2 Prevalentie en incidentie van depressie in verzorgingshuizen 25
Gepubliceerd als Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF en Ormel J. Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 146 (20): 946-949. 26
Abstract Objective: To determine the prevalence and incidence of major and minor depression in residential homes for the elderly in Drenthe, the Netherlands. Design: Cross-sectional and longitudinal study. Method: In eleven residential homes for the elderly in Drenthe, the pointprevalence rate of depressive disorders was determined at baseline (n = 479; mean age = 85 yrs). From the baseline-sample, 295 non-depressed subjects were available to estimate the incidence rate after six months.the diagnostic procedure consisted of two steps. Firstly, all of the subjects were screened for depression using the Geriatric depression scale. In the second step, those with a score > 10 were interviewed using the Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN) to assess whether there were depressive disorders according to DSM IV criteria. Results: The prevalence of major depression was 4.1% (95% CI: 2.3-5.9) and the same rate was found for minor depression. The 6-month incidence of major and minor depression combined was 2.1% (95% CI: 0.5-3.7). Conclusion: The prevalence rate for depressive disorders obtained in our study, was twice as high as reported for the advanced elderly in the general population, whereas the rates were lower than those usually found in residential homes. Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie 27
Inleiding In bevolkingsonderzoek bij ouderen worden prevalenties tussen de 1 en 5% voor depressieve stoornissen 1 gerapporteerd. Beperkte depressies 2 komen daarentegen vaker voor: van 10 tot 25% (Blazer 1994; Beekman et al. 1995; Beekman et al. 1999). Deze worden volgens de DSM-IV gekenmerkt door 2 tot 4 symptomen, waaronder tenminste 1 van de 2 kernsymptomen: depressieve stemming of verlies van interesse of plezier (American Psychiatric Association 1994). Bij 5 of meer symptomen past de kwalificatie depressieve stoornis. In verzorgingshuizen zijn de prevalenties in het algemeen hoger dan bij ouderen in de algemene bevolking: tussen ongeveer 6 en 11% voor depressieve stoornissen en circa 30% voor beperkte depressies (Blazer 1994;Ames 1993). In bevolkingsstudies varieert de 1-jaarsincidentie tussen de 1 en 4% (Eaton et al. 1989; Forsell & Winblad 1999). De schattingen gemaakt voor verzorgingshuizen zijn hoger: 7,8% voor depressieve stoornissen en 6,7% voor beperkte depressies (Parmelee et al. 1992). Eerder onderzoek toont aan dat functioneren, welzijn en gezondheidsperceptie sterker aangetast worden door depressieve klachten dan door somatische aandoeningen, terwijl deze klachten ook in instellingen goed behandelbaar blijken te zijn (Ormel et al. 1998; Katz et al. 1990). Mogelijk zijn de verschillen binnen onderzoek in verzorgingshuizen toe te schrijven aan uiteenlopende diagnostische instrumenten en criteria. De cijfers in Tabel 1 suggereren dat formele diagnostische procedures veel lagere schattingen van de prevalentie opleveren dan de grovere screeningsmethoden. Zoals blijkt uit Tabel 1, ontbreken cijfers over echte stoornissen in de Nederlandse rurale gebieden. Samenvattend: in voorgaande studies naar depressie in verzorgingshuizen hebben de onderzoekers veelal geen specifieke of diagnostische instrumenten gebruikt. 1 In dit hoofdstuk wordt gesproken van depressieve stoornissen, omdat de tekst gepubliceerd in het NTVG gehandhaafd is. In de overige hoofdstukken worden deze major depressies genoemd. 2 In dit hoofdstuk wordt gesproken van beperkte depressies, terwijl in de overige hoofdstukken deze minor depressies genoemd worden. 28
Tabel 1 Prevalenties van depressie bij verzorgingshuisbewoners; een overzicht ingedeeld in symptomen en diagnoses Uitkomsten op basis van formele diagnostische procedures getoetst aan DSM-criteria a referentie N plaats van onderzoek prevalentie depr. stoornis % Snowdon & 100 Sydney 15 (of dysthymie) Mackintosh 1989 Ames 1990 271 London 6 Bosma 1990 64 Eindhoven 10,9 Parmelee et al. 1992 531 Philadelphia 8,1 & 10,0 c 10,5 & 14,1 (beperkte depressie) Van den Berg et al. 1995 324 Amsterdam 16,8 (affectieve en/of angststoornissen) Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie Uitkomsten op basis van screeningsinstrumenten b depr. symptomen % Snowdon & 100 Sydney 18-20 Mackintosh 1989 Mann 1984 289 London 38 Ames et al. 1988 271 London 34 Harrison et al. 1990 195 London 50 Te Wierik & Frederiks 1990 207 Maastricht 21,2 Van den Berg et al. 1995 324 Amsterdam 34 Weyerer et al. 1995 379 Mannheim en London 34,6 Mönking & Hornung 1998 144 Warendorf / Westfalen 26 Cuijpers & 424 Zuid-Holland, 32 Van Lammeren 1999 Gelderland, Overijssel en Noord-Brabant a bv. Diagnostisch Interview Schema b bv. Center for Epidemiologic Studies Depression Scale c twee metingen: baseline en follow-up (6 mnd.) 29
Patiënten en methode Selectie van verzorgingshuisbewoners De gegevens zijn verzameld voor een grootschalig onderzoek naar depressie in verzorgings- en verpleeghuizen, genaamd Amsterdam Groningen: Elderly and Depression studie, dat werd goedgekeurd door een medisch-ethische commissie. De verzorgingshuisbewoners (65-plussers) waren afkomstig uit 11 van de 42 Drentse verzorgingshuizen (gemiddeld aantal bewoners: 82; uitersten: 45-150). Bezoekers van de dagopvang voor dementerenden werden buiten het onderzoek gehouden; dit betrof circa 12% van alle bewoners.van de deelnemende bewoners werd informed consent verkregen, indien mogelijk schriftelijk. Steekproef voor de eerste meting Aanvankelijk werden 597 bewoners benaderd; 13 van dezen waren te doof of te ziek voor deelname. Daarnaast werden 44 bewoners geëxcludeerd wegens onvoldoende cognitieve capaciteiten. Uiteindelijk waren er 540 bewoners die voldeden aan de inclusiecriteria; van dezen weigerden 58 medewerking en 3 konden niet bezocht worden. Resteerde een steekproef van 479 deelnemers. Steekproef voor de incidentiebepaling De steekproef at risk bestond uit 434 bewoners bij wie tijdens de eerste meting geen diagnose depressie was gesteld.tussen de eerste en de tweede meting waren er 39 bewoners overleden; 17 bewoners waren te ziek om aan de tweede meting deel te nemen en 16 bewoners werden geëxcludeerd wegens cognitieve problemen. Tenslotte konden wij enkelen niet bezoeken en anderen weigerden deelname (n = 67).Voor de tweede evaluatie waren derhalve 295 personen beschikbaar. Meetinstrumenten Om de cognitieve problemen te meten werd de Mini-mental state examination afgenomen (Folstein et al. 1975). Bij een score <15 werden bewoners geëxcludeerd van verder onderzoek. Informatie over depressie werd verkregen via stapsgewijze diagnostiek. Allereerst vond een screening plaats van relevante depressieve symptomen die niet hoeven te passen bij de strenge diagnostische criteria voor depres- 30
sie. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de Geriatric depression scale (GDS; 30- itemversie), waarbij de standaard afkapwaarde van 10 werd gebruikt waarboven relevante depressieve klachten aanwezig werden geacht. De betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument zijn goed bevonden (Kok et al. 1993). Beperkte depressie en depressieve stoornis werden volgens de DSM IV-onderzoekscriteria vastgesteld met de Vragenschema s voor de klinische beoordeling in de neuropsychiatrie (SCAN) (Giel & Nienhuis 2001). Hiermee worden systematisch en op een gestandaardiseerde wijze symptomen uitgevraagd. De interviewers, intensief getrainde verpleegkundigen en psychologen met psychopathologieervaring, scoorden via een semi-gestructureerd interview de aan- of afwezigheid en de ernst van alle symptomen.vervolgens stelde één van de onderzoekers door het SCAN-algoritme de diagnose. Statistische analyse Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie Voor zowel de puntschattingen van prevalentie als van incidentie werden 95%- betrouwbaarheidsintervallen uitgerekend door het toepassen van de normale benadering op de binomiale verdeling.waar nodig werden schattingen gecorrigeerd voor respondenten met een GDS-score >10 die niet met de SCAN geïnterviewd waren. Tabel 2 Sociodemografische kenmerken van de steekproef tijdens de eerste meting (n=479) en het incidentiecohort (n=295; gemiddelde volgperiode 6,3 maanden; sd 1,45; bereik 4-13) Eerste meting Incidentiecohort Vrouwen (75%) Mannen (25%) Vrouwen (74%) Mannen (26%) leeftijd in jaren, 85,7 (6,1) 84,6 (7,3) 85,6 (6,1) 85,1 (6,9) gemiddelde (SD) <70 0,3% 3,7% 0% 1,4% 70-80 18,3% 21,3% 15,7% 17,4% 81-90 59,6% 57,4% 59,9% 65,2% >90 21,7% 17,6% 24,4% 15,9% Gehuwd 16% 42% 15% 43% Alleen lager 74% 50% 78% 49% onderwijs Verblijfsduur in 34 (1-296) 24 (1-236) 39 (7-305) 37 (6-241) mnd, mediaan (bereik) 31
Resultaten De proefpersonen waren gemiddeld 85 jaar oud; 75% van de bewoners was vrouw en 70% verweduwd; de sociodemografische gegevens staan in Tabel 2. Prevalentie bij de eerste meting Bij 12,9% van de bewoners (n = 62) werd een verhoogd aantal depressieve klachten gevonden (gemiddelde score: 15,0). Van deze 62 ouderen waren er 15 niet bereid of te vermoeid om deel te nemen aan het SCAN-interview (hun gemiddelde GDS-score was 15,1). Er werden 47 bewoners geïnterviewd met de SCAN; bij 15 werd een depressieve stoornis gediagnosticeerd en bij 15 anderen een beperkte depressie; 17 proefpersonen voldeden aan onvoldoende criteria voor een diagnose. De gecorrigeerde puntschatting van de prevalentie was 4,1% voor depressieve stoornis en 4,1% voor beperkte depressie (Tabel 3). Er werden geen sekseverschillen gevonden in de prevalentie van beperkte depressie en depressieve stoornis (oddsratio voor mannen: 1; voor vrouwen: 1,10). Leeftijd vertoonde wel een negatieve samenhang met het vóórkomen van depressieve klachten (voor GDSscore > 10 was de gemiddelde leeftijd 83,0 jaar, voor GDS-score 10 was die 85,2). De tweezijdige t-toets voor onafhankelijke groepen leverde t = 2,670 (df: 477; p = 0,01). Incidentie Bij de bewoners zonder depressie bij de eerste meting en die na 6 maanden nog bezocht konden worden (n = 295), waren er 16 met een GDS-score >10, waaronder 5 met een nieuwe depressie: 3 met beperkte depressie en 2 met een depres- Tabel 3 Prevalentie- en incidentiecijfers in percentages en met het 95%-betrouwbaarheidsinterval van symptomen (GDS>10), depressieve stoornissen en beperkte depressies (DSM-IV) Eerste meting (n=479) Incidentie (n=295) Depressieve symptomen 12,9 [9,9 15,9] Depressieve stoornis 4,1 [2,3 5,9] Beperkte depressie 4,1 [2,3 5,9] Beperkte depressie + Depressieve stoornis --- 2,1 [0,5-3,7] 32
sieve stoornis (3 respondenten konden niet geïnterviewd worden met de SCAN). De puntschatting van de 6-maandsincidentie van beperkte depressie en depressieve stoornis samen bedroeg 2,1% (95%-BI: 0,5-3,7). Bij 2 van de 5 bewoners met een nieuwe depressie was de GDS-score bij de eerste meting ook al >10. Beschouwing In dit onderzoek hadden Drentse verzorgingshuisbewoners evenveel depressieve klachten (12,9% had een GDS-score >10) als ouderen in de algemene Nederlandse bevolking (Beekman et al. 1995). Nader diagnostisch onderzoek toonde bij 8,2% van alle bewoners een depressieve stoornis (4,1%) of beperkte depressie (4,1%). Het percentage bewoners met een depressieve stoornis lag tweemaal zo hoog als de 2% bij ouderen in de algemene bevolking en de 2,7% bij zelfstandig wonende ouderen in de leeftijd van 80 tot 85 jaar (Beekman et al. 1995). De geschatte incidentie (2,1%) in Drenthe was lager dan gerapporteerd in de enkele studies die zijn uitgevoerd in verzorgingshuizen (Parmelee et al. 1992). Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie Bij de interpretatie van deze resultaten dient men te beseffen dat de diagnostiek van depressie moeilijk is, vooral bij somatisch zieke ouderen, door de afwezigheid van objectieve, fysisch-chemische criteria. Ook de SCAN, hoe betrouwbaar en valide ook, geeft geen diagnostische zekerheid. Een ander probleem in interviewstudies is dat juist proefpersonen die participatie weigeren, of die afatisch of doof zijn, mogelijk wel depressief zijn, waardoor prevalenties worden onderschat. Ook de incidentiecijfers zijn wellicht een onderschatting, te wijten aan de mogelijke selectieve uitval. De ouderen die stierven tussen de eerste en tweede meting, verkeerden waarschijnlijk in een slechte lichamelijke conditie, waardoor ze vatbaarder waren voor depressie. Mogelijke verklaringen voor lagere prevalenties ten opzichte van cijfers in het buitenland (zie ook Tabel 1) zijn: - Wij interviewden bewoners op zeer hoge leeftijd, die vermoedelijk de overlevenden van hun generatie waren (overleverscohort); ouderen zonder depressie lijken namelijk een langere levensverwachting te hebben dan depressieve ouderen (Ames et al. 1988; Rovner et al. 1991). - De onderzochte respondenten woonden in een plattelandsomgeving waar ruim- 33
schoots cohesie en sociale steun is, waardoor zij beter beschermd zijn tegen depressie; vervolgonderzoek met diagnostische instrumenten is aangewezen in vooral stedelijke regio s in Nederland (Blazer 1994; Beekman et al. 1999). - De hoge kwaliteit van ouderenzorg in Nederland kan resulteren in lagere prevalenties van depressie. Ten slotte, omdat een grote groep ouderen nauwelijks geïnterviewd kan worden, bijvoorbeeld door spraakproblemen, zou nagedacht moeten worden over de wijze waarop bij hen stemmingsproblemen toch kunnen worden vastgesteld. 34
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington. Ames D (1990). Depression among elderly residents of local-authority residential homes. Its nature and the efficacy of intervention. British Journal of Psychiatry 156. p 667-675. Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p 379-391. Ames D, Ashby D, Mann AH, Graham N (1988). Psychiatric illness in elderly residents of part III homes in one London borough: prognosis and review. Age and Ageing 17. p 249-256. Beekman ATF, Copeland JR, Prince MJ (1999). Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry 174. p 307-311. Beekman ATF, Deeg DJ, van Tilburg T, Smit JH, Hooijer C,Van Tilburg W (1995). Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors. Journal of Affective Disorders 36 (1-2). p 65-75. Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland, J. R. M., Abou-Saleh, M.T., and Blazer, D. G.), 519-522. John Wiley, Chichester. Bosma A (1990). Psychiatrische problemen bij zelfstandig wonende ouderen en verzorgingstehuisbewoners.tijdschrift voor Psychiatrie 32 (3). p 173-183. Cuijpers P & Van Lammeren P (1999). Depressive symptoms in chronically ill elderly people in residential homes. Aging & Mental Health 3 (3). p 221-226. Eaton WW, Anthony JC, Dryman A, Shapiro S, Locke BZ (1989).The incidence of specific DIS/DSM-III mental disorders:data from NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. Acta Psychiatrica Scandinavica 79 (2). p 163-178. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3). p 189-198. Forsell Y & Winblad B (1999). Incidence of major depression in a very elderly population. International Journal of Geriatric Psychiatry 14. p 368-372. Giel R & Nienhuis FJ (2001).Vragenschema s voor de klinische beoordeling in de neuropsychiatrie. Nederlandse vertaling. Swets en Zeitlinger, Lisse. Harrison R, Savla N, Kafetz K (1990). Dementia, depression and physical disability in a London Borough: a survey of elderly people in and out of residential care and implications for future developments. Age and Ageing 19. p 97-103. Katz IR, Simpson GM, Curlik SM, Parmelee PA, Muhly C (1990). Pharmacologic treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. Journal of Clinical Psychiatry 51 Suppl. p 41-47. Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie 35
Kok RM, Heeren ThJ,Van Hemert AM (1993). De Geriatric Depression Scale.Tijdschrift voor Psychiatrie 35 (6). p 416-421. Mann AH, Graham N, Ashby D (1984). Psychiatric illness in residential homes for the elderly: a survey in one London borough. Age and Ageing 13. p 257-265. Mönking HS & Hornung WP (1998). Prävalenz und Behandlung von depressiven Syndromen in Altenheimen. Psychiatrische Praxis 25. p 183-185. Ormel J, Kempen GI, Deeg DJ, Brilman EI,Van Sonderen E, Relyveld J (1998). Functioning, well-being, and health perception in late middle-aged and older people: comparing the effects of depressive symptoms and chronic medical conditions. Journal of the American Geriatrics Society 46 (1). p 39-48. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Depression and mortality among institutionalized aged. Journal of Gerontology 47 (1). p 3-10. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Incidence of depression in long-term care settings. Journal of Gerontology 47 (6). p 189-196. Rovner BW, German PS, Brant LJ, Clark R, Burton L, Folstein MF (1991). Depression and mortality in nursing homes. Journal of the American Medical Association 265 (8). p 993-996. Snowdon J & Mackintosh S (1989). Depression and Dementia in three Sydney hostels. Australian Journal on Ageing 8 (4). p 24-28. Te Wierik MJM & Frederiks CMA (1990). De hulpbehoefte en opnamewens van positief geïndiceerden; Een vergelijking met verzorgingshuisbewoners.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 21. p 115-123. Van den Berg JFM, Spijker J, Limbeek J,Van Tilburg W,Van Alem V (1995). Psychopathologie bij verzorgingshuisbewoners in Amsterdam.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 26. p 65-70. Weyerer S, Mann AH, Ames D (1995). Prävalenz von Depression und Demenz bei Altenheimbewohnern in Mannheim und Camden (London). Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 28. p 169-178. 36