Angina pectoris Frans de Neijs
Hoe presenteert de patient zich? 4-11-2010 f.de neijs 2
Soms heel duidelijk.! Soms ook niet zo duidelijk!? 4-11-2010 f.de neijs 3
Pijn op de borst? Hoe omschrijft de patient zijn klachten??? Niet goed kunnen doorademen, een beetje een benauwd gevoel vol gevoel / onpasselijk gevoel vanuit de maag? Alsof er een Olifant op je zit Alsof er een band om je borst zit 4-11-2010 f.de neijs 4
Daar ergens! Patienten uiten zich niet altijd even duidelijk En of het nu echt pijn of dat het een onbehaaglijk gevoel is Of een raar gevoel in het maagkuiltje met veel oprispingen Het is soms ook moeilijk uit te leggen waar het ongemak / de pijn precies zit 4-11-2010 f.de neijs 5
Vrouwen - mannen Hartklachten bij vrouwen onstaan anders en later dan bij mannen Vrouwen en mannen presenteren hun klachten niet op de zelfde wijze!! 4-11-2010 f.de neijs 6
Vrouwen Hartklachten ontstaan later bij vrouwen Vrouwen krijgen later last van hartklachten dan mannen. Dit heeft te maken met de natuurlijk aanwezige hormonen in de vruchtbare levensfase. Hierdoor begint het proces van aderverkalking bij vrouwen 10 tot 15 jaar later dan bij mannen. Na de overgang valt de beschermende invloed van deze hormonen weg. De bloeddruk en het cholesterol worden dan hoger. 4-11-2010 f.de neijs 7
Vrouwen Presentaren klachten anders! Naast de bekende soms ook: klachten van misselijkheid, vermoeidheid ontbreken van de klassieke symptomen maar; het voelt iets van een griepje spierpijn kortademigheid maag- en buikpijn 4-11-2010 f.de neijs 8
Vrouwen bagatelliseren hun klachten (ik kan het zelf wel uitzieken) Presenteren klachten minder direct dan mannen Man komt bij de dokter en zegt.. 4-11-2010 f.de neijs 9
Waarom dit onderscheid Bij vrouwen hart- en vaatziekten doodsoorzaak nr 1 bij mannen is dat kanker Vrouwen overlijden 9x vaker aan een hart- en vaatziekte dan aan borstkanker 4-11-2010 f.de neijs 10
Hoe nu goed achter die klachten komen? Is het cardiaal of wat anders? Wat kan ik straks aan de arts overdragen? 4-11-2010 f.de neijs 11
Programma Hoe presenteert de patient zich? Waarom deze podb,, anatomie en fysiologie Het acuut coronair syndroom (s)ap - IAP- NSTEMI STEMI Indelingen Infarct Diagnostiek Wat er aan te doen in de acute situatie ECG veranderingen: waar ben je naar opzoek? 4-11-2010 f.de neijs 12
Doorvragen, thatis the question ALTIS methode Aard van de klachten Lokalisatie Tijdsduur Intensiteit Samenhangende factoren Open vragen graag!!!!!? 4-11-2010 f.de neijs 13
Doorvragen, thatis the question A Kunt u de pijn omschrijven? 4-11-2010 f.de neijs 14
Karakter Drukkend gevoel Beklemd gevoel niet goed kunnen doorademen Gewicht op de borst Omsnoerd gevoel Brandend de mate van het ongemakkelijke gevoel varieert sterk, en is niet gerelateerd aan de mate van onderliggende coronaire aandoening 4-11-2010 f.de neijs 15
Doorvragen, thatis the question Lokalisatie Waar zit de pijn?: - druk op de thorax; ter hoogte van hart - ter hoogte van sternum - in de kiezen / kaak - lam gevoel in armen: in linker arm, maar ook rechter- arm - tinteling in vingers - schouder en/of schouder bladen 4-11-2010 f.de neijs 16
Plaats vingers 4-11-2010 f.de neijs 17
Doorvragen, thatis the question T Hoe lang duurde de pijn? Minuten? Langer? Aanvalsgewijs?? (in vlagen) Gaat het over als u nitro gebruikt? 4-11-2010 f.de neijs 18
Duur Kort Meestal minder dan 10 minuten 4-11-2010 f.de neijs 19
Doorvragen, thatis the question Intensiteit..als u de pijn moet uitdrukken in een getal. 1 is geen pijn - 10 de meest denkbare pijn gebruik bijvoorbeeld de VAS score 0-100 4-11-2010 f.de neijs 20
Doorvragen, thatis the question Samenhangende factoren Wanneer trad het op? - wat deed u precies - bij inspanning - bij overgang warmte / koude - na een stevige maaltijd Wanneer verdween de pijn weer? - verminderen van inspanning ( ik fietste wat lanzamer en toen ) - in rust? - bij emoties Was u ook benauwd/kortademig? 4-11-2010 f.de neijs 21
Begeleidende verschijnselen: Kortademigheid Moeheid Misselijkheid / braken Oprispingen Rusteloosheid Een gevoel van dreigend gevaar / doodsangst 4-11-2010 f.de neijs 22
Relatie met inspanning!! Fysieke arbeid Emotionele stress Verschijnselen nemen toe bij toename inspanning bv; - bij wakker worden - tegen de wind inlopen Toename klachten na een zware maaltijd of de eerste activiteit in de ochtend Gaat over na inname NTG spray of isordil (NTG) of nifedipine 4-11-2010 f.de neijs 23
Inspanning? Lichamelijke arbeid Maar ook - Een versneld hartritme( tachycardie) - verhoging van de contractie kracht - uitpompen tegen een verhoogde weerstand bv stress, hypertensie - hypotensie, anemie, hypoxemie - sepsis! / ernstige sepsis! / septische shock/ MOF 4-11-2010 f.de neijs 24
Klassiek Overgang van warmte naar koude kan dit ook uitlokken 4-11-2010 f.de neijs 25
RISICO factoren welke zijn van toepassing? 4-11-2010 f.de neijs 26
Doorvragen, thatis the question Deed het ergens anders nog pijn Als u nu eens diep inademt, veranderd dan de pijn? Als ik nu hier op druk,.? Kunt u het oproepen/reproduceren Komt het ook voor in uw familie????? 4-11-2010 f.de neijs 27
Wat is het niet Pijn die vast zit aan de ademhaling Pijn scheuten Wegdrukbare pijn Oproepbare pijn Pijn die verdwijnt na het eten/drinken van. Bij twijfel: wel actie ondernemen (een ECG-tje is zo gemaakt) 4-11-2010 f.de neijs 28
Heeft u nog VRAGEN? 4-11-2010 f.de neijs 29
Waarom ontstaan de genoemde verschijnselen Het antwoord is te vinden in anatomie en fysiologie 4-11-2010 f.de neijs 30
Anatomie en fysioloigie 4-11-2010 f.de neijs 31
Wat gebeurt er in de coronairvaten? 4-11-2010 f.de neijs 32
1 normale arterie 2 begin lesie,, ophoping vetten in de intima laag 3 voortschreiding naar fibro vettig stadium 4 lesie uitbreiding, begin van stolselvorming en fibrotische afdekking 5 scheur in fibrotische kap stolsel? 6 ophoping collageen en spierweefsel groei 4-11-2010 f.de neijs 33
Plaque ruptuur Thrombus Fibrous Cap Trombus insluiting en coronair arterie afsluiting Lipid Core 4-11-2010 f.de neijs 34
gevolg Verminderde bloedflow!!!!! Effect: Van niets? Tot: podb, ap klachten infarct =totale afsluiting van het coronaire bloedvat DC/AC Embolus 4-11-2010 f.de neijs 35
St segment elevatie myocard infarct = STEMI 4-11-2010 f.de neijs 36
4-11-2010 f.de neijs 37
OORZAKEN 4-11-2010 f.de neijs 38
Even herhalen: Atheromateuze plaque Scheurtje Bloeding in plaque zwelling lumen kleiner Contractie gladspierweefsel in wand lumen kleiner Thrombus vorming aan opp. plaque gedeeltelijk of gehele obstructie lumen ( = infarct) of embolus distaal Maar het hart wil wel zuurstof hebben! 4-11-2010 f.de neijs 39
Pijn op de Borst Oorzaak: zuurstof te kort Zuurstof aanbod Zuurstofverbruik Mismatch tussen aanbod en gebruik van zuurstof 4-11-2010 f.de neijs 40
verder Ischaemie lijdt tot verzuring in de hartspiercellen En tot vermindering van de contractiliteit Hart wordt stijver (compliance daalt) Hart doet het minder goed: pompfunctie bedreigd andere verschijnselen DC/AC (2 december) 4-11-2010 f.de neijs 41
Pijn op de Borst Oorzaak: zuurstof te kort? Aanbod van O2O is onvoldoende - lage bloeddruk (transport probleem) - opname probleem in de longen (infectie, COPD, DC/AC) - anemie Er is voldoende O2O in het bloed maar het komt er niet of in onvoldoende mate (obstructie in bloedvat) De vraag (bv trap oplopen) is te groot voor het aanbod 4-11-2010 f.de neijs 42
Relatief of absoluut O2 tekort Vaten hebben een grote reserve capaciteit Pijn in rust ontstaat pas bij een occlusie van 90% van de doorsnee van het bloedvat 4-11-2010 f.de neijs 43
anatomie 4-11-2010 f.de neijs 44
PRINZMETAL Spasmen van het coronaire vat Vermoedelijk door endothelialedisfunctie locale hypercontractiliteitvan glad spierweefsel Soms t.g.v. instabiele plaque Reageert goed op Calcium Channel Blokkers (Nifedipine, Adalat) 4-11-2010 f.de neijs 45
Scheurtje in bloedvatwand, bv t.g.v. hypertensie 100% occlusie, t.g.v. thrombus/embolus Plaque 4-11-2010 f.de neijs 46
De mate waarin de vorige processen optreden bepalen de flow die naar de hartspiercellen gaat en dus de hoeveelheid O2 4-11-2010 f.de neijs 47
Hoe ziet dat er nu uit bij CAG (CaronairAngio Grafie) 4-11-2010 f.de neijs 48
Waarom straalt de pijn uit? Embryonaal aangelegd, organen komen uit het zelfde kiemblad 4-11-2010 f.de neijs 49
Even plaats bepalen 4-11-2010 f.de neijs 50
Angina pectoris: : het begin van een continium van symptomen Basis is zuurstof tekort Wisselende presentatie van klachten In de mate/hevigheid van die klachten 4-11-2010 f.de neijs 51
Stabiele AP - Instabiele AP/NSTEMI - STEMI Acuut coronair syndroom (ACS) 4-11-2010 f.de neijs 52
Stabiele AP Stabiel Angina pectoris: klinisch syndroom: onbehaaglijk gevoel in de borst, kaak, schouder rug, arm, etc, etc Typisch onstaan door inspanning en/of emotionel stress En verminderd door rust en/of nitroglycerine 4-11-2010 f.de neijs 53
Minder typisch verschijnsel. Ongemak rond het maagkuiltje Vergelijkbare symptomen bij ongemakken van: Oesophagus,, long en thorax wand 4-11-2010 f.de neijs 54
ACS= acuut coronair syndroom Instabiel Angina pectoris/ NSTEMI = Non ST Elevatie Myocard Infarct NU ~ STEMI = ST Elevatie Myocard Infarct 2 december.... 4-11-2010 f.de neijs 55
IAP -NSTEMI Sterk aan elkaar gerelateerd t.a.v. pathogenesis en klinische symptomen Verschil in hevigheid Verschil in ischemische myocardschade en daarmee het vrijkomen van biomarkers van die schade: troponine T, trop I, Ck, CK-Mb 4-11-2010 f.de neijs 56
Biomarkers? Stoffen die vrijkomen bij ischemische hartschade/necrose Ck-MB MB, Troponine T, Trop.. I Aangetoont in 2 labafname s Met minstens 6 uur tussen die labafname s 4-11-2010 f.de neijs 57
IAP / NSTEMI Pat met presentatie ACS zonder stijging biomarkers = IAP Maar met bv wel/niet ischemische afwijkingen op het ECG Deze ECG afwijkingen zijn reversibel 4-11-2010 f.de neijs 58
IAP / NSTEMI Patient meldt zich met een ACS en die wel enzymstijging heeft = NSTEMI Bij het begin van de klachten is onderscheid dus moeilijk! 4-11-2010 f.de neijs 59
Waarom dit onderscheid tussen stabiel en instabiel/nstemi Belangrijk om patienten met IAP/NSTEMI er uit te halen Zij lopen aanzienlijk groter risico op een opkorte termijn optredend coronair event = infarct = levensbedreigende ritmestoornissen = reanimatie setting overlijden 4-11-2010 f.de neijs 60
Bij vermoeden / diagnose ACS Op bewaakte plek Aansluiten monitor / defibrilator beschikbaar ECG Snellle interpretatie ECG Lab afname STelevatie? snelle reperfusietherapie -medicamenteus(fybrinolyse) -invasief, PCI (percutanecoronaryinterventie) 4-11-2010 f.de neijs 61
DIVERSE indelingen 4-11-2010 f.de neijs 62
Indeling Stabiele Angina pectoris A (stabiele) typische angina pectoris B (stabiele) atypische angina pectoris C niet angineuze thoracale pijnklachten 4-11-2010 f.de neijs 63
A (stabiele) typische angina pectoris 1 drukkende of snoerende retrosternale pijn c.q. ongemak u Met uitstraling naar de nek, kaak, epigastrium schouders, linker of rechterarm 2 uitgelokt door inspanning, emotie, of koude 3 afname v. d. pijn in rust of na het innemen van nitraat binnen 10 minuten 4-11-2010 f.de neijs 64
B (stabiele atypische angina pectoris) wanneer 2 van de 3 componenten aanwezig zijn C niet angineuze thoracale pijnklachten q 1 of geen van de drie componenten 4-11-2010 f.de neijs 65
Niet angineuzethoracale klachten Oesophagus problemen, retrosternale klachten zuurbranden Tussenrib spierproblemen (pijn scheuten, spierpijn ) Aandoeningen aan thoraxwand (ribkneuzing) Pijn bij ademhalen? pleuraal wrijven, pericarditis, multipele embolie 4-11-2010 f.de neijs 66
Onderverdeling IAP angina pectoris in rust; progressieve angina pectoris (in frequentie en/of duur en/of intensiteit); recent (opnieuw) ontstane angina pectoris; dreigend myocardinfarct 4-11-2010 f.de neijs 67
Instabiel AP presenteert zich: (i)as rest angina,i.e.pain i.e.pain of characterstic nature and location, but occurring at rest and for prolonged periods,, up to 20min; (ii)rapidly increasing or crescendo angina, i.e. previously stable angina, which progressively increases in severity, intensity,, and at lower threshold over a short period of 4 weeks or less (iii)new onset angina, i.e. recent onset of severe angina, such that the patient experiences marked limitation of ordinary activity within 2 months of initial presentation. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With UnstableAngina /Non ST ST- elevation Myocardial Infarction Circulation 2007;116;e148 e148-e304e304 4-11-2010 f.de neijs 68
NYHA indeling Klasse I : geen klachten of sporadisch Klasse II : klachten bij inspanning(zware) Klasse III: : klachten bij lichte inspanning Klasse IV: : klachten in rust NYHA= New York Heart Association 4-11-2010 f.de neijs 69
Classificatie van ADLbeprekingen (Canadiancardiovascular society) Klasse 1: geen last bij gewone ADL activitieten wel bij extra arbeid (bv tuintje omspitten) Klasse 2: lichte beperking bij ADL toename bij snel een trap oplopen, heuvel op lopen, inspanning na maaltijd, emotionele stress. Eerste uren na wakker worden. Klasse 3; beduidende beperking ADL toename van pijn bij trap oplopen in rustig tempo Klasse 4: ADL levert ongemak op = Angina bij rust 4-11-2010 f.de neijs 70
Hoe zit dat dan bij een infarct 4-11-2010 f.de neijs 71
PIJN bij een infarct 4-11-2010 f.de neijs 72
4-11-2010 f.de neijs 73
Pijn bij infarct PIJN is heftiger dan bij AP pijn gaat niet weg bij rust effect van nitroglycerine is gering! olifant op de borst shock zweten, klam, lage bloeddruk, verlengde capillaire refill Misselijk, braken, vagale reactie Angst, doodsverwachting (Oh, broeder ik ga dood, help me) 4-11-2010 f.de neijs 74
Diagnostiek het verhaal! ECG maken Bloedafname 4-11-2010 f.de neijs 75
Verdere diagnostiek Inspanningstest (fiets ergometrie).. Katheterisatie (CAG) Dotterprocedure CABG (By-pass OK) 4-11-2010 f.de neijs 76
Fiets ergometrie 4-11-2010 f.de neijs 77
Wat doe je er aan? 4-11-2010 f.de neijs 78
Pijn op de Borst Oorzaak: zuurstof te kort, mismatch aanbod-gebruik Zuurstof aanbod Zuurstofverbruik 4-11-2010 f.de neijs 79
Wat doe je er aan? Verminderen zuurstof verbruik = Rust = kalmeren =geruststellen = sedatie seresta / morfine sc = medicatie, (bv Selokeen) Zuurstof toedienen (aanbod verbeteren) Meer bloed naar het hart laten stromen (transport) u = vaatverwijders (nitroglycerine iv,, ntg spray) Voorkomen van erger (= totale occlusie) u = ascal, plavix (remming trombus vorming) Interventie Is er meer aan de hand? 4-11-2010 f.de neijs 80
Het effect van nitroglycerine (ntg) 4-11-2010 f.de neijs 81
Wat doe je er aan 2 Maak een ECG Beoordeel deze en overleg met een arts! t Ritme t tekenen van ischemie t tekenen van infarct Volg je ziekenhuis protocol Lab afname Aansluiten monitor Informeer patient 4-11-2010 f.de neijs 82
Hart katheterisatie, normale situatie 4-11-2010 f.de neijs 83
Dotter procedure Rechter coronair arterie voor en na 4-11-2010 f.de neijs 84
Aansluiten op monitor ECG maken Hoezo? 4-11-2010 f.de neijs 85
Vragen???? Tja en wat zie je dan? En wat moet je dan zien? 4-11-2010 f.de neijs 86
Dit! ECG uitingen van ischeamie 4-11-2010 f.de neijs 87
En dit! 4-11-2010 f.de neijs 88
ECG T top omkering (T inversie) 4-11-2010 f.de neijs 89
ECG ST segment depressie 4-11-2010 f.de neijs 90
En dit? 4-11-2010 f.de neijs 91
4-11-2010 f.de neijs 92
BRONNEN: Guidelines on the management of stable angina pectoris:executive executive summary TheTaskForce on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2006) 27, 1341 1381 1381 ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With UnstableAngina /Non ST ST-elevation Myocardial Infarction Circulation 2007;116;e148 e148-e304e304 WWW.vrouwencardioloog.nl 4-11-2010 f.de neijs 93
TOT zover Angina pectoris We gaan de patient maar eens aansluiten op de monitor! 4-11-2010 f.de neijs 94
4-11-2010 f.de neijs 95