Inhibitieproblemen bij ADHD-patiënten worden beïnvloed door foutverwerking

Universiteit van Tilburg Departement Psychologie en Gezondheid Medische Psychologie Inhibitieproblemen bij ADHD-patiënten worden beïnvloed door foutverwerking Bachelorthesis van Linda Elsackers 113917 Begeleider: Drs. K.L. Mansfield Juli, 2010

Samenvatting Gezonde kinderen hebben een automatische neiging om na het maken van een fout, hun reactietijd te vertragen om te voorkomen dat er nog meer fouten worden gemaakt. Kinderen met ADHD hebben deze automatische neiging niet, aldus Jonkman et al. (2007). Deze kinderen hebben minder snel door dat ze een fout maken en kunnen daarom hun strategie niet aanpassen. Van Meel et al. (2007) onderzoeken ook kinderen met ADHD, maar vinden dat zij wel langzamer antwoorden na een fout. De strategie wordt goed aangepast, maar het lukt ze niet om fouten te voorkomen. Er is dus een probleem met de verwerking van een fout. Wiersema et al. (2009) vinden dezelfde resultaten als Van Meel et al. (2007), in onderzoek met volwassenen met ADHD. Herrmann et al. (2010) onderzoeken jongere en oudere volwassenen. Het blijkt dat het ouderen wel lukt om hun prestatie aan te passen, maar dat de jongeren dit niet kunnen. Maar wat zijn de onderliggende hersenprocessen bij inhibitieproblemen bij ADHDpatiënten? Vermoed wordt dat er weliswaar op jonge leeftijd (rond 9, 10 jaar) een probleem bestaat met het bepalen van de juiste strategie om zo goed en accuraat mogelijk te antwoorden. De verschillen die gevonden worden bij het onderzoeken van deze leeftijdsgroep, kunnen veroorzaakt worden door het verschil in lengte van de medicatiestop. De volwassenen hebben een probleem met de verwerking van fouten. Omdat dit verschil niet te zien is bij de groep van 25-jarige ADHD-patiënten, wordt vermoed dat dit verschil pas optreedt na deze leeftijd. Omdat de onderzoeken op vele aspecten verschillen, is deze conclusie met voorzichtigheid getrokken. Keywords: Attention-deficit/hyperactivity disorder, inhibitie, event related potential, error related positivity, flankertaak, ontwikkeling. 1

Inhoudsopgave 1. Inleiding p. 3 1.1 ADHD p. 3 1.2 Event related potential p. 4 1.3 Inhibitie p. 5 1.3.1 Onderdrukken p. 6 1.3.2 Stoppen p. 7 2. Artikelen p. 8 2.1 Strategieprobleem p. 8 2.2 Verwerkingsfout p. 9 2.3 Effecten van ADHD bij volwassenen p. 10 2.4 Invloed van leeftijd p. 11 3. Algemene discussie p. 12 3.1 N2: maat voor conflict of maat voor inhibitie? p. 12 3.1 Samenvatting p. 13 3.2 Mogelijke verklaringen p. 13 3.3 Conclusie p. 15 3.3 Aanbevelingen p. 16 4. Referentielijst p. 17 2

1. Inleiding In onderzoek naar de invloed van ADHD op inhibitie, worden verschillende resultaten gevonden. Gezonde proefpersonen zijn geneigd om langzamer antwoord te geven, nadat ze een fout hebben gemaakt. Deze reactie voorkomt dat er meer fouten gemaakt worden. Jonkman, van Melis, Kemner, en Markus (2007) vinden echter dat kinderen met ADHD niet langzamer antwoorden na het maken van een fout. De resultaten die Van Meel, Heslenfeld, Oosterlaan, en Sergeant (2007) vinden, staan hier lijnrecht tegenover. De strategie van langzamer antwoorden na een fout, wordt ook toegepast door kinderen met ADHD. Hun conclusie is dat deze kinderen slechter scoren, doordat ze problemen hebben met de verwerking van een fout. Soortgelijk onderzoek is tevens uitgevoerd bij volwassenen met ADHD. Wiersema, van der Meere, en Roeyers (2009) komen op dezelfde conclusie als Jonkman et al. (2007); ADHD-patiënten passen hun strategie aan na het maken van een fout. In het onderzoek van Hermann et al. (2010) worden zowel jongere als wat oudere volwassenen getest. De jongere volwassenen antwoorden niet langzamer na een fout, maar de ouderen wel. In deze thesis wordt gekeken waarom dergelijke onderzoeken op verschillende resultaten uitkomen en wordt er gezocht naar een betrouwbare verklaring voor inhibitieproblemen. Allereerst wordt er meer achtergrondinformatie gegeven. Er wordt begonnen met een uitleg over ADHD, vervolgens met welke techniek de onderzoeksgegevens verkregen worden, om af te sluiten met een uitleg over inhibitie. 1.1 ADHD Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. De DSM-IV onderscheidt drie types van ADHD; onoplettendheid, hyperactiviteit en een combinatie van beiden (Mash & Wolfe, 2007). Als er problemen bestaan met het richten en vasthouden van aandacht, dan wordt er gesproken over het onoplettende type. Bij het subtype hyperactiviteit is er sprake van veel energie, daarom kunnen deze kinderen vaak niet stil blijven zitten. Bij dit subtype is er ook vaak sprake van impulsiviteit. Hiermee wordt het niet nadenken over de gevolgen van de ondernomen acties bedoeld. Bij het gecombineerde subtype kunnen alle symptomen aanwezig zijn. (Mash & Wolfe, 2007). Van ADHD-patiënten is bekend dat ze lager scoren op verschillende taken dan hun gezonde leeftijdsgenoten. Tijdens een conflicttaak, bijvoorbeeld, zijn ze sneller afgeleid tijdens de incongruente conditie. Waardoor dit precies veroorzaakt wordt, is onduidelijk. Eén van de hypotheses die Jonkman et al. (2007) oppert, is dat ADHD-patiënten meer hinder ervaren van de afleidende stimuli en dat ze deze stimuli minder efficiënt verwerken. Het zou ook mogelijk 3

zijn dat ze minder van hun fouten leren, doordat ze het niet doorhebben dat ze een fout maken of omdat ze het niet belangrijk vinden. De laatste hypothese wordt ondersteund door verscheidene onderzoeken, die aantonen dat kinderen met ADHD niet langzamer antwoorden na het maken van een fout. Ze doen dit niet, omdat ze er niet van bewust zijn dat ze een fout maken. Er zijn echter ook verscheidene onderzoeken die een tegengesteld resultaat vinden. Op deze verschillen de resultaten wordt later in de thesis verder ingegaan. 1.2 Event related potential Om te bepalen waarom patiënten met ADHD slechter scoren op verscheidene cognitieve taken, wordt er gekeken hoe de hersenen informatie verwerken. Dit kan het best onderzocht worden met de event related potential (ERP). Er bestaan drie componenten in een ERP, die belangrijk zijn in foutverwerking. De fout-gerelateerde negativiteit (error-related negativity, ERN of Ne, in deze thesis verder te noemen: Ne) is een negatieve component van de ERP. De Ne laat zich ongeveer 80 ms na een fout zien. Volgens Gehring, Goss, Coles, Meyer, en Donchin (1993) laat de Ne zien dat de intentie en de uiteindelijke actie niet overeenkomen. Carter et al. (1998) denken dat de Ne veroorzaakt wordt door de gelijktijdige activatie van twee strijdende responses (Van Meel et al., 2007). De Ne zou ook het gevolg kunnen zijn van de responsvergelijking zelf, aldus Vidal, Hasbroucq, Grapperon, en Bonnet (2000). De tweede component is de foutpositief (error positivity, Pe). Van de Pe is niet helemaal duidelijk wat het functionele proces is. Falkenstein, Hohnsbein, Hoormann, en Blanke (1991) opperde drie hypotheses; je bent je er van bewust dat je een fout maakt; het is een affectieve foutverwerking; of je past je prestatie aan na een fout. Verschillende studies tonen aan dat de Pe sterk correleert met het herkennen van een gemaakte fout, daarom lijkt de eerstgenoemde hypothese de meest waarschijnlijke. (Wiersema et al., 2010; Jonkman et al., 2007). Een derde component is de N2; een negatieve amplitude, die zich ongeveer 200 ms na een stimulus laat zien. Als er een vergelijking wordt gemaakt van de N2 die verschijnt tijdens een succesvolle stop en een onsuccesvolle stop (tijdens een stop signal -test), dan zijn er twee opvallende feiten te benoemen. Namelijk, de N2 blijft langer verborgen bij incorrecte antwoorden en de N2 is ook groter wanneer de inhibitie niet lukt. Er bestaat dus een verschil in gedrag van de N2, die afhangt van het wel of niet juist antwoorden. Hierdoor bestaat het vermoeden dat de N2 tijdens stop signal -test niet de inhibitie weerspiegelt, maar de evaluatie van het stopsignaal. Het zou dus kunnen dat de N2 uit meerdere componenten bestaat, namelijk een component dat de inhibitie en controle 4

weerspiegelt en een component dat de evaluatie van het stopsignaal weerspiegelt (Folstein & Van Petten, 2008). 1.3 Inhibitie In de vier artikelen die in het begin genoemd zijn, wordt de ERP gebruikt om erachter te komen hoe de hersenen functioneren van gezonde mensen en mensen met ADHD tijdens een conflicttaak. Een kenmerk van een conflicttaak is dat er sprake is van inhibitie. Inhibitie is als het ware een rem van ons gedrag. Of zoals Brunton het mooi verwoordt: Met inhibitie bedoelen we het stilleggen van de functies van een structuur, die veroorzaakt wordt door andere kracht. De kracht van de structuur om zijn functie uit te voeren blijft bestaan en wordt voortgezet als de beteugeling wordt weggehaald (geciteerd door Smith, 1992). Om het concept van inhibitie uit te leggen, wordt in dit hoofdstuk gekozen voor de indeling van het artikel van Van der Molen (2000). De hoofdstukken twee, drie en 4.4 en 4.5 komen in deze volgorde aan bod. Er zijn twee belangrijke modellen over de ontwikkeling van inhibitie. Het eerste model, van Bjorklund en Harnishfeger (1990), houdt in dat de irrelevante informatie die verkregen wordt uit stimuli, beter tegengehouden wordt. Bij kinderen komt deze irrelevante informatie binnen in het werkgeheugen, waardoor zijn capaciteit bezet wordt. Naarmate er minder irrelevante informatie in het werkgeheugen binnenkomt, des te beter zijn functionele capaciteit gebruikt kan worden. Dat volwassenen beter worden in het blokkeren van irrelevante informatie, komt volgens Bjorklund en Harnishfeger (1990) door de ontwikkeling van myeline. Deze ontwikkeling zorgt ervoor dat de communicatie tussen neuronen sneller verloopt en er minder informatie verloren gaat. Op zijn beurt zorgt dit voor een verbetering in de opslag in het korte termijngeheugen. Hierdoor is het korte termijngeheugen vrij voor andere informatie. Dempster (1993) presenteert een tweede model op basis van een andere hypothese. Hij stelt dat de gevoeligheid voor een afleidende omgeving steeds minder wordt. Deze ontwikkeling hangt samen met de ontwikkeling van de frontaalkwabben; deze kwabben zijn dus betrokken bij het reguleren van afleidende stimuli. Bewijs hiervoor vindt hij bij volwassen patiënten met een beschadigde frontaalkwab; dit zorgt ervoor dat afleiding net zo gereguleerd wordt als bij kinderen. Daarnaast is de frontaalkwab pas volledig ontwikkeld bij de leeftijd van jong volwassenen. Dat verklaart de waarom afleiding pas beter gereguleerd kan worden op deze leeftijd. 5

Het verschil tussen inhibitie van Bjorklund en Harnishfeger (1990) en afleiding van Dempster (1993) komt overeen met het concept dat Smith (1992) heeft opgesteld. Hij heeft twee ideeën over inhibitie: of er bestaat een hiërarchische relatie tussen twee krachten, waarbij de hoge kracht de lage kracht controleert; of twee gelijke krachten strijden om geactiveerd te worden, waarbij de activatie van de ene kracht, leidt tot het afremmen van de andere kracht. Omdat het niet duidelijk is welk idee van Smith hoort bij welk concept van inhibitie, wordt het toezichthoudende systeemmodel van Norman en Shallice (1986) aangehaald. In dit model worden beiden herenigd. Het toezichthoudende systeem wordt geactiveerd wanneer via een top-down activatie acties geinhibeerd moeten worden. Is het niet nodig om dit via een hogere macht aan te sturen, dan strijden de juiste structuren voor activatie. Het toezichthoudende systeem is terug te zien in de vijf processen van inhibitie. Inhibitie is te zien in vijf verschillende soorten taken, namelijk oriëntatie, voorbereiding, filteren, onderdrukken en stoppen. De vier eerstgenoemde artikelen maken gebruik van taken waarin gedrag onderdrukt of gestopt moet worden. Daarom worden deze twee taken verder uitgelicht. 1.3.1 Onderdrukken Stimuli kunnen een respons uitlokken, die onderdrukt moet worden om de minder opvallende aspecten van de stimuli te verwerken. Bij conflicttaken, zoals de Eriksen flankertaak en de Strooptaak, moet de proefpersoon een snelle automatische respons onderdrukken. Bij de flankertaak wordt de aandacht van de middelste pijl afgeleid door de pijlen die ernaast staan. Deze afleidende pijlen worden ook automatisch verwerkt en beïnvloeden de verwerking van de middelste pijl. Dit moet onderdrukt worden, omdat alleen de richting van de middelste pijl benoemd moet worden. Bij de Strooptaak moet de kleur van de inkt benoemd worden en niet het woord zelf. Het benoemen van het woord is echter een sneller proces, dat onderdrukt moet worden. Het blijkt dat des te ouder je wordt, des te beter je presteert op conflicttaken. Je wordt minder belemmerd door de afleidende stimuli bij de flankertaak (Enns en Cameron, 1987; Ridderinkhof, Van der Molen, Band, en Bashore, 1997). Tevens word je - volgens Wise, Sutton, en Gibbons (1975) - minder gevoelig voor het conflict dat bestaat bij de Strooptaak. Bij deze taken is het toezichthoudende systeem betrokken; deze staat een gecontroleerde als-dan analyse toe van de eigenschappen van de stimulus. De snelle respons die de opvallende eigenschappen van de stimulus uitlokken, moet onderdrukt worden, totdat de de als-dan analyse is voltooid. Het toezichthoudende systeem zorgt er dan voor dat het juiste schema geactiveerd wordt. Bij het uitvoeren van conflicttaken, vinden Posner en DiGilarmo (1998) dat de gyrus cingularis anterior consequent actief is. Zij schrijven de gyrus cingularis anterior de taak van uitvoerder toe; deze reguleert de informatie tussen het laterale frontale gebied en de achterste gedeeltes van de hersenen. Andere 6

onderzoekers beschrijven de taak van de gyrus cingularis anterior als het selecteren van de geschikte respons. Fuster (1997) onderbouwt deze hypothese met zijn bevinding dat de gyrus cingularis anterior geactiveerd wordt door de aard van de gewenste respons. 1.3.2 Stoppen Inhibitie die wordt gezien in een stoptaak, houdt in dat een motorische respons moet worden tegengehouden. In een go-nogo -taak wordt er een reeks go -stimuli gepresenteerd, met nu en dan een nogo -stimulus. De automatische respons die ontstaat door de reeks go -stimuli, moet ineens geremd worden bij een nogo -stimulus. Er is weinig onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van deze vorm van inhibitie. De onderzoeken van Levy (1980) en Becker, Isaac, en Hynd (1987) zijn twee van de weinige. Beide studies vonden dat hoe ouder het kind was die de go-nogo -taak uit moest voeren, hoe sneller de reactietijd was en hoe minder fouten er werden gemaakt. Bij kinderen zijn dezelfde hersengebieden actief, al is er bij volwassen een significant kleiner deel van de hersenen actief. Kinderen hebben dus een groter deel van hun hersenen nodig om de aandacht te kunnen blijven richten op de taakrelevante informatie. Het blijkt dat ADHD een sterke invloed heeft op cognitieve taken waarbij gedrag onderdrukt of gestopt moet worden. In deze thesis wordt bekeken hoe kinderen en volwassenen met ADHD scoren op een conflicttaak. Wat zijn de onderliggende hersenprocessen die geactiveerd worden tijdens deze taak bij ADHD-patienten? Allereerst worden de artikelen uitgebreid besproken. In de discussie wordt hiervan een korte samenvatting gegeven, om vervolgens de mogelijke oorzaken van de verschillende uitkomsten aan te wijzen. Hierna wordt bekeken of er een conclusie kan worden getrokken die antwoord verschaft op de vraagstelling: wat zijn de onderliggende hersenprocessen die geactiveerd worden tijdens een conflicttaak bij ADHD-patiënten? 7

2. Artikelen 2.1 Strategieprobleem In het artikel van Jonkman et al. (2007) wordt gezocht naar een verklaring waarom kinderen met ADHD meer fouten maken dan gezonde leeftijdgenoten in de incongruente conditie van de flankertaak. Ze bekijken of dit veroorzaakt wordt door een versterkt responsconflict (N2), doordat ze minder snel doorhebben dat ze een fout maken (Ne) of door een late verwerking van fouten (Pe). In deze studie werden 10 kinderen, die gediagnosticeerd zijn met ADHD volgens de DSM-III, getest. Er is ook een controlegroep aanwezig van 10 gezonde kinderen. Tussen deze groepen bestonden geen significante verschillen wat betreft de gemiddelde leeftijd (resp. 9,5 en 10,76) en het totale IQ (resp. 97,9 en 107,5). De kinderen met ADHD die medicatie slikken, moeten hier 3 dagen voor de testdag mee stoppen. De kinderen worden getest met behulp van de flankertaak. Deze taak bestaat uit vier condities; de congruente conditie (>>>>> of <<<<<), de incongruente conditie (<<><< of >><>>), de neutrale conditie (++>++ of ++<++) en een conditie zonder afleiders (> of <). De kinderen wordt verteld dat ze aan moeten geven, door op een knop te drukken, welke kant de middelste pijl op wijst. De richting van de pijl geeft tevens aan met welke hand de knop ingedrukt moest worden. De kinderen moeten zo snel mogelijk goed antwoord geven, al bestaat er geen tijdslimiet. De stimuli worden aangeboden in drie blokken van 160 stimuli, die elk zo n zeven minuten duurt. In totaal zijn de proefpersonen zo n 25 minuten kwijt met het onderzoek. Zoals Jonkman et al. (2007) verwacht, maken de kinderen met ADHD meer fouten dan hun leeftijdsgenoten. Vooral in de incongruente conditie komt dit verschil duidelijk naar voren. Als zij een fout maken, is er vergeleken met de gezonde kinderen - een grotere N2 te zien. Dit zou kunnen wijzen op een groter responsconflict bij kinderen met ADHD. Daarnaast wordt er een kleinere Pe gevonden, wat zou kunnen duiden dat zij zich minder bewust zijn van de fouten die ze maken. Een vergelijkbare Ne tussen de twee groepen laat zien dat beide groepen even snel een fout detecteren. Wat opvalt, is dat de kinderen met ADHD niet langzamer antwoorden na een fout. Het lijkt erop dat zij een probleem hebben met het bepalen van hun strategie om zo snel mogelijk goede antwoorden te geven. 8

2.2 Verwerkingsfout Van Meel et al. (2007) zetten een soortgelijke studie op om te onderzoeken waarom kinderen met ADHD zich slecht kunnen aanpassen. Zij vermoeden dat dit veroorzaakt zou kunnen worden door een verstoorde foutverwerking. De onderzoekers vinden 16 jongens met ADHD, waarvan twaalf gediagnosticeerd zijn met het gecombineerde subtype en vier met het onoplettende subtype. Daarvan zijn er twaalf ook gediagnosticeerd met oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of met gedragsstoornis. Deze zestien proefpersonen worden op leeftijd gematched met zestien gezonde jongens, met een maximaal verschil van een jaar. De gemiddelde leeftijd van de ADHD-groep was 128,5 maanden (10,71 jaar); die van de controle groep lag op 124,5 maanden (10,4 jaar). De kinderen met ADHD die hiervoor medicatie slikken, moeten hier 36 uur voor de testdag mee stoppen. Van Meel et al. (2007) maken gebruik van een aangepaste flankertaak. Er bestaan twee condities; de congruente conditie (>>>>> of <<<<<) en de incongruente conditie (<<><< of >><>>). De richting van de middelste pijl moet worden aangegeven door op de juiste knop te drukken en de pijl geeft tevens aan met welke hand de knop ingedrukt moet worden. Daarnaast worden de stimuli in groen of rood aangeboden (de kinderen zijn getest op kleurenblindheid). Deze kleur geeft aan met welke vinger de knop ingedrukt moet worden; de wijs- of middelvinger. De proefpersonen worden geïnstrueerd zo goed en zo snel mogelijk te antwoorden. Als de proefpersonen te laat antwoorden (de deadline wordt berekend aan de hand van de gemiddelde reactietijd bij de oefentrials), krijgen ze het woord sneller te zien op het scherm. Halverwege het onderzoek wordt de deadline veranderd; dit keer wordt de gemiddelde reactietijd van de eerste helft van het onderzoek gebruikt als deadline. Door deze verandering antwoorden alle proefpersonen significant sneller in de tweede helft van het onderzoek dan in de eerste helft. Er wordt gewerkt in acht blokken van 96 trials, die elk zo n 4 a 5 minuten duurt. Van Meel et al. (2007) vinden in deze studie dat kinderen met ADHD niet dezelfde accuraatheid hebben als de gezonde kinderen. De accuraatheid wordt vooral beïnvloed door de tijdsdruk en responsconflict. Daarnaast hebben ze meer moeite om een goede balans te vinden tussen accuraatheid en snelheid. Hierdoor lukt het ze niet om evenveel goede antwoorden op rij te geven als de gezonde kinderen. Zodra de tijdsdruk wordt opgevoerd, maken de kinderen met ADHD meer fouten. De cognitieve controle bij deze kinderen is onvoldoende aangepast om te voldoen aan de nieuwe eisen. Er wordt een kleinere Ne gevonden bij de kinderen uit de ADHD-groep, wat suggereert dat er een storing zit in de verwerking van de prestaties, waardoor ze geen goede controle hebben 9

over hun prestaties. Van Meel et al. (2007) vinden in tegenstelling tot Jonkman et al. (2007) dat de kinderen met ADHD wel hun strategie kunnen aanpassen na het maken van een fout, ondanks een verstoring in de verwerking van de prestaties. Met andere woorden: ook zij antwoorden langzamer na een fout om toekomstige fouten te voorkomen. De bevindingen van Van Meel et al. (2007) suggereren dat er een probleem bestaat met het controleren van hun prestaties. Kinderen met ADHD weten dat ze een fout maken, ze weten wat ze er aan moeten doen, maar ze zien een fout niet aankomen. 2.3 Effecten van ADHD bij volwassenen Om erachter te komen of de tekortkomingen die bestaan bij kinderen met ADHD, nog voortduren bij volwassenen met ADHD, onderzoeken Wiersma et al. (2009) volwassenen met ADHD. Zij verwachten dat bij volwassenen de tekortkomingen nog merkbaar zijn, wat zal blijken uit een kleinere Pe en het niet vertragen van de reactietijd na een fout. In deze studie participeren 23 volwassenen met ADHD en 19 gezonde volwassenen, die gematched zijn voor leeftijd (resp. 29,3 en 30,9). De volwassenen met ADHD worden gediagnosticeerd door een psychiater. Om een retrospectieve diagnose te krijgen van ADHD in de jongere jaren, wordt de Wender Utah Rating Scale (WURS) afgenomen. Het slikken van medicatie tegen ADHD wordt 48 uur voor de testdag gestaakt. Antidepressiva mochten nog wel geslikt worden. Wiersema et al. (2009) maken gebruik van een go-nogo test. Op het scherm wordt telkens een letter getoond; bij het zien van de letter K (75% van de trials) moet er op een knop gedrukt worden, bij een andere letter moet dit niet worden gedaan. De proefpersonen worden gevraagd zo snel en accuraat mogelijk te reageren. Het afnemen van de gehele test duurt ongeveer elf minuten. Eén van de resultaten die wordt gevonden, is dat de volwassenen met ADHD even goed presteren als de controlegroep. Ze reageren ongeveer even snel en zijn net zo accuraat. De Ne is vergelijkbaar, alleen de Pe is kleiner bij de ADHD-groep. Volwassenen met ADHD detecteren dus even snel een fout, maar wijken af in de latere bewuste evaluatie van een fout. Net zoals van Meel (2007), vindt ook deze studie dat ADHD-patiënten langzamer reageren na het maken van een fout. Opvallend is dat, ondanks dat er een verschil bestaat in de Pe, beide groepen even goed presteren. Wiersema et al. (2009) vermoeden zelf dat de taak wellicht te gemakkelijk is geweest. Daarnaast is het mogelijk dat volwassenen met ADHD een ander hersengebied activeren om een taak goed uit te voeren. Maar problemen met foutverwerking zijn zelfs bij volwassenen nog aanwezig. 10

2.4 Invloed van leeftijd Om erachter te komen wat nu precies de verschillen zijn tussen jongeren en volwassenen met ADHD, voeren Herrmann et al. (2010) een onderzoek uit met beide groepen. Ze verwachten dat volwassenen met ADHD nog steeds een kleinere Pe laten zien, maar dat de Ne hetzelfde blijft. In deze studie nemen 34 ADHD-patiënten deel. Zij worden verdeeld in twee groepen; een jongere groep (met een gemiddelde leeftijd van 25,5) en een oudere groep (gemiddelde leeftijd is 40,9). Beide groepen worden gediagnosticeerd volgens de DSM- IV voor de gecombineerde variant van ADHD. Via de symptoomlijst voor ADHD van DSM-IV en de WURS wordt ADHD retrospectief vastgesteld. Voor de validiteit van deze uitkomsten wordt ook informatie van partners, familie, vrienden en schoolrapporten ingewonnen. De medicatie van de proefpersonen wordt drie dagen voor de testdag gestaakt. Naast 34 proefpersonen met ADHD, nemen ook 34 gezonde proefpersonen deel aan het onderzoek. Zij worden ook op leeftijd verdeeld; de jonge groep heeft een gemiddelde leeftijd van 24,2; de oudere groep heeft een leeftijd van 39,7. Er wordt gebruikt gemaakt van een aangepaste flankertaak. Bij deze versie bestaat er geen congruente conditie. Eén van de volgende vier opties wordt getoond: <<><<, >><>>, ><><> of <><><. De richting van de middelste pijl moet worden aangegeven door op de juiste knop te drukken. De richting geeft ook meteen aan of de knop met de linker- dan wel de rechterhand ingedrukt moet worden. De proefpersonen moeten zo snel en accuraat mogelijk reageren. Er wordt een feedbacksignaal gegeven na 750 ms, om aan te geven of het antwoord op tijd, goed of te laat is. De maximale reactietijd wordt bepaald door de gemiddelde reactietijd tijdens de oefentrials. In totaal moet de proefpersoon reageren op 160 stimuli. In tegenstelling tot wat Herrmann et al. (2010) verwachten, vinden ze een afgenomen Pe en Ne bij volwassenen met ADHD. Wel wordt de afgenomen Ne alleen gevonden bij de jongere groep. De jongere groep mindert hun snelheid niet na het maken van een fout en ze maken ook significant meer fouten dan de gezonde controlegroep. De oudere groep antwoordt langzamer na het maken van een fout en scoort significant gelijk aan de controlegroep. Herrmann et al. (2010) vermoeden dat de oudere groep met ADHD een andere strategie gebruiken om deze taak te vervullen. Deze andere strategie zou dan leiden tot hogere reactietijd na een fout, waardoor ze een normaal aantal fouten maken en een normale Ne laten zien. Leeftijd heeft dus een zeer positieve invloed op de prestaties van ADHD-patiënten. Hetgeen wat niet lukt op jongere leeftijd met ADHD (het langzamer antwoorden) verbetert dus naarmate de patiënt ouder wordt. 11

3. Algemene discussie 3.1 N2: maat voor conflict of maat voor inhibitie? In het toezichthoudende systeemmodel van Norman en Shallice (1986), dat al eerder is beschreven, wordt gesteld dat de automatische respons, die uitgelokt kan worden door afleidende stimuli, onderdrukt moet worden. Bijvoorbeeld bij de flankertaak, moet de automatische respons die de incongruente stimuli uitlokt onderdrukt worden, om een juist antwoord te geven. In de hypothese van Posner en DiGilarmo (1998) wordt gezegd dat de gyrus cingularis anterior fungeert als uitvoerder. Aansluitende hypotheses stellen dat deze verantwoordelijk is voor het selecteren van de juiste respons. De vraag die bij deze hypotheses opreist is, is het onderdrukken van een respons dan wel noodzakelijk in alle soorten taken? Norman en Shallice (1982) stellen dat dit wel nodig is, maar Posner en DiGilarmo (1998) dus niet. Om hierop een antwoord te kunnen geven wordt er eerst gekeken naar de bevindingen betreffende de N2. Jonkman et al. (2007) vinden bij zowel de ADHDpatiënten als de gezonde controlegroep een significant grotere N2 in de incongruente conditie, waarop juist werd gereageerd. Dit toont aan dat de N2 betrokken is bij conflictdetectie. Opvallend is dat bij de ADHD-patiënten de N2 vrijwel altijd groter is, ook tijdens foute antwoorden. In dit artikel lijkt de N2 dus geen maat voor inhibitie, maar een maat voor responsconflict. Als de N2 wel een maat voor inhibitie zou zijn, zou deze kleiner moeten zijn bij foute antwoorden, wat dus niet het geval is. Volgens Band, Ridderinkhof, & Van der Molen (2003) is de N2 groter tijdens de stop signal -test, wanneer de nadruk ligt op een snelle respons. Folstein & van Petten (2008) rapporteren studies waarbij gewerkt wordt met een stop signal -test en waarbij een kleinere N2 wordt gevonden bij ADHD-patiënten in vergelijking met de gezonde controlegroep. Deze afname werd zowel bij correcte als incorrecte antwoorden gevonden. In deze bevindingen lijkt de N2 wel een maat voor inhibitie te zijn. Zodra er een hoge tijdsdruk bestaat, wordt de N2 groter. Aangezien aangenomen mag worden dat het selecteren van een respons even snel gaat, lijkt het er dus op dat er iets mis gaat met de inhibitie. Door de tijdsdruk is het wellicht niet mogelijk om de inhibitie uit te voeren. Om terug te komen op de vraag is het onderdrukken van een respons dan wel noodzakelijk in alle soorten taken, denk ik dat dit niet altijd noodzakelijk is. Zoals de resultaten van Jonkman et al. (2007) aangeven, denk ik dat inhibitie niet noodzakelijk is in een flankertaak. In een stoptaak is inhibitie echter wel nodig, zoals blijkt uit de 12

conclusie van Band et al. (2003) en de studies die Folstein & Van Petten (2008) aanhalen. 3.2 Samenvatting Met deze literatuurstudie is geprobeerd om uit vinden of wat de onderliggende hersenprocessen zijn bij inhibitieproblemen bij patiënten met ADHD. Uit het onderzoek van Jonkman et al. (2007) blijkt dat kinderen met ADHD een grotere responsconflict ervaren, wat te zien is aan een grotere N2. De Ne tussen beide groepen is gelijk. Als gekeken wordt naar de Pe, is deze kleiner en kan geconcludeerd worden dat zij minder bewust zijn van hun fouten in vergelijking met gezonde kinderen. Ook antwoorden zij niet langzamer na het maken van een fout. Volgens deze studie bestaat er dus een probleem met het bepalen van een strategie om de taak zo goed mogelijk te voltooien. Van Meel et al. (2007) vinden tegenovergestelde resultaten. Zij vinden een kleinere Ne bij kinderen met ADHD, vergeleken met de gezonde kinderen. Van Meel et al. (2007) vermoeden daarom dat zij hun prestaties niet goed kunnen verwerken en er daarom ook geen controle over uitvoeren. Zij vinden ook dat als kinderen met ADHD een fout maken, zij wel langzamer antwoorden. Over de Pe wordt echter niets gezegd. Wiersema et al. (2009) vinden aansluitende resultaten, ondanks dat zij volwassenen onderzoeken. Ook deze proefpersonen antwoorden langzamer na het maken van een fout. Wiersema et al. (2009) vinden echter wel dat er geen verschil bestaat in Ne tussen beide groepen. Bij de ADHD-patiënten wordt een kleinere Pe gevonden. Als conclusie wordt gegeven dat volwassenen met ADHD geen probleem hebben met het detecteren van een fout, maar wel afwijken in de latere, bewuste evaluatie van een fout. Er is dus geen probleem met het bepalen van een strategie, maar met het controleren van hun prestaties. Herrmann et al. (2010) delen hun proefpersonen op in jongere en wat oudere volwassenen. Zij vinden een afgenomen Ne en Pe in de jongere groep. Deze groep maakt meer fouten en passen hun strategie niet aan. De oudere groep maken minder fouten en passen wel hun strategie aan. Dit is terug te zien in een Ne die vergelijkbaar is met de Ne van de gezonde leeftijdsgenoten. Bij de laatstgenoemde groep, neemt de Pe af naarmate de leeftijd toeneemt. Bij ADHD-patiënten wordt geen significante afname van de Pe gevonden. 3.3 Mogelijke verklaringen voor tegenstrijdige resultaten De tegenstrijdigheden in deze conclusies zouden te wijten kunnen zijn aan het kleine aantal proefpersonen die in deze onderzoeken worden gebruikt. De bevindingen kunnen niet goed gegeneraliseerd worden naar de gehele populatie met ADHD. Daarnaast zouden de resultaten op toeval kunnen berusten. 13

Daarnaast moet gelet worden op de diagnose ADHD. Volgens de DSM-IV bestaan er drie subtypes van ADHD, die niet in elk onderzoek benoemd worden. Alleen Van Meel et al. (2007) en Herrmann et al. (2010) maken dit onderscheid. Het onderzoek van Derefinko, Adams, Milich, Fillmore, Lorch, en Lynam (2008) concludeert dat het onoplettende subtype meer geïnhibeerd was dan het gecombineerde subtype. Een tegenovergestelde conclusie wordt getrokken Schachar, Chen, Logan, Ornstein, Crosbie, Ickowicz, en Pakulak (2004). Zij vinden dat kinderen met ADHD niet langzamer antwoorden na het maken van een fout, maar dat dit niet samenhangt met een bepaald subtype van ADHD. Door deze tegenstrijdige onderzoeken is het niet duidelijk of een subtype van ADHD deze onderzoeksresultaten hebben beïnvloed. Het zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de verschillende uitkomsten van de vier artikelen. In drie van de vier onderzoeken wordt er gecontroleerd voor IQ. Alleen Herrmann et al. (2010) heeft het IQ van de proefpersonen niet onderzocht. Zij stellen dat IQ niet gezien kan worden als de hoofdoorzaak van de tekortkomingen bij ADHD-patiënten. In zijn artikel stelt Nigg (2001) dat er in onderzoeken met een klein aantal proefpersonen geen correlatie bestaat tussen inhibitie en IQ. Vaak wordt er dan niet gecontroleerd voor IQ, terwijl het mogelijk is dat de groep met ADHD-patiënten een kwalitatief dan wel kwantitatief lager IQ kunnen hebben. Het zou dus wel kunnen verklaren waarom ADHDpatiënten meer fouten maken, die niet direct te wijten zijn aan inhibitie. Uit het onderzoek van onder meer Pennington uit 1997 blijkt dat er geen sterke correlatie bestaat tussen inhibitie en IQ en dat de tekortkomingen van ADHD-patiënten niet te wijten zijn aan het IQ (Nigg, 2001). Dat Herrmann et al. (2010) niet gecontroleerd hebben voor IQ, hoeft dus geen consequenties te hebben voor de gevonden resultaten. Bij alle onderzoeken slikken de proefpersonen medicatie voor ADHD. Voordat het onderzoek wordt afgenomen, moeten alle proefpersonen stoppen met hun medicatie. Bij Jonkman et al. (2007) en Herrmann et al. (2010) moet drie dagen voor de onderzoeksdag gestopt worden met de medicatie. Bij Van Meel et al. (2007) lag de grens op anderhalve dag; bij Wiersema et al. (2009) op twee dagen. Hoewel ze dus vrij zijn van medicatie op de dag van het onderzoek, is het onbekend of langdurig gebruik van dergelijke medicatie kunnen zorgen voor een neurale veranderingen (Van Meel et al., 2007). Hierdoor en door de variatie in de lengte van de medicatiestop, zouden de resultaten van deze onderzoeken kunnen worden beïnvloed. Nigg (2001) stelt in zijn artikel dat de geslachtsverschillen tussen ADHD-patiënten niet duidelijk zijn. Er is weinig onderzoek verricht naar de neuropsychologische verschillen tussen jongens en meisjes met ADHD. Er bestaat dus weinig bewijs voor, 14

maar het lijkt erop dat de ernst van deze aandoening bij meisjes anders is dan bij jongens. Het is dus zinvol om onderscheid te maken tussen jongens en meisjes in onderzoek naar de gevolgen van ADHD. Dit is niet in alle artikelen gebeurd. Wiersema et al. (2009) en Herrmann et al. (2010) gebruiken proefpersonen van beide geslachten. Jonkman et al. (2007) benoemen helemaal niet uit hoeveel jongens dan wel meisjes het onderzoek bestaat. Alleen Van Meel et al. (2007) nemen uitsluitend jongens in hun onderzoek op. Een opvallend verschil tussen de vier onderzoeken, is het verschil in testen. Ondanks dat bijna al deze onderzoeken gebruik maken van de flankertaak, zijn er duidelijke verschillen aan te wijzen. Niet alleen de condities wijken af, het wel of niet verschaffen van feedback en de totale testtijd waren anders. Wiersema et al. (2009) hanteerde niet de flankertaak, maar de go-nogo-taak. Doordat de testen op een aantal vlakken verschillen, kunnen de resultaten moeilijk met elkaar vergeleken worden. Maar belangrijker: deze variaties zouden de oorzaak kunnen zijn van de verschillende uitkomsten. 3.4 Conclusie Kortom, deze artikelen geven geen eenduidig antwoord op de vraag welke onderliggende hersenprocessen de oorzaak zijn van inhibitieproblemen. Toch kan er gesteld worden dat er vermoedelijk op jonge leeftijd een probleem bestaat met het bepalen van een goede strategie om zo goed en zo accuraat mogelijk te antwoorden. Ik denk dat de lengte van de medicatiestop (stoppen met methylfenidaat) voor de testdag de belangrijkste oorzaak is voor de verschillen tussen Jonkman et al. (2007) en Van Meel et al. (2007). Want ondanks dat beiden kinderen van 9 a 10 jaar onderzoeken, vinden zij tegengestelde resultaten. De kinderen die slechts anderhalve dag geen medicatie slikken, vertragen wel hun reactietijd na het maken van een fout. Zij hebben dus meer problemen met de verwerking van hun fouten. De kinderen die drie dagen geen medicatie gebruiken, vertragen hun reactietijd niet en zij hebben een probleem met het bepalen van hun strategie. Volgens Jonkman et al. (2007) zorgt de medicatie voor een verbetering van foutevaluatie. De kinderen die korter zonder medicatie zijn, zouden eventueel nog kunnen profiteren van enkele werkzame bestanddelen van de medicatie. Deze conclusie kan met grote voorzichtigheid getrokken worden; het is immers nog niet bekend wat precies de effecten zijn van langdurig gebruik. Daarnaast denk ik dat dit strategieprobleem verandert met de jaren. Zoals blijkt uit de resultaten van de onderzoeken van Wiersema et al. (2009) en Herrmann et al. (2010), die uitsluitend volwassenen onderzoeken, zien we dat deze volwassenen problemen 15

hebben met de verwerking van fouten, maar ze kunnen wel hun reactietijd aanpassen na het maken van een fout. Op basis van het onderzoek van Herrmann et al. (2010) kan gezegd worden dat deze verandering optreedt na het 25 e levensjaar, daar de jongvolwassenen nog wel problemen hebben met hun strategie. Ondanks de verschillende resultaten uit de besproken onderzoeken, steunt deze thesis de hypothese dat de oorzaak van inhibitieproblemen bij ADHD-patiënten vooral ligt aan het slecht kunnen aanpassen van strategieën. Deze thesis ondersteunt daarnaast ook de hypothese dat dit probleem afneemt, naarmate de patiënt ouder wordt. Daar de onderzoeken op vele aspecten verschillen, zijn er geen eenduidige resultaten gevonden, die allen deze conclusie ondersteunen. De conclusie die uit deze thesis is voortgekomen moet daarom met grote voorzichtigheid behandeld worden. 3.5 Aanbevelingen Voor vervolgonderzoeken kan het interessant zijn om te kijken of de tekortkomingen van ADHD-patiënten, wat betreft het maken van en omgaan met fouten, daadwerkelijk verbeteren naarmate ze ouder worden. Gedacht kan worden aan een follow-up onderzoek, waarbij kinderen die gediagnosticeerd zijn met ADHD, voor een lange tijd gevolgd worden, om te zien of ze beter gaan presteren op een flankertaak. Het is van belang dat er in volgend onderzoek gecontroleerd wordt voor IQ, medicatie, geslacht en voor subtypes van ADHD. De precieze invloed hiervan op inhibitie is nog niet aangetoond, en om alle storende variabelen weg te halen, is het verstandig om hiervoor te controleren. Daarnaast zou een grotere onderzoekspopulatie ervoor zorgen dat de resultaten betrouwbaarder zijn. 16

4. Referentielijst Band, G.P., Ridderinkhof, K.R., & van der Molen, M.W. (2003). Speed-accuracy modulation in case of conflict: the roles of activation and inhibition. Psychological Research, 67, 4, 266 279. Becker, M.G., Isaac, W., & Hynd, G.W. (1987). Neuropsychological development of nonverbal behaviors attributed to frontal lobe functioning. Developmental Neuropsychology, 1, 4, 349-370. Bjorklund, D.F., & Harnishfeger, K.K. (1990). The resources construct in cognitive development: diverse sources of evidence and a theory of inefficient inhibition. Developmental Review, 10, 1, 48-71. Carter, C.S., Braver, T.S., Barch, D.M., Botvinick, M.M., Noll, D., & Cohen, J.D. (1998). Anterior cingulated cortex, error detection, and the online monitoring of performance. Science, 280, 5364, 747 749. Dempster, F.N. (1993). Resistance to interference: developmental changes in a basic processing mechanism. In M.L. Howe & R. Pasnak (red.), Emerging themes in cognitive development volume I: Foundations (pp. 3-27). New York: Springer. Derefinko, K.J., Adams, Z.W., Milich, R., Fillmore, M.T., Lorch, E.P., & Lynam, D.R. (2008). Response style differences in the inattentive and combined subtypes of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 5, 745-758. Enns, J.T., & Cameron, S. (1987). Selective attention in young children: the relations between visual search, filtering, and priming. Journal of Experimental Child Psychology, 44, 1, 38-63. Falkenstein, M., Hohnsbein, J., Hoormann, J., & Blanke, L. (1991). Effects of crossmodal divided attention on late ERP components. II. Error processing in choice reaction tasks. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 78, 6, 447-455. Folstein, J.R., & Van Petten, C. (2008). Influence of cognitive control and mismatch on the N2 component of the ERP: A review. Psychophysiology, 45, 1, 152-170. 17

Fuster, J.M. (1997). The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsychology of the frontal lobe. Philadelphia: Lippincott-Raven. Gehring, W.J., Goss, B., Coles, M.G.H., Meyer, D.E., & Donchin, E. (1993). A neural system for error detection and compensation. A Journal of the Association for Psychological Science, 4, 6, 385-390. Herrmann, M.J., Mader, K., Schreppel, T., Jacob, C., Heine, M., Boreatti-Hümmer, A., Ehlis, A., Scheuerpflug, P., Pauli, P., & Fallgatter, A.J. (2010). Neural correlates of performance monitoring in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). The world Journal of Biological Psychology, 11, 2, 457-464. Jonkman, L.M., Van Melis, J.J.M., Kemner, C., & Markus, C.R. (2007). Methylphenidate improves deficient error evaluation in children with ADHD: An event-related brain potential study. Biological Psychology, 76, 3, 217-229. Levy, F. (1980). The development of sustained attention (vigilance) and inhibition in children: some normative data. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 21, 2, 77-84. Mash, E.J. & Wolfe, D.A. (2007). Abnormal child psychology. Belmont: Thomson/ Wadsworth. Nigg, J.T. (2001). Is ADHD a disinhibitory disorder? Psychological Bulletin, 127, 5, 571-598. Norman, D.A., & Shallice, T. (1986). Attention to action. In R.J. Davidson, G.E. Schwartz, & D. Shapiro (red.), Consciousness and self-regulation (pp. 1-18). New York: Plenum Press. Posner, M.I., & DiGirolamo, G.J. (1998). Executive attention: conflict, target detection, and cognitive control. In R. Parasuraman (red.), The Attentive Brain (pp. 401-423). London, MIT Press. Ridderinkhof, K.R., Van der Molen, M.W., Band, G.P.H., & Bashore,T.R. (1997). Sources of interference from irrelevant information: a developmental study. Journal of Experimental Child Psychology, 65, 3, 315-341. 18

Schachar, R.J., Chen, S., Logan, G.D., Ornstein, T.J., Crosbie, J., Ickowicz, A., & Pakulak, A. (2004). Evidence for an error monitoring deficit in attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 32, 3, 285-293. Smith, R., (1992). Inhibition in: History and meaning in the sciences of the mind and brain. Free Association Books, London. Van der Molen, M.W. (2000). Developmental changes in inhibitory processing: evidence from psychophysiological measures. Biological Psychology, 54, 1-3, 207-239. Van Meel, C.S., Heslenfeld, D.J., Oosterlaan, J. & Sergeant, J.A. (2007). Adaptive control deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): The role of error processing. Psychiatry Research, 151, 3, 211-220. Vidal, F., Hasbroucq, T., Grapperon, J., & Bonnet, M. (2000). Is the error negativity specific to errors? Biological Psychology, 51, 2-3, 109-128. Wiersema, J.R., Van der Meere, J.J., & Roeyers, H. (2009). ERP correlates of error monitoring in adult ADHD. Journal of Neural Transmission, 116, 3, 371-379. Wise, L.A., Sutton, J.A., & Gibbons, P.O. (1975). Decrement in Stroop interference time with age. Perceptual and Motor Skills, 41, 149-150. 19