Dilemmamethode (zie: Jacques Graste, Omgaan met dilemma s. Een methode voor ethische reflectie hoofdstuk 2 in Henk Manschot en Hans van Dartel In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk uitg. Boom, Amsterdam, 2003) Stap 1 Formuleer het dilemma: Wat is er aan de hand? Beschrijving van een dilemmasituatie (actueel of uit het verleden) door de voorbeeldgever. Formuleer de twee kanten van het dilemma in één zin Als ik.; als ik. (zie bijlage 1 Wat is een dilemma?) Formuleer de (morele) vraag Mag/moet/kan ik? Geef je intuïtieve oordeel Ja of nee? Stap 2 Benoem de waarden en normen die op het spel staan Wie zijn de betrokkenen? Wie hebben rechten, belangen of wensen in de dilemmasituatie? Welke waarden zijn in het geding voor de verschillende betrokkenen? Bijvoorbeeld: integriteit, autonomie, respect. (zie bijlage 2 Waarden) Welke normen zijn in het geding? Regels, impliciet en expliciet - do s en don ts -. Bijvoorbeeld: als een cliënt zich steeds agressief opstelt, helpen wij hem niet meer. (zie bijlage 3 Normen) Maak een tabel met als kolommen de waarden en de normen en als rij de verschillende betrokkenen. Schrijf de normen achter de waarden in de tabel. (zie bijlage 4 Tabel) Stap 3 Vind alternatieve mogelijkheden Welke mogelijkheden/gedragsalternatieven zijn er? Hoe kun je uit het geformuleerde dilemma komen (zie stap 1)? Let er op dat deze alternatieven zoveel mogelijk recht doen aan de in stap 2 genoemde kernwaarden. Stap 4 Maak een afweging en keuze Verplaats je in de voorbeeldgever Beantwoord de ethische vraag (stap 1): wat zou jij doen als je in de schoenen van de voorbeeldgever stond en waarom? Maak een afweging van de beschreven argumenten: aan welke waarde en norm moet ik het meeste gewicht toekennen (zie stap 2)? Welke handeling (stap 3) sluit hierbij aan en biedt een opening uit het dilemma? Zet de argumenten voor en tegen op een rij. Let daarbij op het onderscheid tussen gevolgen en principes. (zie bijlage 5 Gevolgen en principes) Beantwoord de ethische vraag (zie stap 1). Formuleer als volgt: het is moreel juist dat ik x doe, omwille van y (zie stap 2), ondanks z.( z is de waarde die je niet kunt honoreren, dus de prijs die je betaalt. Die probeer je dan zo veel mogelijk te repareren.) Wissel onderling de besluiten plus de gemaakte afwegingen uit. Indien een voorbeeld uit het verleden is geanalyseerd: staat de voorbeeldgever nog achter zijn/haar handelwijze en waarom?
Bijlage 1 Wat is een dilemma? Een dilemma is: - een situatie met een of/of karakter (ingrijpen of niet ingrijpen? dwang gebruiken of niet?) - aan beide mogelijkheden zitten negatieve consequenties, beide mogelijkheden lijken niet goed - het geheel heeft een dwingend karakter; je moet een keuze maken (óf het één, óf het ander), niets doen is ook een keuze! Het is het knooppunt waarin twee mogelijkheden knel zijn komen te zitten. Als jij beslist wat goed is voor de cliënt, ontneem je hem zijn autonomie. Als je het aan zijn eigen verantwoordelijkheid over laat, weet je dat hij een ongezonde keuze maakt. De twee mogelijkheden lijken elkaar uit te sluiten, zodat er een patstelling ontstaat. Soms wordt de metafoor van een fuik gebruikt: je wordt als het ware in een net gezogen waar je niet meer uit lijkt te kunnen komen. Tegelijkertijd is een dilemma ook een aanknopingspunt : wanneer je erbij stilstaat en de twee kanten benoemt, zie je dat er aan beide kanten fundamentele waarden op het spel staan, die elkaar uit lijken te sluiten. De vraag doen we wel de juiste dingen en doen we de juiste dingen wel op de goede wijze? Dit kun je gebruiken als een signaal: - er wordt een vanzelfsprekende regel ter discussie gesteld, of - de vinger wordt gelegd op een onduidelijkheid over afspraken (tussen zorgverleners onderling, tussen zorgverlener en cliënt, tussen management en professional), of - de situatie is complexer dan die op het eerste gezicht lijkt, of - er botsen waarden en normen van (of ín) betrokkenen. (zie: Jacques Graste, Omgaan met dilemma s. Een methode voor ethische reflectie hoofdstuk 2 in Henk Manschot en Hans van Dartel In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk uitg. Boom, Amsterdam, 2003)
Bijlage 2 Waarden Openheid/transparantie Autonomie Verantwoordelijkheid t.o.v. het personeel (medewerkers) Maatschappelijke verantwoordelijkheid Hoge kwaliteit van zorg Bejegening bewoners Kostenbeheersing Flexibiliteit Veranderingsbereidheid Zorg op maat Cliëntgerichtheid/ Cliëntvriendelijkheid Naastenliefde/Barmhartigheid Deskundigheid Veiligheid Doelmatigheid Samenwerkingsbereidheid Collegialiteit Hoge kwaliteit Helderheid (Heldere taakafbakening binnen de organisatie) Transparantie Imago Kostenbeheersing Productiviteit/Productiviteitsverbetering Rechtvaardigheid (Rechtvaardige verdeling van middelen) Inventiviteit Aandachtige betrokkenheid Responsiviteit/wederkerigheid Plezier Respect Integriteit Betrokkenheid Zorgzaamheid Zorgvuldigheid Privacy Authenticiteit Saamhorigheid Vertrouwen Professionaliteit Menselijkheid Uniciteit Solidariteit Loyaliteit Veiligheid Vernieuwingsgezindheid Gemeenschappelijkheid Gemeenschapsgerichtheid Efficiëntie Zuinigheid Behulpzaamheid Taakafbakening Empathie Plichtsgetrouwheid Oprechtheid
Bijlage 3 Normen Informatie moet voor iedereen toegankelijk zijn. Alles moet bespreekbaar zijn. Conflicten ga je gewoon aan. Doe waar je goed in bent. Je mag fouten maken. Afspraak is afspraak. Neem nooit een beslissing in je eentje. Je moet de grenzen van anderen respecteren. Je eigen belang hoort niet boven het algemeen belang te gaan. Je behoort iedereen gelijk te behandelen/je mag geen onderscheid maken. Je moet het goede voorbeeld geven. Houd je aan de regels. Je moet voldoen aan verwachtingen van anderen. Kom voor jezelf op. De deur moet altijd op slot. Je moet met iedereen kunnen samenwerken. Je blijft met je vingers van de spullen van een ander af. In je eigen kamer mag je doen wat je wilt.
Bijlage 4 Tabel Betrokkenen Waarden Normen
Bijlage 5 Gevolgen en principes Gevolgenethiek (consequentionalisme) Bij deze invalshoek wordt het antwoord op de vraag Wat behoor ik te doen? bepaald vanuit de gevolgen (consequenties) van de handeling. Het moreel juiste is volgens deze benadering datgene wat in zijn gevolgen het meeste bijdraagt aan het opgetelde welzijn van alle betrokkenen. Ofwel, zoals Jeremy Bentham (1748-1832), één van de grondleggers van deze denkwijze zei: the greatest good for the greatest number. In de afweging worden de positieve en de negatieve gevolgen van alle handelingsalternatieven op een rij gezet, zodat dat alternatief gekozen kan worden dat het meeste welzijn en het minste aantal nadelige gevolgen voor de meeste betrokkenen oplevert. Het gaat dus om het algemeen welzijn, níet om dat van de belangrijkste betrokkene. Prinicipe-(of: beginsel)ethiek (deontologische benadering) Bij deze invalshoek wordt het antwoord op de vraag Wat behoor ik te doen? bepaald op basis van principes (grondbeginselen, waarden, rechten) die centraal staan. Het gaat dan om uitgangspunten die als ijkpunt dienen bij de beoordeling van goed en slecht, in plaats van dat er gekeken wordt naar de gevolgen van een handeling. Voorbeelden zijn: het recht op vrijheid van meningsuiting, de fundamentele gelijkheid van alle mensen onafhankelijk van godsdienst, ras of sekse, etc. Immanuel Kant (1724-1804) is de filosoof die bij deze benadering hoort. Hij zei bedenk of je kunt willen dat je handeling een algemene regel zou zijn (in de volksmond vaak zo: wat gij niet wil dat U geschiedt, doe dat ook een ander niet ). Verder lezen: Bolt, L.L.E., M.F. Verweij, J.J.M. van Delden Ethiek in praktijk (geheel herziene uitgave) Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2003 Karssing E. Morele competentie in organisaties Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004 Tenwolde H. en M. Houtlosser Met alle respect. Leerboek verpleegethiek HB Uitgevers, Baarn, 2002