlage de voorletter(s), na(a)m(en) en geboortedatum van ex- en / of kind(eren) waarvoor u alimentatie of onderhoudsbijdrage betaalt. 9) BANK- OF GIROREKENING, SPAARGELDEN, SPAARLOONREKENING, CONTANT GELD Banksaldi Saldo lopende bank/postbankrekening/internet- rekening(en) Saldo spaarrekening(en)/spaarbankboekje(s) en internetspaarrekening Spaarloonrekening Contant geld (indien meer dan 250,00) Voeg per rekening een kopie bij van de afschriften van de laatste maand. 10) U BENT IN HET BEZIT VAN EEN AUTO Automerk, type en bouwjaar Aankoopsom en aankoopdatum [ ] [ ] Huidige waarde van de auto Bij financiering opgeven financieringssom/maandaflossing Nog af te lossen Voeg een kopie bij van het financieringsrapport en voeg een kopie bij van de laatste overschrijving. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit ja. nee. van uzelf of van één van uw gezinsleden? Voeg een bewijs bij van een vertrouwensarts niet zijnde uw eigen huisarts of behandelend specialist. Is de auto onmisbaar in verband met de ja. nee uitoefening van uw beroep? Geef op een aparte bijlage een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto.
11) VRIJE VERKOOPWAARDE OVERIGE BEZITTINGEN Hoeveel bedraagt de vrije verkoopwaarde van uw overige bezittingen? Vul de waarde in van bijv. garage, grond, boot, (sta)caravan, antiek, motorfiets etc. Let op! Voeg een kopie bij van de verzekeringspolis Soort bezitting waarde waarde 12) AANDELEN, LIJFRENTEPOLISSEN, GELDWAARDIGE PAPIEREN U, uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende beschikt over aandelen, lijfrentepolissen, obligaties, spaarbrieven etc. ja, geef dit op een aparte bijlage aan en voeg van de stukken kopieën bij. nee, ga verder met vraag 12. 13) U BENT IN HET BEZIT VAN EEN EIGEN WONING Wanneer heeft u de woning gekocht? Wat was de aankoopsom? Wat is de laatst vastgestelde WOZ-waarde? Welk bedrag betaalt u maandelijks aan hypotheekrente? Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment? Wat betaalt u jaarlijks aan erfpacht? Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank. Voeg een specificatie bij van de erfpacht. 14) U HEEFT HET RECHT VAN VRUCHTGEBRUIK VAN EEN WONING OF U HEEFT HET RECHT VAN GEBRUIK EN BEWONING ja, geef dit op een aparte bijlage aan en voeg kopieën van de notariële akte bij. nee, ga verder met vraag 14. 15) U VERWACHT DE KOMENDE TWAALF MAANDEN EEN TERUGGAAF VAN BELASTING EN / OF PREMIE VOLKS- VERZEKERINGEN EN / OF EEN TEGEMOETKOMING BUITENGEWONE UITGAVEN (VERZILVERINGSREGELING) Voor welke belastingaanslag? Voor welk belastingjaar? Wat is het bedrag van de teruggaaf? Bijzonderheden 16) U HUURT EEN WONING OF EEN KAMER Huur per maand, zonder aftrek van huurtoeslag en / of Woonkostentoeslag (= kale huur) per maand In de huur begrepen bedrag een stook / servicekosten per maand Ontvangen huurtoeslag per maand Naam eigenaar / verhuurder van de woning Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie (geen bank / giroafschrift).
17) PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Betaling ziektekostenverzekering, premie Zorgverzekeringswet en de premie ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) die niet op loon, uitkering, pensioen en dergelijke is ingehouden. Het gaat om de nominale c.q. basispremie en aanvullende premie(s) die u zelf moet betalen. Premies ziektekosten Ontvangen zorgtoeslag Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop de premie is afgeschreven. 18) U BETAALT OP BELASTINGSCHULDEN Aan welke instantie en voor welke belastingaanslag(en)? Voor welk(e) belastingja(a)r(en)? Wat is het bedrag dat u nog moet betalen? Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) en van de betaalwijzen van de tot nu toe gedane betaling(en). 19) U HEEFT ANDERE BETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN Afbetalingsverplichtingen Lening bij/schuld aan: Lening aangegaan/schuld gemaakt voor: Openstaande schuld: Aflossing per maand: Voeg een kopie bij van de vordering / rekening en van de laatste overschrijving van de aflossing.
20) U EN / OF UW PARTNER OEFENT ZELFSTANDIG EEN BEROEP OF BEDRIJF UIT a. welk beroep of bedrijf wordt uitgeoefend? b. hoe groot is de winst over het lopend jaar (geschat)? c. hoe groot was de winst over het vorig jaar? Voeg een kopie bij van de balans en verlies-/winstrekening over het vorig jaar, een resultaat overzicht over het lopend jaar en een recent liquiditeitsoverzicht. 21) OP U IS EEN FAILLISSEMENT, EEN MINNELIJKE OF WETTELIJKE SCHULDSANERINGSREGELING VAN TOEPASSING a. Naam curator, schuldbemiddelaar c.q. bewindvoerder b. wanneer is het faillissement uitgesproken? c. wanneer is een schuldsaneringsregeling tot stand gekomen? 22) VERWACHT U BINNEN EEN JAAR EEN WIJZIGING IN DE FINANCIELE TOESTAND VAN U EN / OF UW PARTNER te verwachten, bijv. door afstuderen, werkaanvaarding, bevordering, schenking, enz. Zo ja, waaruit bestaat deze wijziging? Wanneer zal deze wijziging zich voordoen? neen/ja 23) NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Indien u een nadere toelichting wenst te geven op de verstrekte gegevens kunt u de ruimte hieronder gebruiken. Toelichting: 24) ONDERTEKENING Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft Ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. Controleer nog even of u alle bewijsstukken heeft bijgevoegd! Aantal bijlagen: De ondergetekende verklaart hierbij vorenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en verleent hierbij machtiging om navraag te doen: - bij de verhuurder over de verstrekte huurgegevens; - bij de werkgever/uitkeringsinstantie over het inkomen. Plaats Dagtekening (Handtekening) Inlichtingen: Dyksterbuorren 16 Menaam, telefoon (0518) 45 29 34/33 Dit gehele formulier, onder toevoeging van de bewijsstukken inzenden naar: Gemeente Menameradiel Bezoekadres: (alleen s morgens van 09.00 12.00 uur) Afdeling Belastingen Dyksterbuorren 16 Postbus 3 Afdeling Belastingen 9036 ZW Menaam 9036 MS Menaam