Jaarverslag 2009 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Jaarverslag 2009 Streeklaboratorium GGD Amsterdam Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, S. Bruisten, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder Fotografie Afdeling Communicatie: E. Blaas Gegevensverzameling en vormgeving M.S. van Rooijen

Streeklaboratorium, GGD Amsterdam Jaarverslag 2009 Colofon... 5 Voorwoord... 7 Uitgelicht: Arts-microbioloog... 9 Het Streeklaboratorium... 10 Administratie...11 Bedrijfsbureau... 13 Kwaliteit...15 Klinische bacteriologie... 17 Serologie / Virologie... 25 Moleculaire diagnostiek... 30 Research, onderwijs, projecten... 36 Wetenschappelijk onderzoek... 36 Opleidingen, bijeenkomsten en publicaties... 43 Stagiaires...51 Bijlage bacteriologie... 52 Bijlage serologie en virologie... 57 Bijlage moleculaire diagnostiek... 60

5 Colofon Jaarverslag 2009 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de website van het Streeklaboratorium: www.streeklaboratorium.nl Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: 020-555 5275 of per email: sla@ggd.amsterdam.nl Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam Postbus 2200 1000 CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.

7 Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium Voorwoord In dit voorwoord wordt een aantal belangrijke gebeurtenissen die in 2009 hebben plaatsgevonden naar de voorgrond geschoven. De belangrijkste is de uitbraak van de nieuwe griep die in de zomer een eerste golf veroorzaakte. Aan het eind van het jaar coördineerde de GGD de vaccinatiecampagne voor de regio Amsterdam met als hoogtepunt de massa- vaccinatiedagen in de RAI. Ook het Streeklaboratorium heeft daar aan bijgedragen wat ons ook in de gelegenheid bracht collega s vanuit andere onderdelen binnen de GGD beter te leren kennen. Diagnostiek in het kader van de nieuwe griep was snel geïmplementeerd en er werd onmiddellijk aanspraak gemaakt op de capaciteit van het Streeklaboratorium. In de winter kwam de tweede golf van de epidemie met daarbij een veranderend veld van richtlijnen voor gebruik van diagnostiek en behandeling. Vanuit de ziekenhuizen kwam de vraag naar voren om op zaterdag de H1N1 PCR uit te voeren. De afdeling moleculaire biologie is een relatief kleine afdeling waarop extra werkdruk kwam te liggen. Door de extra inzet van deze afdeling hebben we de vraag van H1N1 diagnostiek goed kunnen opvangen met lof voor de medewerkers op de afdeling moleculaire biologie voor hun flexibiliteit. In het algemeen nemen de aanvragen voor moleculaire diagnostiek toe en daarom is de formatie op deze afdeling uitgebreid. Op de afdeling serologie en virologie hebben verschuivingen plaatsgevonden in de diagnostiekaanvragen. Er is een daling in het aantal serologische bepalingen. Daartegenover staat een toename in het aantal geautomatiseerde Aptima nucleïnezuur bepalingen voor Chlamydia en Gonorroe. Een deel van deze toename is toe te schrijven aan het uitvoeren van onderzoeksprojecten. Veel Aptima materialen worden bewaard voor verder onderzoek. Hiermee vervult deze afdeling een belangrijke rol voor het verzamelen van materiaal voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek. De complexe stroom en opslag van monsters vergt extra aandacht van de analisten. Op de afdeling virologie hebben aanpassingen plaatsgevonden in het laboratorium informatiesysteem voor papierloos werken. Dit komt sterk ten goede aan de kwaliteit van het werk. Op de afdeling bacteriologie vindt een verschuiving plaats richting moleculaire diagnostiek. De gonorroe keelkweek

8 aanvragen zijn omgezet naar de geautomatiseerde Aptima bepaling en ook Trichomonas kweken zullen steeds meer vervangen worden door PCR. Daar tegenover is er toename van TBC diagnostiek wat terug te vinden is in kweekaanvragen en PCR maar ook sterk in aanvragen voor IGRA bepalingen. Daarnaast hebben veel ondersteunende werkzaamheden plaatsgevonden op andere afdelingen en bij het laboratorium van de soa-polikliniek. De flexibiliteit van de medewerkers op deze afdeling is daar mee op de proef gesteld waaruit ook leermomenten zijn voortgekomen. Het bedrijfsbureau zal zich nog meer ontwikkellen en structureren in hun functionele ondersteuning op het gebied van applicatiebeheer, financiën en kwaliteit. We zien op deze afdeling dat facturering steeds meer geautomatiseerd wordt en daarmee dichter tegen applicatiebeheer komt aan te liggen. Op een efficiënte wijze worden rekeningen afgehandeld en debiteurenbeheer geminimaliseerd. De verplichte invoering van het BSN nummer per juni 2009 is goed geïmplementeerd op het Streeklaboratorium. Op de administratie waar alle materialen binnenkomen en veel klantcontact plaatsvindt is ook een toenemende rol weggelegd in het signaleren en ondersteunen van projecten en de opslag van materialen. Dit is belangrijk voor een goede workflow op de laboratoriumafdelingen en opbouw van de collectie. Op het OLVG is de vakgroep artsenmicrobioloog op volle sterkte gebracht en daarmee ook hun volledige inzet op het Streeklaboratorium. Vanaf 2009 heeft het OLVG in samenwerking met het VUmc een deel van de opleiding tot artsmicrobioloog. Hier is het Streeklaboratorium bij betrokken met de nadruk op het onderdeel virologie. Hiermee is een extra pijler geplaatst onder de samenwerking met het OLVG. Ik wil alle medewerkers van het Streeklaboratorium bedanken voor hun inzet in 2009 en ook al onze interne en externe klanten en relaties voor het vertrouwen in onze dienstverlening en de samenwerking. Dr. A.G.C.L. (Arjen) Speksnijder

Uitgelicht: Arts-microbioloog 9 Maarten Scholing, arts-microbioloog In 2009 is het aantal artsen-microbioloog, dat vanuit de samenwerking met het OLVG verantwoordelijk is voor de medische supervisie, wederom uitgebreid. Maarten Scholing is sinds 2009 gedetacheerd op het Streeklaboratorium en heeft als aandachtsgebied bacteriologie en tuberculosediagnostiek. Na eerder zijn artsexamen te hebben behaald aan het AMC, heeft Maarten Scholing in 2008 zijn opleiding tot arts-microbioloog afgerond aan het VUmc. Tijdens zijn opleiding heeft hij gedurende 8 maanden in Blantyre (Malawi) een laboratorium voor tuberculosediagnostiek vorm gegeven en de moleculaire typering van tuberculose bestudeerd. Het Streeklaboratorium, dat de tuberculosediagnostiek verzorgt voor 2 ziekenhuizen in de regio en de tuberculosebestrijding van de GGD, maakt een verdere verdieping op dit aandachtsgebied mogelijk. Het OLVG, waar hij is aangesteld als voorzitter van de tuberculosecommissie, biedt een uitdagende patiëntenpopulatie voor een all-round microbioloog, zoals hij zichzelf omschrijft. Vanuit het besef dat de meeste infectieuze dreigingen voor de (volks)gezondheid in de tropen ontstaan en de middelen daar niet in verhouding staan tot de zorgbudgetten in Nederland blijft hij zich inspannen voor verbetering van de standaardzorg op het Afrikaanse continent. Hij is als gastdocent betrokken bij de opleiding Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit van Mozambique.

10 Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Inspectie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research. Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn; tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Serologie/Virologie Moleculaire diagnostiek Research

Administratie Douwe Abma, hoofd administratie 11 Hoofdtaken De administratie is de ondersteunende afdeling van het Streeklaboratorium. Wij zijn het begin (in ontvangst nemen en uitpakken van de materialen, invoeren van de gegevens in laboratorium informatiesysteem) en het eind (versturen van de uitslagen) van het primaire proces op het Streeklaboratorium. Daarnaast zijn er 2 medewerkers betrokken bij laboratorium brede ondersteuning. Veranderingen ten opzichte van 2008 In 2008 is het chlamydia screening project (CSI) gestart. Dit CSI project doet onderzoek naar het voorkomen van chlamydia onder de jongeren in Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Voor de administratie betekende dit een verschuiving naar het uitpakken van monsters en deze vervolgens te scannen. Leuk om te vermelden is dat de CSI monsters vlak nadat ze, via een website van het desbetreffend organiserend comité, gescand zijn ook terecht komen in ons laboratorium management systeem. De overige hoeveelheid aangeboden monsters (ziekenhuizen, OLVG, soapolikliniek e.d.) zijn ten opzichte van 2008 nagenoeg gelijk gebleven. In 2009 zijn er diverse onderzoeken geweest waaraan we onze medewerking hebben verleend. Voorbeelden hiervan zijn het soa-onderzoek bij patiënten op het AMC van Marlies Heiligenberg en het project van Jannie van der Helm betreffende onderzoek naar geslachtsziekten in Suriname. Daarnaast vindt ook ondersteuning plaats van onderzoeken in samenwerking met de afdeling Algemene Infectieziekten binnen de GGD Amsterdam. Bijtaken Naast de onderdelen van het primaire proces doen wij allerlei ondersteunende taken zoals het bijhouden van verlof, het doen van bestellingen en het coderen van facturen. Hieronder volgt een interview met één van de medewerkers over zijn taken. Interview Bart Korzilius Ik ben Bart Korzilius, de nieuwste kracht op de administratieafdeling waar ik in november 2009 van start ben gegaan. De administratie is het begin en eindpunt van de noeste arbeid die hier op het laboratorium wordt verricht. We hebben hier een viertal functies die door alle medewerkers vervuld kunnen worden. De baliemedewerker ontfermt zich over de materialen die zijn binnengekomen met de post. Daarnaast loopt hij of zij na of de formulieren volledig en correct zijn ingevuld alvorens het door te geven aan de invoerders. Bij de invoer wordt de aanvraag zoals hij binnenkomt aan de balie ingevoerd in GLIMS (General Laboratory Information Management System), het informatiesysteem wat we hier gebruiken op het laboratorium. Zo kunnen de onderzoekers zien wat binnen is gekomen en kunnen hun materiaal ophalen voor onderzoek. Ook controleren de invoerders elkaars werk door, met een

12 zogeheten NAW-controle, na te gaan of er geen typefouten of onvolledigheden begaan zijn. De collega die ingeroosterd staat voor het scannen van de monsters behandelt de elektronisch overgezonden aanvragen afkomstig van de soa-polikliniek, het OLVG-ziekenhuis en het CSI-project. Het gaat hierbij over grotere hoeveelheden materialen die middels het scanapparaat aan hun respectievelijke aanvragen worden gekoppeld en worden aangemeld. Tot slot zit er een medewerker op de vraagbaak; hij of zij is het extern aanspreekpunt van het laboratorium. Hiernaast verricht de vraagbaakmedewerker een wijde variëteit aan randwerkzaamheden. We rouleren dagelijks, hetgeen twee voordelen heeft. Ten eerste biedt het afwisseling om vrijwel iedere dag een andere taak op je te nemen. Ten tweede is het handig dat alle medewerkers multidisciplinair zijn ingesteld; we kunnen altijd even bijspringen waar nodig en iedereen weet hoe met alle informatie en vragen om te gaan wat zorgt voor minder ruis op de communicatielijnen. Ik vind het erg prettig werkzaam te zijn hier op de administratie, het werk is afwisselend en er hangt een collegiale sfeer op het hele laboratorium.

Bedrijfsbureau Caspar Signet, hoofd bedrijfsbureau 13 Het bedrijfsbureau heeft drie hoofdtaken: kwaliteitszorg, financiën en automatisering. De afdeling werkt nauw samen met de afdeling financiën en automatisering van de GGD. Automatisering Het laboratoriuminformatiesysteem van het Streeklaboratorium (GLIMS) is inmiddels goed ingebed in de organisatie. Gezien het dynamische karakter van het laboratorium, worden geregeld kleine aanpassingen doorgevoerd om het primaire proces nog beter te ondersteunen. In 2009 zijn twee extra medewerkers van het Streeklaboratorium getraind in applicatiebeheer- taken. Ook de afdeling automatisering van de GGD heeft het aantal medewerkers dat kennis heeft van het laboratoriuminformatiesysteem vergroot. Daarnaast heeft elke subafdeling een key-user die enkele uren per week aan GLIMS besteedt. Financiën In 2009 is de financiële afhandeling van onderzoeken verder geoptimaliseerd. Declaraties zijn tijdig ingediend bij de zorgverzekeraars en onze overige klanten. Het aanleveren van burgerservicenummers (BSN - nummers) door onze klanten vraagt echter nog aandacht. Het BSN - nummer is nodig voor de communicatie over de patiënt met de aanvragend arts en de zorgverzekeraars. Het Streeklaboratorium is deels huisartsenlaboratorium. Voor dit deel vragen de verzekeraars om een aparte financiële verantwoording. In 2008 is hiervoor een model ontwikkeld om deze gegevens uit de financiële gegevens van het Streeklaboratorium te halen. Op basis van dit model is een aparte exploitatierekening opgesteld voor het huisartsenlaboratorium voor 2009.

14 Interview René Vork, medewerker bedrijfsbureau Sinds 2005 ben ik werkzaam bij het Streeklaboratorium. Ik ben begonnen op de administratie met als hoofdtaken: het uitpakken van monsters, invoeren van orders en receptiewerkzaamheden. Dagelijks komen er veel monsters binnen van instellingen, ziekenhuizen, huisartsen en verloskundigen. Het hele proces van binnenkomst monsters tot aan het versturen van uitslagen en de facturering vind ik bijzonder interessant. Hoe komen alle materialen op de juiste afdeling terecht en vooral: hoe wordt dit verwerkt in ons laboratoriumsysteem? Dit vond ik de moeite waard om me in te verdiepen en eerlijk gezegd leer ik nog tot op de dag van vandaag dingen bij. Het werk blijft zo voor mij ook uitdagend en inspirerend; zeker nu ik ook ondersteunende werkzaamheden verricht op het gebied van applicatiebeheer. De overstap naar de huidige GLIMS applicatie in 2006 heb ik van dichtbij meegemaakt. Dit heeft ervoor gezorgd dat ik veel meer inzicht heb gekregen in alle processen en de nodige ervaring heb opgedaan. Sinds 2007 werk ik nauw samen met Carla Touwen en verzorgen wij de facturatie van het Streeklaboratorium. Om goede kwaliteit te kunnen leveren ten aanzien van uitslagen, rapportages en facturatie is aanlevering van gegevens door aanvrager via aanmeldingsformulier (en uiteraard de controle hiervan) het allerbelangrijkste. De controlewerkzaamheden zijn voornamelijk controle van naam-adres-woonplaats (NAW) gegevens; is de juiste aanvrager wel ingevoerd, zijn de verzekeringgegevens correct, wie gaat het onderzoek betalen etc. Maar last-but zeker not-least dient nu ook het BSN - nummer ingevuld te zijn! Sinds 2008 gebruiken wij de applicatie CassControl. Dit programma verzorgt voor ons alle controles van de BSN en polisnummers van orders die zijn aangevraagd door huisartsen en verloskundigen. Bestanden met afwijzingen worden door ons gecorrigeerd en vervolgens kunnen de facturen naar de zorgverzekeraars. Voor niets gaat de zon op tenslotte! Het werken bij het Streeklaboratorium is iedere dag weer anders. Samenwerking met mijn collega s is voor mij heel belangrijk. Ik ben van mening dat je een goed product kunt neerzetten en bergen kunt verzetten, mits er betrokkenheid is en een goede sfeer.

Kwaliteit 15 Clyde Viegas, kwaliteitsmedewerker Inleiding Op het gebied van kwaliteit zijn er in het jaar 2009 geen grote veranderingen opgetreden ten opzichte van het jaar 2008. Een aantal categorieën in het meldingsformulier is aangepast ter bevordering van de classificering en analyse van meldingen. Op het gebied van interne audits wordt meer aandacht besteed aan de voorbereiding en rolverdeling van de interne auditoren en de feedback achteraf door de kwaliteitsmedewerker. Deze feedback geeft de auditoren een handvat voor verbetering die zij kunnen meenemen in de volgende audit. Op het gebied van documentbeheer is het wijzigingsformulier voor SOPs vereenvoudigd, aangezien het formulier niet meer de workflow zal sturen zoals voorheen het idee was. Net als alle andere afdelingen op het Streeklaboratorium heeft ook de afdeling Kwaliteit de gevolgen gemerkt van de H1N1 massavaccinatiecampagne in november en december. Het Streeklaboratorium heeft in deze periode minder capaciteit kunnen vrijmaken op het gebied van uitvoer en afhandeling van interne audits en het reviseren van SOPs. Kwaliteitsinformatiesysteem In 2009 is het aantal werkvoorschriften toegenomen van 416 naar 428. Deze toename is te danken aan de GLIMS werkinstructies (5) en Procedures (5), waaronder procedures over het gebruik van het BSN - nummer, het beheer van de internetpagina en het beëindigen van analysemethodes. Om te toegankelijkheid van het kwaliteits-informatiesysteem (KIS) te bevorderen is per maart 2009 besloten om het wijzigingsverslag van KIS als vast agendapunt op te nemen tijdens het Algemeen Lab Overleg. Van de 428 SOPs zijn er in 2009 36 niet tijdig gereviseerd, dit komt neer op een revisieachterstand van 8%. De oorzaak hiervan was enerzijds vertraagde revisie van 24 bereidingsvoorschriften, terwijl deze achteraf ongewijzigd zijn gereviseerd, en anderzijds een gebrek aan capaciteit vanwege de H1N1 massavaccinatiecampagne aan het einde van het jaar. Interne audits In 2009 zijn de volgende interne audits uitgevoerd: 1. Moleculaire biologie 2. Mycobacteriologie 3. Tigris 4. Onderzoek en projecten 5. Virologische kweken 6. Inzet artsen-microbioloog 7. Mycologie 8. Serologie 9. Systeemaudit I : Documentbeheer 10. Systeemaudit II: Meldingen en beoordeling kwaliteitssysteem Overzicht van SOPs en revisieachterstand 2009 Werkvoorschriften Aantal SOPs per 31/12/2009 Totaal Verlopen SOPs per 31/12/2009 Aantal Procedures 80 4 Werkinstructies 42 2 Analysevoorschriften 193 5 Apparatuurvoorschriften 37 1 Onderzoeksprotocollen 13 0 Bereidingsvoorschriften 63 24 Totaal 428 36 (8%)

16 Overzicht meldingen 2009 Kwartaal Totaal 2009 Totaal 2008 I II III IV Categorie Aantal % Aantal % Administratie 23 53 57 78 211 43% 158 31% Pre-analyse 14 13 13 10 50 10% 44 9% Onderzoek 26 26 14 21 87 18% 72 14% Rapportage 4 7 8 12 31 6% 68 13% Facilitair 10 9 6 9 34 7% 38 8% GLIMS 17 11 20 13 61 13% 100 20% Overige 6 1 4 3 14 3% 26 5% Totalen 100 120 122 146 488 100% 508 100% Meldingen Het aantal meldingen in 2009 is afgenomen tot 488 ten opzichte van het jaar 2008 (508 meldingen), een afname van 4%. Het aantal meldingen betreffende leveranciers is afgenomen tot 21 in 2009 ten opzichte het jaar 2008 (23 meldingen). De gemiddelde tijd om een klacht af te handelen bedraagt 4 dagen. Dit is ruim onder de vastgestelde doorlooptijd van alle schriftelijke en mondelinge meldingen, die maximaal één maand bedraagt. Het aantal externe klachten is in 2009 bijna gehalveerd tot 33 klachten ten opzichte van het jaar 2008 (64 klachten). Administratie 211 (2008: 158) De meldingen hadden met name te maken met: foutieve distributie van materialen en formulieren, waarvan 1 externe klacht, en invoerfouten, waarvan 3 externe klachten. Het percentage foutieve invoer op basis van meldingsformulieren bedraagt 0,27%. Pre-analytische fase 50 (2008: 44) De foutieve voorbehandeling van materiaal heeft tot 3 externe klachten geleid waarbij onderzoeken zijn verricht die niet zijn aangevraagd. Dit is niet gedetecteerd tijdens de analytische controle. Onderzoek 87 (2008: 72) De meldingen bestonden voornamelijk uit onbetrouwbaar functioneren apparaat, analysefouten en monsterverwisselingen. Dit laatste heeft tot 2 externe klachten geleid. Rapportage 31 (2008: 68) De meldingen bestonden voornamelijk uit foutieve autorisatie, medische autorisatie en uitslag verkeerd ingevoerd. Dit laatste heeft tot 1 externe klacht geleid. Visitatie Op 17 maart 2009 zijn de artsen-microbioloog van het OLVG door de Algemene Visitatie Commissie Medische Microbiologie gevisiteerd. Drie van de artsen-microbioloog van het OLVG werken tevens voor het Streeklaboratorium. De visitatiecommissie heeft ook gesproken met medewerkers van het Streeklaboratorium (onder andere met het hoofd Streeklaboratorium, subhoofden en de kwaliteitsfunctionaris). Het rapport is aangeboden aan het OLVG en ter inzage verstrekt aan het Streeklaboratorium. Er zijn geen aanbevelingen gedaan ten aanzien van inzet van de artsen-microbioloog op het Streeklaboratorium.

17 Klinische bacteriologie Ineke Linde, hoofdanalist Algemeen Voor de afdeling bacteriologie stond het jaar 2009 in het teken van verandering. Enerzijds door het vertrek van 2 ervaren analisten aan het begin van het jaar, te weten de vervangend hoofdanalist en de superuser analist van GLIMS, ons laboratoriumautomatiseringssysteem. Gelukkig lukte het ons om op korte termijn nieuw personeel aan te nemen, waarbij de specifieke vervangings- en GLIMS taken vervolgens verdeeld zijn over enkele ervaren analisten. Anderzijds heeft er enige verandering in diagnostiek plaatsgevonden door aanschaf en validatie van nieuwe apparatuur en nieuwe testen. Met name de validatie van een nieuwe moleculaire test voor het aantonen van Mycobacterium tuberculosis heeft door de tijdsdruk die hiermee gemoeid was veel inspanning gevergd van analisten en artsen-microbioloog. De IGRA test die in 2008 ingevoerd is voor het aantonen van een latente of een acute tuberculosis infectie wordt, vanwege deelname aan 2 uitgebreide projecten, inmiddels twee keer per week uitgevoerd, op woensdag en op vrijdag. In het kader van uitbreiding van het TBC laboratorium en het voldoen aan de nieuwe BSL3 veiligheidsnorm zijn dit jaar bijeenkomsten bezocht en plannen gemaakt voor realisatie hiervan in 2010. De roulatie van een aantal analisten over de diverse afdelingen binnen het Streeklab heeft zich inmiddels uitgekristalliseerd tot een beperkt aantal analisten dat naar tevredenheid op beide afdelingen functioneert. Om personeelstekort te voorkomen op het laboratorium van de soa-polikliniek zijn op verzoek twee analisten van de bacteriologie inmiddels ingewerkt op de werkzaamheden aldaar, zodat indien nodig hulp geboden kan worden. We hadden in 2009 een jubilaris, namelijk Alette van Dieren, die dit jaar vierde dat zij 40 jaar in dienst is van de gemeente Amsterdam. Ontwikkelingen en onderzoeken klinische bacteriologie Automatisering determinatie en resistentie van bacteriën De bacteriële diagnostiek is gebaseerd op het kweken van materiaal op geschikte voedingsbodems, het determineren van de pathogene bacteriën en het bepalen van een gevoeligheidspatroon. Voor determinatie van gramnegatieve staven, de meest voorkomende verwekkers van urineweginfecties, wordt handmatig een soort microtiterplaat beënt met hierin diverse reagentia, onder andere suikers voor omzetting. Na omzetting van de media door de bacterie kan een omzettingscode gegenereerd worden, waarmee vervolgens de naam van de bacterie opgezocht wordt in een hiervoor bestemde bacterie-database. Voor de resistentiebepaling wordt de discdiffusiemethode gebruikt, dat wil zeggen: met behulp van een swab wordt een grote speciaal hiervoor bestemde voedingsbodem geënt met een bacteriesuspensie van een voorgeschreven dikte, hierop worden antibioticadiscs gelegd met een bekende hoeveelheid antibiotica en aan de hand van de groeiremming, een heldere zone rond de disc, wordt de volgende dag de gevoeligheid vastgesteld. De zone wordt opgemeten met behulp van een liniaal, genoteerd en geïnterpreteerd aan de hand van vastgestelde richtlijnen. In 2009 zijn er nieuwe Europese richtlijnen verschenen voor resistentiebepaling, de EUCAST richtlijnen, en per 1 januari 2011 dienen alle bacteriologische laboratoria in Nederland deze nieuwe resistentie richtlijnen te hanteren. Aangezien al geruime tijd plannen waren om de determinatie en resistentie diagnostiek te automatiseren is door ons geïnventariseerd welk apparatuur hiervoor in aanmerking zou kunnen komen. Drie apparaten bleken hiervoor geschikt te zijn, dus hebben we uitgebreid onderzoek gedaan naar de voor- en nadelen van ieder apparaat afzonderlijk. Werkbezoeken zijn afgelegd naar laboratoria waar deze apparatuur gebruikt werd.

18 Daarnaast is gesproken met fabrikanten en gebruikers om tot een verantwoorde beslissing te komen. Uiteindelijk is gekozen voor de Vitek van de firma Biomerieux. De Vitek determineert bacteriën middels een gesloten card met hierin verschillende reagentia in microcups en bepaalt de gevoeligheid middels een gesloten card met hierin diverse antibiotica in verschillende verdunningen. Uiteindelijk wordt een MIC waarde verkregen. Na validatie van de Vitek, die in 2010 afgerond zal zijn, zullen de inzenders in plaats van alleen een interpretatie van de gevoeligheid ook per antibioticum de MIC waarde doorgegeven krijgen, waardoor resistentieopbouw per antibioticum aantoonbaar wordt. De Vitek genereert uitslagen al na 4 uur en wordt gekoppeld aan GLIMS waardoor de kans op fouten kleiner wordt en de diagnostiek sneller. De discdiffusie methode blijft overigens gewoon bestaan naast de Vitek voor minder snel groeiende bacteriën. Voor het kleuren van bacteriën wordt de Gramkleuring gebruikt. Tot voor kort werd hiervoor een kleurmachine met afzuiging gebruikt bestaande uit open bakjes met kleurstof waar de slides automatisch ingedoopt werden gedurende een bepaalde tijd. Uit veiligheidsoogpunt is dit apparaat vervangen door een gesloten kleurapparaat, waarbij de preparaten met een weinig kleurstof bespoten worden. Inademing van toxische dampen van kleurstoffen die bij de kleuring gebruikt worden is hierbij uitgesloten, zodat een afzuiginstallatie hiervoor op het laboratorium overbodig werd. Resistentietoename bij gramnegatieve staven Opvallend is een verdubbeling van het aantal gekweekte ESBL s. ESBL s zijn gramnegatieve staven die het enzym extended spectrum betalactamase bezitten waardoor zij in staat zijn derde generatie cefalosporines af te breken, waardoor deze middelen dus ongeschikt worden voor therapie. Toename van ESBL s is een landelijke trend en speelt met name een rol in ziekenhuizen en verpleeghuizen. Faecesdiagnostiek Op de faecesafdeling worden wekelijks 2 ELISA testen uitgevoerd, namelijk de HP ELISA voor het aantonen van Helicobacter pylori antigeen en de G/C ELISA voor het aantonen van Giardia en Cryptosporidium antigeen in faeces. Deze testen werden enkele malen per week handmatig uitgevoerd, dat wil zeggen de monsters werden met de hand ingepipetteerd. In 2009 zijn deze testen geautomatiseerd door de aankoop van de DS2, van de firma Clindia. De DS2 is een (kleine) analyser die automatisch de faecesmonsters inpipetteert, reagentia toevoegt en de uitslag genereert. De uitslag kan via een koppeling direct in GLIMS worden weggeschreven zodat overschrijffouten uitgesloten zijn. Deze koppeling wordt in 2010 gerealiseerd. Tijdens de validatie van de HP antigeen ELISA test op de DS2 bleek dat bij deze test regelmatig waarden gemeten werden rond de positieve/negatieve afkapwaarde. Zodoende is er voor deze test een dubieuze zone ingesteld met daarbij het advies voor de inzender om opnieuw een faecesmonster in te sturen. Tuberculosediagnostiek In het voorjaar van 2009 werd door de firma Roche aangekondigd dat zij begin 2010 zouden stoppen met ondersteuning van de op dat moment gebruikte apparatuur voor de moleculaire diagnostiek van M. tuberculosis, de COBAS Amplicor. Eind 2008 was er door een gastmedewerker al een begin gemaakt met de verkenning van de markt op het gebied van moleculaire tuberculose diagnostiek en in 2009 is er een commissie samengesteld die vervolgens een keuze gemaakt heeft tussen de diverse methoden. Voor validatie is in eerste instantie gekozen om de opvolger van de COBAS Amplicor, namelijk de COBAS

19 Taqman van Roche te testen. Logistiek technisch gezien was dit de meest praktische methode, omdat de voorbehandeling van de materialen hetzelfde is als bij de COBAS Amplicor. Verder is de COBAS Taqman een gesloten systeem. Het is een compact klein apparaat wat in de toekomst mogelijk ook voor meerdere moleculaire tests gebruikt kan worden. Het apparaat is te koppelen aan GLIMS zodat de uitslagen niet meer met de hand ingevoerd hoeven te worden. In samenwerking met het LUMC is een uitgebreide validatiestudie opgezet, waarbij retrospectief 275 positieve en negatieve, respiratoire en niet-respiratoire monsters getest zijn in de Cobas Amplicor, de Cobas Taqman en met een In-house Real Time PCR. De resultaten hiervan zullen in januari 2010 bekend zijn. Aan de hand hiervan volgt de definitieve beslissing over de te gebruiken methode voor de TBC PCR in de routine. Meer hierover in een volgend jaarverslag. De plannen voor verbouwing van het huidige TBC laboratorium, teneinde te voldoen aan de verplichte BSL3 norm, heeft in 2009 vastere vormen aangenomen. De uiteindelijke verbouwing zal waarschijnlijk in het najaar van 2010 plaats gaan vinden. De hoeveelheid kweekaanvragen voor TBC is met 3% iets toegenomen. Het aantal gekweekte humane stammen is echter toegenomen met 29%, het aantal positieve patiënten met een humane TBC infectie is toegenomen met 24%. Deze grote toename wordt ook landelijk waargenomen. Bij de gekweekte atypische stammen zien we een toename van 6%. Mycobacterium avium is opnieuw de meest gekweekte atypische Mycobacterie (37%). Resistentieontwikkeling Mycobacterium tuberculosis Als we kijken naar de resistentieontwikkeling voor humane mycobacteriën in 2009 ten opzichte van 2008 zijn geen verschuivingen waarneembaar. In 2009 hebben we 7 INH resistente stammen gekweekt, waarvan 3 eveneens resistentie vertoonden tegen rifampicine en streptomycine. Deze stammen waren wel gevoelig voor pyrazinamide en ethambutol. Er is geen resistentie gevonden tegen ethambutol en amikacine. IGRA Het aantal IGRA s is in 2009 fors toegenomen van 107 sets in 2008 naar 1196 sets in 2009. Deze toename is te danken aan een grotere bekendheid van deze test, maar met name aan 2 IGRA projecten die op dit moment lopen: het reizigersproject en het immigrantenproject. Het reizigersproject is een project van de afdeling Infectieziekten binnen de GGD waarbij een IGRA afgenomen wordt bij reizigers vóór aanvang van een (langdurige) reis en direct na terugkomst. De IGRA afgenomen bij vertrek wordt ingevroren, de IGRA na terugkomst wordt uitgevoerd. Indien de IGRA bij terugkomst positief is, wordt de IGRA die bij binnenkomst afgenomen was ook bepaald, teneinde vast te stellen of- en hoeveel reizigers TBC oplopen tijdens een langdurige reis naar het buitenland. Het immigrantenproject is een landelijke TBC screening onder 1500 immigranten, 18 jaar en ouder, in Nederland door de KNCV in samenwerking met onder andere de afdeling tuberculosebestijding van de GGD Amsterdam. Via deze afdeling neemt ons laboratorium 650 IGRA monsters van deze studie voor haar rekening. Neisseria gonorrhoeae Het totaal aantal screeningskweken op Neisseria gonorrhoeae (GO) is in 2009 opnieuw afgenomen met 15%; de hoeveelheid screeningskweken afkomstig van de soa-polikliniek is afgenomen met 14%. Het aantal gekweekte GO isolaten is echter met 10% toegenomen. Screeningskweken op GO worden op de soa-polikliniek alleen afgenomen van de hoog-risicogroep, van de overige niet

20 hoog-risisco patiënten en op alle keeluitstrijken wordt diagnostiek op GO gedaan mbv de Aptima TMA amplificatietest. Bij de GO-resistentie zien we dat de ciproresistentie min of meer stabiel blijft op 43%, landelijk is dit percentage echter wel gestegen, zodat dit middel niet geschikt meer is om GO te behandelen, tenzij het gevoeligheidspatroon van de stam bekend is. Doordat penicilline niet meer voorgeschreven wordt, zien we dat de penicillineresistentie daalt naar 8%. Mocht men echter weer gaan behandelen met penicilline, zal dit percentage weer razendsnel toenemen door overdracht van resistentiegenen. Resistentie tegen tetracycline neemt ook snel toe, met dit middel wordt vrijwel niet meer mee behandeld. Het resistentiepercentage voor azithromycine blijft stabiel op 1,4 %. Eerste keuzemiddel voor behandeling van GO is ceftriaxon, een derde generatie cefalosporine waartegen wereldwijd nog geen resistentie gevonden is. In ons laboratorium testen we cefotaxime ipv ceftriaxon, cefotaxime is ook een derde generatie cefalosporine. Voor cefotaxime zien we opnieuw stammen met verhoogde MIC s, (MIC>0.19). Momenteel wordt samen met de moleculaire afdeling onderzoek gedaan naar de resistentiegenen van deze stammen en wat deze betekenen voor de voorspelling van ceftriaxon-resistentie voor Neisseria gonorrhoeae in de toekomst.

21 Neisseria gonorrhoeae resistentie 2000-2009 Jaar Aantal isolaten Penicilline 1 Tetracycline Betalactamaseproductie Ciprofloxacine AZI Cefotaxime 2000 1.029 7,2% 12,5% 7,3% 0,3% - 2001 1.060 9,1% 9,4% 8,6% 3,9% - 2002 1.053 9,6% 12,4% 12,3% 6,7% - 2003 786 9,9% 6,9% 9,5% 7,0% - 2004 1.044 10.9% 8.7% 16.2% 13.7% - 2005 1.178 10.3% 8.5% 14.6% 24.0% 0% 2006 1.093 14,3% 14.5% 16,4% 35,5% 1,5% 0% 2007 969 0,7% 11.8% 14,4% 37,3% 1,0% 0% 2008 864 1,7% 9,1% 29,6% 44,2% 1,4% 0% 2009 952 0,3% 7,7% 45,4% 43,3% 1,4% 0% Neisseria gonorrhoeae resistentie mei 2006-2009 Percentage 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Peni '06 Peni '07 Peni '08 Peni '09 Tetra '06 Tetra '07 Tetra '08 Tetra '09 Cipro '06 Cipro '07 Cipro '08 Cipro '09 Cftx '06 Cftx '07 Cftx '08 Cftx '09 Azi '06 Azi '07 Azi '08 Azi '09 Antibiotica Neisseria gonorrhoeae penicilline resistentie mei 2006-2009 Sensitief Matig gevoelig Resistent 45 40 % Resistent (betalactamase -) % Resistent (betalactamase +) Percentage resistent 35 30 25 20 15 10 5 0 Mei 2006 Juli 2006 September 2006 November 2006 Januari 2007 Maart 2007 Mei 2007 Juli 2007 September 2007 November 2007 Januari 2008 Maart 2008 Mei 2008 Juli 2008 Maand % Resistent (totaal) September 2008 November 2008 Januari 2009 Maart 2009 Mei 2009 Juli 2009 September 2009 November 2009

22 Neisseria gonorrhoeae ciprofloxacin resistentie mei 2006-2009 Neisseria gonorrhoeae resistentie cefotaxim mei 2006-2009

23 Interview Nellie den Ouden Werken op het TBC-laboratorium Hoe het was en nu inmiddels is. In 1972 kwam ik als stagiaire te werken op het TBC-laboratorium van het Streeklaboratorium van de GG&GD. Ook toen was al bekend op het laboratorium dat het werken met de tuberkelbacterie niet zonder gevaar voor besmetting was. De tuberkelbacteriën kunnen namelijk gemakkelijk verspreid worden via aërosolen (kleine deeltjes in de lucht), ingeademd worden en de besmettelijke ziekte tuberculose veroorzaken. Voordat je op het TBC-laboratorium ging werken, kreeg je daarom een BCG-vaccinatie. Deze vaccinatie zou ons de nodige bescherming moeten geven. In het laboratorium zelf werden nog geen voorzorgsmaatregelen genomen om besmetting te voorkomen. Er werd open en bloot gewerkt met patiëntenmaterialen die mogelijk tuberkel-bacteriën bevatten. Daarnaast bestond het gevaar van contaminatie van de materialen onderling. De patiëntenmaterialen werden voorbewerkt en vervolgens geënt op een voedingsbodem, de zgn. Löwensteinbuizen. Omdat de tuberkelbacterie heel langzaam groeit, bleven de buizen 12 weken in de stoof staan. Om uitdroging van de voedingsbodem te voorkomen werden de buizen afgesloten met een wattenprop die eerst in vloeibare paraffine werd gedoopt. Midden op de tafel stond een gasbrander met daarop een grote pan met paraffine. De wattenproppen werden er één voor één ingedoopt en weer in de buis gestopt. Beneden, vanaf het Weesperplein in de gebouwen rechts van de poort was een dierenstal met cavia s, konijnen en muizen. Moeilijk verkrijgbare materialen zoals: liquor en pleuravocht werden in die tijd door de analist ingespoten bij een cavia. Na enkele weken werd er sectie gedaan op de cavia en vergrote klieren, waar zich mogelijk tuberculose had ontwikkeld, werden verwijderd. In het laboratorium werd met een roodgloeiend metalen staafje de buitenkant van de klier weggeschroeid, zodat de eventuele verkazende necrose zichtbaar werd. Vervolgens werd dit materiaal weer op kweek gezet. Deze handelingen werden zonder enige vorm van preventie voor besmetting van de analist in het laboratorium uitgevoerd. Eind jaren 70 werd een eerste stap gezet naar meer veiligheid binnen het TBC laboratorium. Er werd een veiligheidskastje geplaatst om de materialen in te verwerken. In de jaren tachtig kregen we te maken met de eerste resistente tuberculosestammen. Deze waren vooral afkomstig van immigranten uit Oost-Europa. Omdat we steeds meer te maken kregen met mensen uit gebieden waar tuberculose veel voorkomt, zou ook het aantal resistente tuberculosestammen toenemen. Dit alles zorgde ervoor dat er in de negentiger jaren strengere veiligheidsvoorschriften kwamen. Internationale richtlijnen werden opgesteld hoe er gewerkt moest worden binnen een TBClaboratorium. De cavia s werden vervangen door moleculaire diagnostiek. De TBC werkzaamheden moesten worden verricht in een BioSafetyLevel (BSL) 2 laboratorium. Er moest gewerkt worden in speciale veiligheidskasten, waarin de lucht wordt weggezogen door speciale filters. Er moest onderdruk gecreëerd worden in de labruimte, zodat de besmette lucht niet naar buiten verdween. Glazen buizen werden zo veel mogelijk vervangen door onbreekbare plastic buizen en ook de gasbranders verdwenen van het laboratorium. De analisten moesten speciale laboratoriumjassen dragen, altijd met handschoenen aan werken en tijdens het werken met positieve kweken ging de deur op slot

24 zodat de onderdruk niet verstoord werd. Er wordt nog steeds kritisch bekeken of en hoe het nog veiliger kan. Vanaf 1 november 2006 heeft de NVMM nieuwe (strengere) richtlijnen opgesteld voor de mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek. Een TBC-kweeklaboratorium moet volgens deze richtlijnen aan BSL 3 niveau voldoen. Daaruit voortvloeiend wordt een nieuw TBC-laboratorium ingericht op de 4 e etage van het Streeklaboratorium. Dit laboratorium is onder andere voorzien van een sluis en apparatuur om een juiste geregistreerde onderdruk in het TBC-laboratorium te creëren. Alleen bevoegde analisten mogen dit BSL3 laboratorium betreden. Via een tag wordt geregistreerd wie in het laboratorium aanwezig is geweest. Het nieuwe laboratorium krijgt een directe verbinding met een autoclaaf waarin het TBCafval verwerkt wordt. Dit BSL3 laboratorium is een volgende stap (en zeker niet de laatste) in het creëren van meer veiligheid. Zowel voor de analisten als voor de cavia s zijn dit wel heel prettige ontwikkelingen.

25 Serologie / Virologie Karin Adams, hoofdanalist De afdelingen serologie en virologie zijn grotendeels geïntegreerd en worden aangestuurd door één hoofdanaliste. De taken worden onderverdeeld in 4 categorieën: Conventionele virologische kweken (+ CBR /IFA) Bloedgroepbepaling/zwangerschaps pakket Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Chlamydia trachomatis/neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Nucleïnezuur amplificatietesten (NAAT) De afdeling is in grote mate geautomatiseerd en maakt gebruik van Axsyms immuno-analyzers, Tigris t.b.v. CT/NG TMA, Tecan pipeteerrobot, de minividas en de DSX ELISA-automaat. Deze apparaten zijn gekoppeld aan het laboratorium informatie systeem (GLIMS). Algemene ontwikkelingen De diversiteit aan diagnostische testen is gelijk aan voorgaande jaren (zie ook http://www.gezond.amsterdam.nl/ Infectieziekten hygine/streeklaboratorium). De productie van serologische testen is wat gedaald, terwijl het aantal NAAT-testen (Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae TMA) blijft stijgen. De samenwerking met het OLVG is verder uitgebouwd. Dit heeft onder andere geleid tot enkele interne projecten: 1. ARI PCR versus respiratoire virologische kweek, met een vierledig doel: - de expertise van het laboratorium met betrekking tot virologische kweektechnieken op peil houden zodat in de toekomst onder andere aan virologen in opleiding een stage aangeboden kan worden - het verversen/aanleggen van de virusstammen collectie - het vergelijken van PCR resultaten versus kweek - het kweken van nieuwe virussen 2. het gebruik van flocked swabs voor respiratoire diagnostiek, met als doel het afnemen en de transport condities van respiratoir materiaal ten behoeve van kweek en/of PCR te vereenvoudigen 3. het optimaliseren van de CBR (Complement Bindings Reactie) door het standaardiseren van de componenten 4. de aanschaf en validatie van een Autoblot apparaat, een semi-automatisch systeem voor het uitvoeren van immunoblots 5. het opstarten van een werkgroep dat moet leiden naar de aanschaf van een geautomatiseerd systeem voor de bloedgroep/irregulaire antistof bepaling ten behoeve van de prenatale screening 6. het opstarten van een werkgroep dat moet leiden naar de aanschaf van een nieuw immunoassay-systeem Naast de kwaliteit van apparaten en reagentia zal ook gekeken worden naar verbetering in doorlooptijden, (preanalytische)logistiek, aanpassen werkprocessen en eventueel werkpleklocaties. In 2009 zijn de trajecten 3 en 4 afgerond, de overige lopen door in 2010. In traject 3 (vergelijking CBR) werd de huidige CBR methode, die gebruik maakt van diverse losse componenten als antigenen, complement en schapenerytrocyten vergeleken met een gestandaardiseerde methode waarbij alle componenten in de juiste verhoudingen op elkaar afgestemd zijn. Voor de antigenen Chlamydia, Mycoplasma, Adenovirus, Picornavirus, Influenza A, Influenza B, Parainfluenza 1, Parainfluenza 2, Parainfluenza 3, RSV, CMV en Coxiella burnetii zijn trials opgezet. De conclusie was dat de gestandaardiseerde methode de huidige methode goed kan vervangen en beter aan de gestelde kwaliteitseisen voldoet. Echter het blijft een zeer bewerkelijke en arbeidsintensieve procedure. In traject 4 (evaluatie/validatie Autoblot) was het idee om de verschillende immunoblot bepalingen ter bevestiging van HIV,HCV, syfilis en Borrelia infectie, die nog manueel uitgevoerd werden, te laten verrichten op een semi-automatisch systeem. Daartoe zijn twee

26 Autoblotsystemen met elkaar vergeleken, waarna een keuze gemaakt is, een validatie gestart en implementatie in de routine volgde. Naast het uitvoeren van een pakket aan routinematige taken werd ook dit jaar een groot deel van de tijd besteed aan kwaliteitstaken, nascholing, diepvriesbeheer, stagebegeleiding en het faciliteren van onderzoeksprojecten. Vanuit de afdeling Onderzoek, Algemene infectieziekten, soa-polikliniek en Academische werkplaats komen met enige regelmaat verzoeken ter ondersteuning vanuit het laboratorium. Dit kan variëren tot het afpipetteren en invriezen/opslaan van serum en/of plasma van bepaalde populaties voor latere studies tot het analyseren van grote hoeveelheden serummonsters voor het bepalen van bijvoorbeeld prevalenties. In 2009 werd vanuit de afdeling serologie/virologie ondersteuning geboden aan de volgende projecten: - Hepatitis E prevalentie onder de Amsterdamse bevolking Doel: sero-epidemiologisch onderzoek verrichten voor HEV uit de hier opgeslagen serumbank van de Amsterdamse populatie - Respons op vaccinatie bij kinderen met een immuunstoornis (afdeling Algemene Infectieziekten) Doel: onderzoek naar de respons op het gecombineerd hepatitis A en B vaccin bij kinderen met een immuunstoornis door hiv of immuunsuppressivagebruik. - Prevalentie van CMV-IgG bij Amsterdamse vrouwen en bij personeel van kinderdagverblijven Doel: het in kaart brengen van het vóórkomen van doorgemaakte infectie met cytomegalovirus en bepalen van risicofactoren, ten behoeve van een gerichter pre-expositiebeleid - Hepatitis B screening van migranten afkomstig uit hepatitis B endemische landen die het land van herkomst bezoeken (afdeling Algemene Infectieziekten) Doel: het beoordelen van de zin van prevaccinatie screening op immuniteit tegen hepatitis B van migranten afkomstig uit hepatitis B endemische landen die op bezoek gaan in hun land van herkomst. - DWAR (tweejaarlijks anonieme HIV dwarsdoorsnede onderzoek in het kader van HIV surveillance) - Egyptenarenproject (afdeling Onderzoek) Doel: inzicht krijgen in het vóórkomen van hepatitis C bij in Nederland woonachtige Egyptenaren, de risicofactoren voor hepatitis C binnen deze groep en de virusstammen - CSI (Chlamydia Screening Implementation) project, 2e ronde. Voor meer info zie ook http://www.soaaidsprofessionals.nl/documenten/ postercsi_2007.pdf en http:// www.biomedcentral.com/content/pdf/ 1471-2334-10-89.pdf Binnen de sub-afdeling virologie is dit jaar veel tijd besteed aan het optimaliseren van de virologie module in GLIMS. Deze module is speciaal voor en door het Streeklaboratorium van de GGD te Amsterdam ontwikkeld vanuit een bestaande module die in IJsland in gebruik is. Deze aangepaste module wordt de Amsterdam module genoemd. Deze module kan gezien worden als een digitaal werkformulier. Alle invoer wordt hiermee vastgelegd met de volgende voordelen: Er is geen gebruik meer nodig van registratie op papier (werkformulieren) Via een scanner is een kweekbuis (voorzien met een barcode) meteen te koppelen aan het betreffende digitale werkformulier De arts-microbioloog is in staat om via de module een actueel overzicht te krijgen van de stand van een kweek Elke notatie in de module is te herleiden tot de betreffende analist Het tijdperk van een papierloos laboratorium is hiermee dichterbij gekomen.

27 Diagnostiek Hiv Tabel 1, hiv-diagnostiek De afdeling serologie/virologie biedt een serologisch testpakket aan ter diagnostiek van een hiv-infectie. Als screening wordt een gecombineerde antistof-antigeen bepaling tegen hiv op de autoimmunoanalyzer Axsym uitgevoerd. Indien positief worden aanwezige antistoffen geconfirmeerd met een line immunoblot gecoat met recombinant- en synthetische eiwitten (antigenen). Indien nodig kan de hiv-p24 antigeen aangetoond worden met ELFA (Enzym Linked Fluorescent Assay) techniek. De gecombineerde screening op antistof-antigeen is van de ruim 25.000 geteste patiënten, in 4 gevallen succesvol gebleken voor het opsporen van een vroege infectie. De hiv-screenings aanvragen in 2009 laten een vermindering zien van 23% ten opzichte van 2008 (zie tabel 1). Dit is voor een deel (37%) te verklaren uit het feit dat gedurende 2009 een deel van de zwangerschapscreening naar het OLVG is overgegaan. 2007 2008 2009 Totaal aantal hiv-aanvragen 30.043 32.696 25.065 Hiv Ag/Ab screening positief 408 (1,3%) 659 (2,0%) 213 (0,8%) Bevestigd in Line immuno-blot 399 HIV-1 1 HIV-2 2 dubbelinfectie 1 ontypeerbaar 640 HIV-1 2 HIV-2 208 HIV-1 1 HIV-2 P24 antigeen positief (blot neg of dub) 5 (1,2%) 17 (2,6%) 4 (1,9%) Borrelia In Nederland en in de ons omringende landen zijn veel teken besmet met B. burgdorferi sensu lato. In Nederland blijkt dat, afhankelijk van de locatie van Tabel 2, borrelia-diagnostiek 2008 2009 Totaal aantal C6 aanvragen 309 327 Totaal aantal positieven in C6 52 (17%) 29 (8,9%) Bevestigd in immuno-blot Positief Dubieus Negatief 25 (48%) 19 (37%) 8 (15%) 14 (48%) 6 (21%) 9 (31%) meting, circa 10-30% van de teken B. burgdorferi bevatten en circa 60% hiervan was B. afzelii (bron: RIVM). In een persbericht uit 2008 staat o.a. het volgende te lezen: Er heerst een tekenplaag in Amsterdam, aldus stadsbioloog Daalder. De teken zitten vooral in de grote parken aan de rand van de stad. In de tram zijn ook al teken gesignaleerd. De teek lift met honden mee de stad in. De GGD heeft bij het Voltaplein na diverse meldingen een bord geplaatst met de tekst: Pas op, tekenplaag. In de diagnostiek voor Lyme-borreliose volgt het Streeklaboratorium de richtlijnen zoals uitgegeven worden door het CBO (zie http://www.cbo.nl). Als screeningstest wordt de C6-peptide ELISA gebruikt. Deze wordt verricht met behulp van een ELISA-automaat. Over 2009 zijn 327 patientensera getest. Een positief ELISA resultaat wordt bevestigd met zowel een IgG als IgM immunoblot. Met behulp van een blot kon in 48 % van de positief/dubieus geteste C6 sera de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen Borrelia worden aangetoond (zie tabel 2). Helaas is het met deze testen niet mogelijk om een actieve Lyme te onderscheiden van een behandelde Lyme of asymptomatische Lyme. CT-NG diagnostiek Inmiddels draaien we alweer 2 jaar met de Tigris. Een volautomaat voor de detectie van Chlamydia trachomatis en/ of Neisseria gonorrhoeae. In de wandelgangen wordt nog steeds de term PCR (Polymerase Chain Reaction) als techniek van deze bepaling gebruikt. Formeel gezien is dit onjuist: dit is namelijk een TMA (Transcription Mediated Amplification) test. In tabel 3 zijn de totaalaanvragen weergegeven (dus inclusief CSI). Er is goed te zien dat er in 2009 weer meer aanvragen zijn verwerkt dan in 2008. Voor de tijger is dit echter geen probleem. Op een piekdag kunnen 700 samples verwerkt worden. De

28 werkdruk van de analisten zit hierbij niet in het bedienen van het apparaat maar in de logistieke verwerking van de monsters. Vanuit diverse stromen is er aanbod van CT/NG aanvragen: soapolikliniek, OLVG, CSI, onderzoeksprojecten en huisartsen. De monsters worden gegroepeerd in ofwel alleen CT ofwel CT+NG bepalingen. Na afloop van de test wordt weer gesorteerd in positieve monsters en CSI monsters die voorlopig opgeslagen worden in vriezers. Tabel 3, chlamydia en gonorroe-diagnostiek 2005 2006 2007 2008 2009 Chlamydia trachomatis (NAAT) 38.469 40.825 44.118 48.652 50.560 Neisseria gonorrhoeae (NAAT) 17.436 18.442 26.015 30.531 37.235 Interview Ron Berkhout Als analist werk ik al weer bijna 12 jaar binnen het Streeklaboratorium. Hoewel ik hiervoor als researchanalist veel werkervaring met moleculaire diagnostiek had opgedaan in het AMC, doe ik hier toch vooral de klassieke virologie. Hierbij moet je vooral denken aan virologische kweektechnieken met conventionele buizen, maar ook aan serologische testen zoals de complement bindingsreactie (CBR), dat al bijna een eeuw lang onveranderd wordt toegepast in de virusdiagnostiek. Ondanks de voortdurende ontwikkeling van snelle PCR technieken en nieuwe gevoelige sneltesten of ELISA s lijken deze klassieke technieken nog niet helemaal vervangbaar te zijn. Wel blijft het een bijzonder specialisme in ons vakgebied, waarbij veel ervaring nodig is. Vooral het beoordelen van viruskweken met conventionele buizen is een vak apart. In die buizen bevindt zich een dunne cellaag en de analist bekijkt deze cellaag minutieus onder een microscoop op afwijkingen die veroorzaakt worden door virusgroei in die cellen. Bij virusgroei ontstaat het zogenaamd cytopathologisch effect (CPE). Hierbij verliezen cellen hun oorspronkelijke vorm en zijn dan vaak te herkennen als ronde cellen die langzaam los laten. De laatste jaren heb ik veel verbetering kunnen aanbrengen aan met name de kweek van entero- en adenovirussen. Hiervoor had ik oude literatuur doorgeploegd om op zoek te gaan naar alternatieve cellijnen die geschikt zouden kunnen zijn voor onze doelstelling. Een aantal hiervan heb ik 3 jaar lang getest en nu gebruiken we