Scanprotocol CT Lever Vraagstelling Hoe kunnen (eventuele) leverlaesies optimaal gedetecteerd en gekarakteriseerd worden middels CT? Inleiding Karakterisatie van leverlaesies middels CT is een veel voorkomende aanvraag in de klinische praktijk. Dit protocol heeft als insteek een praktisch en optimaal CT onderzoek te verrichten en het ALARA principe te hanteren. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO: P: patiënt met toevallig gevonden focale leverafwijking I: scanprotocol CT lever ter karakterisatie focale afwijking C: Typische radiologische kenmerken, Biopsie-resectie, FU, ander onderzoek, nl MRI O: beleid afhankelijk van beeldvorming benigne - maligne Relevante uitkomstmaten: De werkgroep achtte optimale parameters zoals contrast dosis, scanfase en coupe dikte voor detectie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en stralingsdosis voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar studies over CT-onderzoek gericht op focale leverlaesie, benigne leverlaesies, maligne leverlaesies, differentiëren van leverlaesies, hypervascularisatie, equilibrium phase liver imaging en delayed phase liver imaging (zie zoekverantwoording) De literatuurzoekactie leverde 318 treffers op. Tevens zijn de referentielijsten van de relevante studies nagelopen en zijn additionele relevante studies toegevoegd. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek, over 'slice thickness', contrast, type series, fabrikant /type scanner, type voorbereiding, sequenties/reconstructies zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur (bijlagen). Resultaten 14 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence-tabellen hiervan kunt u in bijlage vinden. 75
Parameters van het CT protocol lever Slice thickness Er werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden. Overwegingen Reconstructies van 3mm coupes axiaal zijn goed voor begrenzing van laesies. Dit is algemeen aanvaard. 5mm coupes geeft te veel partieel volume effect voor kleine laesies, <2mm coupes geeft teveel ruis. Minimale vereisten: 1. Alle scanfases axiaal 3mm. 2. Coronaal 3mm veneuze fase voor tweede richting beoordeling laesies, locatie en begrenzing. 3. Sagitaal 3mm veneuze fase beoordeling wervelkolom. Evt. locatie en begrenzing laesies. Optionele reconstructies: 1. Arteriële fase coronaal 3mm. Vasculaire anatomie Field of view Er werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden. Contrast IV contrast: Yanage 2008 (studie uit referentie lijst van andere relevante studies): Prospectieve cohortstudie. 135 patiënten 47 geïncludeerd met 71 HCC laesies. Random verdeeld in 3 groepen, met toediening contrast (30sec toediening, bolus tracking late arteriele fase) met dosis 450 mgi/kg, 525 mgi/kg en 600 mgi/kg. Ichikawa 2013: Prospectieve multicenter studie. 348 patiënten, 77 ziekenhuizen contrastmiddel 300mgI/kg. Arteriële en veneuze fase kwantitatief en kwalitatief beoordeeld voor tumor-liver ratio door 3 reviewers visueel. Nadelen: subjectief, alleen visuele analyse. Patiëntenpopulatie zeer licht van gewicht (<5% 70+ kg). 76
Injector met alleen contrast toediening: Matoba, 2009: prospectieve cohortstudie. 149 patiënten met 36 HCC (geen PA bevestiging), random verdeeld over 3 scanprotocollen: 516 mgi/kg toegediend in 30 seconden. A: 300 mgi/kg, B: 370 mgi/kg en C: 370 mgi/kg met saline flush. Tumor-liver ratio significant hoger bij protocol A en C. Bij protocol C betere aankleuring vena porta. Nadeel studie: patienten populatie verschillend van westerse patienten populatie. Injector met contrast en zoutoplossing toediening: hoge concentratie Iodium contrastmiddel en zoutoplossing flush ook goed voor aankleuring. Lage concentratie Iodium contrastmiddel is beter dan hoge concentratie Iodium contrastmiddel (300mgI/ml versus 370mgI/ml) voor detectie hypervasculaire laesies. Conclusies Matig-laag Tumor-lever contrast ratio significant hoger bij 525 mgi/kg en 600 mgi/kg t.o.v. 450 mgi/kg. Tussen 525 en 600 mgi/kg geen significant verschil. Minstens 525mgI/kg lichaamsgewicht voor detectie hypervasculaire laesies. Yanage, 2008. Laag Contrast injector met alleen contrast toediening: lage concentratie I/ml gebruiken. Contrast injector met zout flush: hoge concentratie I/ml mogelijk om te gebruiken. Matoba, 2009 Laag Minstens nodig voor goede tumor-liver ratio voor arteriële fase: 567-647 mgi/kg en voor de veneuze fase 572 mgi/kg. Ichikawa 2013: Overwegingen - Minstens 525mgI/kg lichaamsgewicht patiënt - Concentratie afhankelijk van saline flush o met saline flush: hoge concentratie o zonder saline flush lage concentratie Type series 77
Sadigh, 2014: systematische review. Nadeel: onderzoeken geïncludeerd met verouderde CT-technologie. Hierdoor lagere bewijskracht. Conclusie van de auteurs is dat de blanco fase zeer weinig toegevoegde waarde heeft voor detectie en karakterisatie bij screening naar metastasen bij patiënten met bekende maligniteit. Conclusies Matig Slechts beperkte toegevoegde waarde van blanco fase bij detectie en karakterisatie van levermetastasen bij Melanoom, NET en mamma carcinoma, zowel initiële diagnostiek als follow-up. Sadigh, 2014 Overwegingen Blanco (op indicatie) Arterieel Veneus Equilibrium (op indicatie) Fabrikant /type scanner Er werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden. Overwegingen De laatste generatie scanners verschillen weinig van elkaar wat betreft mogelijkheden. - Automatische dosisadaptatie aanzetten verlaging kv automatisch. Voor arteriële fase is contrast belangrijker dan de ruis kv verlagen naar 80, mas wordt automatisch verhoogd. kv moet verhoogd worden als de scanner de limieten bereikt automatisch aanpassen bij dosisadaptatie. - Indien gewenst kan iteratieve reconstructie methodes worden toegepast voor dosis reductie - Scanparameters: o rotatietijd zo kort mogelijk o pitch <1 o collimatie zo klein mogelijk Welke soort voorbereiding 78
Er werden geen studies van voldoende kwaliteit gevonden. Overwegingen - Algemene voorbereiding voor CT onderzoeken met contrast o Armen boven hoofd o Scannen in inspiratie - Oraal water en geen positief oraal contrastmiddel (800ml). Vanuit praktisch oogpunt, proefondervindelijk, aangezien bij een arteriële fase het kv lager is, er meer artefacten van positief oraal contrast optreden, hetgeen de interpretatie bemoeilijkt. Sequenties/reconstructies Arteriële fase: scannen met 80kV. Marin, 2009: Prospectieve cohortstudie. Arteriële fase van 80kV vergeleken met 140 kv. 48 patienten met 60 hypervasculaire laesies, 33 PA bewezen, 27 FU. Ruis neemt toe, maar contrast-to-noise ratio neemt belangrijk toe. Contrast to noise hoger, stralingsdosis veel lager. Beperking: 140kV is geen routine, 120kV is routine voor abdominale CT onderzoeken. Geen vergelijking hiermee. Conclusie Beter detectie hypervasculaire laesies in arteriële fase met laag kv (80kV). Laag Beperking: 140kV is geen routine, 120kV is routine voor abdominale CT onderzoeken. Geen vergelijking hiermee. Marin, 2009 Aanbevolen scanprotocol Bovenstaande overwegingen en de resultaten van de literatuuranalyse leiden tot onderstaand aanbevolen scanprotocol. Specificaties Standaard CT scanprotocol Sequence Gemiddelde patiënt 70-80 kg Position/Landmark Topogram Direction Centrum scancirkel craniocaudaal 79
Respiratory Phase Scan Type KV / ma / Rotation time (sec) Pitch / Speed (mm/rotation) Noise Index / ASiR / Dose Reduction Slice Thickness/ Spacing Algorithm Recon Destination inspiratie helical 120*/180*/shortest <1/speed afh van collimatie afh van scanner/ja/ja 3/3 mm recon ax standard 3/3 mm cor veneus 3/3mm sag veneus Kernel: B31 (of gelijkaardig afh type scanner) Detector width x Rows = Beam Collimation Average Tube Output Scan Start / End Locations DFOV IV Contrast Volume / Type / Rate smallest Afh van scanner 1 cm boven diafragma onderrand lever Minimaal 525 mgi/kg patientgewicht Scan Delay BT+15 s arteriële fase D=70 sec veneuze fase D=300 sec equilibrium fase 2D/3D Technique Used Time 2D <10 minuten kamertijd * Automatische dosisadaptatie kan kv en mas zelf aanpassen, afh van constitutie van de patiënt Specificaties Additioneel CT scanprotocol: arteriële fase met 80 kv. Sequence Gemiddelde patiënt 70-80 kg Position/Landmark Topogram Direction Respiratory Phase Scan Type KV / ma / Rotation time (sec) Pitch / Speed (mm/rotation) Noise Index / ASiR / Dose Reduction Centrum scancirkel Craniocaudaal Inspiratie helical 80*/180*/shortest <1/speed afh van collimatie afh van scanner/ja/ja 80
Slice Thickness/ Spacing Algorithm 3/3 mm recon ax standard 3/3 mm cor evt voor arteriële anatomie Recon Destination Detector width x Rows = Beam Collimation Average Tube Output Scan Start / End Locations DFOV IV Contrast Volume / Type / Rate smallest Afhankelijk van scanner 1 cm boven diafragma onderrand lever Min 525 mgi/kg patiëntgewicht Scan Delay BT+15 s arteriële fase 2D/3D Technique Used Time 2D Geen extra tijd t.o.v. veneuze fase *Automatische dosisadaptatie kan kv en mas zelf aanpassen, afhankelijk van constitutie van de patiënt. - Ichikawa T, Okada M, Kondo H, Sou H, Murakami T, Kanematsu M, et al. Recommended iodine dose for multiphasic contrast-enhanced mutidetector-row computed tomography imaging of liver for assessing hypervascular hepatocellular carcinoma: multicenter prospective study in 77 general hospitals in Japan. Academic Radiology 2013 Sep;20(9):1130-6. - Matoba M, Kitadate M, Kondou T, Yokota H, Tonami H. Depiction of hypervascular hepatocellular carcinoma with 64-MDCT: comparison of moderate- and high-concentration contrast material with and without saline flush. AJR 2009 Sep;American(3):738-44. - Sadigh G, Applegate KE, Baumgarten DA. Comparative accuracy of intravenous contrastenhanced CT versus noncontrast CT plus intravenous contrast-enhanced CT in the detection and characterization of patients with hypervascular liver metastases: a critically appraised topic. [Review]. Academic Radiology 2014 Jan;21(1):113-25. - Marin D, Nelson RC, Samei E, Paulson EK, Ho LM, Boll DT, et al. Hypervascular liver tumors: low tube voltage, high tube current multidetector CT during late hepatic arterial phase for detection-- initial clinical experience. Radiology 2009 Jun;251(3):771-9. 81
82
Bijlagen Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) 1 Liver Diseases/ or focal nodular hyperplasia/ (59604) 318 2 (((liver or hepat*) adj3 l?esion*) or "focal nodulair hyperplasia*").ti,ab. (13752) 3 Liver/ (377493) 4 exp Liver Neoplasms/di, pa, ra [Diagnosis, Pathology, Radiography] (52678) 5 1 or 2 or 3 or 4 (468213) 6 exp Tomography, X-Ray Computed/ (306452) 7 (compute* adj3 tomograph*).ti,ab. (194112) 8 (ct or (ct adj2 scan*)).ti,ab. (218670) 9 6 or 7 or 8 (466772) 10 5 and 9 (19375) 11 (recommend* or consensus*).ti. (44155) 12 guideline*.ab. /freq=2 (43228) 13 guideline*.ti. or (ACR adj3 criteria).ti,ab. (52640) 14 Guideline/ or Practice Guideline/ or guidelines as topic/ or practice guidelines as topic/ (138028) 15 protocol*.ti,ab. (264154) 16 Clinical Protocols/ (20252) 17 "Societies, Medical"/ (52914) 18 or/11-17 (515582) 19 10 and 18 (670) 20 limit 19 to (english language and yr="2000 -Current") (478) 41 20 not 40 (=MRI-search) (334) 318 uniek Evidence tabellen Nb Reference Study Type Patients/ events 2. Yanage 2008: Prospectief cohort studie: Objective Results Study Quality 135 pts 135 patiënten 47 geïncludeerd met 71 HCC laesies. Random verdeeld in 3 groepen, met toediening contrast (30sec toediening, bolus tracking late arteriele fase) met dosis 450 mgi/kg, 525 mgi/kg en 600 mgi/kg. Tumor-lever contrast ratio significant hoger bij 525 mgi/kg en 600 mgi/kg tov 450 mgi/kg. Tussen 525 en 600 mgi/kg geen significant verschil. Conclusie: 525 mgi/kg beter voor detectie hypervasculaire laesies. Low/avarage 3. Ichikawa prospectieve 348 pts Welke hoeveelheid I is noodzakelijk voor goede tumor-lever ratio? Minstens nodig voor goede tumor-liver ratio voor arteriele fase 567- low 83
2013: multicenter studie. 4. Matoba 2009: 5. Sadigh 2014: prospectief cohort studie 348 patienten, 77 ziekenhuizen contrastmiddel 300mgI/kg. Arteriele en veneuze fase kwantitaief en kwalitatief beoordeeld voor tumorliver ratio door 3 reviewers visueel. 149 pts Welke hoeveelheid I is noodzakelijk voor goede tumor-lever ratio? 149 patienten met 36 HCC (geen PA bevestiging), random verdeeld over 3 scanprotocollen: 516 mgi/kg toegediend in 30 seceonden. A: 300 mgi/kg, B: 370 mgi/kg en C: 370 mgi/kg met saline flush. Systematic review nvt Noodzaak van blanco fase voor detectie metastasen bij patienten met bekende primaire tumor. 647 mgi/kg en voor de veneuze fase 572 mgi/kg. Nadelen: subjectief, alleen visuele analyse. Patientenpopulatie zeer licht van gewicht. (<5% 70+ kg). Tumor-liver ratio significant hoger bij protocol A en C. Bij protocol C betere aankleuring vena porta. Conclusie: contrast injector met alleen contrast toediening: lage concentratie I/ml gebruiken. Contrast injector met zout flush: hoge concentratie I/ml mogelijk om te gebruiken. Nadeel studie: patienten populatie verschillend van westerse patienten populatie. Nadeel: onderzoeken geïncludeerd met verouderde CT technologie. Hierdoor lager evidence. Conclusie: slechts beperkte toegevoegde waarde van blanco fase bij detectie en karaterisatie van levermetastasen bij Melanoom, NET en mamma carcinoma, zowel initiële diagnostiek als follow-up. low avarage 6. Marin 2009: Prospectieve cohort studie 48pts Vergelijken arteriele fase van 80 en 140 kv. 48 patienten met 60 hypervasculaire laesies, 33 PA bewezen, 27 FU. Ruis neemt toe, maar contrast-to-noise ratio neemt belangrijk toe. Conclusie: beter detectie hypervasculaire laesies in arteriele fase met laag kv. avarage Beperking: 140kV is geen routine, 120kV is routine voor abdominale CT onderzoeken. Geen vergelijking hiermee. 84