Week 1 START VAN HET LEVEN BOUWSTENEN VAN HET LEVEN Cursuscoördinator: dr. Y.M.C. Hendriks Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam
INLEIDING In deze cursus Start van het leven geven we aandacht aan de code van het leven, het DNA. Het dubbelstrengs DNA-molecuul maakt een feilloze overdracht van de code van het leven aan nakomeling cellen mogelijk (celdeling, mitose). Een bijzondere vorm van celdeling, de geslachtelijke celdeling (meiose) legt de basis voor een eindeloze variatie in de genetische opbouw van de nakomeling cellen, en is de reden waarom ieder mens in genetisch opzicht uniek is (afgezien van monozygote tweelingen). Aan bod komen de anatomie en oorsprong van het humane genoom, evenals de diverse overervingvormen van ziekten en risicofactoren. Variaties in het genoom kunnen verschillende effecten hebben: ziekte, een verhoogde kans op een ziekte of geen effect. Genetisch onderzoek en genetische manipulatie van dieren zijn van nut bij het begrijpen van de effecten van variaties in het humane genoom. Meerdere technieken zijn beschikbaar voor het lezen van het genoom. Verder wordt ingegaan op de genetische aspecten die betrokken zijn bij onze intelligentie. In het derde slotcollege wordt het moderne mensbeeld in ethisch perspectief geplaatst.
2
COLLEGES & LEERSTOF De tijden en locaties zijn altijd onder voorbehoud. Kijk voor de actuele tijd en plaats: www.rooster.vu.nl Voor de indeling en tijden van studiegroepen en practica: zie ook www.rooster.vu.nl.
4
5
6
Studiestof Week 1 Alberts B et al, Essential Cell Biology. 3e druk, 2009 H19 Have, ten HAMJ, Medische ethiek. 3e druk, 2009 (Online beschikbaar) H9 H11 Kumar V et al, Robbins Basic Pathology. 9e druk, 2012 (E-book beschikbaar) H7, p.225-252 Turnpenny P, Ellard S, Emery s Elements of Medical Genetics. 14e druk, 2011. (E-book beschikbaar) H1-5 (Herhaling) H7-9 H16-23 7
STUDIE- OPDRACHTEN 1. Verstandelijke beperking en erfelijkheid 2. Schisis en erfelijkheid 3. Bijzondere overervingsvormen
SO 1: VERSTANDELIJKE BEPERKING EN ERFELIJKHEID Leesstof Turnpenny P, Ellard S, Emery s Elements of Medical Genetics. 14e druk, 2011. H5, p.73-75; H7, p. 109-120 (studiestof); H9 (studiestof). Comings DE et al, 2003. Role of the cholinergic muscurinic 2 receptor (CHRM2) gene in cognition. Molecular Psychiatry 8: 10-11. http://www.nature.com/mp/journal/v8/n1/abs/ 4001095a.html Leerdoelen De student: weet welk genetisch onderzoek wordt verricht bij een kind met een verstandelijke beperking en kan de hieraan gekoppelde genetische counseling toepassen. kent de begrippen monogenetisch en multifactoriële/polygeen bepaalde verstandelijke beperking en kan deze toepassen. kan de gebruikte onderzoeksmethoden naar nieuwe genetische oorzaken van een verstandelijke beperking of intelligentie benoemen. 9
Kernpunten Normale versus achterlopende ontwikkeling. Hoe ziet een consult bij de klinisch geneticus eruit, wat zijn extra aandachtspunten ten opzichte van andere specialisten? Genetische diagnostiek. Adviezen ten aanzien van prenatale diagnostiek. Normale verdeling intelligentie. Research naar genen betrokken bij intelligentie. Casus Joost van 5 jaar en 8 maanden wordt verwezen naar de klinisch geneticus. De anamnese (met moeder) levert de volgende gegevens op: Joost is anders dan andere kinderen. Hij is weinig spraakzaam en erg verlegen. Joost is vaak heel druk en heeft veel structuur nodig. Hij houdt niet van knuffelen, eigenlijk als baby al niet. Daarnaast ontwikkelt hij zich langzamer dan leeftijdsgenootjes. Bij navraag vertelt moeder dat hij voor het eerst los liep op de leeftijd van 20 maanden en zijn eerste woordjes sprak toen hij ongeveer 2 jaar was. Er is in het verleden op het consultatiebureau wel eens een opmerking gemaakt over de ontwikkeling, maar er is voorheen geen reden geweest om verdere stappen te ondernemen. Hij fietst sinds kort, maar nog niet zonder zijwielen, hij spreekt slechts korte zinnen en is moeilijk te verstaan. Op het moment speelt vanuit school de vraag of hij naar groep drie door zal kunnen. Vervolgens wordt de familieanamnese afgenomen. Moeder vertelt dat ze nog twee gezonde kinderen heeft; een dochter Anne (8 jaar) en een zoon Max (13 jaar). Anne heeft wel wat moeite met leren en is erg verlegen. Mevrouw zelf had vroeger ook wat problemen met leren. Zij heeft twee broers en een zus. Haar middelste broer heeft een milde verstandelijke beperking. Haar moeder is gezond en had twee zussen en een broer. Zij zijn gezond voor zover mevrouw weet. Haar vader is op 42-jarige leeftijd overleden ten gevolge van een ongeluk. Hij had negen broers en zussen, waarover mevrouw weinig details weet. Mevrouw vertelt gescheiden te zijn en weinig over de familie van de vader van Joost te weten. Ze weet wel te vertellen dat hij een broer heeft en dat zijn beide ouders nog leven. 10
De klinisch geneticus doet lichamelijk onderzoek bij Joost. Bij het zorgvuldig verrichte lichamelijke onderzoek worden geen bijzondere bevindingen gedaan. Vervolgens wordt met moeder besproken welke aanvullende genetische diagnostiek zal worden ingezet. Enkele maanden later wordt Joost samen met zijn moeder teruggezien op de polikliniek voor de uitslagen. Er werden geen afwijkingen gevonden bij het aanvullend onderzoek dat je had ingezet. Gegeven: intelligentie zoals je kunt meten met een IQ-test volgt een normale verdeling in de algemene bevolking. Het gemiddelde is een IQ-score van 100. De standaard deviatie is ongeveer 15 punten. Gegeven: de variatie in intelligentie is eveneens voor een groot deel door erfelijke factoren bepaald. Uit tweelingstudies komt naar voren dat de bijdrage van erfelijke factoren ongeveer 0,80 is in volwassenen. Er zijn enkele SNP s gevonden die geassocieerd zijn met de variatie in normale intelligentie. Op functioneel niveau is er echter nog weinig bekend over de (moleculair) biologische processen die de variatie in intelligentie bepalen. Bron afb. http://www.eclg.nl 11
SO 2: SCHISIS EN ERFELIJKHEID Leerdoelen De student: kan verschillende soorten schisis benoemen en onderscheiden. kent de begrippen multifactorieel, monogenetisch, chromosomaal en syndromaal en kan deze toepassen in schisis-gerelateerde casuïstiek. kan de embryologische origine van schisis benoemen. Leesstof www.genetests.org " www.erfelijkheid.nl, informatie voor (para)medici. Kernpunten Embryologie Monogenetisch/multifactorieel Geïsoleerd/syndromaal Herhalingskans Achtergrond casus 1 en casus 2 Tijdens de wekelijkse prenatale diagnostiek bespreking van de afdeling verloskunde in het VUmc (multidisciplinaire bespreking waarbij ook de klinisch geneticus, kinderneuroloog en kinderarts aanwezig zijn) worden een aantal zwangere patiënten besproken. Casus 1 Mevrouw De Graaff is G1 P0. Bij routine prenatale echoscopische screening elders in de twintigste zwangerschapsweek is een schisis (lip-kaakverhemeltespleet) gezien bij de foetus. Ze is uiteraard erg geschrokken en ze vraagt zich af wat er mis is gegaan en of het niet eerder gezien had kunnen zijn. En is het kindje verder gezond? En had ze van te voren kunnen weten dat ze een verhoogde kans had? Bij het echoscopisch onderzoek in het VUmc wordt alleen een éénzijdige lip-kaak-verhemeltespleet gezien. Alle andere organen en de groei lijken normaal te zijn. 12
Mevrouw De Graaff vraagt of het erfelijk is en of ze nu een vruchtwaterpunctie kan krijgen. oortjes, met een lange rechte neus. Mieke heeft opvallend lange vingers en tenen. Casus 2 Mevrouw De Wit is G1 P0. Bij de prenatale twintigste week echo wordt een mediane lipspleet gezien. Tevens wordt een afwijking aan de hersenen gezien waarbij het lijkt alsof de voorste twee hersenhelften niet van elkaar gescheiden zijn. Ook lijken de ogen wat dicht bij elkaar te staan en is de neus niet goed in beeld te brengen. Gallery 3.1 Palatoschisis Casus 3 Mieke is 8 jaar en komt samen met haar ouders op de polikliniek klinische genetica. Mieke is geboren met een palatoschisis. Toen ze een jaar of 3 was werd er een klein VSD ontdekt. Mieke ging laat praten voor haar leeftijd en opvallend is dat ze erg nasaal spreekt. Ook is Mieke anders in haar gedrag en ze heeft niet veel vriendjes en vriendinnetjes op school. Moeder vindt Mieke soms lastig corrigeerbaar. Recent is geconstateerd dat Mieke kenmerken van autisme vertoont. Mieke is tweemaal blijven zitten en haar ouders vragen zich af of ze op regulier onderwijs kan blijven. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt dat Mieke klein is voor haar leeftijd. Ze groeit volgens de -2 SD lijn. In haar gezicht (zie foto) valt op dat ze nauwe ooglidspleten heeft en kleine, ronde, laagstaande http://en.wikipedia.org/wiki/cleft_lip_and_palate# 13
SO 3: BIJZONDERE OVERERVINGSVORMEN Kernpunten Vormen van overerving Interpreteren van stambomen, welke vormen van overerving kunnen passen, welke niet? Herhalingskansen Leerdoelen De student: kent de verschillende vormen van overerving. kan deze vormen van overerving herkennen in een stamboom. Studiestof Turnpenny P, Ellard S, Emery s Elements of Medical Genetics. 14e druk, 2011. H7. Casus 1: Familie met paragangliomen Meneer Caspers is 70 jaar en behandeld in verband met paragangliomen. Zijn vader had dezelfde aandoening evenals een van zijn drie zussen. Meneer Caspers heeft drie dochters, bij een van hen zijn eveneens paragangliomen aangetoond. Een van deze drie dochters heeft kinderwens. De zus van meneer Caspers die ook paragangliomen heeft twee kinderen, een zoon en een dochter. Beiden zijn onderzocht op een mutatie in het SDHD gen en bleken deze te hebben. Ze zijn beiden tegen de 50 jaar maar hebben geen paragangliomen. De zoon heeft een nieuwe partner en heeft kinderwens. Zijn zus vertelde hem dat haar kinderen zeker geen verhoogde kans hebben op paragangliomen (ze zijn echter nog niet getest). Hij vraagt zich af of dat ook voor zijn toekomstige kinderen geldt. Leesstof www.genetests.org " 14
Casus 2 Mevrouw De Geus heeft zes kinderen, twee meisjes en vier jongens. Zij en al haar kinderen hebben last van spierzwakte. Wel hebben de kinderen in verschillende mate last hiervan. Daarnaast zijn zijzelf en twee van haar kinderen slechthorend. Een van de kinderen heeft diabetes mellitus. De man van mevrouw De Geus is gezond. Gallery 3.2 ipad Widget Paraganglioom carotis, http://en.wikipedia.org/wiki/paraganglioma# 15
REFERAAT REGENERATIEVE GENEESKUNDE
Gilissen C et al, 2012. Disease gene identification strategies for exome sequencing. European Journal of Human Genetics 20(5): 490-497. http://www.nature.com/ejhg/journal/v20/n5/pdf/ ejhg2011258a.pdf 17
PRACTICA 1. Online practicum: Preconceptiezorg 2. Teamrollen
ONLINE PRACTICUM: PRECONCEPTIEZORG Ruimte en tijd Het practicum betreft een offline module welke je als *.zip bestand voor de Mac of Windows kunt downloaden. Je treft de modules via de volgende link: http://everhage.polldaddy.com/s/preconceptiezorg Je wordt eerst verzocht je naam en studentnummer te geven. Hierna word je doorgelinkt naar de downloadpagina voor de modules (nadat je op finish survey hebt gedrukt). Practicumleiders Dhr. dr. E. Verhagen (rol: gezondheidsbevordering) Afdeling Sociale Geneeskunde T 020-4449691 E bachelor.info@vumc.nl Je wordt eerst verzocht je naam en studentnummer te geven. Hierna word je doorgelinkt naar de downloadpagina voor de modules (nadat je op finish survey hebt gedrukt). Nadat je de module hebt afgerond word je automatisch afgetekend voor het practicum. Je hoeft dus geen stempel te halen bij de practicumleiders. Leerdoelen en achtergrond van het practicum worden toegelicht in de module. Het practicum is opengesteld gedurende de gehele cursus. Je bent vrij in het kiezen van een tijd en datum om het practicum te voltooien. We adviseren je echter dit practicum te voltooien in de onderwijsweek waarin het practicum is opgenomen zodat je geen vertraging oploopt. 19
Studiestof Samenvatting uit: Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienummer 2007/19. Bij technische problemen graag per ommegaande contact opnemen met de practicumleider e.verhagen@vumc.nl. http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/preventie/ preconceptiezorg-voor-een-goed-begin 20
TEAMROLLEN Practicumleider Mw. drs. D. Roosdorp, afdeling Medische psychologie E bachelor.info@vumc.nl Practicumhandleiding Als arts werk je voortdurend samen met collega s van allerlei verschillende disciplines. Het is gebleken dat een gebrekkige samenwerking op de medische werkvloer grote consequenties kan hebben. Het is dan ook belangrijk dat je nu al bewust wordt van je eigen teamwork skills en hoe je deze optimaal kunt benutten. In het practicum samenwerken van jaar 2 staan de teamrollen centraal. Je maakt kennis met de theoretische inzichten van de Engelse psycholoog Belbin. Hij heeft onderzoek gedaan naar wat teams succesvol maakt. Diversiteit blijkt een voorspeller van succesvol samenwerken te zijn. Ondertussen heb je vast wel ervaren dat het heel lastig kan zijn om met iemand samen te (moeten) werken die anders in elkaar zit dan jijzelf. Je kunt de verschillen tussen mensen pas accepteren als je er de waarde van inziet. Je leert tijdens het practicum over de kenmerken van verschillende rollen en maakt een begin met het herkennen van jouw eigen voorkeursrol(len). Je leert de rollen die jouw medestudenten vervullen te herkennen en tot slot elkaar feedback te geven over de samenwerking. Ruimte en tijd www.rooster.vu.nl 21
MET PLEZIER GEWERKT? AAN- & OPMERKING? GRAAG ONZE KORTE EVALUATIE INVULLEN! HET MLI-TEAM Interactive 5.1 ipad Widget Link vanuit pdf... Evaluatie ibook 22