Kwaliteitsforum voor de oncologische zorg 2
Uitgave Integraal Kankercentrum Noord-Nederland Waterloolaan 1-13 9725 BE Groningen Tel. (050) 521 59 00 Fax (050 521 59 99 E-mail ikn@ikn.nl www.ikcnet.nl/ikn Jaargang 2, nummer 2, september 2007 Redactie Mw. dr. R. Otter, directeur IKN H. Hummel, manager Kwaliteitszorg IKN Mw. drs. M. Gort, onderzoeker IKN Mw. drs. M. Bekkema-Jager, projectmedewerker Zorgpaden IKN Mw. G.A. Hoekstra, PR & Communicatie IKN Interviews R. Hut Fotografie R. Hut T. Bouchier Archief IKN Vormgeving Mw. G.A. Hoekstra Druk Grafische Industrie De Marne, Leens
Voorwoord Incidence/prevalence (esr/100.000) 1400 1200 1000 0 800 600 400 200 1993 1988 2003 1998 2013 2008 Year 2028 2023 2018 Figuur 1. Scenario t.a.v. incidentie en prevalentie voor borstkankerpatiënten in de IKN-regio In dit nummer wordt onder meer aandacht besteed aan het optimaliseren van de zorg van patiënten met borstkanker in Noord-Nederland. Aanleiding is het in 2005 gepubliceerde artikel in Medisch Contact over concentratie van de oncologische zorg in 20 centra in Nederland, dat voor veel ophef en discussies heeft gezorgd. Hierin werd gesteld dat optimale zorg slechts mogelijk is indien concentratie van de zorg heeft plaatsgevonden. Voor Noord-Nederland zou dit betekenen dat de oncologische zorg geconcentreerd wordt op vier locaties. Het IKN-netwerk heeft met betrekking tot dit onderwerp een genuanceerdere mening, gebaseerd op de cijfers van de regionale (noordelijke) kankerregistratie (www.krcijfersikn.nl). Het aantal borstkankerpatiënten neemt per jaar toe: werd in 1995 bij zo n 1250 patiënten de diagnose borstkanker gesteld, in 2005 waren dit al zo n 1700 patiënten en in 2020 zullen dat er 2400 zijn (zie figuur 1). Inmiddels is ook bekend dat 1 op de 4 à 5 vrouwen die voor het eerst op de mammapolikliniek worden gezien, borstkanker heeft. In 2005 werden 7600 nieuwe patiënten onderzocht; in 2020 zullen het er bijna 11.000 zijn. Rekening houdend met complexere diagnostiek en therapieën, zal er meer tijd per patiënt moeten worden uitgetrokken en mogelijk zal de patiënt nog iets vaker terug moeten komen omdat zij langer blijft leven, met meer comorbiditeit. Dit zal consequenties hebben op velerlei gebied: (nieuwbouw van) extra ruimtes in de vier uitverkoren ziekenhuizen, de zorg om de wachttijden binnen de perken te houden en meer kilometers (files) en reistijd omdat men verder moet reizen naar de gespecialiseerde centra. En dan gaat het hier nog niet eens over alle andere patiënten voor wie concentratie van zorg ook zou moeten gelden. Het netwerk van professionals heeft al jaren geleden besloten dat het gaat om de kwaliteit van de zorg en wil deze transparant maken. Op basis van de uitkomsten zal de best practice als leidraad gelden. In plaats van meer gebruik te maken van het (nog niet) beschikbare asfalt, is er in de IKN-regio gekozen voor de inzet van glasvezelverbindingen, die het mogelijk maken multidisciplinair de casussen met de nodige professionals te bespreken. Dit gebeurt al in Friesland en wordt in het komende jaar verder uitgerold in Noord-Nederland. Een voorname taak van het IKN is die ondersteuning te bieden die wordt gevraagd door de professionals om de geleverde zorg te optimaliseren, door integraal gebruik te maken van alle facetten: registratie, richtlijnen, indicatoren, werkgroepomgeving, spiegelinformatie, kennis delen en overdragen (teleconferentie is daarvoor een van de vele middelen), zorgpad-implementatie enzovoort. De IKN-werkgroep Mammatumoren heeft, additioneel op de NABON-indicatoren, indicatoren toegevoegd op het gebied van het totale proces, de overige therapiemodaliteiten en follow-up. Deze worden nauwlettend vastgelegd, geaudit en gebenchmarkt vanaf 2008. De onderlinge gemaakte afspraak is dat de normen dé uitgangspunten vormen waar aan voldaan moet worden. Op basis van de geboden en gemeten kwaliteit zal worden bijgestuurd en niet op basis van a priori concentreren. Het systematisch implementeren van het multidisciplinaire zorgpad in het ziekenhuis en adherent netwerk is één van de essentiële hulpmiddelen om de kwaliteit van de zorg onder controle te houden. In deze uitgave vindt u daarover meer. Renée Otter, directeur IKN In dit nummer Diagnostisch traject mammacarcinoom in Antonius Ziekenhuis 2 Wij streven naar een Virtueel Oncologisch Centrum 4 Mammazorg steeds beter 6 Implementatie in de IKN-regio: richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom 8 Elektronische Zelfevaluatiegids Oncologische zorg herzien 10 Aankondiging workshop: Het logistiek organiseren van zorgprocessen 12 1
Om iedere patiënt met mammacarcinoom de meest optimale behandeling, voorlichting en begeleiding te bieden, is het Antonius Ziekenhuis in Sneek bezig alle benodigde stappen te beschrijven in een gedetailleerd zorgtraject. Deel één, het diagnostisch traject mammacarcinoom, is inmiddels gereed en werpt zijn vruchten af. Diagnostisch traject mammacarcinoom in Antonius Ziekenhuis De keuze om als eerste het diagnostisch traject mammacarcinoom onder de loep te nemen en niet bijvoorbeeld het behandeltraject van patiënten met mammacarcinoom is weloverwogen gemaakt. Een patiënt met een verdenking op kanker zit behoorlijk in de zenuwen. Dus is het zaak om die patiënt zo snel mogelijk duidelijkheid te geven en een eventuele behandeling, vertelt dr. Fons Poos (aandachtsgebied vaat- en mammachirurgie). Patiënten die mogelijk kanker hebben, verzuchten vaak dat het wachten het ergste is, dan lijkt het dat de dagen jaren duren, vult kwaliteitsfunctionaris Anneke de Jong aan. Projectgroep Samen met nog een aantal andere directbetrokken collega s uit verschillende disciplines van het Antonius Ziekenhuis en twee deskundigen van het IKN hebben Fons Poos en Anneke de Jong zitting in de projectgroep die het diagnostisch traject heeft beschreven. Ook de twee in het Antonius werkzame verpleegkundig consulenten mammacare, Jantien van der Sluis en Carin de Wolff, hebben zitting in de projectgroep. Aanleiding De aanleiding om dit kwaliteitsproject op te starten, was de behoefte om te onderzoeken waar we stonden met de mammazorg. In de loop der jaren waren er al wat veranderingen in gang gezet, maar deze waren niet in een zorgtraject beschreven en werden niet geëvalueerd, legt Carin de Wolff uit. Het doel van dit multidisciplinaire project was dan ook het verkrijgen van heldere werkafspraken ten aanzien van logistiek, voorlichting en begeleiding tijdens het diagnostisch traject van een patiënt met verdenking op mammacarcinoom. Daarbij is uitgegaan van de richtlijnen van het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON). Jantien van der Sluis: Daarnaast vonden we het ook belangrijk om digitaal te gaan registreren, zodat je inzichtelijk maakt of je op de goede weg bent en blijft. Het is zaak om de patiënt zo snel mogelijk duidelijkheid te geven Met ondersteuning van het IKN werd in februari 2006 begonnen met het gedetailleerd beschrijven van het multidisciplinaire diagnostisch traject mammacarcinoom. Insteek tijdens de diverse bijeenkomsten van de projectgroep was om door bij elkaar in de keuken te kijken de werkwijze van alle betrokken zorgdisciplines, waaronder de radiologie, poli chirurgie, chirurgen en verpleegkundig consulenten, op elkaar af te stemmen. Uiteraard werd ook de eerstelijns zorg niet vergeten, het zijn immers veelal de huisartsen die een eerste diagnose van verdenking op kanker stellen. Het bij elkaar in de keuken kijken was zeer verhelderend en er heerste een open sfeer. Uitwerking In november 2006 was het diagnostisch traject volledig beschreven. Daarna hebben we een presentatie gegeven aan de medewerkers van het ziekenhuis en sindsdien wordt er gewerkt volgens de afgesproken wijze, vertelt Anneke de Jong. De officiële implementatie van het nieuwe zorgtraject moet weliswaar nog plaatsvinden (dit gebeurt in het najaar), de eerste tastbare resultaten zijn al geboekt. Het is voor iedereen veel zichtbaarder hoe er gewerkt wordt. Het ziekenhuis heeft er een nieuw, tweede röntgenapparaat bij gekregen, er is nieuw foldermateriaal voor de patiënten en de huisartsen zijn goed geïnformeerd over de te volgen werkwijze, somt chirurg Fons Poos op. Jantien van der Sluis en Anneke de Jong 2
Carin de Wolff en Fons Poos De uitvoerbaarheid en het naleven van de werkafspraken wordt nauwlettend in de gaten gehouden door de projectgroep. Carin de Wolff: Elke drie maanden is er een evaluatie om te zien waar we staan en of er eventueel zaken veranderd moeten worden. Daarbij wordt met name ook gekeken of we voldoen aan de NABON-criteria. Jantien van der Sluis: Wanneer blijkt dat je niet voldoet aan bepaalde criteria is het van belang om te kijken waar dat aan ligt. Soms kun je daar als ziekenhuis ook niets aan doen. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een patiënt pas vijf weken na de diagnose geholpen wordt omdat zij er voor kiest om eerst vier weken op vakantie te gaan. Samenwerking A7-ziekenhuizen In het kader van de samenwerking op oncologisch gebied tussen de Friese ziekenhuizen blijft het kwaliteitsproject niet beperkt tot alleen het ziekenhuis in Sneek. Het is de bedoeling dat er eenzelfde diagnostisch traject mammacarcinoom wordt opgesteld voor Nij Smellinghe in Drachten en De Tjongerschans in Heerenveen (samen met het Antonius worden deze drie ook wel de A7-ziekenhuizen genoemd, verwijzend naar de gelijknamige autosnelweg die de drie plaatsen verbindt). Vervolgens zal ook de behandeling van mammacarcinoom en de nazorg op vergelijkbare wijze in een gedetailleerd zorgtraject worden vastgelegd. Dit zal gezamenlijk gebeuren voor de drie A7-ziekenhuizen. De betrokkenheid van het IKN bij het project om het zorgtraject op te zetten is door de betrokkenen in Sneek ervaren als positief en stimulerend. Je merkt dat het IKN veel ervaring heeft met projecten en goed thuis is in de getallen en onderzoeken, merkt Fons Poos op. Carin de Wolff: Prettig is ook dat het IKN echt procesbegeleidend bezig is. Ze geven slechts de richting aan en laten ons de vrijheid om het op onze eigen manier te doen. Bovendien is het voor het proces goed dat er door iemand van buiten kritisch naar bepaalde zaken wordt gekeken. Registreren Naast het opstellen van het zorgtraject levert het Antonius nog meer inspanningen om de borstkankerzorg op een nog hoger niveau te brengen. Zo doet het ziekenhuis mee aan het landelijke project Mammazorg steeds beter van de Verenigde Integrale Kankercentra (VIKC). Doel van het project is om allerlei diagnostische waarden te registreren. Door deze met andere ziekenhuizen te vergelijken kun je weer van elkaar leren. Registreren doe je immers om te kunnen verbeteren, zegt Jantien van der Sluis. Tastbare resultaten Het in kaart brengen van het diagnostisch traject heeft de nodige tijd gekost, maar wat Fons Poos betreft is het dat zeker waard geweest. Specialisten, verpleegkundig consulenten en andere betrokkenen, iedereen heeft het doorgaans razend druk. Toch hebben we allemaal tijd kunnen inruimen voor dit project. Door het projectmatig aan te pakken en op gezette tijden samen en op efficiënte wijze te overleggen. Dat kost tijd, maar daarvoor krijg je dan ook iets tastbaars terug. De patiënt heeft duidelijk baat bij deze aanpak en daar gaat het uiteindelijk om. Eigenlijk zijn we er best een beetje trots op dat we dit voor elkaar hebben gekregen. Interview en foto s: René Hut 3
De oncologische zorg neemt al jaren een prominente rol in binnen Nij Smellinghe in Drachten. Als eerste ziekenhuis ontving het een accreditatie voor de oncologische zorg, en nog steeds worden nieuwe initiatieven ontwikkeld om de aanpak en behandeling van kanker verder te optimaliseren. De redactie van het Kwaliteitsforum ging langs in Nij Smellinghe en sprak met dr. Harmen van Kamp (internist/hematoloog/oncoloog en voorzitter van de oncologiecommissie) en Geert Teerling (coördinator kwaliteitszorg). Dr. Harmen van Kamp (Nij Smellinghe, Drachten) Wij streven naar een Virtueel Oncologisch Centrum Als eerste ziekenhuis in Nederland werd Nij Smellinghe in 2003 door het NIAZ geaccrediteerd voor het oncologische zorgproces. Vanwaar die primeur? Van Kamp: Dat heeft alles te maken met onze goede contacten met het IKN. Als eerste in Nederland begon het IKN met het visiteren van de oncologische zorg. Ze hebben ons toen gevraagd of ze hier als eerste een visitatie konden houden. Waarom bij ons? Dat heeft te maken met het feit dat Nij Smellinghe een middelgroot ziekenhuis is met korte lijnen, waardoor alles goed overzichtelijk is. Maar ook onze vooruitstrevendheid heeft zeker een rol gespeeld. Wij staan open voor nieuwe dingen, zeker wanneer dat een bijdrage levert aan de kwaliteit van de zorg. Welke stappen zijn er gezet om uiteindelijk in aanmerking te komen voor die accreditatie? Van Kamp: Het begon twaalf jaar geleden met een eerste visitatie van het IKN. Daarbij werd specifiek de medische techniek onder de loep genomen. Bij een tweede visitatie werd gekeken naar de begeleiding van de patiënt. De derde visitatie van het IKN, in 2003, werd uitgevoerd in samenwerking met het NIAZ. Toen lag de focus op de interne organisatie. Naar aanleiding van het visitatierapport van het NIAZ is door de oncologiecommissie een actieplan geformuleerd, waarna uiteindelijk de accreditatie voor de oncologische zorg is verkregen. Uiteraard hebben jullie na het verkrijgen van deze accreditatie niet stilgezeten. Wat is er sindsdien allemaal gebeurd? Teerling: Het mooie van een visitatietraject is dat je heel kritisch kijkt naar je eigen functioneren. Je weet wat de ideale situatie is en zet daar vervolgens de situatie in je eigen ziekenhuis tegenover. Dan blijkt dat er nog de nodige zaken verbeterd moeten en kunnen worden. Om dat te bereiken hebben we een aantal verbeterpunten opgesteld, waaraan vervolgens ook uitwerking is gegeven. Welke tastbare verbeteringen zijn er al gerealiseerd op het gebied van de oncologische zorg? Teerling: Diverse zaken, zo is de informatievoorziening richting de patiënt verbeterd en, erg belangrijk, de toegangstijden zijn verkort. Wanneer je een knobbeltje in je borst hebt, wil je maar één ding en dat is zo snel mogelijk weten waar je aan toe bent. Een verbeterpunt is ook dat er tegenwoordig veel vaker gecheckt wordt of zaken lopen zoals het moet. Daarbij maken we gebruik van de bekende PDCA-cyclus (plan, do, check, act) om te zien of een bepaalde maatregel ook daadwerkelijk het beoogde resultaat heeft gehad. Om ook intern kwaliteitsonderzoek te kunnen doen maken jullie gebruik van een elektronische oncologische zelfevaluatiegids van het IKN. Hoe gaat dat in zijn werk? Teerling: Er zijn in totaal veertien verschillende disciplines van zorgprofessionals betrokken bij de oncologie, diverse specialisten, maar ook verpleegkundigen en de radiologie. Al die betrokken partijen vullen op digitale wijze een aantal meetbare gegevens in. Vervolgens wordt per discipline teruggekoppeld wat de resultaten zijn en wordt een nieuw verbeterplan oncologische zorg opgesteld. Hoe lopen de zaken, wat moet er verbeterd worden? De cijfers 4
kunnen jaarlijks met elkaar vergeleken worden zodat ook meteen zichtbaar is of er sprake is van verbeteringen. Wat is precies de rol van de coördinator kwaliteitszorg binnen de oncologische zorg? Teerling: Ik zeg wel eens dat ik de mooiste baan heb van het ziekenhuis. Je mag je overal en nergens mee bemoeien. Wat betreft de verbetering van de oncologische zorg is mijn rol vooral die van aanjager. Ik help mee om bepaalde processen transparanter en inzichtelijker te maken. Maak collega s bewust van wat ze doen en waarom ze het zo moeten doen. Het is immers in ieders belang dat je tevreden patiënten hebt. Patiënten worden steeds mondiger en gaan terecht kijken waar ze de beste zorg kunnen vinden. Dus moeten wij onze uiterste best doen om ze die zorg, zo dicht mogelijk bij huis, te bieden. Hoe is de samenwerking met het IKN? Teerling: Wij maken graag gebruik van de expertise van het IKN, ikzelf heb ook regelmatig telefonisch overleg met een van hun deskundigen. Ze hebben ook een belangrijke bijdrage geleverd bij het in kaart brengen van de zorglogistieke processen. Dankzij het IKN heb ik ook contacten met andere ziekenhuizen. Het gebeurt regelmatig dat ziekenhuizen aankloppen met de vraag hoe wij bepaalde zaken op oncologisch gebied geregeld hebben. Zo leer je van elkaar. Zelf verwijs ik ook regelmatig collega s, ook van andere ziekenhuizen, door naar het IKN wanneer ze bepaalde vragen hebben. Niet alleen binnen het werkgebied van het IKN, in Noord- Nederland, ook uit de rest van Nederland en zelfs uit België wordt er bij ons geïnformeerd naar de wijze waarop wij de zelfevaluatiegids hebben ingevuld. Dat leidt dan weer tot het uitwisselen van informatie of het brengen van een bezoek aan ons ziekenhuis. Bij de drie tot nu toe gehouden visitaties stonden achtereenvolgens de medische techniek, de begeleiding en de interne organisatie centraal. Waar ligt op dit moment de focus? Van Kamp: We zijn nu nadrukkelijk bezig met de externe organisatie. We zoeken bijvoorbeeld samenwerking met andere ziekenhuizen in Friesland. Een tastbaar resultaat is dat de chirurgen van de zogenaamde A7-ziekenhuizen (Drachten, Sneek en Heerenveen) gefuseerd zijn tot één maatschap. Mooi voorbeeld van de samenwerking tussen de ziekenhuizen is ook de teleconferentie. Hieraan nemen de A7-ziekenhuizen en het ziekenhuis in Dokkum deel. Via een teleconferentie* bespreken de specialisten ieder vanuit hun eigen ziekenhuis onderwerpen zoals borstkanker of maag-, leveren darmziekten. Op die manier kan op efficiënte wijze de nodige kennis gedeeld worden. Bepaalde complexe operaties, die te weinig in één van de afzonderlijke ziekenhuizen voorkomen om voldoende expertise op te bouwen, worden ook gezamenlijk gedaan. Dan reist de specialist van het ene naar het andere ziekenhuis om een bepaalde ingreep te doen. Andere goede voorbeelden van de intensieve samenwerking is de nauwe band die we onderhouden met het RIF, het Radiotherapeutisch Instituut Friesland. Patiënten die radiotherapie moeten ondergaan, worden daar vaak naartoe verwezen. Ook is twee jaar geleden de Stichting Medische Oncologie Friesland opgericht, waarin alle medisch oncologen, die werkzaam zijn in Friesland, zitten. Waar houdt de Stichting Medische Oncologie Friesland zich zoal mee bezig? Van Kamp: Er wordt gestreefd naar uniformiteit in beleid. Bijvoorbeeld dat in elk ziekenhuis op dezelfde wijze chemotherapie wordt gegeven. Het moet voor de patiënt niet uitmaken in welk ziekenhuis hij zijn chemokuur ondergaat, omdat het overal op dezelfde wijze gebeurt. Gaat deze samenwerking nog leiden tot het samengaan van ziekenhuizen? Van Kamp: Dat is absoluut niet aan de orde. Door de samenwerking op oncologisch gebied steunen we elkaar juist om de aparte ziekenhuizen overeind te helpen. Er wordt wel eens gesuggereerd om de oncologie te centreren in één locatie, maar dat betekent juist een achteruitgang van de ziekenhuiszorg in de regio. Dan krijg je de situatie dat je wel voor een gebroken been in het ziekenhuis in je buurt terecht kunt, maar niet meer voor de behandeling van kanker. Daar is de patiënt niet bij gebaat. Als ziekenhuis sta je juist sterk door een totaalpakket aan te bieden. Waar moet de samenwerking wel toe leiden? Van Kamp: Premier Balkenende heeft ten tijde van de kabinetsformatie gezegd dat we in Nederland weer terug moeten naar de VOC-mentaliteit. Ik zeg wel eens gekscherend dat wij als Friese ziekenhuizen de ware VOC-mentaliteit hebben. Wij streven namelijk naar een Virtueel Oncologisch Centrum. Door zo goed mogelijk samen te werken als ziekenhuizen moet er uiteindelijk één oncologische zorgorganisatie ontstaan, alleen die is dan wel verdeeld over meerdere ziekenhuizen. Geert Teerling bij de balie van het Patiëntenservicebureau in Nij Smellinghe. Patiënten kunnen hier met vragen en klachten terecht, waardoor wij veel informatie en input krijgen over allerlei relevante zaken. Ik zeg altijd: Voor ons is elke klacht een gratis advies. Interview en foto s: René Hut * In het volgende nummer van Kwaliteitsforum zal hier nader op worden ingegaan (red.) 5
V.l.n.r. het IKN Mammazorg steeds beter -team: Henk Hummel (coördinator), Marrit Bekkema-Jager, Jan Pieter de Meer en Linda de Munck Eenjarige landelijke project Mammazorg steeds beter in de IKN-regio. Mammazorg steeds beter Het VIKC-project Mammazorg steeds beter is een vervolg op het landelijk doorbraakproject Mammacarcinoom. Het doel van het project was het optimaliseren van de regionale mammazorg door implementatie van de zogenaamde best practice in de ziekenhuizen, zoals geformuleerd in de NABON-nota. Het IKN bood de ziekenhuizen aan hen te begeleiden in dit traject van verbetering van mammazorg. Daarbij werd o.a. gebruik gemaakt van de kennis en instrumenten die ontwikkeld zijn in de doorbraakprojecten. Het hierbij opgestelde Excel registratiedocument werd gebruikt voor de metingen. Doelstellingen De doelstellingen van Mammazorg steeds beter waren: Toegang mammapoli: maximaal vijf dagen, diagnostiek vindt plaats in één dagdeel; uitslag cytologie is binnen één dagdeel bekend, uitslag histologie (beeldgeleide dikke naaldbiopten) is binnen vijf dagen bekend, waarbij gestreefd wordt naar drie dagen. Preoperatieve multidisciplinaire besprekingen: deskundigen zijn van oordeel dat een patiënt preoperatief besproken moet worden in een multidisciplinair team tenminste bestaand uit een chirurg, radioloog, patholoog en mammacareverpleegkundige. Hierdoor is het mogelijk een multidisciplinair behandelplan op te stellen. Dit bevordert het slagen van de eerste operatie in zijn curatieve opzet. Tevens is hierdoor een betere stroomlijning van het behandeltraject mogelijk. Gestreefd wordt naar een gedocumenteerde preoperatieve bespreking van meer dan 90 procent van de patiënten. Toegangstijd voor de OK: maximaal drie weken na de uitslag van de triple diagnostiek vindt de operatie plaats, waarbij gestreefd wordt de operatie binnen twee weken uit te voeren, als de patiënt dat wil. Vermindering van de operatielast: door afname van achteraf gezien onnodige borstoperaties. Gestreefd wordt naar een afname van 10 tot 35 procent van het aantal operaties aan de borst. Door taakverdeling binnen de vakgroepen/maatschappen en werken met dedicated specialisten en door optimaal gebruik van de dikke naaldbiopsie daalt het aantal diagnostische operaties. Tevens zal het aantal heroperaties dalen, als de initiële therapeutisch gerichte operatie vaker radicaal is door de preoperatieve multidisciplinaire bespreking. Inzicht Door het zelf registreren van gegevens uit het diagnostische traject voor patiënten met mammacarcinoom, krijgen ziekenhuizen meer inzicht in de toegangstijd tot de polikliniek, de doorlooptijd van de diagnostiek en de wachttijd voor de operatie. Daarnaast kunnen andere gegevens uit de registratie gehaald worden, zoals het aantal patiënten dat in het multidisciplinair overleg (MDO) wordt besproken en het percentage patiënten dat preoperatief een gesprek met de mammacareverpleegkundige heeft. Training In april 2006 hebben de participerende ziekenhuizen een training gekregen van Marrit Bekkema en Jan Pieter de Meer met betrekking tot het invullen van het registratiedocument. Hierna zijn de ziekenhuizen begonnen met registreren van zowel de benigne, de onzekere als de maligne mammapatiënten. De terugkoppeling van de geregistreerde gegevens gebeurde in eerste instantie door IKN-ers in de ziekenhuizen zelf. Voordat een terugkoppeling plaatsvond, werd door Linda de Munck van de afdeling Onderzoek IKN de analyse gescreend. Naast de ondersteuning bood het IKN een praktische helpdesk bij problemen en bij het invullen en interpreteren van de gegevens. Na de zomer van 2006 volgde de eerste van twee werkconferenties. Op die manier konden de ziekenhuizen knelpunten en oplossingen uitwisselen en kon men maximaal van elkaars inzet en bijdrage profiteren. Eerste werkconferentie Op vrijdag 17 november vond in Assen de eerste werkconferentie plaats. Na een schets van de geschiedenis van dit verbeterproject en een toelichting op een voorbeeldsituatie uit Gouda door chirurg dr. Schmitz, kwamen de meetresultaten van de ziekenhuizen van de IKN-regio op het gebied van logistiek en enkele kwalitatieve aspecten aan bod. Er werd gesproken over de toegangstijd tot de polikliniek, de doorlooptijd van de diagnostiek, de toegangstijd tot de OK, het aantal herindicaties voor OK, het aantal patiënten dat werd besproken in het multidisciplinair overleg en het aantal preoperatieve gesprekken met de mammacareverpleegkundige. Hoofdonderdeel van de werkconferentie betrof de ziekenhuispresentaties, waarin door de teams de eigen knelpunten werden toegelicht. Men gunde elkaar een blik in elkaars verbeterkeuken door de oorzaken en mogelijke oplossingen van de verbeterpunten te schetsen. Uitgangspunt hierbij was dat de oplossing van het ene ziekenhuis ook als succesfactor voor een ander ziekenhuis kan dienen. De open sfeer bracht diverse mogelijkheden naar voren, waarop ziekenhuizen kunnen anticiperen. Mw. dr. R. Otter blikte als afsluiting van de conferentie in de toekomst en gaf aan waar ver- 6
anderingen te verwachten zijn op het gebied van registratie en prestatie-indicatoren. Tweede werkconferentie 22 juni 2007 werd het project afgeslotendoor middel van een tweede werkconferentie. Mevrouw A. Burgers van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker Noord-Nederland (BBNN) ging na een inleiding over screening van borstkanker tevens in op de samenwerking tussen de ziekenhuizen en BBNN. Hierna werden de meetresultaten van de ziekenhuizen van de IKN-regio gepresenteerd. Zo konden de ziekenhuizen zien hoe zij scoorden ten opzichte van de andere ziekenhuizen in de IKN-regio. De conferentie werd afgesloten door Henk Hummel, die vermeldde dat het IKN dit project een vervolg geeft door middel van een web-based mammaregistratie. Zichtbare verbeteringen Tijdens de laatste werkconferentie werden de resultaten van alle deelnemende ziekenhuizen weergegeven. Per ziekenhuis werd een voor-, tussen- (indien mogelijk) en een nameting getoond (zie figuur hieronder). Volgens de NABON-norm dient 90% van de patiënten een toegangstijd tot OK te hebben van 21 kalenderdagen of minder. Ten tijde van de start van Mammazorg steeds beter voldeden twee ziekenhuizen aan deze norm (A en C). Aan het einde van het project voldeden vijf ziekenhuizen aan deze norm (A, B, C, G en I). Ook het multidisciplinair preoperatief bespreken van de patiënten werd meegenomen in dit project. Volgens de NABON zou 90% van de patiënten met een mammacarcinoom preoperatief moeten worden besproken in een MDO. Opvallend was dat het MDO (vaak) niet voldeed aan de eisen die er aan gesteld worden zoals: Samenstelling (zie ook tabel hieronder) Schriftelijke vastlegging van het overeengekomen behandelplan Vergaderfrequentie: één keer per week Criteria voor het aanleveren van patiënten. Aan het einde van het project was er in alle ziekenhuizen verbetering zichtbaar met betrekking tot het MDO. Er moet echter nog een aantal verbeteringen worden doorgevoerd om aan de hierboven gestelde eisen te voldoen. Vooral positief aan de werkconferenties was het weight watchers effect : tijdens deze werkconferenties konden de ziekenhuizen zien hoe zij scoorden ten opzichte van de andere deelnemende ziekenhuizen in de IKN-regio. Ook het uitwisselen van verbeteringen en de gang van zaken rond de mammapatiënten heeft ziekenhuizen nieuwe input geleverd om het proces met betrekking tot de mammapatiënten te verbeteren. Afbouwen Het IKN zal geleidelijk stoppen met het ondersteunen van de registratie, omdat het project beëindigd is en er een nieuwe webbased registratie voor in de plaats komt. Tot die tijd kunt u nog met vragen terecht bij de helpdesk: registratiehelpdesk@ikn.nl Professionaliseren Het project Mammazorg steeds beter heeft bijgedragen tot het inzicht dat verdere professionalisering van de mammazorg noodzakelijk is. (Inter)nationale en regionale ontwikkelingen volgen elkaar in een hoog tempo op. Eind 2006 is het IKN bureau in samenwerking met ICIT solutions in Franeker gestart met het ontwikkelen van een webbased registratiesysteem voor, in eerste instantie, mammatumoren. Naast registratie is het doel van het instrument een bijdrage te leveren aan diverse verbeterstrategieën en ondersteuning te bieden aan het primaire patiëntenproces, bijvoorbeeld het genereren van het MDO-formulier. Het te ontwikkelen systeem zal multidisiplinair van aard zijn. Als onderdeel van de implementatie van het systeem, zal het IKN een registratieopleiding opzetten en er komt een helpdesk voor ondersteuning aan de gebruikers. Feedback-gegevens worden halfjaarlijks verstrekt aan de deelnemende ziekenhuizen en bieden de mogelijkheid tot benchmarken. Eén keer per jaar wordt door het IKN een bijeenkomst georganiseerd waarbij deelnemende ziekenhuizen kennis, ervaring en resultaten kunnen uitwisselen. Uiteindelijk zal het systeem een bouwsteen worden van de tumorspecifieke mammaaudit/visitatie. Samenstelling MDO A B C D E F G H I Chirurg X X X X X X X X X MCV X X X X X X X X X Radioloog X? X X X X X X X Patholoog -? - - - - - X X Radiotherapeut X? - TC - TC TC X - Internist - oncoloog -? - X X X X X X Overig -? - - - - - X X TC = teleconferencing Deelnemers Binnen de IKN regio hebben negen ziekenhuizen deelgenomen aan de registratie: Delfzicht ziekenhuis, Delfzijl Medisch Centrum Leeuwarden Nij Smellinghe, Drachten Refaja ziekenhuis, Stadskanaal Scheper ziekenhuis, Emmen Antonius ziekenhuis, Sneek Talma Sionsberg, Dokkum De Tjongerschans, Heerenveen Wilhelmina ziekenhuis, Assen Jan Pieter de Meer, IKN 7
In 2005 is de richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling uitgebracht door de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) en het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) met financiële ondersteuning van de Orde van Medische Specialisten (OMS). Pier Eppinga, voorzitter werkgroep Longtumoren IKN Implementatie in de IKN-regio: richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom Het is bekend dat het uitbrengen van een richtlijn niet automatisch leidt tot implementatie hiervan en veel patiënten krijgen daardoor niet de gewenste zorg. Introductie van een nieuwe richtlijn is een belangrijke innovatie en kan voor meerdere behandelaars een min of meer ingrijpende gedragsverandering met zich meebrengen. Een systematische implementatie is noodzakelijk voor een succesvol gebruik van de richtlijn. Om de richtlijn te implementeren zijn ten tijde van het uitkomen de volgende activiteiten uitgevoerd: Uitgave in boekvorm van de richtlijn en verspreiding onder alle betrokken medisch specialisten in Nederland Publicatie van een artikel over de richtlijn in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Uitgave van kaarten met samenvattingen voor een snelle raadpleging van de richtlijn Publicatie van de richtlijn op Oncoline (www.oncoline.nl). Op basis van het binnen de VIKC geformuleerde beleid Richtlijn evaluatie door integrale kankercentra, is gekozen om de implementatie van de richtlijn te meten in zowel de IKN- als de IKO-regio. Hier wordt alleen de meting in de IKN-regio besproken. De leden van de landelijke werkgroep Implementatie van de multidisciplinaire werkgroep niet-kleincellig longcarcinoom, (NSCLC), met als voorzitter prof. dr. H.J.M. Groen (UMCG), hebben de richtlijn vertaald naar indicatoren. Met behulp van de RAND-methodiek zijn alle 80 aanbevelingen, die in de richtlijn worden genoemd, teruggebracht tot een set van indicatoren. Deze set diende vervolgens als uitgangspunt voor het documentatieproject met betrekking tot de richtlijnimplementatie. Het documentatieproject dient hierbij als thermometer om weer te geven in hoeverre de huidige werkwijze overeenkomt met dat wat beschreven staat in de richtlijn. Tevens wordt bestudeerd of de indicatoren meetbaar en valide zijn en wat eventueel de hindernissen zijn om volgens de richtlijn te werken. In dit artikel zullen alleen de methode en de geregistreerde aanbevelingen aan bod komen (zie tabel 1). Alle patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom, geregistreerd in de IKN-regio in de eerste incidentiedatum in de periode 1 mei 2005 tot en met 1 november 2005, zijn meegenomen voor het documentatieproject. Er is voor deze periode gekozen omdat er op deze manier parallel aan de kankerregistratie kon worden geregistreerd. Het registreren van de patiënten voor dit project verliep tegelijk met het definitief maken van de voorlopige Kankerregistratie. Meer recente dossiers zijn moeilijker op te vragen omdat patiënten vaak nog in het behandeltraject zitten en de benodigde gegevens nog niet compleet zijn. Een groot deel van de benodigde patiënteninformatie voor het meten van de indicatoren kon uit de Kankerregistratie worden gehaald. Echter voor de benodigde informatie, die niet uit de Kankerregistratie kon worden gehaald, is een extra registratieformulier opgesteld, dat ook werd ingevuld door de medewerkers van de kankerregistratie. Alle ziekenhuizen binnen de IKN regio hebben geparticipeerd in het documentatieproject. In totaal zijn er 521 patiënten geregistreerd met een niet-kleincellig longcarcinoom en een incidentiedatum in de periode 1 mei 2005 tot en met 1 november 2005. Voor de indicatoren werden vervolgens 152 patiënten geëxcludeerd om verschillende redenen, zoals: 8
Tabel 1 nr. Aanbeveling resultaat 1 Een patiënt met NSCLC, die na conventioneel disseminatieonderzoek in aanmerking komt voor in opzet curatieve chirurgie, dient voorafgaand aan mediastinoscopie een FDG-PET-scan te ondergaan. (1.7 1 ) 85% 2a Bij een patiënt met NSCLC, bij wie geen metastasen buiten de thorax zijn gevonden en bij wie op CT- en/of FDG-PET-scan aanwijzingen voor lymfkliermetastasen bestaan 2, dient een cervicale mediastinoscopie te worden verricht. (Mediastinoscopie volgens de richtlijn terecht toegepast) (1.8) 78% 2b Bij patiënten met een negatieve mediastinale FDG-PET dient de mediastinoscopie, alsnog achterwege te worden gelaten indien wordt voldaan aan vier criteria 3. (Mediastinoscopie volgens de richtlijn terecht achterwege gelaten) (1.8) 65% 3 Bij een cervicale mediastinoscopie dienen adequate biopten te worden genomen van ten minste 4 van de 6 bereikbare lymfklierstations, namelijk van 2 ipsilateraal, 1 contralateraal en klierstation 7. (1.8) 53% 4 Bij een patiënt met een NSCLC in klinisch stadium III dient skeletscintigrafie (tenzij PET verricht en negatief was) en CT of MRI van de hersenen te worden uitgevoerd om onterechte combinatiebehandeling te vermijden. (1.10) 35% 5 Patiënten met een lokaal uitgebreid NSCLC worden behandeld met combinatietherapie met een curatieve intentie. Een uitzondering hierop vormen de patiënten met een WHO-performance status van 2 of slechter (of een Karnofsky score van 60 of lager) met pleuritis carcinomatosa, met te uitgebreide tumor afwijkingen of met contralaterale supraclaviculaire lymfeklieren. (5.2) 67% 6a 80% van de patiënten dient het diagnostische traject (met mediastinoscopie) binnen vijf weken te doorlopen. (8.1a) 42% 6b 80% van de patiënten dient het diagnostische traject (zonder mediastinoscopie) binnen drie weken te doorlopen. (8.1a) 60% 6c 80% van de patiënten dient het diagnostische traject binnen drie weken te doorlopen. Indien een mediastinoscopie dient te geschieden, is binnen vijf weken acceptabel. (8.1a) 59% 7a 80% van de patiënten dient binnen twee weken na afloop van het diagnostische traject (inclusief mediastinoscopie), indien geïndiceerd, te worden geopereerd of met (de voorbereiding van) de radiotherapie en/of met de chemotherapie en/of met de chemotherapie te beginnen. (8.1b) 17% 7b 80% van de patiënten dient binnen twee weken na afloop van het diagnostische traject (zonder mediastinoscopie), indien geïndiceerd, te worden geopereerd of met (de voorbereiding van) de radiotherapie en/of met de chemotherapie en/of met de chemotherapie te beginnen. (8.1b) 11% 7c 80% van de patiënten dient binnen twee weken na afloop van het diagnostische traject, indien geïndiceerd, te worden geopereerd of met (de voorbereiding van) de radiotherapie en/of met de chemotherapie en/of met de chemotherapie te beginnen. (8.1b) 12% 8 Alle nieuwe patiënten met NSCLC dienen te worden besproken tijdens de multidisciplinaire (long) oncologie. (8.2) 27% 1 : Nummer van de aanbeveling in de richtlijn. 2 : Aanwijzingen voor lymfkliermetastasen zijn: 1. Op de CT-scan bij ten minste 1 lymfeklier met een korte-as-diameter groter dan 1 cm. 2. Op de FDG-PET-scan focaal verhoogde activiteit in de hilus of mediastinum. 3 : Mediastinoscopie kan echter alsnog achterwege worden gelaten indien voldaan wordt aan alle onderstaande criteria: 1. De primaire tumor neemt duidelijk FDG op. 2. Er zijn geen aanwijzingen voor hilaire metastasen op PET. 3. De tumor ligt niet tegen het mediastinum aan. 4. Op de CT-scan zijn de zichtbare klieren kleiner dan 1 cm langs de korte as gemeten. Tabel 2: Verdeling over de verschillende ziekenhuizen Instelling aantal % Isala klinieken, Sophia, Zwolle 4 1,1 Isala klinieken, Weezenlanden, Zwolle 52 14,1 Wilhelmina ziekenhuis, Assen 22 6,0 Antonius ziekenhuis, Sneek 20 5,4 Bethesda ziekenhuis, Hoogeveen 18 4,9 De Tjongerschans, Heerenveen 15 4,1 Talma Sionsberg, Dokkum 6 1,6 Refaja ziekenhuis, Stadskanaal 13 3,5 Delfzicht ziekenhuis, Delfzijl 16 4,3 Nij Smellinghe, Drachten 31 8,4 Diaconessenhuis, Meppel 10 2,7 St. Lucas ziekenhuis, Winschoten 16 4,3 Scheper ziekenhuis, Emmen 21 5,7 Saxenburgh groep, Coevorden/Hardenberg 2 0,6 Medisch Centrum Leeuwarden 33 8,9 Martini ziekenhuis, Groningen 53 14,4 Un.Med. Centrum Groningen 37 10,0 Totaal 369 100,0 In tabel 1 staan in de tweede kolom de aanbevelingen weergegeven. In de derde kolom ziet u het percentage patiënten dat aan de aanbeveling heeft voldaan (voortkomend uit het documentatieproject). De berekeningen kunt u vinden in de volledige tabel die geplaatst is op ikcnet (www.ikcnet.nl/ikn/index.php?id=2412& nav_id=12) De resultaten van het documentatieproject zijn besproken in de IKN-werkgroep Longtumoren. Dit heeft geleid tot een discussie over het eigen handelen, de plaats van de richtlijn en mogelijke verklaringen van bepaalde uitkomsten. Deze uitkomsten zullen als input dienen voor verder onderzoek en zullen tevens teruggekoppeld worden aan de landelijke werkgroep. Het IKN bedankt de leden van de werkgroep Longtumoren en in het bijzonder voorzitter Pier Eppinga voor hun participatie in het documentatieproject en hun bijdrage aan dit artikel. Metastasen buiten de thorax Metastase in de long in plaats van primair longcarcinoom Patiënt overleden gedurende diagnostisch traject Patiënt weigerde verdere diagnostieken/of behandeling Hierdoor bleven er 369 patiënten over voor het berekenen van de indicatoren. Hiervan was 77% van het mannelijk geslacht en 23% van het vrouwelijk geslacht met een gemiddelde leeftijd van 68,3 jaar (verdeling per ziekenhuis: zie tabel 2). Voor meer informatie met betrekking tot dit project kunt u contact opnemen met Jan Pieter de Meer E-mail j.demeer@ikn.nl Telefoon (050) 521 59 00 9
De Elektronische Zelfevaluatiegids Organisatie Oncologische Zorg is sinds 2004 als webapplicatie beschikbaar. In het najaar 2006 is de gids op basis van de opgedane ervaringen gebruiksvriendelijker gemaakt. Graag willen wij u informeren over het doel en de inhoud van de elektronische gids en de aanpassingen die hebben plaatsgevonden. Elektronische Zelfevaluatiegids Figuur 1 Instrument voor zelfevaluatie De elektronische zelfevaluatiegids oncologische zorg is een instrument voor ziekenhuizen om zelf de organisatie van hun oncologische zorg te evalueren. De professionals die in het ziekenhuis betrokken zijn bij de oncologische zorg vullen via internet een voor hun discipline op maat gemaakte vragenlijst in. Daarnaast bestaat de mogelijkheid een gids met alle vragen plenair in te vullen. Ziekenhuisbreed heeft men vervolgens inzicht in hoeverre de organisatie van de eigen oncologische zorg voldoet aan de oncologische kwaliteitseisen én in hoeverre ingezet beleid wordt gevolgd in het ziekenhuis. Om de vragenlijst via internet in te vullen heeft men een inlogcode nodig.deze wordt door de beheerder in het ziekenhuis aangemaakt. Organisatie Oncologische Zorg en op de ziekenhuisnormen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Nieuwe vormgeving en aangepaste teksten In het najaar 2006 is de gids op basis van de opgedane ervaringen tijdens visitataties gebruiksvriendelijker gemaakt. Inhoud van de elektronische zelfevaluatiegids oncologische zorg Aan de basis van de inhoud van deze elektronische zelfevaluatiegids staat het Kwaliteitskader organisatie oncologische zorg (Vereniging van Integrale Kankercentra, 1997). Het Kwaliteitskader is een richtlijn voor de organisatie van de oncologische zorg: wat moet geregeld zijn om het proces van oncologische zorg en dienstverlening goed te laten verlopen. De gids bestaat uit vragen gebaseerd op de kwaliteitseisen van dit Kwaliteitskader Figuur 2 10
Figuur 3 Oncologische zorg herzien De belangrijkste veranderingen op een rij 1. De vormgeving is overzichtelijker en makkelijker gemaakt. Elke vraag in de gids is opgesplitst volgens de plan-do-check-act-cyclus: 1. Heeft u het betreffende onderdeel geregeld? 2. Heeft u geëvalueerd of de betreffende afspraken werken in de praktijk? 3. Heeft u actie ondernomen naar aanleiding van de evaluatie? Deze drie subvragen staan vanaf nu op één scherm, waardoor de samenhang tussen deze vragen duidelijker wordt, de vragen sneller zijn te beantwoorden en het geheel aan vragen niet meer zo overweldigend veel lijkt. Per vraag kan men via tabbladen verschillende schermen aanklikken en gaat men snel naar de achterliggende kadertekst en de mogelijkheid om documenten of verbeterplannen toe te voegen. (Zie figuur 1.) 2. De norm/kaderteksten zijn leesbaarder gemaakt De kaderteksten zijn herschreven, waar mogelijk ingekort en duidelijker geformuleerd. De strekking van de normen en de vragen zijn gelijk gebleven: ingevulde gidsen kunnen over de jaren heen nog steeds met elkaar vergeleken worden. 3. De vragen zijn kritischer verdeeld over de verschillende disciplines Voorheen moesten alle medische disciplines 57 vragen beantwoorden. Door kritischer te kijken naar de relatie tussen hun vakgebied en het betreffende onderwerp is dit teruggebracht naar 20 tot maximaal 41 vragen. 4. De managementoverzichten zijn aangepast Vanaf januari 2007 kunnen de IKC s met behulp van een managementtool, als onderdeel van de elektronische gids, spreadsheets, spiderwebbs en grafieken uitdraaien (zie figuur 2 en 3). Dit geeft het ziekenhuis in één oogopslag inzicht in waar de best practices liggen en op welk terrein de mogelijkheden voor verbeteracties liggen. Voor meer informatie over de elektronische gids kunt u contact opnemen met Henk Hummel manager Kwaliteitszorg IKN (h.hummel@ikn.nl) Kankerzorg Steeds Beter In het kader van transparantie gaat het IKN als kennis- en kwaliteitsinstituut meer openheid geven over haar diensten, activiteiten en producten op www.ikcnet.nl In het volgende nummer van Kwaliteitsforum staat de ICT in de oncologische zorg centraal. 11
Vooraankondiging Workshop Het logistiek organiseren van zorgprocessen Binnen de zorgsector bestaat momenteel een sterke behoefte om de bedrijfskundige kennis met betrekking tot de inrichting, planning en organisatie van zorgprocessen te vergroten. De zorgsector wordt in toenemende mate geconfronteerd met de eis om meer efficiënt en effectief te werken. Tegelijkertijd lijkt de complexiteit van zorgprocessen alleen maar groter te worden. Meer op maat toegesneden zorg, de toenemende technologische complexiteit binnen de zorgsector, en een nauwe verwevenheid tussen verschillende medische disciplines zijn enkele voorbeelden van ontwikkelingen die er toe bijdragen dat de problematiek rond de inrichting, planning en organisatie van zorgprocessen in de praktijk vaak als uiterst weerbarstig wordt ervaren. In het verlengde van een grootschalig project op het gebied van zorgpaden wordt op 13 december door het IKN in samenwerking met de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen een workshop georganiseerd. Centraal thema van de workshop is hoe vanuit een integrale bedrijfskundige visie, vraagstukken op het gebied van de inrichting, planning en de organisatie van zorgprocessen in hun onderlinge samenhang benaderd en aangepakt kunnen worden. De workshop heeft een inleidend karakter en staat in beginsel open voor alle professionals die beroepsmatig met bovenstaande vraagstukken binnen de zorgsector te maken hebben. Afhankelijk van de behoefte van de deelnemers zullen er naar aanleiding van de workshop in 2008 één of meerdere verdiepende themabijeenkomsten of scholingen georganiseerd worden. Om de mogelijkheid tot interactie te garanderen, kunnen maximaal 20 personen aan de workshop deelnemen. Nadere informatie over de workshop kunt u opvragen bij: Henk Hummel manager Kwaliteitszorg IKN Tel. (050) 521 59 00 e-mail h.hummel@ikn.nl dr. Jan de Vries Programma Directeur BSc Business Administration Faculteit Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen