Ondervoeding in Ziekenhuizen en Rust- en Verzorgingstehuizen

Ondervoeding in Ziekenhuizen en Rust- en Verzorgingstehuizen Prof. Dr. Dirk Ysebaert Dienst Heelkunde & Nutritie Team Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Probleemstelling Ondervoeding ~ malnutritie Begrip Fysiopathologie Prevalentie : buurlanden België Economische implicaties van ondervoeding Aanbevelingen Council of Europe actieplannen VVKVM - VBVD Besluit

Vormen van ondervoeding Marasme Proteine-calorie deficientie bv: kanker Kwashiorkor Proteine deficientie bv: leverinsufficiëntie

Ondervoeding in ziekenhuizen / RVT s Definitie Ondervoeding (betere term = malnutritie ) is die voedingstoestand waarbij zulk een tekort aan energiesubstraat, eiwit of andere specifieke nutriënten (bvb. sporenelementen, vitamines,...) aanwezig is dat het een negatieve impact heeft op orgaanfuncties en de definitieve genezingstoestand van de patient Elia, Clinical Nutrition 2000

Fysiopathologie van malnutritie Nutritionele depletie Veranderingen in lichaamssamenstelling weefsel verlies gestoorde orgaanfunctie Immuniteitsstoornissen Spierdysfunctie Postoperatieve infectieuze complicaties cardiorespiratoire dysfunctie

Invloed van ondervoeding op het verloop van de ziekte Verminderde cellulaire immuniteit Gestoorde wondheling Gestoorde longfunctie Gestoorde hartfunctie Atrofie van de darmmucosa Oedemen Doorligwonden Spieratrofie Vermoeidheid - depressie Langere hospitalisatietijd Verhoogde mortaliteit

Ziekenhuis Malnutritie : een reëel probleem Vóór hospitalisatie: 20-30% van de patiënten Oorzaken: - onderliggende ziekte - anorexie / malabsorptie - onevenwichtige voeding / roken - sociale factoren

Sociale risico factoren op malnutritie Univariate analyse (N=794) Eigenschappen OddRatio (95%CI) p-waarde Leeftijd > 60 2.9 (2.0;4.2) <0.001 Alleen wonend 1.8 (1.2;2.6) 0.002 Scholing < 12 jaar 1.6 (1.1;2.4) <0.05 Pirlich et al., Nutrition 2005;21:295-300

Ziekenhuis Malnutritie : een reëel probleem Tijdens hospitalisatie : 30-60% van de patiënten! Oorzaken: - door voortschrijdende onderliggende ziekte - chemo- en bestralingstherapie - postoperatieve toestand -... - voor bepaalde onderzoeken nuchter moeten blijven - huidige voedingsorganisatie in het ziekenhuis - financiële bekommernissen ziekenhuis grootkeuken

Malnutritie in het ziekenhuis Prevalentie : Internationale literatuur : 20 62% Zeer variabele rapportering, afhankelijk van : Evalutie methode (screeningsinstrument) Type onderliggende pathologie

Prevalentie buurlanden Jaar Aantal Crite Populatie Prevalentie rium Nederland (Naber) 1997 155 SGA Interne geneeskunde 45% G-B (Edington) 2000 850 SGA Alle hospitalisaties 20% Zwitserland (Pichard) 2003 952 SGA Alle hospitalisaties 23% FFMI Alle hospitalisaties 42 % Duitsland (Pirlich) 2003 502 SGA GE, cardio, rheumato, chir 24 % Duitsland-Zwitserland (Kyle) 2004 1.273 FFMI Interne Geneeskunde 24 % SGA = Subjective Global Assessment ; FFMI = Fat-Free Mass Index

Prevalentie België Aantal Crite Populatie Prevalentie rium St-Augustinus 2446 SGA Abdominale Heelkunde 1,5 % Antwerpen Oncologie 4,4 % Gastro-Enterologie 7,4 % Nikolaas ZH St-Niklaas 153 NRS 3 Gastro-enterologie 45 % 133 NRS 3 Pneumologie 43 %

Prevalentie België Aantal Crite Populatie Prevalentie rium UCL Brussel 162 NRS 3 Hoog-risico afdelingen 70 % Libramont 443 NRS 3 Alle hospitalisaties 20 % UZ Antwerpen 292 NRS 3 Alle hospitalisaties 18 %

Malnutritie in het ziekenhuis Economische implicaties : Risico op complicaties? Effect op ligduur? Effect op kostprijs?

Groot-Brittanië McWhirter, Pennington 1994 Patiënten :n = 500 patiënten : algemene heelkunde (100), inwendige geneeskunde (100), pneumologie (100), orhtopedie (100), geriatrie (100) Methode : BMI, anthropometrische gegevens en gewichtsverlies. Resultaten : 40% ondervoeding bij opname % Ondervoed 46% 45% 39% 43% 27% Algemene heelkunde Algemeen inwendige heelkunde Pneumologie Orthopedische heelkunde Geriatrie

Nederland (1) Naber, 1997 Patiënten :n = 155 ptn, inwendige ziekten / gastro-enterologie Methode : Subjective Global Assessment (SGA) Nutritional Risk Index (NRI) (~albumine, prealbumine, lymfocyten, gewicht) Maastricht Index (~albumine, prealbumine, lymfocyten, gewicht) Resultaten : SGA 45 % ondervoeding bij opname NRI : 57 % Maastricht index : 62 % 30 % langere verblijfsduur indien ondervoed (18,4 vs. 14,2 dagen)

Nederland (2) Naber, 1997 Patiënten :n = 155 ptn, inwendige ziekten / gastro-enterologie Complicaties Niet ernstig 0.56 1.1 Niet infectieus 0.72 1.48 P<0.01 P<0.01 Ernstig 0.35 0.62 Infectieus 0.15 0.3 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 N complications per patient 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 N complications per patient SGA: Niet ondervoed Ondervoed

Groot-Brittanië The Malnutrition Prevalence Group, 2000 Patiënten :n = 850 patiënten, electieve - en spoedopnames in 23 specialiteiten (exclusie van bedlegerige, te zieke of geweigerde patiënten). Methode : BMI, anthropometrische gegevens en gewichtsverlies. Resultaten : 20% ondervoeding bij opname 55% langere hospitalisatieduur bij ondervoede patiënten Nutritionele toestand Hospitalisatieduur Aantal nieuwe voorschriften Aantal infectieuze episodes Gemiddelde (SD) Aantal (n) Gemiddelde (SD) Aantal (n) Gemiddelde (SD) Aantal (n) Ondervoed 8.86(9.67) n=167 5.28(4.47) n=166 0.38(0.62) n=167 Niet ondervoed 5.72(7.71) n=675 4.49(4.02) n=672 0.23(0.48) n=674 Totaal 6.34(8.22) n=842 4.65(4.12) n=383 0.26(0.52) n=841

Duitsland (1) Pirlich, 2003 Patiënten :n = 502 ptn Prevalentie van ondervoeding(%) 60 50 40 Methode : Subjective Global Assessment 30 20 + anthropometrische gegevens Resultaten : 24% ondervoeding bij opname 10 0 Kwaadaardige ziektes Nietkwaadaardige ziektes Gastrointestinale ziektes Andere Kwaadaardige lever, pancreas en galaandoeningen n=22 63,6 Niet intestinale aandoeningen n=15 42,9 Gastro-intestinale aandoeningen n=17 41,2 Inflammatory bowel disease n=10 40,0 Hartfalen n=24 37,5 Goedaardige longaandoeningen n=13 30,8 Chronische leverziekten n=45 28,9 Reumatoïde arthritis n=25 28,0 Cerebrale ischemie n=13 23,1 Systemische infectie n=20 20,0 Goedaardige aand. van pancreas en gal n=13 15,4

Duitsland (2) Pirlich, 2003 Patiënten :n = 502 ptn Methode : Subjective Global Assessment + anthropometrische gegevens Resultaten : 24% ondervoeding bij opname 40 % langere verblijfsduur SGA A (n=380) SGA B + C (n=121) LOS, dagen 9,3 ± 6,8 13,1 ± 8,1 LOS, mediaan (range) 7,0 (2-55) 12,0 (3-49)

Malnutritie toename hospitalisatieduur 7 studies, gemiddelde hospitalisatieduur, N=5322 Dagen 20 Ondervoed 15 10 5 Braunschweig et al., 2000 (USA) Correia et al., 2003 (Brazil) Edington et al., 2000 (UK) Naber et al., 1997 (NL) Pichard et al., 2004 (Switz.) Kyle et al., 2005 (Switz. & D) Pirlich et al., 2003 (D) 0 0 5 10 15 20 dagen Niet ondervoed

Malnutritie hogere hospitalisatie factuur Kosten (US$ 2000) 50000 40000 p<0.05 37005$ 39873$ 45762$ 30000 26631$ 20000 10000 0 Normal Improved Maintained Worsened Braunschweig et al., J Am Diet Assoc 2000;100:1316-22

Malnutritie in het ziekenhuis Internationale medische literatuur Hoge prevalentie cijfers voor ondervoeding in gehospitaliseerde patiënten (20-60%!?) ondervoeding in gehospitaliseerde patiënten kan aanleiding geven tot verlengde hospitalisatieduur toegenomen risico op complicaties Toename hospitalisatiekost Gegevens voor België??

Kost implicaties van malnutritie voor België? Doel: Ruwe schatting van potentiële kost implicaties van ondervoeding voor de Belgische gezondheidszorg in de afwezigheid van basis onderzoek verricht in België Initiatief : VVKVM SNBC Fresenius-Kabi Vlaams Gezondheid Instituut (Prof. Annemans)

Kost implicaties van malnutritie voor België? Bronnen: Publicaties - Uit buurlanden met vermoedelijk vergelijkbare nutritionele status, levensstandaard, kwaliteit en toegankelijkheid van medische zorgen - Zowel prevalentie als economische gevolgen van ondervoeding voor eenzelfde populatie en aan de hand van eenzelfde diagnose criterium - Technische cel, RIZIV/INAMI, 2001 APRDRG= All Patient Refined Diagnosis Related Groups Belangrijke assumptie Prevalentiecijfers en implicaties van ondervoeding in Belgische ziekenhuizen is vergelijkbaar met deze in vermelde landen

Kost implicaties Toename verbruik medische middelen Toename risico op complicaties toename kost Toename hospitalisatieduur Toename duur(d) x kost per dag Toename kost/verblijf Toename jaarlijks hospitaal budget

Kost implicaties malnutritie voor België toename in de hospitalisatiekost met 300-700 Euro per verblijf of 6-14% van gewogen gemiddelde kost per verblijf in België rekening houdend met het aantal hospitalisaties per jaar, kunnen de jaarlijkse kosten oplopen tot 400 Milj euro of 7% van het jaarlijks totale hospitaal budget voor alle APRDRGs (5.256 Miljoen )

Impact van ondervoeding in het ziekenhuis: 7% van het jaarlijkse totale hospitaalbudget Een beïnvloedbare hoge kost? Een structurele aanpak dringt zich op : door een kleine investering een grote besparing realiseren Aanbevelingen gebaseerd op: The resolution on food and nutritional care in the hospitals of the Council of Europe 2002

Recommendations for Nutrition Risk Screening (Concil of Europe, November 2002) The assessement of nutritional risk should take into account nutritional status and the severity of disease. The nutrition risk screening method should be evidence based, in order to identify the patients who may benefit from nutritional support. The nutrition risk screening method should be easy to use ans simple to understand. The influence of age, growth and sex should be taken into consideration when the nutritional risk of the patient is determined. A system of on-going review of nutritional risk should be mandatory for all patients, regardless of their (initial) nutritional risk. Studies sould be undertaken to develop and validate simple screening methods, aimed for use in hospitals and primary health care sector. Identification of a patient at nutritional risk should be followed by a thorough nutritional assessement, a treatement plan including dietary goals, monitoring of food intake and body weight, and adjustement of treatment plan. Standards of practise for assessing and monitoring nutritional risk/status, should be developed at a national and European level.

Actiepunten 1. Op nationaal en Europees niveau zouden standaard richtlijnen voor het opstarten en beëindigen van nutritionele ondersteuning moeten opgesteld worden. Definiëring van ondervoeding door ziekte, die algemeen aanvaard wordt en gebruikt als klinische diagnose. Opgenomen in DRG ernst van de aandoening/severity classes

Huidige definitie van malnutritie Protein-calorie malnutritie : % gewichtsverlies mild < 10 % matig 10-20 % ernstig > 20 % Significante marasmus IBW < 85 % S-albumine < 2.5 mg/dl Onmogelijkheid tot voedselinname > 7 d (International Classification of Diseases (9th revision))

Actiepunten 2. Van alle patiënten zou eveneens het nutritioneel risico routinematig moeten bepaald worden vóór of bij de opname, en nadien éénmaal per week gedurende het ziekenhuisverblijf moeten herhaald worden. Erkenning van een screeningsmethode NRS: aanbevolen op Europees niveau (ESPEN guidelines for nutrtitional screening, Clin.Nutr.2003:22(4):415-421) Screeningsprotocol

Nutritionele screenings methode Vereisten : gebruik door de bestaande (para-)medische staf betrouwbaar en gevalideerd praktisch - simpel - snel uitvoerbaar gemakkelijke interpreteerbaar goedkoop kost effectief

Nutritionele screenings methode Anthropometric variables : BMI, MUAC Serum proteins (albumine, prealbumine,...) MUST : Malnutrition Universal Screening Tool SGA : Subjective Global Assessement MNA : Mini Nutritional Assessement NRI : Nutrition Risk Index NRS : Nutritional Risk Screening

Nutritionele screenings methode NRS (Nutritional Risk Screening) ESPEN 2002 gebaseerd op ernst van malnutritie én de verhoogde behoeften resulterend uit de ziektetoestand includeert tevens patienten «at-risk» voor malnutritie (bv. trauma) gevalideerd tov. gecontroleerde nutritionele trials Clin Nutr. 2003. 22(3): 321-336.

Actiepunten 3. Screening naar ondervoeding moet gevolgd worden door een nutritioneel behandelingsplan voor de patiënten die een risico vertonen. Dit nutritioneel behandelingsplan zou tenminste wekelijks moeten aangepast worden, aan de hand van gegevens over voedselinname, gewichtsverlies en andere nutritionele en klinische gegevens. - Procedure voor een nutritioneel behandelingsplan

Actiepunten 4. Nutritionele screening en opvolging zou moeten worden opgenomen in de accrediteringsstandaard voor ziekenhuizen. Nutritieteam binnen elk ziekenhuis

Nutritieteam Erkenning van een gespecialiseerd en multidisciplinair team in elk ziekenhuis (artsen, diëtisten, verpleegkundigen, apothekers, management team) Financiering van dit Nutritieteam Officieel mandaat vastleggen van de verantwoordelijkheden van elke discipline binnen het Nutritieteam Continu opleidingsprogramma voor leden van het Nutritieteam, die op hun beurt zorgen voor opleiding van de andere gezondheidswerkers in het ziekenhuis

Nutritieteam Opdracht : Uitwerking van procedures voor - Screening van ondervoeding - Behandeling van ondervoeding - Opvolging van het nutritioneel behandelingsplan - Evaluatie van de globale nutritionele strategie van het ziekenhuis

Interactie 1ste - 2de (3de) lijn gezondheidszorg Gezien de constante afname van de hospitalisatieduur, is een ziekenhuisoverschrijdende aanpak aangewezen: - Contact tussen ziekenhuizen en eerstelijnszorg - Informatieoverdracht over voedingstoestand van patiënten via patiëntendossier - Patiënten informeren over het belang van een goede voedingstoestand

Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan België 2005-2010 Historiek : Europese context en aanbevelingen 2005 : opstart vanuit federaal met 10 werkgroepen December 2005 : IMC voorstelling definitief plan Januari 2005 : aftoetsing binnen Vlaamse gemeenschap Actiepunten : Implementatie multidisciplinair nutritieteam in elk ziekenhuis Nationale richtlijnen voor een nutritioneel behandelingsplan

Besluit 1. Aanbevelingen voor onderzoek Prevalentie van ondervoeding in Belgische ziekenhuizen Economische impact van ondervoeding Evaluatie van nutritionele actieplannen en procedures

Besluit 2. Beleidsmatige aanbevelingen Implementatie en financiering van een nutritieteam in elk ziekenhuis op basis van algemene richtlijnen Nationale richtlijnen voor een nutritioneel behandelingsplan Opnemen van de kost van nutritionele screening en ondersteuning in de globale therapeutische behandelingskost