Leidsche Rijn Monitor 2001 Gezondheidszorg in Leidsche Rijn, wat willen de bewoners en hoe gaat het? Mattijs Numans, Leidsche Rijn Gezondheidsproject Petra van Wezel, Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht Inleiding Leidsche Rijn groeit, weliswaar langzamer dan gepland, maar snel genoeg om ook in de gezondheidszorg veel werk te genereren. Het aantal huisartsen in Leidsche Rijn is het afgelopen jaar toegenomen van 3 naar 7 tegen het eind van 2001 en er dan ook weer ruimte voor vestiging van nog meer nieuwe huisartsen. Bij de fysieke afwezigheid van een ziekenhuis in het gebied, is de eerstelijns gezondheidszorg in Leidsche Rijn organisatorisch aanvankelijk een centrale rol toegedacht op basis van in een eerdere Monitor beschreven adviezen van Berenschot en Prof dr A.J.P. Schrijvers. De ontwikkelingen rond de vestiging van een nieuw ziekenhuis (Mesos Medisch Centrum) in het gebied maakten nadere afstemming van die rol noodzakelijk. Er is echter in de eerstelijns gezondheidszorg en in het bijzonder in de huisartsenzorg in meerdere opzichten een crisis gaande, waaruit het herstel langzaam is. De financiering van de eerstelijnszorg is in beweging. De tariefsopbouw en honorering in de huisartsenzorg passen niet zondermeer bij een moderne praktijkvoering in grotere samenwerkingsverbanden en voorgestelde aanpassingen daarvan (o.a. door de commissie Tabaksblat) zijn nog niet geïmplementeerd. De huidige situatie is niet erg overzichtelijk nodigt niet uit tot werkelijke innovatie en initiatief vanuit de huisartsgeneeskunde als discipline. In dat onrustige veld is de stichting Gezondheidscentra Leidsche Rijn (GLR) met ondersteuning van adviesbureau C3am gekomen met een visie op de ontwikkelingen in de eerste lijn, die in ieder geval mogelijkheden biedt het werk effectiever en efficiënter aan te pakken in de nabije toekomst. Op basis van deze visie wordt alle gewenste vernieuwing in de eerste lijn in Leidsche Rijn langzamerhand vormgegeven: aanstelling van praktijkverpleegkundigen en organisatie van hun werkzaamheden in overleg met de thuiszorg, vernieuwingen in paramedische zorg, ontwikkeling van preventieve zorg in samenwerking met de JGZ en GG&GD, ontwikkelingen rond de verloskunde en intensieve samenwerking met de farmaceutische hulpverlening. In deze tussenfase blijkt het echter last but not least niet gemakkelijk een nieuwe generatie jonge huisartsen te interesseren in definitieve vestiging. Leidsche Rijn is nieuw, interessant en veel belovend en trekt daarom gelukkig veel talent, maar ook hier komen de eerste signalen van moeilijk vervulbare vacatures en budgettaire problemen bij de zorgverlenende instanties in de eerste lijn. De combinatie van gecompliceerde organisatorische ontwikkelingen met achterstand in planning van nieuwbouw van voorzieningen in Leidsche Rijn maakt dat nog steeds gebruik wordt gemaakt van porta-cabins voor de praktijkvoering, waarin bij de snelle groei van de verschillende wijken inmiddels te weinig ruimte is voor alle hulpverleners. De samenwerking met de tweede lijn en de beoogde geïntegreerde aanpak van zorgketens in Leidsche Rijn door eerste en tweede lijn samen, komt door hoge werkdruk en budgettaire discussies veel langzamer op gang dan de bedoeling was. Maar er wordt wel gewerkt, er is wel uitgebreide samenwerking tussen alle partners binnen de eerste lijn, de ketenzorg komt wel op gang en de inzet en het enthousiasme zijn groot. Bij de ontwikkeling van de zorgvoorzieningen in Leidsche Rijn staat de cliënt centraal. De ontwikkeling van vraaggerichte zorg is een van de uitgangspunten die de zorgaanbieders in overleg met de cliëntenorganisaties hebben geformuleerd voor Leidsche Rijn. Het Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht (PP/CP Utrecht) is nauw betrokken bij die ontwikkelingen en adviseert in nauwe samenwerking met de gehandicaptenen ouderenorganisaties in de stad Utrecht over de manier waarop de behoeften en wensen van cliënten in beeld kunnen worden gebracht. Het Leidsche Rijn Gezondheidsproject (LRGP) werd in 1999 op initiatief van het Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek van het UMC ontwikkeld in samenwerking met de eerstelijns hulpverleners van de stichting Gezondheidscentra Leidsche Rijn (GLR) en de GG&GD van Utrecht. In het LRGP worden via de huisartspraktijken (na toestemming van de deelnemers) vooral medische gegevens verzameld over de bewoners van Leidsche Rijn met tot doel die gegevens te kunnen gebruiken voor verbetering van de zorg, betere planning van de wijk en gezondheidsbewaking, alsmede voor wetenschappelijk onderzoek. Dit project doorloopt momenteel haar pilotfase en voortzetting lijkt dankzij een breed draagvlak en voldoende subsidiëring door vele instanties de komende jaren wel zekergesteld. Het PP/CP Utrecht heeft in de wijk Parkwijk een enquête laten meelopen met het Individueel Gezondheidsprofiel (IGP) van het LRGP om de behoeften en wensen van de bewoners nader in beeld te krijgen en aan de hand daarvan de ontwikkelaars van de gezondheidszorg in Leidsche Rijn beter van advies te kunnen voorzien.
Voor dit hoofdstuk van de Leidsche Rijn Monitor 2001 over de gezondheidszorg, wordt geput uit de gegevens die over de pilot van LRGP het afgelopen jaar zijn gerapporteerd en uit de enquete van PP/CP Utrecht die in het voorjaar van 2001 werd gehouden. Wie wonen er in Leidsche Rijn? Over de pilot van het Leidsche Rijn Gezondheidsproject werd tussentijds gerapporteerd in april 2001. Op dat moment was bij 991 personen het Individueel Gezondheids Profiel vastgesteld en voltooid. Na technische afwikkeling konden in augustus 2001 de eerste resultaten ook aan de bewoners zelf worden teruggerapporteerd, voor zover ze niet eerder al van onverwachte bevindingen op de hoogte waren gesteld. De meerderheid van degenen die zich tot nu toe hebben aangemeld voor deelname aan het LRGP (in internationale presentaties het UMC Utrecht Health Project genoemd) is tussen 20 en 40 jaar oud, een kleine meerderheid is vrouw (Figuur 1). De karakteristieken van de bewoners die zich hebben aangemeld voor deelname aan LRGP komen overeen met die van alle bewoners in de wijk, zodat een representatieve steekproef lijkt te worden bereikt. Figuur 1 Leeftijd van deelnemers UMC Utrecht Health Project Pilot N = 991 (54% female) 400 300 200 100 0 Age 3 7 11 18 29 39 49 59 69 79 80 Als mensen in Leidsche Rijn gaan wonen is het zoeken van een huisarts niet het eerste dat wordt gedaan. In de pilotperiode wordt ongeveer 60% van het toenemend aantal inwoners na verloop van tijd ingeschreven bij een in Leidsche Rijn gevestigde huisarts, de overige 40% houdt nog langere tijd een huisarts in de stad of in de Meern. Een minderheid heeft nog helemaal geen huisarts in de regio, een fenomeen dat in de leeftijdsfase 18-25 jaar relatief vaak voorkomt. In het LRGP is nagegaan wat de respons is van bewoners op de uitnodiging voor deelname aan het LRGP. Het blijkt dat ca 4 maanden na de uitnodiging ruim 60% van de genodigden zich heeft aangemeld. In de maanden
daarna neemt dat percentage nog steeds langzaam toe. Ongeveer 20% van de bewoners weigert toestemming te geven om allerlei respecteerbare redenen, voornamelijk op het gebied van de privacy. Als de toestemming eenmaal is gegeven, is na 2 maanden bij ruim 2/3 het IGP vervaardigd (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Van uitnodiging tot deelname aan LRGP Informed Consent na vier maanden (N=1532 uit 2983 genodigden, 1451 nog in eerste 4 maanden na uitnodiging) Getekend 991 (64.7%) Geweigerd 294 (19.2%) (Nog) onbereikbaar 247 (16.1%) Tabel 2 Van toestemming tot voltooid Individueel Gezondheids Profiel Twee maanden na ondertekening Getekend 991 Voltooid IGP 690 (70%) De projectgroep van het LRGP heeft op grond van de resultaten van de pilot geconcludeerd dat het traject van uitnodigen via toestemming tot een voltooid IGP begaanbaar is, ondanks de vele hindernissen die moesten worden overwonnen. De beoogde hoge respons wordt wel gerealiseerd, echter pas na langere tijd dan aanvankelijk gedacht. Dat heeft te maken met de achterblijvende instroom in de wijk, achterblijvende aanmelding bij de huisartspraktijken door een nog niet erg effectief afstotingsbeleid van huisartsen in de oude stad en personeelsproblemen in de praktijken in Leidsche Rijn zelf en daarnaast een herkenbare prioriteitenstelling door de inwoners zelf. Ook uit andere grootschalige nieuwbouwprojecten en VINEX locaties is bekend dat inschrijving bij huisartsen achterblijft bij de verwachting, omdat de behoefte aan huisartsenzorg pas komt als mensen eenmaal gesetteld zijn. Het Leidsche Rijn Gezondheidsproject gaat in toenemende mate een rol spelen in de kwaliteitsontwikkeling van de eerstelijns gezondheidszorg in Leidsche Rijn. Door middel van verschillende subsidies is de voortgang de komende vijf jaar, mede op grond van de ontwikkelingen in de pilot, zeker gesteld. In de komende jaren zullen de gegevens uit het project onder meer worden gebruikt voor verbetering van de afstemming van het zorgaanbod op de zorgvraag. De gegevens in het LRGP zelf zijn merendeels van strikt medische aard. Door middel van een parallelle enquête van PP/CP Utrecht is ook de behoefte van de gebruikers van de eerstelijns gezondheidszorg in niet strikt medische zin onderzocht. Wat willen de bewoners? De vragenlijst Het PP/CP Utrecht heeft in overleg met het LRGP een vragenlijst samengesteld om behoeften en wensen van de bewoners te inventariseren. De vragenlijst is van februari t/m maart 2001 toegevoegd aan de vragenlijsten voor het IGP van het LRGP, met de bedoeling die door één van de leden van het woonverband te doen invullen. In totaal hebben aldus 99 mensen een vragenlijst ingevuld. Bij een gemiddelde van 3 bewoners per woonverband, is aldus ca 10% van de bewoners van Parkwijk in die periode geënquêteerd. Het gaat om bewoners die op het moment van enquêteren gedurende enkele maanden tot maximaal twee jaar ingeschreven zijn bij de huisartspraktijken van GLR.
Er zijn drie vragen gesteld: I In de eerste vraag wordt gevraagd twee aspecten te noemen met betrekking tot de vorige huisarts waar men tevreden over was en twee aspecten waar men niet tevreden over was. Uit de antwoorden wordt beoogd na te gaan welke aspecten mensen in de huisartsenzorg belangrijk vinden. II In Leidsche Rijn is gekozen voor concentratie van de eerstelijnszorg in gezondheidscentra i.p.v. vrijgevestigde beroepsbeoefenaren in eigen praktijkruimten. Gevraagd wordt of de respondenten dit wel of geen voordeel vinden en waarom. Ook wordt geïnventariseerd of mensen wensen hebben t.a.v. het aanbod in de centra. III De laatste vraag is gericht op het inventariseren van concrete suggesties en wensen t.a.v. een aantal aspecten van de organisatie en zorg in de centra: de regels rond het maken van afspraken en spreekuurtijden, informatie over zorg en behandeling en de inrichting van het gebouw. Tevredenheidsaspecten Gevraagd is twee aspecten te noemen waarover men tevreden was bij de vorige huisarts en twee aspecten waar men niet tevreden over was. Niet iedereen heeft de vraag beantwoord, sommigen hebben maar één aspect genoemd. In totaal hebben de respondenten samen 130 items genoemd waar men tevreden over was en 62 waar men niet tevreden over was (n=99). In tabel 3 is weergegeven hoe vaak de verschillende aspecten t.a.v. tevredenheid zijn genoemd. Tabel 3 Tevredenheid Tevreden Ontevreden Deskundigheid 25 9 Informatie 2 5 Bejegening 80 14 Organisatie 13 27 Beschikbaarheid 10 7 Totaal 130 62 De antwoorden geven aan dat bejegening (aandacht, rust, betrokkenheid, goed luisteren, de hele situatie van de patiënt in ogenschouw nemen) veruit het meest genoemde tevredenheidsaspect is. Het belang dat mensen hechten aan dit aspect is bekend. Gezien de huidige actualiteit van veranderingen in de huisartsenzorg is het belangrijk voor ogen te houden dat veel patiënten deze verwachtingen van de huisartsenzorg hebben. De ontevredenheid over organisatorische aspecten bestaat voor een belangrijk deel uit (te) lang moeten wachten tijdens het spreekuur. Dit is ook door anderen, o.m. de Consumentenbond, bij herhaling beschreven als punt van aandacht in de gezondheidszorg. Bij beschikbaarheid is naast aspecten van bereikbaarheid en toegankelijkheid van de praktijk, een aantal keren de mogelijkheid van een vrouwelijke huisarts en alternatieve (o.a. homeopathische) behandeling genoemd. Diversiteit en keuzemogelijkheden (ook met betrekking tot bijvoorbeeld culturele en levensbeschouwelijke achtergrond van hulpverleners) in het aanbod en de hulpverlening is een belangrijk uitgangspunt voor vraaggerichte zorg. In Leidsche Rijn zijn op dit moment in meerderheid vrouwelijke huisartsen werkzaam. Gezien de maatschappelijke ontwikkelingen en de gunstige werkomstandigheden in Leidsche Rijn wordt daar geen probleem rond een tekort aan vrouwelijke huisartsen verwacht.
Huisvesting en samenwerking Gevraagd is of mensen het een voordeel vinden dat de verschillende eerstelijns disciplines in één centrum samenwerken. Bijna unaniem vinden de respondenten dit een voordeel. Eén respondent had geen mening en een ander vond het geen voordeel ( ik moet toch voor iedere hulpverlener apart terugkomen ). Gevraagd is waarom mensen het een voordeel vinden. Niet iedereen heeft deze vraag beantwoord en sommige mensen hebben meerdere redenen aangegeven. In tabel 4 staan de meest voorkomende redenen weergegeven waarbij twee hoofdgroepen konden worden onderscheiden: aspecten met betrekking tot de behandeling en praktische voordelen op het gebied van bereikbaarheid en toegankelijkheid. Tabel 4 Samenwerking in een gezondheidscentrum Reden Aantal Behandeling 41 Betere uitwisseling gegevens, kortere lijnen, overleg 29 Makkelijker verwijzen 5 Samenhangende behandeling van verschillende disciplines 3 Centraal aanspreekpunt 2 Overig 2 Bereikbaarheid/toegankelijkheid 32 Efficiënt, makkelijk, kost minder tijd 19 Dichtbij, in de buurt 6 Geeft duidelijkheid 3 Overig 4 Totaal 73 De geënquêteerden zijn positief over het feit dat hulpverleners dicht bij elkaar zitten en samenwerken. Uit de reacties komt naar voren dat de aanwezigheid van meerdere disciplines in een gezondheidscentrum ook verwachtingen schept: van goede uitwisseling van gegevens en makkelijke onderlinge verwijzing tot verwachtingen over een integrale aanpak en behandeling en een centraal aanspreekpunt. Dit onderstreept het belang van goede voorlichting aan patiënten over het beleid en de werkwijze van het gezondheidscentrum op deze punten. Opvallend is dat in de reacties geen aspecten zijn genoemd met betrekking tot keuzevrijheid. Bekend is (bijvoorbeeld uit de klachtenregistratie van het Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg Utrecht, een afdeling van het PP/CP Utrecht) dat wisseling van huisarts regelmatig problemen geeft, zeker als er maar één huisartsenpraktijk in de buurt is. Richtlijnen die ruimte bieden tot wisseling van hulpverlener binnen of tussen gezondheidscentra in Leidsche Rijn zijn nodig om problemen op dit punt te voorkomen. Aan de respondenten is gevraagd of zij hulpverleners of voorzieningen missen in het gezondheidscentrum. Veruit het meest is de tandarts genoemd als ontbrekende voorziening (20). Andere voorzieningen die meerdere malen zijn aangegeven: apotheek (6), specialisten (2), EHBO (2). De volgende gewenste, nog ontbrekende hulpverleners en voorzieningen zijn daarnaast één keer genoemd: RIO (Regionaal Indicatie Orgaan, dat zorgt voor indicatiestelling t.b.v. thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen), mogelijkheden voor opvoedingsvoorlichting en advies, pedicure, Cesar/Mensendieck, logopedist, psycholoog, diëtiste en sportarts. De reacties geven aan dat er nog veel voorzieningen zijn die in de gezondheidscentra of in de wijk Leidsche Rijn ontbreken. Duidelijk is dat vooral de tandartsen worden gemist. Het is bij aanvang van de planning van de gezondheidscentra niet gelukt de tandartsen in de regio tot participatie in het gezondheidscentrum te brengen. In Parkwijk is de apotheek op dit moment nog op een andere plaats gevestigd dan het gezondheidscentrum. In de toekomst zal dat veranderen. De samenwerking met de tweede lijn heeft nog niet geresulteerd in transmurale consultatie van specialisten in de gezondheidscentra of van huisartsen in het ziekenhuis. De plannen moeten hiervoor nog worden geconcretiseerd. Wellicht zal dat gemakkelijker te arrangeren zijn als het nieuwe Mesos Medisch Centrum daadwerkelijk in Leidsche Rijn gevestigd is. Hetzelfde geld voor de spoedeisende hulp. Een
uitgebreider aanbod van het gezondheidscentrum zal met het groeien van de wijk in de toekomst van de grond komen. Belangrijk is hiervoor regelmatig de wensen en verwachting van de cliënten te peilen. Suggesties Aan de respondenten is gevraagd of zij concrete suggesties hebben voor de gezondheidscentra op basis van hun ervaring tot nu toe over vier onderwerpen. Dit heeft een aantal opvallende antwoorden opgeleverd. Regels rond het maken van afspraken en spreekuurtijden - Het kunnen maken van afspraken via internet (11); - Uitgebreidere tijden voor het maken van afspraken (9). Hierbij gaf een aantal mensen aan dat de praktijk tijdens kantoortijden continue bereikbaar zou moeten zijn voor het maken van afspraken; - Een afspraak kunnen maken op de dag dat je belt (8) - Spreekuur buiten kantoortijden ( s avonds, of vroeger in de ochtend) (8) - Andere spreekuurvormen: inloopspreekuur (6) en open telefonische spreekuur voor eerste advies of eenvoudige vragen (3) - Afspraken op tijd, niet hoeven wachten (3) Informatie over zorg en behandeling - Meer folders over zorg en behandeling (2) - Andere vormen: via internet (2), nieuwsbrief (2), boekje verspreiden, telefonisch informatiespreekuur bij de doktersassistente - Geen onduidelijke of moeilijke medische termen gebruiken (2) - Duidelijkere informatie over spreekuurtijden (2) Inrichting van het gebouw Opmerkingen over de huidige noodgebouwen: - Verbetering van de toegankelijkheid voor kinderwagens en rolstoelen (6) - Verbetering van de privacy in algemene zin (3), bij het aanmeldingsloket (2), in de wachtkamer (lawaai) Suggesties voor de nieuwbouw: - (Klant)vriendelijk, licht en zonnig (6), uitnodigend, welkom voelen (3), meer kleur, vrolijker (1) - Een ruimte waar wachten makkelijk wordt gemaakt: b.v. koffiemachine, internetaansluiting (met suggesties voor gezondheidssites) (1) - Open balie i.p.v. het huidige loket (1) Met name het grote aantal respondenten dat gebruik wil maken van internet is opvallend: elf mensen hebben deze suggestie geopperd. Het sluit aan bij de ambities van de zorgverleners gebruik te maken van computer- en internettechnologie waar dat mogelijk is. Dat niet al veel meer daarvan gerealiseerd is, kan worden toegeschreven aan tekortschietende op de eerstelijns zorg toepasbare technische mogelijkheden in combinatie met budgettaire prioriteiten en de crisis in de eerstelijns zorg. Daarnaast zijn er door veel mensen suggesties gedaan voor uitbreiding en wijziging van regels voor spreekuurtijden. Dat een relatief groot aantal mensen terug wil naar een open inloopspreekuur, of spreekuren in de vroege ochtend, heeft mogelijk te maken met positieve eerdere ervaringen maar vooral met de wens buiten reguliere kantooruren de arts te kunnen bezoeken en met het teruglopen van de beschikbaarheid van de nieuwe huisarts in het gezondheidscentrum door periodes van tijdelijk personeelstekort en waarneming in Leidsche Rijn. De respondenten hebben ook suggesties gedaan voor verbeterde informatievoorziening door de gezondheidscentra. Als mogelijkheid wordt daarbij genoemd meer van het internet gebruik te maken. Ook werd de suggestie gedaan om een telefonische informatiespreekuur te starten bij de doktersassistente en om een regelmatige nieuwsbrief uit te brengen. De suggesties voor de inrichting van een nieuw gebouw als vestigingsplaats voor het gezondheidscentrum liggen meer voor de hand: een (klant)vriendelijke, lichte en zonnige binnenomgeving. Verder wordt de suggestie gedaan te zorgen voor een ruimte waar wachten makkelijk wordt gemaakt met bijvoorbeeld een koffiemachine en internetaansluiting in de wachtkamer, hetgeen de leefbaarheid voor de cliënten van een relatief groot samenwerkingsverband als een gezondheidscentrum inderdaad duidelijk kan verbeteren.
Tenslotte De gezondheidszorg in Leidsche Rijn is in beweging en in ontwikkeling. De bewoners lijken langzaam hun weg te vinden, de geboden gezondheidszorgvoorzieningen nu nog in tijdelijke huisvesting lijken redelijk aan te sluiten bij hun behoeften. Wel worden tekorten gesignaleerd (de tandartsen ontbreken, er zijn periodes met te weinig huisartsen en assistentes), maar deels hebben die vooral te maken met de opbouwfase waarin de wijk verkeert. Veel zal afhangen van de bestendiging van de positieve ontwikkelingen rond multidiscplinaire samenwerking binnen de eerste lijn en aansluiting daarvan bij toekomstige vestiging van Mesos Medisch Centrum in Leidsche Rijn. Vindt Mesos aansluiting bij de eerste lijn en andersom, leidt dat tot kwaliteitsverbetering en hogere efficiency in de hulpverlening, of tot een betere aansluiting van het hulpaanbod op de hulpvragen van de bewoners? De gezondheidscarrière van een representatief deel van de inwoners van Leidsche Rijn kan worden gevolgd in het Leidsche Rijn Gezondheidsproject. Bronnen van informatie over de vraag naar zorg, zoals het LRGP en onderzoek naar wensen en behoeften onder de inwoners, zijn belangrijke instrumenten om vraaggestuurde zorg te kunnen evalueren en verbeteren. En dat is in het belang van de bewoners van Leidsche Rijn. De geschetste ontwikkelingen zullen hun weerslag vinden in de rapportages uit het LRGP in de toekomst.