Vul tabel 2c verder in

Transcriptie

1 Informatie over de aanvrager: 1. Aanvrager (aankruisen wat van toepassing is) Vul tabel 2a verder in Natuurlijke persoon Rechtspersoon Vul tabel 2b verder in Publiekrechtelijk lichaam 2a. Eigenaar Naam: Vul tabel 2c verder in Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Identificatie Soort: Nummer: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Handtekening Plaats Datum Registratie van persoonlijke gegevens: 2b. Gegevens Publiekrechtelijk lichaam Naam van de instantie: Adres: Naam contactpersoon: Functie: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Handtekening: Plaats: Datum Pagina 1 van 6

2 2c. Gegevens Rechtspersoon Wat is de rechtsvorm? Naam van de onderneming zoals ingeschreven (bij de Kamer van Koophandel): Handelsnaam van de ondernmening (indien van toepassing): Inschrijfnummer Kamer van Koophandel (originele inschrijving, niet ouder dan 3 mnd bijvoegen): U moet samen met dit formulier inleveren: Een kopie van de statuten van de rechtspersoon. Kruis dit vak aan indien u een kopie heeft Adres: Naam contactpersoon: Een kopie van de bedrijfsvergunning. Kruis dit vak aan indien u een kopie heeft. Functie: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Handtekening: Plaats: Datum Pagina 2 van 6

3 A. Informatie over het scheepsstation: 1. Naam van het Schip 2. Indien de naam van het Schip is gewijzigd, geef vorige naam aan: 3. Registratienummer en datum van afgifte 4. Haven van registratie 5. Gross Max. Registered Tonnage 6. Haven waar de Radio Equipement was geïnspecteerd 7. Type Schip [ ] Passagiers [ ] Vracht [ ] Plezier, Yacht [ ] Scheepvaart [ ] Anders, namelijk: 8. Aantal personen toegestaan op het schip Bemanning: Passagiers: Pagina 3 van 6

4 B. Informatie over de scheepsstationvergunning 9. Call Sign 10. MMSI Nummer 11. Inmarsat ID 12. Public Correspondence categorie 13. Authorisatie nummer (indien beschikbaar) Pagina 4 van 6

5 C. Informatie over Radio equipement Type Equipement VHF Mobile VHF Portable DSC Quantity Carried Make, Type, and Model Number RF Output Watts Class of emission Frequency TX RX Equipement Standards MF/HF DSC Inmarsat Ship earth Station ART NAVTEX Receiver EPIRB Radar Satellite Ship Station Others Zie bijzondere vergunningsvoorwaarden: Gebruiksdoel, plaats basisstations, werkingsgebied, herkenningsnaam, zendfrequentie, zendvermogen, antenne, te betalen vergoeding. Roepnaam, zijn alle technische eisen gecovered. Pagina 5 van 6

6 In te vullen door een medewerker van de Telecommunicatie Autoriteit Suriname Onderneming: Uittreksel van inschrijving bij de KKF (niet ouder dan 3 mnd) Kopie van de statuten van de rechtspersoon. Natuurlijke persoon: Kopie van een geldig paspoort of identiteitsbewijs i Uittreksel uit het bevolkingsregister (niet ouder dan 3 mnd) Onderneming en natuurlijke persoon: Manufacturer s Technical Specifications of all equipment including antennas Ship Registration s Certificate Ship Station Licence Datum ontvangst: Handtekening baliemedewerker van de TAS Stempel TAS, naam en paraaf van de geautoriseerde TAS functionaris Pagina 6 van 6