Formulier 8 Geheugen en concentratieproblematiek Problematiek m.b.t. geheugen, oriëntatie en concentratie kan met behulp van diverse assessments in kaart worden gebracht. De gegevens van deze testen zeggen iets over het cognitief functioneren van de patiënt op dit moment. Assessments diagnostiseren geen dementie, geven alleen richting aan de cognitieve vermogens. Bij vermoeden van cognitieve problematiek of een dementie is het noodzakelijk om, in overleg met de arts, door te verwijzen voor verdere screening en diagnostiek naar gespecialiseerde diensten (GGZ of geheugenpoli). Afhankelijk van uw werkpraktijk en taakstelling kunt u hier dieper door testen. De extra signaleringslijst kan los van de vorige stappen gebruiken worden en is bedoeld ter ondersteuning van een gesprek met de patiënt en zijn naaste over deze problemen. In de bijlage staan tips om beter om te gaan met deze problemen. De vermoedens op cognitieve problematiek kunt u niet los zien van het totale functioneren van de patiënt. Hierbij dient u rekening te houden met het dagelijks functioneren, mogelijke onderliggende pathologie etc. Stap 1 15 Stel de volgende vragen: Welke datum is het vandaag? Welke dag van de week is het? Wat is uw woonadres? Wie is de huidige minister-president? Indien de patiënt deze vragen foutief beantwoordt, is er mogelijk sprake van cognitief disfunctioneren. Stap 2 16 Observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD) Op deze observatielijst worden de genoemde symptomen door de onder-zoeker als volgt gescoord: A=ja; B=twijfelachtig; C=nee; D=was niet na te gaan. Per kenmerk moet één antwoord (A, B, C of D) worden gekozen. Hoofdaspect Symptomen Observatie Hints Cognitie Vergeetachtigheid 1 Vergeet steeds welke dag het is 2 Vergeet regelmatig gebeurtenissen die kort geleden gebeurd zijn 3 Kan recent gehoorde verhalen of mededelingen niet meer navertellen Wanneer kwam u voor het laatst? Waarom bent u de laatste keer gekomen? Herhaling Taal Begrip 4 Valt vaak in herhalingen zonder het zelf door te hebben 5 Vertelt tijdens een gesprek regelmatig hetzelfde verhaal 6 Kan regelmatig niet op bepaalde woorden komen 7 Verliest snel de draad van een verhaal 8 Aan het antwoord is te merken dat de vraag niet begrepen is Sleutelvraag: Hoe gaat het met u (of uw partner, kinderen enzovoort)? Observatie tijdens gesprek Observatie tijdens gesprek
9 Heeft meer moeite om een gesprek te begrijpen ADL Oriëntatie 10 Haalt tijden door elkaar Gedrag Façadevorming 11 Verzint uitvluchten Afhankelijkheid 12 Toename afhankelijk gedrag in vergelijking met vroeger Denk aan 'opzij kijken' Interpretatie Een score van vier of meer keer 'ja' (score A) is een aanwijzing voor beginnende dementie en is een reden voor verder onderzoek naar geheugen-stoornissen, overige cognitieve stoornissen en het dagelijks functioneren. Bij een score van drie of minder keer 'ja' heeft het zin de OLD binnen zes maanden te herhalen. Als er geen enkele positieve score is, is er geen reden aan dementie te denken. 2
Stap 3 17 MMSE Algemene instructies 1. Zorg dat voor het starten van de afname de persoon tegenover u zit. Beoordeel of iemand u verstaat en begrijpt middels eenvoudige vragen zoals 'Wat is uw naam?' Zorg dat de persoon de beschikking heeft over eventuele gehoorapparaten en brillen. 2. Introduceer uzelf en probeer de persoon op zijn/haar gemak te stellen. Vraag toestemming om vragen te mogen stellen, zoals "Vindt u het goed dat ik u enige vragen over het geheugen stel?'. Dit kan helpen om paniekreacties te voorkomen. 3. Stel iedere vraag maximaal 3 keer, tenzij anders aangegeven. Als de persoon geen antwoord geeft, scoor 0. 4. Als de persoon incorrecte antwoorden geeft, scoor 0. Geeft geen hints, stel de vraag nogmaals. Accepteer het antwoord, stel de vraag niet opnieuw, geef geen suggesties of fysieke duidingen zoals hoofd schudden, etc. 5. Benodigde hulpmiddelen zijn: een horloge, een pen, potlood/gum en papier. Een blaadje met hierop 'sluit uw ogen' in grote letters en de figuur is eveneens nodig. 6. Als iemand vraagt 'wat zegt u' geef geen uitleg of begin een gesprek, herhaal slechts dezelfde aanwijzing tot maximaal 3 keer. 7. Als de persoon u onderbreekt met b.v. de vraag 'Waar is dit voor', antwoordt met 'Ik zal het u uitleggen over enkele minuten als we klaar zijn. Kunnen we nu alstublieft doorgaan, we zijn bijna aan het eind'. Instructie Ik ga u een aantal vragen stellen om de werking van uw geheugen en concentratie na te gaan. De meeste vragen zijn gemakkelijk (scoor een punt voor elk juist item). Oriëntatie in tijd (max. score = 5) score =.. 1. Welk jaar is het? 2. Welk seizoen is het? 3. Welke datum is het? 4. Welke dag is het? 5. Welke maand is het? Oriëntatie in plaats (max. score = 5) score =.. 1. Kunt u mij vertellen in welke provincie u nu bent? 2. Kunt u mij vertellen in welke stad u nu bent? 3. Kunt u mij vertellen in welk gebouw u nu bent? 4. Kunt u mij vertellen op welke afdeling u nu bent? 5. Kunt u mij vertellen op welke verdieping u nu bent? Registratie (max. score = 3) score =.. Ik noem u zo drie voorwerpen. Nadat ik ze heb opgenoemd, wil ik dat u ze herhaalt. Probeert te onthouden welke het zijn, want ik zal ze opnieuw vragen over een paar minuten. (Scoor eerste poging, maar herhaal totdat alledrie geleerd zijn). 1. Boek 2. Plant 3. Molen Aandacht (max. score = 5) score =.. a. Wilt u van 100 zeven aftrekken, dan daar weer zeven aftrekken en zo doorgaan? Scoor een punt per goed antwoord, d.w.z. als het verschil 7 bedraagt. Niet verder doorgaan dan 65). Noteer exact alle antwoorden van de patiënt: 100-7 =...,...,...,...,... b. Wilt u het woord WORST van achteren naar voren spellen? (Scoor een punt per goede letter in juiste volgorde) Noteer: T S R O W... Scoor de hoogste score van 4a of 4b. 3
Geheugen (max. score = 3) score =.. Noemt u nogmaals de drie woorden van zojuist? 1. Boek 2. Plant 3. Molen Taal (max. score = 2) score =.. 1. Wat is dit? (wijs een potlood of pen aan) 2. Wat is dit? (Wijs een horloge aan) (Beide voorwerpen worden goed benoemd: 2 punten; slechts één voorwerp wordt goed benoemd: 1 punt; geen enkel voorwerp wordt goed benoemd: 0 punten). Taal (max.score = 1) score =.. Wilt u de volgende zin herhalen: 'Nu eens dit en dan weer dat.' (Scoor een punt als de complete zin goed is; er is slechts een poging toegestaan). Commando's (max. score = 3) score =.. (Lees eerst de instructie voor, geef dan het papier) Ik geef u een stukje papier. Wilt u dit in uw rechterhand nemen, het in tweeën vouwen en weer op uw schoot neerleggen? 1. Papier in rechterhand nemen 2. Papier in tweeën vouwen 3. Papier in schoot neerleggen (Scoor iedere goede handeling) Lezen (max. score = 1) score =.. Wilt u dit lezen en opvolgen: 'Sluit uw ogen' (Toon vel met deze opdracht) Schrijven (max. score = 1) score =.. Wilt u voor mij een zin opschrijven? Tekenen (max. score = 1) score =.. Hier is een tekening. Wilt u deze natekenen? (Toon vel met opdracht) Totaal score / Interpretatie van de score Bij de klassieke interpretatie is een totale testscore onder de 24 punten een sterke aanwijzing voor dementie. Score Interpretatie <18 Ernstig cognitieve stoornis Cognitieve stoornis; 19 27 ernst mede afhankelijk van dagelijks functioneren en opleidingsniveau >28 Ernstige cognitieve stoornis uitgesloten bij normaal opleidingsniveau Bij lichte vormen van dementie komen fout-negatieve uitslagen vaak voor, met name bij patiënten met een hoger opleidingsniveau. Lager opleidingsniveau en/of hogere leeftijd leiden tot andere afkappunten (zie tabel) Het verschil in de scores tussen twee tests moet minimaal drie punten bedragen om klinisch relevant genoemd te worden. Afkap momenten MMSE rekening houdend met Leeftijd en Opleidingsniveau (dwz gevolgde opleiding in jaren) leeftijd Schooljaren 39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 0-4 jaar 20 20 20 19 18 16 5-8 jaar 24 24 25 24 23 22 9-12 jaar 28 28 27 27 26 23 HBO of hoger 29 29 28 28 27 26 (bron: http://www.cvh.on.ca) Opmerking: dit bovenstaande gele stuk is er in de trazag uitgave uitgehaald. 4
SLUIT UW OGEN 5
Afname - en scorings-instructies Vraag 1. Geef 10 seconden voor ieder antwoord. Alleen exacte jaar is goed. Gedurende de laatste week van het oude seizoen, of de eerste week van het nieuwe seizoen reken beide seizoenen goed. Reken zowel 1 maart als 21 maart goed voor het begin van de lente, enzovoorts. Op de eerste 2 dagen van een nieuwe maand en laatste 2 dagen van de vorige maand reken beide maanden goed. Accepteer 2 dagen ernaast m.b.t. datum. Alleen exacte weekdag is goed. Vraag 2. Geef 10 seconden voor ieder antwoord. Accepteer alleen exact goede antwoorden. Indien de patiënt niet opgenomen is vraag dan in welke straat we zijn en in welke kamer we zijn, in plaats van de naam van het ziekenhuis en de afdeling. Vraag 3. Zeg de woorden langzaam met een interval van ongeveer 1 seconde. Geef 1 punt voor ieder goed antwoord bij eerste poging. Geef 20 seconden voor het antwoord. Als de persoon niet alle 3 voorwerpen genoemd heeft, herhaal ze tot de persoon ze heeft geleerd tot een maximum 5 van herhalingen. Vraag 4. Schrijf de antwoorden van de persoon op. Als iemand is begonnen -onderbreek niet- laat hem/haar doorgaan tot 5 aftrekkingen zijn gemaakt. Als de persoon stopt voordat 5 aftrekkingen zijn gemaakt herhaal maximaal 3 maal de oorspronkelijke instructie ' blijf 7 aftrekken van wat er is overgebleven'. Vraag 5. Vraag 6. Vraag 7. Vraag 8. Vraag 9. Vraag 10. Vraag 11. Scoringsvoorbeelden: 93, 86, 79, 72, 65 93, 88, 81, 74, 67 92, 85, 78, 71, 64 93, 87, 80, 73, 64 92, 85, 78, 71, 63 93, 87, 80, 75, 67 93, 87, 81, 75, 69 5 punten (allen goed) 4 punten (4 goed, 1 fout) 4 punten (4 goed, 1 fout) 3 punten (3 goed, 2 fout) 3 punten (3 goed, 2 fout) 2 punten (2 goed, 3 fout) 1 punt (1 goed, 4 fout) Als het rekenen niet lukt ga dan over tot het achteruit spellen van het woord "worst". Reken van deze 2 opdrachten de hoogste score. Instructie; 'Wilt u het woord "'worst" achterstevoren spellen?". Geef 30 seconden de tijd hierbij. Als de persoon het woord "worst" niet kan spellen, zelfs niet met hulp, scoor dan 0. Scoringsvoorbeelden spelling: ontbreken van 1 letter, b.v. tsrw, trow, tsow, tsro score 4 ontbreken van 2 letters, b.v. tsr, sro, tsw score 3 omkering van 2 letters, b.v. tsorw, trsow, tsrwo, tswor score 3 ontbreken of omkeren van 3 letters, b.v. torsw, ts, ow score 2 omkeren van 4 letters, b.v. trswo, strwo score 1 Scoor 1 punt voor ieder goed antwoord, ongeacht de volgorde. Neem 20 seconden voor het antwoord. Scoor 1 punt voor ieder goed antwoord. Laat een horloge zien. Accepteer 'polshorloge' of 'horloge', maar niet 'klok' of 'tijd' o.i.d. Geef 10 seconden voor het antwoord. Laat een pen zien. Accepteer alleen pen en niet bijvoorbeeld potlood. Geef 10 seconden voor het antwoord. Reken alleen het exacte antwoord goed. Geef papier met daarop 'sluit uw ogen'. Als persoon alleen leest en de ogen niet sluit, herhaal maximaal drie maal de zin 'Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat'. Geef 10 seconden, geef alleen 1 punt als de persoon de ogen sluit. De persoon hoeft niet hardop voor te lezen wat er staat. Neem een stuk papier, houdt het vast recht voor de persoon en zeg het volgende : 'Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? Herhaal deze opdracht niet. Geef 30 seconden. Scoor 1 punt voor iedere correct uitgevoerde instructie. Geef 30 seconden. Scoor 1 punt als de zin een onderwerp en gezegde heeft en betekenis heeft. Negeer spellingsfouten. Leg de figuur, papier, pen of potlood en gum voor de persoon neer. Sta meerdere pogingen toe tot de patiënt klaar is en het papier terug geeft. Scoor 1 punt voor een correct getekend diagram. De persoon moet een vierhoek hebben getekend tussen twee vijfhoeken in. Maximaal toegestane tijd; 1 minuut. 6
Stap 4 18 Clock drawing Een relatief makkelijk te gebruiken screeningsinstrument dat relatief weinig tijd kost om af te nemen en te scoren. De test is zeer aannemelijk en aanvaardbaar voor de patiënt. De correlatie met de MMSE en andere cognitieve testen is hoog. De Clock drawing biedt een significant voordeel in het volgen van cognitieve veranderingen. Instructie Deze cirkel symboliseert de voorkant van een klok. Kunt U de cijfers zo zetten dat het op een klok lijkt en vervolgens de tijd op 10 over 11 zetten. (Vermijd om in de instructie het woord wijzer te gebruiken). Deze cognitieve screening geeft zicht op cognitieve veranderingen; perseveratie links rechts verwarring concreet denken (hand trekken naar de 10 na) verwarring m.b.t. de tijd Fouten in de kloktekeningen zijn geclassificeerd in de volgende categorien: weglatingen perseveratie rotaties foutieve plaatsing verdraaiingen vervanging toevoegingen 7
Scores 5 perfecte klok 4 kleine fouten m.b.t. ruimtelijk. 3 inzicht foutieve voorstelling van de tijd (10 na 11) als de organisatie m.b.t. ruimtelijk inzicht goed is 2 matig ruimtelijk inzicht (disorganisatie van cijfers zodat nauwkeurige beschrijving van 10 na 11 onmogelijk is 1 ernstige mate van disorganisatie m.b.t. ruimtelijk inzicht 0 onvermogen om een redelijke vertegenwoordiging van een klok te maken KLOK Deze cirkel stelt de voorkant van een klok voor. Kunt U de cijfers zo aanbrengen dat het op een klok lijkt en vervolgens de tijd op 10 over 11 zetten. Interpretatie van de score Een normale score is 4-5 punten (maximale score is 5) Een klok teken test geeft geen informatie over de aard van de stoornis. Stap 5: Extra signaleringslijst (zie formulier 10) Neem vraag 1 t/m 10 door van de signaleringslijst m.b.t. cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen van hersenletsel (formulier 10) en geef de patiënt en zijn naaste de adviezen, die in de bijlage staan. 8