Behandeling van het acute herseninfarct VPL symposium 14-03-2014 Puck Fransen, onderzoeker neurologie, Erasmus MC
Inhoud Achtergrond (epidemiologie/etiologie) Behandeling endovasculaire behandeling Huidige ontwikkelingen; een trial van eigen bodem!
Sterfgevallen per jaar
Ziekenhuisopnames
Maatschappelijke gevolgen van CVA Ongeveer 42.000 opnames in ziekenhuizen per jaar in Ongeveer 200.000 mensen in Nederland die een beroerte hebben gehad. Totale kosten voor de gezondheidszorg: 1.5 miljard (2.2% van alle gezondheidszorgkosten in NL 2007)
FAST-test Face: scheef gelaat Arm: uitzakken van een arm bij uitstrekken Speech: wartaal spreken of onduidelijk cq onverstaanbaar spreken Time: hoe laat is het gebeurd? Door omstanders, ambulance personeel, huisarts. Kan per telefoon via instructie door de huisarts
Beroerte: subtypes
Herseninfarct Let op: herseninfarct en hersenbloeding zijn niet met zekerheid van elkaar te onderscheiden. Hersenbloeding: jongere leeftijd, braken, bewustzijnsdaling, antistollingsgebruik. Herseninfarct: vaker oudere leeftijd, alleen focale uitval.
CVA: een heterogene aandoening Hersenbloeding 15% Focale neurologische uitval Braken, hoofdpijn Bewustzijnsdaling Hoge mortaliteit Herseninfarct 85% Focale neurologische uitval Minder vaak algemene verschijnselen Bijna nooit bewustzijnsdaling Wat lagere mortaliteit
Oorzaken herseninfarct Atherosclerose Cardiale oorzaken: Atriumfibrilleren Slechte hartkleppen Slechte pompfunctie Small vessel disease Overig
Huidige therapie bij acuut herseninfarct Sinds 2004 IV alteplase, dosering 0.9mg/kg (max 90 mg) in 1 uur laten inlopen. Intraveneuze alteplase is effectief indien gegeven binnen 4.5 uur. Patienten met een relevante proximal intracraniale arteriële occlusie hebben een geringe kans op rekanalisatie (0-30%) na iv trombolyse. Het betreft ongeveer 30% van de patienten met een acuut herseninfarct.
Trombolyse wat is dat? alteplase: plasminogeen activator, een middel dat plasminogeen omzet in plasmine. Plasmine lost fibrine draden op.
complicaties: Bloeding r-tpa placebo Symptomatisch 6% 0.6% Fataal 3% 0.3% the NINDS r-tpa stroke study group, NEJM 1995
effect in beeld trombolyse: 10 herstellen 6 invalide 4 overleden geen trombolyse 8 herstellen 8 invalide 4 overleden
Maar wat nou als IV alteplase niet helpt, of niet mag? Sinds 1995 onderzoek naar intra-arteriële behandel technieken. Geïnspireerd door cardiale behandel technieken.
Intra-arteriële behandel technieken intra-arteriële trombolyse proximale trombectomie distale trombectomie stent recanalisatie
Devices
IA therapie: een introductie
mrs 0 geen klachten 1 geringe klachten, die het dagelijkse functioneren niet nadelig beïnvloeden 2 lichte handicap, die leidt tot enige beperkingen in het dagelijkse functioneren, patiënt kan wel voor zichzelf zorgen 3 matig ernstige handicap, die leidt tot belangrijke beperkingen in het dagelijkse functioneren, of die het onmogelijk maakt volledig zelfstandig te functioneren 4 ernstige handicap, waardoor een onafhankelijk bestaan onmogelijk is, maar niet zo ernstig dat de patiënt continu verzorgd moet worden 5 zeer ernstige handicap, waardoor de patiënt totaal afhankelijk is en dag-en nacht verzorging nodig heeft 6 Overleden
IA therapie: 1995-2012 Study or author Intervention Design NIHSS Baseline N Recanalizatio n (%) Outcome mrs 2 (%) PROACT I PROACT II MELT SYNTHESIS SYNTHESIS IMS III MR RESCUE IAT + heparin vs heparin only IAT + heparin vs heparin IAT and/or mechanical IAT and/or MERCI thrombectomy vs vs IVT control IAT and/or MERCI vs IVT IVT and IA therapy vs IVT IA therapy vs Medical management RCT 17 42 58% vs 14%* 31% vs 21%* RCT 17 180 66% vs 18%* 40% vs 25%* RCT 14 114 53% vs NR 49% vs 39% RCT 13 362 NR 30% vs 35% RCT 13 362 NR 30% vs 35% RCT 17 656 NR 41% vs 39% RCT 16 118 67% vs 93% 21% vs 26%
Thrombolysis in Cerebral Infarction Score
IA therapie: Stent retrievers Study or author Intervention Design NIHSS Baseline N Recanalization (%) Outcome mrs<2 (%) SWIFT Solitaire vs MERCI RCT 17 113 61% vs 24% 58% vs 33% (TIMI 2) TREVO II TREVO vs MERCI RCT 18 178 86% vs 60% 40% vs 22% (TICI 2)
Filmpje Alone in the crowd, van ER http://www.youtube.com/watch?v=spvg39l_lxa http://www.youtube.com/watch?v=qnygo01r9le (6.14)
Nuanceringen Intra-arteriële behandeling van patiënten met een proximale intracraniële occlusie leidt tot recanalisatie. Recanalisatie is echter NIET per definitie beter functioneel herstel.
Nuanceringen (2) Case series Tot nu toe is het bewijs geleverd door randomized clinical trials zeer gering. Een reële op DBC gebaseerde vergoeding zal pas werkelijkheid worden als de effectiviteit van de behandeling is aangetoond.
Nodig: pragmatisch onderzoek Interventie-contrast moet nauw aansluiten bij het huidige evidence based beleid. Geen onnodige beperkingen in type behandeling en dosering. Inclusie criteria (ernst van de uitval, tijdvenster) zo breed mogelijk (het grijze gebied).
Doel van MR CLEAN (primair) Het bepalen van het effect van endovasculaire behandeling op de functionele uitkomst na een acuut herseninfarct, bij patiënten met een proximale intracraniële arteriële occlusie van de voorste circulatie, waarbij de symptomen niet langer dan 6 uur voor behandeling zijn begonnen.
Ontwerp van de Studie Multi center studie Gerandomiseerd PROBE design Prospective open label study and blinded outcome assessment.
Interventie contrast Intra-arteriële behandeling versus géén intra-arteriële behandeling (tegen achtergrond van best medical treatment, dus ook iv trombolyse indien geïndiceerd)
Primaire uitkomstmaat Score op de Modified Rankin scale na 90 dagen
Onderzoek van eigen bodem 2010-2014: 502 patiënten geïncludeerd. Resultaten worden eind oktober verwacht. Nog geen uitspraken mogelijk over effect. Hele Westerse wereld kijkt uit naar de resultaten Wordt vervolgd!
vragen