Diepveneuze trombose en longembolie uitsluiten met klinische beslisregels en D-dimeertesten

Stand van zaken Diepveneuze trombose en longembolie uitsluiten met klinische beslisregels en D-dimeertesten Inge C.M. Mos, Melanie Tan, Frederikus A. Klok, Pieter W. Kamphuisen en Menno V. Huisman De klinische diagnostiek van een veneuze trombo-embolie (VTE) is vaak lastig, omdat de symptomen van deze aandoening divers en weinig specifiek zijn. De combinatie van een lage voorafkans met een klinische beslisregel en een niet-afwijkende D-dimeertest kan veilig de aanwezigheid van een VTE uitsluiten. Er bestaan klinische beslisregels voor diagnostiek van een diepveneuze trombose in de eerste lijn en in de tweede lijn en een klinische beslisregel voor diagnostiek van een longembolie in de tweede lijn. Er zijn verschillende D-dimeertesten op de markt die verschillen in sensitiviteit, specificiteit en tijdsduur van de bepaling. Tijdens de zwangerschap en in het kraambed kan niet worden volstaan met de beslisregel en een D-dimeertest: aanvullend radiologisch onderzoek is hierbij altijd aangewezen. De diagnostische waarde van de D-dimeertest bij verdenking op een recidief van een VTE moet nog worden vastgesteld. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Algemene Interne Geneeskunde- Endocrinologie, Leiden. Drs. I.C.M. Mos en drs. M. Tan, artsen-onderzoekers; dr. M.V. Huisman, internist-vasculair geneeskundige. Bronovo ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Den Haag. Dr. F.A. Klok, arts-assistent in opleiding tot internist. Academisch Medisch Centrum, afd. Vasculaire Geneeskunde, Amsterdam. Dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculair geneeskundige. Contactpersoon: drs. I.C.M. Mos (i.c.m.mos@lumc.nl). De symptomen van een veneuze trombo-embolie zijn divers en weinig specifiek. Dat maakt de diagnostiek van deze aandoening lastig. In de dagelijkse praktijk zijn er echter veel patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat ze een veneuze trombo-embolie (VTE) hebben. Bij 20-30% van die patiënten, wordt de diagnose daadwerkelijk bevestigd. Een VTE kan bestaan uit een diepveneuze trombose (DVT) of een longembolie. De incidentie van VTE bedraagt ongeveer 0,6-1,2 per 1000 inwoners per jaar. 1 Begin 2008 is de NHG-standaard Diepe veneuze trombose verschenen, die het gebruik van een nieuw ontwikkelde klinische beslisregel en een D-dimeertest adviseert. Hiermee is diagnostiek bij de verdenking op DVT in de eerste lijn mogelijk geworden. 2 Tevens is in 2008 de CBOrichtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose verschenen. Deze richtlijn is vooral bestemd voor de tweede lijn. 3 Objectieve diagnostiek bij de verdenking op een trombose is van belang; enerzijds wegens potentiële morbiditeit en mortaliteit bij het missen van de aandoening, en anderzijds vanwege het risico op bloedingen bij behandeling met anticoagulantia. Voor de diagnostiek van VTE zijn verschillende testen beschikbaar. Gouden standaard voor de diagnose DVT is contrastvenografie, en voor longembolie pulmonalisangiografie. Deze technieken zijn echter belastend voor de patiënt vanwege het invasieve karakter en bovendien kostbaar. In de praktijk worden deze onderzoeken zelden verricht. Dit heeft er toe geleid dat de expertise in deze diagnostiek onder NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054 1

radiologen afneemt. Tegenwoordig wordt bij de verdenking op een VTE een combinatie toegepast van een klinische beslisregel, die aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek een gestandaardiseerde voorafkans op VTE geeft, en een D-dimeertest. Afhankelijk van deze uitslagen wordt aanvullend beeldvormend onderzoek verricht in de vorm van compressie-echografie, CT-angiografie of ventilatieperfusiescintigrafie. In dit artikel gaan we in op de algemene rol van de klinische beslisregel en de D-dimeertest bij de diagnostiek van VTE, uitgaande van de NHG-standaard en de CBOrichtlijn. Na een introductie van de klinische testen bespreken wij de diagnose van diepveneuze trombose en longembolie apart. Klinische testen voor veneuze trombo-embolie Klinische beslisregels Zoals gezegd is de klinische diagnostiek van een veneuze trombo-embolie vaak lastig, omdat de symptomen van deze aandoening divers en weinig specifiek zijn. Om de diagnostiek te vereenvoudigen, zijn verschillende klinische beslisregels ontwikkeld. 2,4,5 Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek worden hierbij per onderdeel punten gegeven. Op grond van de totaalscore van de klinische beslisregel is het mogelijk om te bepalen of er een laag, danwel een hoog risico is op trombose. Deze beslisregels zijn echter niet gevalideerd voor specifieke groepen patiënten, zoals patiënten die anticoagulantia gebruiken en zwangere patiënten. D-dimeertesten De vorming van een trombus gaat gepaard met een verhoogde fibrinolytische activiteit. Dit proces vindt plaats onder invloed van onder andere plasmine, waarbij degradatieproducten van fibrine ontstaan, zoals D-dimeren. 6 Een verhoogde D-dimeerconcentratie is zodoende een indicatie voor de aanwezigheid van een trombus in de circulatie. Bij kwantitatieve testen worden de D-dimeerwaarden als verhoogd beschouwd boven de afkapwaarde van 500 μg/l. De D-dimeertest is vooral van belang voor het uitsluiten van trombose. Met andere woorden, wanneer de D-dimeerconcentratie niet verhoogd is, dan is de kans op trombose erg klein. De D-dimeertest kan een trombose echter niet aantonen. Dit hangt samen met het feit dat de D-dimeerconcentratie ook stijgt bij tal van niet-trombotische aandoeningen en processen, zoals een maligniteit, infectie, operatie of zwangerschap. Ook stijgt de concentratie met de leeftijd. 7 Er bestaan diverse technieken om de D-dimeerconcentratie te bepalen. Het basisprincipe van alle testen is het gebruik van D-dimeerspecifieke antilichamen. Veel gebruikte technieken zijn de ELISA en de ELISA and fluorescence assay (ELFA) zoals VIDAS (Biomérieux, Marcy l Etoile, Frankrijk), de kwantitatieve latex-agglutinatietest, zoals Tinaquant D-Dimer (Roche Diagnostics, Bazel, Zwitserland) en STA-Liatest (Diagnostica Stago Inc, Frankrijk) en de volbloed-agglutinatietesten zoals SimpliRed (AGEN Biomedical, Melbourne Australië) en de Clearview (Inverness Medical, Princeton, NJ, VS). Deze testen verschillen van elkaar op een aantal aspecten. Ten eerste bestaan er belangrijke verschillen in de sensitiviteit en de specificiteit van de genoemde testen: in de regel heeft een test ofwel een matige sensitiviteit en specificiteit ofwel een hoge sensitiviteit, ten koste van een lagere specificiteit. In de praktijk zou altijd een hoogsensitieve D-dimeertest gebruikt moeten worden. Ten tweede bestaan er zowel kwantitatieve als kwalitatieve testen. Een nadeel van de kwalitatieve D-dimeertest is de matige inter-observervariabiliteit (κ = 0,65), met name bij een niet-diagnostische testuitslag (κ = 0,04). 8 Om deze reden wordt gebruik van deze testen afgeraden. Ten derde verschilt de bepalingstijd. Die varieert van 35 min voor de VIDAS, via 10-20 min voor de STA-Liatest tot zelfs korter dan 5 min voor de volbloed-agglutinatietesten. Vanwege de snelle uitslag zal naar verwachting het gebruik van deze laatste testen toenemen. 3 Naast de bovenstaande D-dimeerbepalingen zijn er ook D-dimeertesten voor gebruik ter plekke ( point of care ) geëvalueerd. Hiermee zijn slechts een beperkt aantal studies verricht. In de huisartspraktijk kan gebruik worden gemaakt van een kwalitatieve point-of-care-d-dimeertest (zoals Clearview), blijkt uit de zogenaamde Amusestudie. 9 Het voordeel van deze testen is een directe uitslag, een nadeel is dat het meestal kwalitatieve testen betreft. Een voorbeeld van een kwantitatieve point-of-care-test is de Cardiac D-dimeertest (Roche Diagnostics, Bazel, Zwitserland). Deze heeft een sensitiviteit van 96,6% en een specificiteit van 60,8%. 10 Deze Cardiac D-dimeertest lijkt in de toekomst een rol te kunnen spelen bij de VTEdiagnostiek, hoewel verdere evaluatie in prospectieve managementstudies nog moet plaatsvinden. Diepveneuze trombose Beslisregels Voor de diagnostiek van een diepveneuze trombose in de huisartspraktijk is een beslisregel ontwikkeld die bestaat uit 7 onderdelen (tabel 1). De uiteindelijke score leidt tot een indeling in DVT onwaarschijnlijk bij een score van 3 punten en DVT waarschijnlijk bij een score van 4 punten. Voor de tweede lijn bestaat de wellsregel, die 9 onderdelen bevat (tabel 2). 3,4 Ook hierbij worden patiënten ingedeeld in 2 categorieën: bij < 2 punten is trombose onwaarschijnlijk en 2 punten is trombose waarschijnlijk. Bij een score van 2 of hoger is het risico op een DVT 5 keer verhoogd (likelihoodratio: 5,2 (95%-BI: 4,0-6,0)), 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054

TABEL 1 Klinische beslisregel bij verdenking op diepveneuze trombose, voor gebruik in de huisartspraktijk 2 * kenmerk mannelijk geslacht 1 gebruik orale anticonceptie 1 aanwezigheid maligniteit 1 operatie ondergaan in de laatste maand 1 afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart 1 uitgezette venen van het been 1 verschil maximale kuitomvang > 3 cm 2 * Bij een totaal aantal punten 3 is een diepveneuze trombose onwaarschijnlijk; bij een totaal aantal punten 4 is een diepveneuze trombose waarschijnlijk. punten terwijl bij een score < 2 de kans op trombose verlaagd is (likelihoodratio: 0,25 (95%-BI: 0,21-0,29). 11 Het onderscheid tussen de klinische beslisregels voor de eerste en de tweede lijn is gemaakt omdat de wellsregel voor een verdenking op DVT niet betrouwbaar is gebleken in de huisartsenpraktijk. 12 Bij zelfverwijzers die zich op de spoedeisende hulp melden, is het nog de vraag welke beslisregel het beste gebruikt kan worden. Om de uniformiteit te behouden, wordt geadviseerd om in een ziekenhuissetting altijd 1 regel te gebruiken, namelijk die volgens Wells. D-dimeertesten De verschillende D-dimeertesten hebben een wisselende sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose DVT. In de eerste lijn kan gebruik worden gemaakt van zowel een kwantitatieve als een kwalitatieve test. 2 Voor de tweede lijn is dit nog niet goed onderzocht. De veelgebruikte VIDAS-test, heeft een sensitiviteit van 96% (95%-BI: 93-98) en een specificiteit van 44% (95%-BI: 36-52). 13 De sensitiviteit is tevens afhankelijk van de lokalisatie van de DVT. De D-dimeertest heeft een hogere sensitiviteit voor een proximale DVT dan voor een distale DVT: 98% (95%-BI: 97-99) versus 86% (95%-BI: 84-88). 14 Combinatie beslisregel en D-dimeertest De diagnose DVT kan in de huisartspraktijk veilig worden verworpen in geval van een lage score op een klinische beslisregel en een niet-afwijkende D-dimeertestuitslag. Bij een onderzoek naar deze strategie, een klinische beslisregel geïntegreerd met een kwalitatieve point-of-care-ddimeertest, kreeg 1,4% (95%-BI: 0,6-2,9) van de patiënten met een lage score alsnog een VTE in de 3 maanden die volgden op het consult. Patiënten met een hoge score dienen te worden doorverwezen voor aanvullend onderzoek met compressie-echografie (figuur 1). 9 Ook in het ziekenhuis sluit de combinatie van een lage voorafkans (wellsregel < 2 punten) en een niet-afwijkende D-dimeertest een DVT veilig uit. Uit onderzoek blijkt dat deze categorie patiënten zonder sbehandeling een zeer laag tromboserisico hebben: 0,9% gedurende 3 maanden follow-up (95%-BI: 0,1-3,3), zonder dat hierbij fatale longembolieën optraden. 15 Bij patiënten met een hoge voorafkans (wellsregel 2 punten) wordt direct een compressie-echografie verricht. Indien de echografie geen DVT aantoont, wordt een D-dimeertest verricht: indien deze uitslag niet-afwijkend is, kan een DVT veilig worden uitgesloten. Bij deze groep patiënten werd na 3 maanden follow-up geen VTE gediagnosticeerd (0%; 95%-BI: 0-2%). Als er echter wel sprake is van een verhoogde D-dimeerwaarde, wordt na 1 week opnieuw echografie verricht (figuur 2). In de tussenliggende periode is geen behandeling met anticoagulantia noodzakelijk. 16 Bij ongeveer 3% van deze patiënten wordt door middel van echografie alsnog een DVT aangetoond. 15 Samengevat wordt bij verdenking op een DVT eerst een score op een klinische beslisregel bepaald. Is deze niet afwijkend, dan kan met behulp van een niet verhoogde D-dimeerconcentratie DVT worden uitgesloten. Wanneer de score 2 is of de D-dimeertest verhoogd is, dan is aanvullende diagnostiek aangewezen. Longembolie Beslisregels Bij de verdenking op een longembolie bestaat de wellsregel uit 7 onderdelen, gebaseerd op anamnese, lichamelijk onderzoek en de waarschijnlijkheid van een alternatieve diagnose (tabel 3). 5 Een longembolie is onwaarschijnlijk bij 4 punten en waarschijnlijk bij > 4 punten. Net als bij DVT is alleen een beslisregel niet voldoende om longembolie aan te tonen of uit te TABEL 2 Wellsregel bij verdenking op diepveneuze trombose, voor gebruik in de tweede lijn 4 * kenmerk paralyse, parese of recent gipsverband aan het been 1 zwelling kuit 3 cm ten opzichte van het asymptomatische been 1 (10 cm onder tuberositas tibiae gemeten) recente immobilisatie > 3 dagen of operatie in voorgaande 4 weken 1 lokale gevoeligheid / pijn in het gebied van het diepveneuze systeem 1 pitting oedeem meer uitgesproken in het symptomatische been 1 zwelling gehele been 1 collaterale, oppervlakkige venen zichtbaar (geen varices) 1 maligniteit, waarvoor nu behandeling of behandeling in de afgelopen 1 6 maanden alternatieve diagnose tenminste even waarschijnlijk als diepveneuze -2 trombose * Bij een totaal aantal punten < 2 is een diepveneuze trombose onwaarschijnlijk; bij een totaal aantal punten 2 is een diepveneuze trombose waarschijnlijk. punten NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054 3

score 3 D-dimeertest* verdenking op diepveneuze trombose eerstelijnsbeslisregel score > 4 herhalingsecho (1 week later) echografie ziekenhuis FIGUUR 1 Stroomdiagram voor de diagnosiek van diepveneuze trombose in de huisartspraktijk. * bij een D-dimeerconcentratie > 500 µg/l; bij een D-dimeerconcentratie 500 µg/l sluiten, en aanvullend onderzoek is altijd nodig. In geval van een lage voorafkans ( 4 punten) volgt een D-dimeertest, bij een hoge score (> 4 punten) moet direct beeldvormend onderzoek worden verricht. D-dimeertesten De sensitiviteit en specificiteit van de verschillende typen D-dimeertesten voor de diagnostiek van longembolie verschillen iets ten opzichte van DVTdiagnostiek. De veelgebruikte VIDAS-test heeft een hoge sensitiviteit van 97% (95%-BI: 91-99) met een matige specificiteit van 41% (95%-BI: 26-57). 12 Ook bij longembolieën is de sensitiviteit van de D-dimeertest afhankelijk van de locatie van de trombus. Voor segmentale, lobaire en centrale longembolieën is de sensitiviteit 93%, bij subsegmentale longembolieën daalt deze naar 50%. 16 Combinatie beslisregel en D-dimeertest Momenteel wordt in Nederland onderzocht hoe betrouwbaar het gebruik is in de huisartspraktijk van de beslisregel, de D-dimeertest of de combinatie van beide bij patiënten met een verdenking op een longembolie. Vooralsnog is het uitsluiten van longembolie door de huisarts niet aan de orde en moeten patiënten met verdenking op een longembolie worden doorverwezen naar de tweede lijn. In de tweede lijn wordt gebruik gemaakt van zowel de klinische beslisregel als de D-dimeertest, eventueel gevolgd door een CT-scan (figuur 3). Deze diagnostische strategie is onderzocht voor zowel poliklinisch als klinisch opgenomen patiënten. Bij de combinatie van een lage score op de klinische beslisregel en een normale D-dimeerwaarde kan verdere diagnostiek, bijvoorbeeld een CT-scan of ventilatieperfusiescintigrafie, veilig achterwege worden gelaten. Het aantal patiënten dat niet met anticoagulantia werd behandeld en bij wie alsnog een VTE werd gediagnosticeerd gedurende een follow-upperiode van 3 maanden bedroeg slechts 0,1% (95%-BI: 0,0-0,6). 17 In een grote Nederlandse studie bedroeg dit percentage 0,5% (95%-BI: 0,2-1,1). Bij deze studie kon op deze manier bij 32% van de patiënten een longembolie veilig worden uitgesloten zonder aanvullende diagnostiek. 18 Samengevat wordt bij verdenking op een longembolie net als bij de diagnostiek van DVT eerst een score op een klinische beslisregel bepaald. Is deze niet afwijkend, dan sluit een niet-verhoogde D-dimeerconcentratie een longembolie uit. Wanneer de score > 4 bedraagt of de D-dimeerwaarde verhoogd is, dan is aanvullende diagnostiek aangewezen. Diagnostiek tijdens zwangerschap Tijdens zwangerschap, in het kraambed en na een sectio caesarea bestaat er een verhoogd risico op VTE door onder meer immobilisatie en toename van de veneuze stase. Er is weinig bekend over het gebruik van klinische beslisregels en de combinatie met D-dimeertesten bij zwangeren. Klachten als dyspneu, en oedeem van de onderste extremiteiten komen frequent voor bij een zwangerschap, maar kunnen ook wijzen op een VTE. Het onderscheid is lastig te maken, waardoor het bepalen van de voorafkans middels een klinische beslisregel bemoei- TABEL 3 Wellsregel bij verdenking op longembolie 5 * kenmerk punten klinisch tekenen van diepveneuze trombose (minimaal zwelling 3,0 en pijn bij palpatie) longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3,0 hartfrequentie groter dan 100 slagen/minuut 1,5 immobilisatie of operatie in vier voorafgaande weken 1,5 diepveneuze trombose of longembolie in voorgeschiedenis 1,5 hemoptoë 1,0 maligniteit (tot zes maanden na laatste behandeling, of tijdens 1,0 palliatie) * Bij een totaal aantal punten 4 is een longembolie onwaarschijnlijk; bij een totaal aantal punten > 4 is een longembolie waarschijnlijk. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054

verdenking op diepveneuze trombose score < 2 wellsregel score 2 D-dimeertest* echografie echografie D-dimeertest herhalingsecho (1 week later) FIGUUR 2 Stroomdiagram voor de diagnostiek van diepveneuze trombose in de tweede lijn; * bij een D-dimeerconcentratie > 500 µg/l; bij een D-dimeerconcentratie 500 µg/l score 4 D-dimeertest* verdenking op diepveneuze trombose wellsregel score > 4 CT-scan FIGUUR 3 Stroomdiagram voor de diagnostiek van longembolie; * bij een D-dimeerconcentratie > 500 µg/l; bij een D-dimeerconcentratie 500 µg/l lijkt wordt. Omdat zwangerschap voor de meeste studies een exclusiecriterium is voor deelname, is de voorspellende waarde van de beslisregel van Wells bij deze specifieke populatie niet exact bekend. Voor zwangere patiënten met verdenking op DVT is recent een beslisregel ontwikkeld, de zogenaamde LEFtregel. 19 Deze bestaat uit 3 criteria, namelijk DVT in het linker been ( left ), verschil in kuitomvang 2 cm ( enlargement ) en presentatie in het 1e trimester van de zwangerschap ( first trimester ). Indien geen of hooguit één criterium aanwezig is, heeft patiënte een lage voorafkans. De prevalentie van DVT is in deze groep 0,6% (95%-BI: 0,1 3,5). De waarde van deze regel voor de klinische praktijk ligt dus met name in het uitsluiten van DVT. Verder prospectief onderzoek is echter noodzakelijk voordat implementatie in de praktijk kan worden aanbevolen. Ook de waarde van de D-dimeertest tijdens de zwangerschap en in het kraambed is beperkt. Tijdens de zwangerschap treedt namelijk een fysiologische stijging van de D-dimeerconcentratie op, wat leidt tot een daling van NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054 5

Leerpunten De symptomen van een veneuze trombo-embolie zijn divers en niet erg specifiek. Een lage score op de klinische beslisregel volgens Wells in combinatie met een niet-afwijkende D-dimeerwaarde kan een veneuze trombo-embolie veilig uitsluiten. Bij een verdenking op een recidief kan een beslisregel en een D-dimeertest mogelijk nuttig zijn, mits de patiënt geen anticoagulantia meer gebruikt. Bij zwangeren is de combinatie van een klinische beslisregel en de D-dimeerwaarde niet onderzocht; daarom wordt het gebruik afgeraden, zowel tijdens de zwangerschap als in het kraambed. Voor de huisartsenpraktijk is een eigen klinische beslisregel ontwikkeld, die in combinatie met een D-dimeertest veilig een diepveneuze trombose kan uitsluiten. De eerste lijn kan point-of-care D-dimeertesten gebruiken, maar deze zijn in de tweede lijn nog onvoldoende onderzocht om ook daar toegepast te worden. de specificiteit van deze test: vanaf 35 weken en post partum zijn de D-dimeerwaarden altijd verhoogd boven de gebruikelijke afkapwaarde van 500 μg/l. 20 Concluderend wordt afgeraden gebruik te maken van een klinische beslisregel en een D-dimeertest tijdens de zwangerschap en in het kraambed. Aanvullend radiologisch onderzoek is hierbij dus altijd aangewezen. Verdenking op VTE-recidief Het aantal studies naar de rol van de D-dimeertest bij de diagnostiek van een recidief van een VTE is beperkt. Hierover bestaat vooralsnog dan ook geen duidelijke consensus. De beschikbare studies laten wel zien dat een diagnostische strategie bestaande uit een D-dimeertest en een klinische beslisregel nuttig zou kunnen zijn bij dergelijke patiënten. 21,22 Bij patiënten met een lage verdenking op een recidief van een DVT en niet-afwijkende D-dimeerwaarde, trad bij slechts 0,75% (95%- BI: 0,02-4,09) van de patiënten binnen 3 maanden een VTE op. 21 In een studie bij patiënten met een klinische verdenking op een recidief van een longembolie kreeg geen van de patiënten met een lage score op de wellsregel en een lage D-dimeerwaarde binnen 3 maanden een VTE (0%; 95%- BI: 0-6,9). 22 Het gebruik van smiddelen is een bijkomend probleem bij het stellen van de diagnose VTE. De D-dimeertest is dan namelijk minder betrouwbaar, omdat bij de meeste van deze patiënten de D-dimeerconcentratie daalt. Hierdoor neemt de kans op fout-negatieve uitslagen toe. Dat geldt vooral vlak na het starten van de behandeling. 23-25 Toekomstig onderzoek zal verder uitsluitsel moeten geven over het gebruik en de diagnostische waarde van de D-dimeertest bij een verdenking op een recidief van een VTE. Conclusie Er zijn verschillende diagnostische testen beschikbaar om een veneuze trombo-embolie met voldoende zekerheid uit te sluiten. De klinische beslisregels en de D-dimeertesten spelen hierbij een belangrijke rol. Zowel de beslisregel als de D-dimeertest volstaan niet als alleenstaand diagnosticum. Bij de combinatie van een lage klinische voorafkans en een niet-afwijkende D-dimeerconcentratie kan een VTE echter wel veilig worden uitgesloten. Wanneer de beslisregel een hoge kans aangeeft of de D-dimeerconcentratie verhoogd is, moet altijd aanvullend beeldvormend onderzoek worden verricht. Met de introductie van de NHG-standaard Diepe veneuze trombose is de D-dimeertest geïntegreerd in de diagnostiek voor DVT in de huisartspraktijk. Een vergelijkbare standaard voor de diagnose longembolie dient nog te worden geëvalueerd. Aanvaard op 8 juli 2010 De eerste twee auteurs hebben evenveel bijgedragen aan dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Drs. I.C.M. Mos wordt gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting met subsidienummer 2006B224. Drs. M. Tan wordt gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting met subsidienummer 2007B146. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2054 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054

Literatuur 1 Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost. 2000;83:657-60. 2 Oudega R, van Weert H, Stoffers HEJH, et al. NHG standaard Diep veneuze trombose. Huisarts Wet. 2008;51:24-37. 3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2008. p. 1-185. 4 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350:1795-8. 5 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416-20. 6 Kline JA, Johns KL, Colucciello SA, Israel EG. New diagnostic tests for pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2000;35:168-80. 7 Righini M, Perrier A, de Moerloose P, Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost. 2008;6:1059-71. 8 Perzanowski C, Eiger G. Limited interobserver agreement in the SimpliRED D-dimer assay. J Thromb Haemost. 2003;1:849-50. 9 Büller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, et al. Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med. 2009;150:229-35. 10 Dempfle CE, Korte W, Schwab M, Zerback R, Huisman MV. Sensitivity and specificity of a quantitative point of care D-dimer assay using heparinized whole blood in patients with clinically suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2006;96:79-83. 11 Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-39. 12 Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005;143:100-7. 13 Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304. 14 Goodacre S, Sampson FC, Sutton AJ, Mason S, Morris F. Variation in the diagnostic performance of D-dimer for suspected deep vein thrombosis. QJM. 2005;98:513-27. 15 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep- vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-35. 16 De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, et al. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:345-8. 17 Ten Cate-Hoek AJ, Prins MH. Management studies using a combination of D-dimer test result and clinical probability to rule out venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost. 2005;3:2465-70. 18 Van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;11(295):172-179.. 19 Chan WS, Lee A, Spencer FA, Crowther M, Rodger M, Ramsay T et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in LEFt field? Ann Intern Med. 2009;151:85-92. 20 Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TAFI antigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol. 2001;115:150-2. 21 Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: a management trial. Ann Intern Med. 2004;141:839-45. 22 Nijkeuter M, Kwakkel-van Erp H, Söhne M, et al. Clinically suspected acute recurrent pulmonary embolism: a diagnostic challenge. Thromb Haemost. 2007;97:944-8. 23 Bruinstroop E, van der Ree MA, Huisman MV. The use of D-dimer in specific clinical conditions: a narrative review. Eur J Intern Med. 2009;20:441-6. 24 Couturaud F, Kearon C, Bates SM, Ginsberg JS. Decrease in sensitivity of D-dimer for acute venous thromboembolism after starting anticoagulant therapy. Blood Coagul Fibrinolysis. 2002;13:241-6. 25 Aguilar C, Del Villar V. Diagnostic value of D-dimer in outpatients with suspected deep venous thrombosis receiving oral anticoagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18:253-7. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2054 7