BIJNIER Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove
INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: onder 4 mg Medrol [ Cortisol ] serum = 10 µg/dl Beleid: stoppen cortisoltherapie Gevolg: patiënt voelt zich absoluut niet goed Diagnose?
INLEIDING ACTH cortisol RAAS aldosterone
INLEIDING Primaire bijnierschorsinsufficiëntie Labo Kliniek ACTH pigmentatie cortisol glucose moe, slap, spierpijn, geen eetlust, gewicht RAAS aldosterone Na + K + lage bloeddruk
INLEIDING Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie Labo Kliniek ACTH cortisol glucose moe, slap, spierpijn, geen eetlust, gewicht RAAS aldosterone
INLEIDING Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie bv. na langdurig gebruik van corticoïden Labo Kliniek ACTH cortisol glucose moe, slap, spierpijn, geen eetlust, gewicht RAAS aldosterone
INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: onder 4 mg Medrol [ Cortisol ] serum = 10 µg/dl Beleid: stoppen cortisoltherapie Gevolg: patiënt voelt zich absoluut niet goed Diagnose?
ONTWENNING NA THERAPIE ontwenningsklachten: anorexie, nausea, lethargie, myalgie, arthralgie, hypotensie niet noodzakelijk corticoïd deficiëntie: - overmatige reactionele produktie van prostaglandines - psychologische afhankelijkheid
INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: onder 4 mg Medrol [ Cortisol ] serum = 10 µg/dl Beleid: stoppen cortisoltherapie Gevolg: patiënt voelt zich absoluut niet goed Diagnose?
INTERFERENTIE Interferentie exogene corticoïden? Therapie: langdurig Medrol (=methylprednisolone) geleidelijk afbouwen Analysemethode: Cortisol immunoassay (Modular E, Roche) Elektrochemiluminescentie Foton *Ru 2+ H + Competitieprincipe Ru 2+ e - Ru 2+ Ru 3+ 2+ Ru e - + Platina elektrode + Magneet TPA TPA TPA + e - B B B B A A A A Ru 2+ Ru 2+ A A A Ru 2+ Ru 2+ A A A Ru 2+ Wassen B B B B A A A A Ru 2+ Ru 2+
DIAGNOSE ADDISON
INTERFERENTIE Interferentie exogene corticoïden? Therapie: langdurig Medrol (=methylprednisolone) geleidelijk afbouwen Analysemethode: Cortisol immunoassay (Modular E, Roche) Interferentie: mogelijks vals verhoogde waarde cortisol t.g.v. direct analytische interferentie
DEFICIENTIE NA THERAPIE exogene corticoïden stoppen werken nog enkele dagen na hypofysaire-bijnier blijft nog een tijd afgeremd, afh. van: - duur van corticotherapie -dosis - individuele gevoeligheid pragmatische aanpak: korte kuur corticoïden: stoppen, niet testen langdurig corticoïden: overschakelen naar hydrocortisone - dosis geleidelijk tot bvb. 10-0-5 mg /d - 24 u stoppen en testen
INLEIDING CASUS man, 54 jaar Kliniek: reumapatiënt Therapie: langdurig Medrol, geleidelijk afbouwen Laboratorium: 3 m Hydrocortisone : momenteel dosis 10-0-5 mg 24 u stop: ochtend [ Cortisol ] serum = 8 µg/dl Diagnose?
DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Normaal: Ochtend cortisol in serum Circadiaan patroon: s morgens piek [cortisol] serum = 6-20 µg/dl
Erturk et al. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83: 2350-2354 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Ochtend cortisol in serum
Erturk et al. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83: 2350-2354 DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Ochtend cortisol in serum
DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE Ochtend cortisol in serum Normaal: Circadiaan patroon: s morgens piek [cortisol] serum = 6-20 µg/dl Bijnierinsufficiëntie: - cortisol < 5 µg/dl : zeer waarschijnlijk insufficiëntie (> 92%) - cortisol > 13 µg/dl : zeer waarschijnlijk geen insufficiëntie (< 9%) Kazlauskaite et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; epub Aug Opmerking : - oestrogenen CBG : oestrogenen 6 wk stoppen!
DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE ACTH 24u cortisolurie testen - korte 250 µg ACTH test - korte 1 µg ACTH test - metyrapone test - insuline tolerantie test
STIMULATIETESTEN INLEIDING 250 µg Synacthen 1 µg Synacthen ACTH cortisol +++++ + RAAS aldosterone
STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (250 µg) Principe: Rechtstreekse stimulatie bijnier tot cortisolsecretie Test : Toedienen van 250 µg ACTH Staalname voor cortisol 0, 30, 60 Voorwaarden : oestrogenen 6 wk op voorhand stoppen 1 maand wachten na begin van ACTH deficiëntie Interpretatie: [cortisol] bij 30 < 18 µg/dl = DEFICIËNTIE
STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (250 µg) insuline tolerantie test Courtney et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1712-1717
STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (250 µg) Principe: Rechtstreekse stimulatie bijnier tot cortisolsecretie Test : Toedienen van 250 µg ACTH Staalname voor cortisol 0, 30, 60 Voorwaarden : oestrogenen 6 wk op voorhand stoppen 1 maand wachten na begin van ACTH deficiëntie Interpretatie: [cortisol] bij 30 < 18 µg/dl = DEFICIËNTIE cutoff 18 µg/dl : ook voldoende voor 2 aire bijnierinsufficiëntie Studie: 178 hypofysepatiënten, follow-up 4,2 jaar Resultaat: cutoff < 18 µg/dl false negative rate < 1% 2/137 patiënten klinisch bijnierinsufficiëntie Agha et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 43-47
STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (1 µg) Principe: Rechtstreekse stimulatie bijnier tot cortisolsecretie Dosis 1 µg i.t.t. suprafysiologische 250 µg Test : Toedienen van 1 µg ACTH Staalname cortisol 0, 30 Voordeel: sensitiviteit, vnl. i.k.v. partiële bijnierinsufficiëntie Mayenknecht et al. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1558-1562 Interpretatie: [cortisol] bij 30 < 18 µg/dl = DEFICIËNTIE
Dorin et al. Ann Intern Med 2003; 139: 194-204 STIMULATIETESTEN ROC Korte ACTH Test (1 µg) en (250 µg)
Dickstein et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15: 244-249 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (1 µg) versus (250 µg) P=0,092 P=0,017 Specificity Sensitivity
Kazlauskaite et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; epub Aug STIMULATIETESTEN ROC Korte ACTH Test (1 µg) en (250 µg)
Murphy et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:712-3 STIMULATIETESTEN Korte ACTH Test (1 µg) Technisch: - 250 x verdunnen - onmiddellijk gebruiken - kleven aan wand voorkomen - bloedname niet later dan 30 min (best tussen 20 en 30 min)
DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE vermoeden bijnierinsufficiëntie bij patiënt die niet acuut ziek is voorbereiden:6wk oestrogenen stoppen > 1 m na ontstaan van (vermoedelijke) acute ACTH deficiëntie > 1 m na stoppen van synthetisch corticoid > 24u na stoppen van hydrocortisone nuchter serum cortisol < 5 µg/dl 5-13 µg/dl 13 µg/dl korte 250 µg-acth test < 18 µg/dl 18 µg/dl cortisol µg/dl x 28 voor nmol/l glucorticoid supplementatie + stress schema geen glucorticoid supplementatie (wel stress schema bij twijfel, bvb. tot 1 j na langdurige corticotherapie, tenzij als 30 min. cortisol 30 µg/dl)
DIAGNOSE BIJNIERINSUFFICIENTIE vermoeden bijnierinsufficiëntie bij patiënt die in septische shock is en niet reageert op vasopressoren random serum cortisol < 10 µg/dl 10-44 µg/dl 44 µg/dl korte 250 µg-acth test < 9 µg/dl 9 µg/dl - hydrocortisone 4x50 mg bolus IV/d -9αF-hydrocortisone 0.05 mg po/d (via maagsonde) -ged. 7 d geen supplementatie cortisol µg/dl x 28 voor nmol/l Annanne et al. JAMA. 2002;288:862-871 Annanne et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1319 1326
BEDENKINGEN INLEIDING serum cortisol - interferentie exogene corticoïden - nycthemeraal ritme 24u cortisolurie - te weinig gevoelig voor hypofunctie ACTH - pulsatiel niet bruikbaar bij hypofunctie 250µg Synacthen test voorkeur - makkelijk uitvoerbaar - redelijk betrouwbaar (geen enkele test 100% OK) (we kunnen leven met enige onzekerheid) - hogere cut-off bij sepsis
BEDENKINGEN INLEIDING