Open been: vocht eruit, wond dicht Vice Versa speciale editie voor doktersassistentes. 22 maart 2016 Stef Menting, Dermatologie, OLVG Oost
Programma 17.30-18.30: soorten wonden en behandeling» Stef Menting 18.30-19.00: soorten wondverbanden» Chantal van Delft 19.00-19.30: maaltijd 19.30-21.00: zwachtelen
Definitie Open been = ulcus cruris
Doel Theorie: Soorten ulcera Behandeling Red flags: wanneer wel/niet zwachtelen, alarmsymptomen etc. Oefenen met zwachtelen
Definitie ULCUS: volledige dikte defect geen haarzakjes of zweetklieren in centrum wond langzaam (soms niet) genezend
Cijfers Prevalentie actief/genezen ulcus 1% Dat zijn circa 170.000 mensen Waarvan ongeveer 60.000 een actief ulcus hebben 50% genezing <4mnd 20% genezing >2jr Hoge kosten voor de maatschappij!
Factoren van invloed? Wondklimaat Lichamelijke conditie Niet roken, beperkt alcohol Balans rust/activiteit Voeding Circulatie en zuurstofvoorziening weefsels Veneus Arterieel Motivatie patient, pijnbestrijding, medicatie
Beschrijving ulcus locatie grootte (lengte x breedte) diepte (mm, cm) aspect zwarte necrose gele necrose / fibrinebeslag rood granulatie weefsel omgevende huid hyperkeratose hyperpigmentatie oedeem erytheem eczeem atrofie blanche
zwart necrotisch weefsel geel gele necrose, fibrine, vet, bindweefsel, exsudaat rood granulatieweefsel
Frequente oorzaken Veneus Arterieel Diabetes 50% 20% 20% 10% overige oorzaken
Veneus
Veneus
Kuitspierpomp Oppervlakkig/diep
Veneus: oorzaak niet goed werkende of afwezige kleppen
Spataderen
Pitting oedeem
Hyperpigmentatie
Dermato- et liposclerosis
Corona flebectatica
Atrophie blanche
Eczeem Hyperkeratose
Veneus: klachten Niet altijd klachten Cosmetisch Moe, zwaar en loom gevoel Jeuk en tintelingen Rusteloze benen Krampen Oedeem Toename bij warm weer, lang staan, gedurende de dag
Veneus: risicofactoren Leeftijd Aanleg Hormonale factoren Zwangerschap Trombosebeen Operaties en ongevallen Overgewicht Roken Staand werk
Veneus: diagnostiek Veneuze echo duplex
Therapie: COMPRESSIE!!
Zwachtelen of TEK Goed aangelegde korte-rek zwachtel: hoge werkdruk ( 80 mmhg) lage rustdruk (< 50 mmhg) Therapeutisch elastische kous (TEK): rondbrei of vlakbrei? AD of AG? Klasse? Drukklasse mmhg I 15-21 II 23-32 III 34-46 IV > 49
Therapie: operatief Operatief ingrijpen Sclerocompressie therapie Ambulante flebectomie (Muller) Endovasculair / stripping
Wondbedekkers overmatig wondvocht afvoeren + goed klimaat (absorberende) gazen natte gazen (NaCl) natte antiseptische gazen (bv met EUSOL) vetgazen hydrogels zilververbanden wondreinigende gels (bv prontosan) honingproducten hydrocolloidverbanden (bv duoderm) hydrofiber (bv aquacel) xerogels / alginaatverbanden (bv algisite) schuimverbanden (bv cutimed silc) siliconenverbanden (bv mepitel) maden, VAC-pomp etc etc.
Bewezen effectief? effectiviteit hoeft niet aangetoond te worden kwaliteitseisen productie & veilig? CE keurmerk Veel variabelen in wondgenezing: grote studies! Moeilijk te onderzoeken wat voor welke wond effectief is De studies die er zijn: belabberde kwaliteit te kleine patiëntgroepen gesponsord door fabrikanten
Arterieel: slagadervernauwing
Arterieel: klinisch beeld zwarte necrose - diep, grillig - diverse lokaties koude voet pijnlijk - pulsaties niet palpabel vertraagde capillary refill
Arterieel: klachten pijn geen pijn pijn bij lopen (etalagebenen / claudicatio) rust- en nachtpijn bleke huid haarverlies benen koude voeten en tenen nageldystrofie
Arteriële insufficiëntie: risicofactoren leeftijd roken hypertensie overgewicht diabetes hypercholesterolemie
Arterieel: diagnostiek compleet vaat onderzoek huidtemperatuur, capillary refill, pulsaties enkel-arm index (EAI); soms teendrukmeting Verwijzen vaatchirurg arteriele echo duplex angiografie
Enkel Arm Index EAI = syst bloeddruk enkel / syst bloeddruk arm EAI < 0,9: perifeer arterieel vaatlijden EAI < 0,8: vrijwel altijd claudicatio EAI < 0,5: pijn in rust (kritische ischaemie) EAI >> 1: slagaderen niet comprimeerbaar diabetes? teendrukmeting
Therapie?
Therapie Dotteren Omleiding (bypass)
voor dotterprocedure 4 dagen na dotteren
Arterieel: zwachtelen??? Werkdruk zwachtel 80 mmhg Systolische RR < 80 mmhg pijn bij lopen met zwachtel In praktijk bij EAI < 0,8: verergering claudicatio patient komt stoel niet uit dus geen ambulante compressietherapie
Wanneer wel/niet zwachtelen? Richtlijn ulcus cruris: advies om EAI te doen Maar geen duidelijk advies wanneer niet zwachtelen EAI 0,8 1,0 (zonder claudicatio): 1 e keer mild zwachtelen op korte termijn controle EAI < 0,8 of EAI 0,8-1,0 (met claudicatio) of EAI >>1: in principe niet zwachtelen
Wanneer wel/niet zwachtelen? Cardiale problematiek!
Veneus Arterieel beperkte diepte afgeronde vormen gele necrose laag op onderbeen, vooral rond malleoli pijnlijk pijn bij hoogleggen veneuze symptomen pitting oedeem hyperpigmentatie atrofie blanche hyperkeratose corona flebectatica diepgaande necrose grillig zwarte necrose onderbeen, scheenbeen, voet, hiel, tenen zeer pijnlijk pijn bij hoogleggen arteriële symptomen koele voeten vertraagde capillary refill zwakke / afwezige pulsaties claudicatieklachten (etalagebenen) EAI 0.8 of hoger EAI < 0.5
Diabetische voet Belangrijkste oorzaken ulcera neuropathie 70 % kapotte zenuwuiteindes perifeer arterieel vaatlijden 15 % verstopte slagadertjes allebei 15 %
Diabetisch ulcus: klinisch beeld necrose op drukplek tgv schoeisel
Cave infectie vaker wondinfectie, vaker huidinfecties correlatie met glucose spiegels infecties verlopen ernstiger (cave botinfectie)
Therapie wegnemen van elke druk op de wond zo nodig antibiotica agressief chirurgisch wondtoilet vaatomleiding indien nodig
En de overige 10%?
12 jaar bestaand chronisch ulcus bij vrouw met diabetes en CVI. Wordt langzaam groter. Wat zou de oorzaak kunnen zijn?
Plaveiselcelcarcinoom
Jichtulcus
Pyoderma gangrenosum
Wanneer zeldzame oorzaak overwegen? Wanneer overleggen of actie? atypisch aspect van het ulcus bij tekenen infectie eventueel kweken en antibiotica atypisch beloop goede therapie, maar genezing blijft uit onderliggende (interne) ziekte langdurig bestaan (maligniteit?) biopt
Take home message Denk altijd na over de oorzaak van een ulcus Het merendeel is veneus, arterieel of diabetes Maar overweeg ook andere oorzaak Onderneem actie bij afwijkend beloop of beeld Niet/mild zwachtelen bij arteriële insufficiëntie of cardiale problematiek
Dank voor de aandacht! Presentatie gebaseerd op presentatie J.G. Geerdink