Opiaatonttrekking Paul Mosselveld
Opiaten vs opioïden Natuurlijk (alkaloïden) Semisynthetisch (derivaten van alkaloïden) Synthetisch
T-max T1/2 Vd (L/Kg) Metabolisering Morfine 20 min 2-3 uur 2 via CYP3A4 Sufentanil direct 35-75min 5 via CYP3A4 Remifantanil direct 3-10min 0,35 in bloed Piritramide 1-2min 4-12uur 0,7-1 via CYP3A4
Werking Receptor µ µ-1 supraspinale analgesie µ-2 ademhalingsdepressie Beiden: Ademdepressie sedatie, bradycardie, euforie, fysieke afhankelijkheid, miosis, catalepsie, bewegingsonrust, remming van LH en testosteronproductie, afgenomen gastro-intestinale motiliteit en baroreceptor-inhibitie κ σ δ κ-1 spinale analgesie κ-3 cerebrale analgesie sedatie, zwakke (vooral spinale) analgesie, dysforie, miosis, afgenomen motorische activiteit, ADH-remming centrale stimulatie (geen analgesie): dysforie en hallucinaties, tachycardie, tachypnoe, mydriasis, nausea, onrust, hypermobiliteit spinale analgesie, stress-geïnduceerde analgesie, vrijzetting van groeihormoon, respiratoire depressie, hyperthermie, remming van de LHen testosteron-productie, hypotensie
Receptorbinding Belangrijkste effecten Sufentanil Sterke selectieve agonist van de μ- receptor, wisselend κ Analgesie Sedatie Ademhalingsdepressie Obstipatie Remifentanil Selectieve μ-receptor agonist, wisselend κ Analgesie Ademhalingsdepressie Sedatie Obstipatie Morfine δ-κ-μ-agonist Analgesie Verminderd benauwdheidsgevoel Piritramide μ, δ-κ Analgesie Ademhalingsdepressie Minder misselijkheid
Opiaatonttrekking Langer dan 3 weken gebruik van opiaten, ofwel noodzaak tot geven opiaatantagonisten. Symptomen oa: Dysforie Misselijkheid/braken Pijn Rhinorrhoe Zweten Diarree Gapen Koorts Slapeloosheid
Iatrogenic Opioid Withdrawal in Critically Ill Patients: A Review of Assessment Tools and Management. Chiu, A. W., Contreras, S., Mehta, S., Korman, J., Perreault, M. M., Williamson, D. R., & Burry, L. D. (2017Annals of Pharmacotherapy, 51(12), 1099 1111.).
Iatrogenic Opioid Withdrawal in Critically Ill Patients: A Review of Assessment Tools and Management. Geen enkel gestandaardiseerd protocol voor beoordeling van ernst onttrekking bij volwassenen. Voor kinderen 2-tal protocollen, mogelijk te gebruiken bij volwassen, echter niet gevalideerd. 3-tal suggesties: Methadon substitutie, A2-receptor agonsiten (clonidine, dexmed) óf langzaam afbouwen van opiaten.
Methadon 1 randomized trial (68 patiënten) - Substitutie van fentanyl door methadon vs doorbehandelen met fentanyl - Duur van weaning van beademing à geen significant verschil tussen beide groepen - Kortere beademingstijd in groep overlevers - Opiaatonttrekking niet gespecificeerd, oa door ontbreken gevalideerd onttrekkingsprotocol Elefritz, JL, Murphy, CV, Papadimos, TJ, Lyaker, MR. Methadone analgesia in the critically ill. J Crit Care. 2016;34:84-88.
A2-receptor agonisten - Geen prospectieve studies die effect dexmed testen op opiaatonttrekking - PICU: feasibility studie met clonidine: Geen effect op onttrekkingsverschijnselen - Geen onderscheid in onttrekking gemaakt tussen opiaten en benzo s - Niet gepowered - Dus: effect van A2-receptor agonisen op opiaatonttrekking onbekend
Tapering Geleidelijk afbouwen opiaten (bijv 10-20% per dag) Geen evidence based strategie Comfortprotocol (comfortabel met zo min mogelijk sedatie) vs standaar doseringen Geen verschil in weaning van beademing tussen patiënten
Dus Opiaatonttrekking speelt mogelijk een onderschatte rol bij kritiek zieke patiënten Geen gevalideerde tool voor opiaatonttrekking bij volwassenen Enkele onderzoeken bij kinderen (Echter klein en zonder onderscheid tussen opiaten en benzo s) Nauwelijks onderzoek naar opiaatonttrekking bij IC-populatie
Referenties - Chiu, A. W. et al. (2017). Iatrogenic Opioid Withdrawal in Critically Ill Patients: A Review of Assessment Tools and Management. Annals of Pharmacotherapy, 51(12), 1099 1111. - Elefritz, JL, Murphy, CV, Papadimos, TJ, Lyaker, MR. Methadone analgesia in the critically ill. J Crit Care. 2016;34:84-88. - Curley MA, Wypij D, Watson RS, et al. Protocolized sedation vs usual care in pediatric patients mechanically ventilated for acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:379-389. - Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-141. - Toxicologie.org - FK