Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : man vrouw man vrouw Geboortedatum : Geboorteplaats : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : E-mail : Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Bijvoegen kopie identiteitsbewijs of verblijfsvergunning (geen rijbewijs). Let op: Bij een id-kaart beide zijden kopiëren. B. Burgerlijke staat Alleenstaand : Samenwonen naam : Gehuwd naam partner : Geregistreerd partnerschap : Gescheiden vanaf : Weduwe Weduwnaar vanaf : Bijvoegen: samenlevingscontract, trouwboekje, huwelijksvoorwaarden, officiële stukken echtscheiding. 1
C. Kinderen Verzorgt u en/of u partner kinderen die jonger zijn dan 18 jaar? ja nee Naam Voornamen Geboortedatum Adres Heeft u thuiswonende kinderen ouder dan 18 jaar?* Naam Voornamen Geboortedatum Adres *) uitsluitend invullen wanneer u een WWB uitkering heeft. D. Huisgenoten Delen u en/of uw partner de woning nog met andere huisgenoten (naast kinderen)? ja nee Naam Voornamen Geboortedatum Relatie E. Huisdieren Hebben u en/of uw partner, kinderen of huisgenoten honden? ja aantal: betaalt u hondenbelasting: ja nee nee Bijvoegen document hondenbelasting. F. Inkomen Naam werkgever : Naam uitkerende instantie : Netto inkomen per maand : Betaling per : week 4-weken maand week 4-weken maand Vakantiegeld : ja nee ja nee 13 e maand : ja nee ja nee Contract : Onbepaalde tijd Onbepaalde tijd : Bepaalde tijd tot Bepaalde tijd tot 2
Bijvoegen laatste 3 salarisstroken of uitkeringsspecificatie, indien u een uitkering ontvangt een kopie van de toekenningsbeschikking van de (UWV) uitkering. G. Bankrelatie ( zowel lopende als spaarrekeningen) Rekeningnummer Naam Bank Plaats Bank Tenaamstelling rekening Saldo Bijvoegen bankafschriften van alle bank- en/of girorekeningen van de afgelopen 3 maanden. Indien u inwonende kinderen heeft, die jonger zijn dan 18 jaar, dient u ook bankafschriften van alle bank- en/of girorekeningen van de afgelopen 3 maanden mee te sturen. H. Ziektekostenverzekeraar Naam Ziektekostenverzekeraar : Polisnummer : Hoogte premie per maand : CJIB aanslag per maand : Zorgtoeslag : ja per maand ja per maand : nee nee Bijvoegen polis 2013, toekenningbeschikking zorgtoeslag 2013 en beschikking CJIB. I. Verzekeringen Verzekering soort Naam Verzekeraar Plaats Verzekeraar Polisnummer Premie WA verzekering Uitvaart Inboedel Rechtsbijstand Bijvoegen polis(sen) 2013. J. Huisvesting Naam Verhuurder : Adres Verhuurder Soort huur : zelfstandig / kamerhuur Ingangsdatum huurcontract : Huurbedrag per maand : Huurtoeslag : ja per maand nee Bijvoegen huurcontract, toekenningbeschikking huurtoeslag 2013 en bewijs betaling van de laatste huur 3
K. Vaste Lasten en abonnementen Naam Aanbieder Plaats Aanbieder /Kenmerk Bedrag per maand Gas Elektra Water Telefoon vast Telefoon Mob Internet TV Gem. Heffingen Waterschap Beslag deurw. Abonnementen Abonnementen Bijvoegen polissen en contracten van abonnementen. L. Schulden Wij verzoeken u hieronder uw schulden op te geven van u en uw partner. Naam Schuldeiser Plaats Kenmerk Hoogte Schuld Aflossing per maand Bijvoegen bewijsstukken van schulden. 4
M. Bezittingen Wij verzoeken u hieronder uw bezittingen op te geven van u, uw partner en inwonende kinderen die jonger zijn dan 18 jaar. Eigen woning Hypotheeksom Rente en aflossing Caravan, boot Merk & Type Huidige waarde Auto, Motor Merk & Type Huidige waarde Bouwjaar Kenteken Bromfiets, Merk & Type Huidige waarde scooter Bouwjaar Kenteken Waardepapieren (spaarloon, aandelen, lijfrentepolis, levensverzekering) Antiek, Sieraden Overige bezittingen van waarde Onverdeelde Nalatenschap (erfenis) Bijvoegen bewijsstukken van de bezittingen en van auto en/of motor kentekenbewijs deel I en II. N. WSNP Is op u of uw partner de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing, of van toepassing geweest? ja nee ja nee Datum uitspraak : Datum opheffing : Schone lei Geen schone lei Faillissement Naam Bewindvoerder Adres Bewindvoerder : : Bijvoegen uitspraak (of opheffing) WSNP. O. Justitiële gegevens Contact met Justitie ja nee Lopende zaken: Te verwachten zaken: 5
P. Huisarts Naam Huisarts : Adres Huisarts : Plaats Huisarts : Telefoonnummer Huisarts : Q. Door welke instantie bent u doorverwezen? Naam Contactpersoon Postcode en Woonplaats Telefoonnummer R. Waarom wilt u in aanmerking komen voor onderbewindstelling? S. Welke hulpverlening krijgt u momenteel? Maatschappelijk werk, GGZ, Novadic, Bureau Jeugdzorg T. Opmerkingen U. Eventuele huidige beschermingsbewindvoerder Naam kantoor/bewindvoerder Datum bewind en BM nummer E-mail en telefoonnummer : : V. Informatieblad Budget & Bewind Ondertekende heeft bij het intakeformulier tevens een informatieblad en de klachtenprocedure van Budget & Bewind ontvangen. Door ondertekening van het intakeformulier verklaart ondergetekende alle informatie op het informatieblad te hebben begrepen en hiermee akkoord te gaan. W. Ondertekening Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n) bovenstaande gegevens volledig en juist te hebben ingevuld. Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner 6
Wij verzoeken u van onderstaande bijlagen en bovenstaande formulieren de originele documenten toe te voegen aan het intakeformulier. Sommige bijlagen zijn niet van toepassing en kunt u overslaan. De documenten worden gekopieerd/gescand en naar u retour gezonden. Papieren spaarloon, levensverzekering, pensioenen, WAO gat dekking e.d. Aanslag of voorlopige aanslag inkomstenbelasting 2011 & 2012 of een IB 60 verklaring. De IB 60 verklaring kan worden opgevraagd bij de Belastingdienst (Telefoonnummer 0800-0543) Specificaties overige inkomsten o.a. kinderbijslag lopend jaar, Beschikking Belastingdienst voorlopige teruggaaf i.v.m. heffingskortingen (alleenstaande ouderkorting, kindertoeslag, kinderopvangtoeslag) van het lopend jaar, Beschikking Belastingdienst voorlopige teruggaaf i.v.m. eigen woningbezit van het lopend jaar, Kopie aanvraag voorlopige teruggaaf 2013, Jaaropgave voorgaande twee jaren, Contracten leningen, Beschikking voorlopige voorziening, echtscheiding en alimentatie partner en/of kind(eren), Uittreksel(s) GBA (pas na huisbezoek Budget & Bewind aanvragen) Waarschuwing! Wij wijzen er op dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie een reden voor ons kan zijn voor afwijzing of het voortijdig beëindigen van onze dienstverlening. 7