Alles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd NVVK Congres Papendal 16 maart 2011
pagina 2
Hoe voorkom je dit? Met goeie operators, ingenieurs en managers! Wat is dan de rol van de veiligheidskundige? pagina 3
Agenda 1 2 3 4 5 Wat is procesveiligheid? Voorbeelden: Texas City Oorzaken van process safety ongevallen Beheersing van procesveiligheid De rol van de veiligheidskundige pagina 4
Aspecten van proces(on)veiligheid Grote effecten: brand, gifwolk, explosie Grote gevolgen: mensenlevens, schade, milieu, reputatie Kleine kans Complexe systemen en scenario s Columbia Accident Investigation Board: Complex systems almost always fail in complex ways Strakke koppeling tussen gebeurtenissen Meerdere organisatieniveaus en disciplines Technologisch gedreven Externe factoren Commercieel, tijd, kosten, toezicht pagina 5
Casus Texas City pagina 6
pagina 7
pagina 8
pagina 9
pagina 10
pagina 11
pagina 12
pagina 13
pagina 14
pagina 15
pagina 16
pagina 17
Casus Texas City Tijdelijke kantoren Vent stack Destillatietoren pagina 18
Oorzaken Texas City Technisch Operationele fouten Start-up ondanks bekende problemen Slecht ontwerp blowdowndrum Tijdelijke kantoren nabij installatie Organisatorisch Geen verantwoordelijkheid voor procesveiligheid op hoogste niveau Slecht onderhoud door kostenreducties Niet naleven van procedures en regels Geen rapportage en leren van incidenten Focus op persoonlijke ongevallen pagina 19
Oorzaken van zware ongelukken 347 zware ( Seveso ) ongelukken in de chemie 1992-2007 Belangrijkste diepere oorzaken Onderhoud 10% Inspectie 8% Risicoanalyse 23% Supervisie 10% Training 14% Ontwerp 16% Procedures 19% Jacobsson pagina 20 A. e.a., Underlying causes and level of learning from accidents reported to the MARS database, J.Loss.Prev.Proc.Ind. 23(2010) 39-45
Lines of Defence.. Resultaat van test van 6886 PSV s 34% van drukveiligheden opent niet op de juiste druk 24% te vroeg (<90%) 10% te laat (>110%) 4% opent niet (>130%) Slechter dan SIL 1! Flower, C., Inspection the inspection data, www.tcetoday.com, dec 2010 pagina 21
Leren we van ongevallen? Leren van ongevallen: 0: Geen I: Beperkt lokaal/niet organisatorisch II: Lokaal/beperkt organisatorisch III: Process unit/organisatorisch IV: Site/organisatorisch V: Corporate/nationaal 54% leert slechts lokaal of niet!! 100% 75% 50% 25% 0% 0 I II III IV V Jacobsson pagina 22 A. e.a., Underlying causes and level of learning from accidents reported to the MARS database, J.Loss.Prev.Proc.Ind. 23(2010) 39-45
We kennen de gevaren niet! We houden ons niet aan de regels! Het ontwerp deugt niet! en we leren er te weinig van! pagina 23
Problemen bij beheersing van procesveiligheid Weinig mogelijkheden voor interventie Weinig mogelijkheden om te leren Zeldzaam Éénmalig Effect van maatregelen moeilijk te meten Bijna-ongevallen zijn vaak niet zichtbaar Veiligheid is een dynamic non-event pagina 24
Veel maatregelen zijn onzichtbaar Maatregelen overlappen elkaar Niet naleven heeft meestal geen directe consequenties en levert wel winst op pagina 25
PDCA incidentonderzoek KPI s veiligheidscultuur pagina 26
Process Safety Management Veel verschillende invalshoeken Iedereen verantwoordelijk Uitvoering door: Managers Ingenieurs Operators Veiligheidskundige is meestal dienstverlener HSE rapportages HAZOP studies Vergunningen Incidentenonderzoek pagina 27
Van dienstverlener naar process safety autoriteit De lijn heeft altijd een meerdere, concurrerende doelstellingen Productie binnen randvoorwaarden (veiligheid, milieu.) En moet dus tegen zichzelf beschermd worden Onafhankelijke process safety autoriteit Kent de technologie én de process safety management processen Eist zijn plaats op tussen de managers, ingenieurs en operators Trekt aan de bel en stelt de moeilijke vragen. pagina 28
Moeilijke vragen Hoeveel HAZOP studies doen we met 4 mensen? Onderzoeken we ook het falen van beveiligingen? Is veiligheid goed voor je carriére? Geeft de leiding het goede voorbeeld? Hoe worden beslissingen genomen? Waarop baseren wij onze inschattingen van kansen op ongelukken? CCPS, Key lessons from the Columbia Shuttle Disaster, 2005 pagina 29
Goede resultaten in het verleden bieden geen garantie voor de toekomst pagina 30
Wat doen we met loos alarm? pagina 31
(N)Iemand verantwoordelijk voor veiligheid? Veiligheid is voor iedereen een groot deel van het werk Maar het concurreert met andere doelstellingen Geen dienstverlener maar waakhond Bewaakt de kwaliteit van beheersmaatregelen voor procesveiligheid Trekt aan de bel als dat nodig is Daarvoor moet hij basiskennis én affiniteit hebben met de technologie en de installaties Veiligheidskundige of ingenieur of allebei pagina 32
Dank u!