Registratie van persoonlijke gegevens: 1. Aanvrager (aankruisen wat van toepassing is) Rechtspersoon Vul tabel 2b verder in Publiekrechtelijk lichaam Vul tabel 2b verder in Registratie van persoonlijke gegevens: 2b. Gegevens Rechtspersoon of Publiekrechtelijk lichaam *Wat is de rechtsvorm van de rechtspersoon? *Naam van de rechtspersoon zoals ingeschreven bij de Kamer van Koophandel: * Handelsnaam van de rechtspersoon (indien van toepassing): * Inschrijfnummer Kamer van Koophandel (originele inschrijving, niet ouder dan 3 mnd, bijvoegen): *U moet samen met dit formulier inleveren: Een kopie van de statuten van de rechtspersoon. Een kopie van de bedrijfsvergunning. Een bewijs van goedgedrag van de algemeen directeur van de rechtspersoon **Naam van de instantie: Adres: Naam contactpersoon: Functie: Telefoonnummer: Faxnummer: E-mail adres: * Deze onderdelen dienen alleen door een rechtspersoon ingevuld te worden. ** Dit onderdeel dient alleen door een publiekrechtelijk lichaam ingevuld te worden. In te vullen door de aanvrager: Handtekening: Plaats: Datum Informatie betreffende de aanvraag:
Soort Wijziging 3. Bepaal welke vragen u moet beantwoorden: 0 Overdracht van nummers (vul deel A en B in) 0 Intrekking nummer (vul deel C in) 0 Toekenning gereserveerd nummer (vul deel D in) Deel A Wijziging persoonlijke gegevens 4. Vul hier de gegevens van de nieuwe nummerhouder in: Naam aanvrager: Identificatie: ID bewijs /Rijbewijs /Paspoort Adres: Nummer: Tel. No.: Fax no.: E-mail adres: Naam contactpersoon: Functie: Geslacht: Pagina 2 van 5
Deel B Overdracht van nummers 5.Wat is de reden van de overdracht van nummers? (o.a. fusie, faillissement, overdracht van bedrijfsactiviteiten) 6. Is er een vergoeding betaald voor de overdracht van nummers of is er een vergoeding overeengekomen voor de overdracht? 0 ja, ga verder met vraag 7 0 nee, ga verder met vraag 8 7. Vermeld de hoogte van de vergoeding en hoe deze is opgebouwd? (Stuur met dit formulier bewijsstukken mee waaruit blijkt dat de vergoeding gevraagd is) 8. Is er een officieel document waarin de contractovername is vastgelegd? (bijv. Een notariële akte) 0 ja, stuur een kopie met dit formulier 0 nee 9.Welke dienst(en) gaat u met deze nummers aanbieden? Vul de bijlage in. Deel C Intrekking nummers 10. Welke nummers wilt u laten intrekken? Vul de bijlage in Deel D Toekenning gereserveerd nummer 11. Welke gereserveerde nummers wilt u toegekend krijgen? Vul de bijlage in Pagina 3 van 5
In te vullen door een medewerker van de Telecommunicatie Autoriteit Suriname Onderneming: Uittreksel van inschrijving bij de KKF (niet ouder dan 3 mnd) Kopie van de statuten van de rechtspersoon. Natuurlijke persoon: Kopie van een geldig paspoort of identiteitsbewijs i Uittreksel uit het bevolkingsregister (niet ouder dan 3 mnd) B Bewijs van goedgedrag * Vreemdelingen dienen ook een kopie van een geldig verblijfsdocument te overleggen. Overdracht van nummers: Als er een vergoeding betaald is, bewijsstukken van die vergoeding Als er een officieel document is waarin de overdracht van nummers is vastgelegd (zoals een notariële akte), een kopie van dit document Datum ontvangst: Handtekening baliemedewerker van de TAS Stempel TAS, naam en paraaf van de geautoriseerde TAS functionaris: Pagina 4 van 5
BIJLAGE Vul het nummer of de nummerreeks in en kruis aan of u het nummer wilt laten intrekken, omzetten in een toekenning of overdragen. Nummer (reeks) Intrekken Omzetten in toekenning Overdragen Omschrijving Dienst Pagina 5 van 5