Lessenreeks hematologie Hemolytische anemieën
Indeling Anemieën Anemie Microcytair Ret: normaal Aregeneratief Normocytair Macrocytair Ret: gestegen Regeneratief Hemolyse Acute bloeding Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Normocytaire anemieën heterogene groep van anemieën geen gemeenschappelijke fysiopathologie
normocytaire anemie verhoogde rode bloedcellen productie? Reticulocyten aantal verhoogd normaal, verlaagd evidentie voor hemolyse ja hemolytische anemie neen bloeding EVIDENTIE VOOR: -nierfalen anemie tgv nierfalen -endocrienfalen anemie tgv endo.aandoening -chronische ontsteking anemie tgv chronische ziekte Indien niet, waarschijnlijk primair beenmergaandoening (MDS, MM, infiltratie ) Beenmergonderzoek
normocytaire anemie verhoogde rode bloedcellen productie? Reticulocyten aantal verhoogd normaal, verlaagd evidentie voor hemolyse? ja hemolytische anemie neen bloeding EVIDENTIE VOOR: -nierfalen anemie tgv nierfalen -endocrienfalen anemie tgv endo.aandoening -chronische ontsteking anemie tgv chronische ziekte Indien niet, waarschijnlijk primair beenmergaandoening (MDS, MM, infiltratie ) Beenmergonderzoek
normocytaire anemia verhoogde rode bloedcellen productie? Reticulocyten aantal verhoogd normaal, verlaagd evidentie voor hemolyse? ja hemolytische anemie neen bloeding EVIDENTIE VOOR: -nierfalen anemie tgv nierfalen -endocrienfalen anemie tgv endo.aandoening -chronische ontsteking anemie tgv chronische ziekte Indien niet, waarschijnlijk primair beenmergaandoening (MDS, aplastische anemie, infiltratie ) Beenmergonderzoek
Hemolytische anemieën afbraak van erythrocyten verhoogd (normale levensduur RBC 120 dagen) Afbraak in het reticulo-endotheliaal stelsel (macrofagen van lever, milt): extravasculaire hemolyse Afbraak in de bloedbaan zelf: intravasculaire hemolyse verkorte levensduur van de RBC veroorzaakt een toename van de erythropoietische activiteit met stijging van het aantal reticulocyten. Klinisch: moe, bleek, galstenen (chronisch), miltvergroting, geelzucht
Klinisch beeld
Labo (algemeen) Anemie (normocytair, normochroom; soms macrocytair) Verhoogde activiteit van het BM: - reticulocytose - NRBC in PB - polychromasie Specifieke veranderingen van de RBC: Sferocyten (CSF, AIHA) Targetcellen (hemoglobinopathieën) Fragmentocyten (HUS, TTP, kunstkleppen)
Extravasculaire hemolyse Macrofaag (MILT) Hb ijzer globine transferrine aminozuren erythropoiese bilirubine Bilirubine-albumine stercobilinogeen Bilirubine glucuronide stercobiline urobilinogeen urobiline
Intravasculaire hemolyse free Hb (α 2 β 2 tetramers) Hb dimers haptoglobin kidneys liver hemoglobinemie methb globin ferriheme (Fe3+) haptoglobinhemoglobin complex binds to hemopexin & albumin
Intravasculaire hemolyse free Hb (α 2 β 2 tetramers) Hb dimers haptoglobin kidneys liver Hemoglobinurie methb haptoglobinhemoglobin complex globin ferriheme (Fe3+) binds to hemopexin & albumin
Intravasculaire hemolyse free Hb (α 2 β 2 tetramers) Hb dimers haptoglobin kidneys liver methb haptoglobinhemoglobin complex globin ferriheme (Fe3+) binds to hemopexin & albumin
Labo (algemeen) indirecte bilirubine: verhoogd LDH: verhoogd Haptoglobine: verlaagd Hemoglobinemie: rode kleur aan het plasma (intravasculaire hemolyse) Hemoglobinurie,hemosiderinurie: donkerrode urine, normaal niet aanwezig.
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Membraandefecten Hereditaire sferocytose Hereditaire elliptocytose Hereditaire ovalocytose Hereditaire pyropoikilocytose Hereditaire stomatocytose
Hereditaire sferocytose Meest frequente aangeboren hemolytische anemie in Midden- en West-Europa Erfelijk autosomaal dominant membraandefect van de RBC
Hereditaire sferocytose
Hereditaire sferocytose Afwijkingen van bepaalde eiwitten in het cytoskelet daling van densiteit van het cytoskelet verlies van lipiden van de membraan tgv verminderde ondersteuning Verlies van opp/volume: kleine en bolvormige RBC. Verminderde vervormbaarheid Verminderde osmotische resistentie in hypotoon milieu bijkomende test: osmotische fragiliteit Progressieve beschadiging van cellen en hemolyse in de milt.
Hereditaire elliptocytose Afwijkingen van het spectrine Prevalentie is het hoogst in West-Afrika Geeft bescherming tegen Malaria Meestal asymptomatisch, soms treedt hemolyse op
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobin Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
RBC enzymopathieën
RBC enzymopathieën Afwijkingen in enzymsystemen beschadiging van RBC en vroegtijdige afbraak (chronische hemolyse) zeldzaam
Glucose-6-fosfaat dehydrogenase
G6PD-deficiëntie X gebonden overerving mannen + homozygote vrouwen NADPH daalt GSH daalt geoxideerd Hb precipitatie Heinz bodies Hemolytische crisissen: aanval van hemolyse uitgelokt door: door sommige stoffen (GM) na eten van bonen (favisme) Door infectie
G6PD-deficiëntie Labo: normocytaire, normochrome anemie (soms macrocytose) bite cells (Heinz bodies) Polychromasie, NRBC Bepaling van enzymactiviteit hemolyseparameters
Pyruvaatkinase Autosomaal recessieve overerving Niet gebonden aan inname GM ernst hemolyse is zeer variabel geen Heinz bodies en sferocyten
RBC enzymopathieën
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficientie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Micro-angiopathische HA = endotheelbeschadiging en/of fibrineneerzetting in de capillairen RBC fragmentocyten TTP(=Thrombotische thrombocytopenische purpura) /HUS (= hemolytisch uremisch syndroom) DIC (= diffuse intravasale coagulatie)
Micro-angiopathische HA Bloedplaatjesaggregaten trombopenie Mechanische destructie van RBC fragmentocyten
TTP Koorts Thrombocytopenie Nierinsufficiëntie Neurologische symptomen Hemolyse FRAGMENTOCYTEN
HUS Koorts Thrombocytopenie Nierinsufficiëntie Neurologische symptomen Hemolyse FRAGMENTOCYTEN
DIC Verhoogde vorming van trombine in de microcirculatie verhoogd verbruik van stollingsfactoren en bloedplaatjes trombopenie Vorming van thrombi fragmentocyten (niet altijd)
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Fragmentocyten Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficientie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Malaria Plasmodium parasiet erythrocyt hemolyse
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Immuun hemolyse Meest frekwente oorzaak voor hemolyse Veroorzaakt door IgG of complement Binden aan de rode bloedcellen fagocytose Indien incomplete fagocytose, vorming van sferocyten Lyse van de rode bloedcellen indien complement cascade volledig
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Autoimmuun HA Antistoffen tegen eigen RBC (=autoantistoffen) Versnelde afbraak van RBC in vivo 2 soorten: warme of koude antistoffen Warme (70%): IgG, max. activiteit op 37 C Koude: IgM, max. activiteit op T<37 C
Autoimmuun HA Warme type AIHA: meest voorkomende vorm van AIHA vormen: - Primair(geen evidentie voor onderliggende aandoening, bij oudere) - Secundair aan ziekte (lymfoom, SLE, carcinoma) Ab bezetten de RBC membraan herkenning door macrofagen van milt/lever fagocytose van RBC membraan sferocyten+ gedaalde overleving van RBC door extravasculaire hemolyse.
Autoimmuun HA Koude type AIHA: IgM antistoffen ( koude agglutinines ): - Agglutinatie - Complementactivatie vormen: -Primaire - secundair aan ziekten (infecties, lymfomen) Intravasculaire complement gemedieerde cellysis of stijging van de extravasculaire macrofaaggemedieerde hemolyse
Autoimmuun HA Bloeduitstrijkje: -Sferocyten - Polychromasie - NRBC
Koude Autoimmuun HA Agglutinatie
Autoimmuun HA Directe Antiglobuline test (Coombs) Binding van antistoffen (in vivo) op RBC Complementfactoren gebonden aan RBC onder invloed van antistoffen. Antihumaan globuline Ig of complement
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Alloimmuun HA Antistoffen tegen vreemde RBC hemolytische transfusiereacties bij een pasgeborene (bloedgroep of rhesus antagonisme)
Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria
Drug-induced HA 15% van alle immuun HA Verschillende pathogeneses Vb: penicilline, methyldopa, drug complement
Casus vrouw, 21 jaar Doorverwezen door huisarts omwille van anemie en thrombopenie Sinds enkele weken meer vermoeid Laatste dagen kleine petechieën + klachten van neusbloedingen Er was een episode van diarree
Labo bij opname (05/01/2005) Eenheid Hemoglobine g/dl 6,7 12,0-16,00 Hematocriet 0,196 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,90-5,60 3,90-5,60 MCV fl 83,4 76,0-96,0 MCH pg 28,5 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,2 30,0-35,0 Reticulocyten % 5,8 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L 68 150-450 WBC telling 10**9/L 14,5 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 1,91 1 LDH U/L 4640 240-480 Haptoglobine g/l < 0,20 0,30-2,00 creatinine mg/dl 4,37 0,60-1,10
Indeling Anemieën Anemie Microcytair Ret: normaal Aregeneratief Normocytair Macrocytair Ret: gestegen Regeneratief Hemolyse Acute bloeding Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Sterk fragmentocytenexces
Cytologisch onderzoek PB Sterk fragmentocytenexces: > 30/veld Polychromasie Zeldzame normoblasten
Casus (bespreking) Micro-angiopathische HA type HUS Sterk fragmentocytenexces Thrombopenie Tekens van hemolyse Gestegen LDH, bilirubine Gedaald haptoglobine Acute nierinsufficiëntie Voorafgaande episode van diarree
Casus (bespreking) Micro-angiopathische HA type HUS Therapie: dagelijkse plasmaferese Hb> 9.0 g/dl houden Opvolgen hemolyseparameters en fragmentocyten
Labo bij verlaten ZH (06-02-2005) Eenheid Hemoglobine g/dl 9,6 12,0-16,00 Hematocriet 0,28 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,22 3,90-5,60 MCV fl 87 76,0-96,0 MCH pg 29,8 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,3 30,0-35,0 Reticulocyten % 2,5 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L 184 150-450 WBC telling 10**9/L 6,8 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 0,58 1 LDH U/L 427 240-480 Haptoglobine g/l? 0,30-2,00 creatinine mg/dl 1,74 0,60-1,10
Labo bij verlaten ZH (06-02-2005) Eenheid Hemoglobine g/dl 9,6 12,0-16,00 Hematocriet 0,28 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,22 3,90-5,60 MCV fl 87 76,0-96,0 MCH pg 29,8 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,3 30,0-35,0 Reticulocyten % 2,5 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L 184 150-450 WBC telling 10**9/L 6,8 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 0,58 1 LDH U/L 427 240-480 Haptoglobine g/l? 0,30-2,00 creatinine mg/dl 1,74 0,60-1,10
Labo bij verlaten ZH (06-02-2005) Eenheid Hemoglobine g/dl 9,6 12,0-16,00 Hematocriet 0,28 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,22 3,90-5,60 MCV fl 87 76,0-96,0 MCH pg 29,8 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,3 30,0-35,0 Reticulocyten % 2,5 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L 184 150-450 WBC telling 10**9/L 6,8 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 0,58 1 LDH U/L 427 240-480 Haptoglobine g/l? 0,30-2,00 creatinine mg/dl 1,74 0,60-1,10