Antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding

o v e r z i c h t s a r t i k e l Antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding p. g. j. t e r h o r s t, j. p. s m i t achtergrond In de praktijk is het lastig handvatten te vinden voor de farmacotherapeutische behandeling van angst en depressie voor, tijdens en na de zwangerschap. Daarbij komt dat in de literatuur de farmacotherapeutische adviezen over de verschillende periodes (voor de conceptie, gedurende de zwangerschap en in de lactatieperiode) vaak tegenstrijdig zijn. doel Komen tot een farmacotherapeutisch behandeladvies voor vrouwen met een depressie tijdens en na de zwangerschap, waarbij weloverwogen verschillende risico s tegen elkaar afgezet kunnen worden. methode Literatuuronderzoek in PubMed en Embase met de zoektermen antidepress*, anxiol*, pregnan*, depressi*, anxiet*, guideline, lactation, breastfeeding en milk. Voor het opsporen van richtlijnen is gebruikgemaakt van de National Guideline Clearinghousedatabase. resultaten De medicamenteuze behandeling van depressie tijdens de zwangerschap en in de lactatieperiode geeft risico s, maar het niet-behandelen ervan ook. Een individuele afweging van deze risico s is noodzakelijk, waarbij men de patiënte informeert aan welke risico s zij wordt blootgesteld bij welke behandeling, zodat zij goed kan afwegen of zij wel of geen medicatie wil tijdens de zwangerschap. conclusie Wanneer men kiest voor medicamenteuze behandeling van depressie tijdens de zwangerschap en in de lactatieperiode gaat de voorkeur uit naar een middel uit de veiligste categorie. In internationale richtlijnen kiest men dan voor de tricyclische antidepressiva. [tijdschrift voor psychiatrie 51(2009)5, 307-314] trefwoorden antidepressiva, lactatie, zwangerschap Depressie in de zwangerschap is een lastig te behandelen aandoening omdat er weinig gegevens zijn over de effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen van geneesmiddelen in het algemeen tijdens de zwangerschap en van antidepressiva in het bijzonder. Daarnaast is het niet behandelen van de aandoening vaak geen optie, gezien de ziektelast die patiënten ervaren en de negatieve gevolgen van een onbehandelde depressie voor het nog ongeboren kind. Voor de lactatieperiode geldt min of meer hetzelfde. Borstvoeding wordt gezien als de compleetste voeding voor zuigelingen en geldt als de standaard voor de American Academy of Pediatrics (1997). Als voordelen van borstvoeding voor het kind worden genoemd: betere groei en immuniteit en vermindering van diarree en van luchtwegen oorinfecties (Britton e.a. 2007). Er zijn ook voordelen voor de moeder, namelijk een snellere terugkeer naar het gewicht van vóór de zwangerschap, vermindering van post-partumbloedingen en een lagere incidentie van borstkanker en heup- t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5 307

p.g.j. ter horst/j.p. smit fracturen (Britton e.a. 2007). Echter, bij moeders met seksueel misbruik in de voorgeschiedenis of met een obsessieve-compulsieve stoornis lijkt borstvoeding om de genoemde reden niet ideaal (Buist 2001). Het bereiken van remissie van de depressie met geneesmiddelen tijdens borstvoeding heeft een positief effect op zowel moeder als kind (Weissman e.a. 2006). In dit artikel geven wij een overzicht van de voor- en nadelen van het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap en lactatie, afgezet tegen het niet of onvoldoende behandelen van de maternale depressie. methode Wij doorzochten PubMed en Embase tot medio 2008 met als trefwoorden: antidepress* (49.711), anxiol* (8056), pregnan* (642.237), depressi* (228.117), anxiet* (100.673), guideline (161.768), lactation (59.676), breastfeeding (25.961) en milk (80.757) tussen haakjes het aantal treffers in PubMed en combinaties van deze woorden in booleaanse vergelijkingen. Alleen Engelstalige artikelen werden meegenomen bij het verzamelen van literatuur. Verder werd voor het opsporen van richtlijnen gebruikgemaakt van de database National Guideline Clearinghouse (ngc) (www.guideline. gov), waarbij we richtlijnen van beroepsverenigingen lieten prevaleren boven richtlijnen opgesteld door individuele auteurs. Van elke bron werden kruisreferenties bestudeerd op hun geschiktheid. Dit leidde tot 53 referenties die wij gebruikten bij het schrijven van dit overzichtsartikel. resultaten Antidepressiva tijdens zwangerschap Algemene aanwijzingen voor het gebruik van antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie zijn moeilijk te geven, maar de meeste richtlijnen gaan uit van een zo laag mogelijke dosering en het zo veel mogelijk beperken van elke vorm van comedicatie. De behandelduur dient ten minste zes maanden te zijn om een post-partumdepressie te voorkomen (Marcus e.a. 2001). Het kan zelfs onder bepaalde omstandigheden nodig zijn de dosering van de medicatie te verhogen, gezien het toegenomen metabolisme van sommige antidepressiva, om eenzelfde bloedspiegel te handhaven als voor de zwangerschap (Altshuler & Hendrick 1996; Loebstein & Koren 2002; Loebstein e.a. 1997). Antidepressiva waarvoor dit is aangetoond, zijn nortriptyline, clomipramine, imipramine (Wisner e.a. 1993), citalopram en sertraline (Sit e.a. 2008). Het is raadzaam om in ieder geval bij deze middelen gedurende de zwangerschap frequent de bloedspiegel te controleren. Bij lichte of matige depressie genieten nietfarmacotherapeutische interventies de voorkeur (Altshuler e.a. 1996, 2001; Canadian Paediatric Society 2004; Eberhard-Gran e.a. 2005; Grover e.a. 2006; Marcus e.a. 2001; National Collaborating Centre for Mental Health 2007; Ward & Zamorski 2002). Bij ernstiger vormen van depressie noemen deze auteurs farmacotherapie de eerste keus, al dan niet aangevuld met niet-farmacotherapeutische interventies. In verschillende internationale richtlijnen doet men aanbevelingen per trimester (Karasu e.a. 2000; National Collaborating Centre for Mental Health 2007). Voor vrouwen die proberen zwanger te worden en voor zwangeren in het eerste trimester geldt dat alleen in geval van ernstige (terugkerende) depressies farmacotherapie is aangewezen. In andere gevallen kan men proberen de medicatie af te bouwen of zo nodig over te gaan op psychotherapie. In het tweede en derde trimester wordt aanbevolen bij ernstige depressies de gestarte behandeling te continueren tot ten minste zes maanden na de partus. Vrouwen met een verhoogd risico op post-partumdepressie wordt aanbevolen te starten met farmacotherapie (Altshuler e.a. 1996, 2001; Grover e.a. 2006; National Collaborating Centre for Mental Health 2007; Ward & Zamorski 2002). Over het tijdstip van het starten van farmacotherapie is nagenoeg geen onderzoek gedaan, maar de nice-richtlijnen geven aan dat 308 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5

antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding dit bij voorkeur direct na de partus zou moeten zijn (National Collaborating Centre for Mental Health 2007). Over het algemeen gelden tricyclische antidepressiva (tca s) of de selectieve serotonineheropnameremmer (ssri) fluoxetine als middelen van eerste keus, gevolgd door sertraline (Altshuler e.a. 1996; Grover e.a. 2006; Marcus e.a. 2001; National Collaborating Centre for Mental Health 2007). Gezien de recente discussies over de werkzaamheid van ssri s, is een heroverweging over het gebruik van deze middelen in de zwangerschap aangewezen (Kirsch e.a. 2008). Binnen de tca s genieten nortriptyline en desimipramine (niet geregistreerd in Nederland en België) de voorkeur vanwege het relatief kleine anticholinerge effect (reductie van neonatale onttrekkingsverschijnselen), een lange gebruiksgeschiedenis en een goede relatie tussen plasmaspiegels en effect (Altshuler e.a. 2001; American Psychiatric Association 2005; Eberhard-Gran e.a. 2005; Grover e.a. 2006; Karasu e.a. 2000; Marcus e.a. 2001). Het gebruik van de ssri paroxetine is gecontraïndiceerd vanwege het risico op cardiale afwijkingen en mogelijk aanhoudende pulmonale hypertensie bij de foetus en vanwege het relatief hoge risico op onttrekkingsverschijnselen (Anonymus 2004; Bar-Oz e.a. 2007; Hallberg e.a. 2006; Källén 2007; Way 2007). In een preconceptief consult moet men proberen om vrouwen ervan te overtuigen dat zij moeten overschakelen op een relatief veilig antidepressivum; dit gezien de mogelijke schade bij het kind en de kans op het krijgen van onttrekkingsverschijnselen. In de praktijk komt het dikwijls voor dat vrouwen die twee tot drie maanden zwanger zijn en behandeld worden met een niet-voorkeursmiddel voor een advies komen over de medicatie en hun zwangerschap. Dit brengt een lastige afweging met zich mee: doorgaan met niet-voorkeursmiddel of overschakelen op voorkeursmiddel? Een vergelijkbaar dilemma doet zich voor bij vrouwen die zijn ingesteld op een niet-voorkeursmiddel nadat eerder de voorkeursmiddelen bij hen niet werkzaam zijn gebleken. In deze gevallen volstaan de richtlijnen niet en moet men een individuele risico-evaluatie uitvoeren; daarbij zijn de kans op terugkeer van depressie en mogelijke teratogeniteit in relatie tot de zwangerschapsduur belangrijke factoren. Depressie en zwangerschap Het staken van antidepressiva voor de zwangerschap leidt bij 75% van de vrouwen tot een terugkeer of verergering van de depressie (Cohen e.a. 2004, 2006). Het is mogelijk dit percentage te verkleinen door het geven van extra voorlichting (O Brien e.a. 2007), hoewel hier maar beperkt onderzoek naar is gedaan. Het (plotseling) staken van antidepressiva tijdens de zwangerschap leidt tot ernstige onttrekkingsverschijnselen, waaronder tremoren, angst- en paniekaanvallen, slapeloosheid, suïcidale gedachten, lichamelijke verwaarlozing en de neiging tot meer alcohol-, nicotine- en drugsgebruik (Einarson e.a. 2001; Nonacs & Cohen 2003). Voor de nakomeling betekent dit dat dezelfde effecten optreden als bij een onbehandelde maternale depressie in de zwangerschap; zie verderop in dit artikel. Depressie tijdens de zwangerschap heeft een voorspellende waarde (> 50%) voor het optreden van post-partumdepressie (Josefsson e.a. 2001; Robertson e.a. 2004). Andere risicofactoren voor het optreden van post-partumdepressie zijn: angststoornissen vóór de zwangerschap, een geschiedenis van depressie of psychiatrische aandoeningen en eerder doorgemaakte post-partumdepressie. Verder spelen een rol: ervaren sociale steun, gevoel van eigenwaarde, stress vanwege de opvoeding van (andere) kinderen, het niet hebben van een partner, complicaties bij eerdere bevallingen, socio-economische status en het vóórkomen van depressie in de familie (Pearlstein 2008; Robertson e.a. 2004). Verschijnselen bij de nakomeling als gevolg van de depressie bij de moeder zijn: voortijdige partus, lager geboortegewicht en langzame ontwikkeling (lopen, praten en zindelijkheid). Bij t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5 309

p.g.j. ter horst/j.p. smit maternale angst en stress komen daar nog bij: meer emotionele problemen en hyperactiviteit (Weinstock 2005). Al deze factoren verhogen de kindersterfte en -morbiditeit (Bennett e.a. 2004). Verder zijn er ook negatieve effecten op de sociale, cognitieve en emotionele ontwikkeling (Boyd e.a. 2006; Eberhard-Gran e.a. 2006), slechtere motorische ontwikkeling, minder interacties met andere kinderen (Boyd e.a. 2006) en mogelijk hechtingsproblematiek (Mian 2005). Een onbehandelde postnatale depressie leidt tot eerder stoppen met borstvoeding en gaat gepaard met een slechter opvoedkundig klimaat en een toegenomen kans op kindermishandeling (Tam & Chung 2007). Ook is aangetoond dat kinderen van depressieve moeders op tweejarige leeftijd een verhoogde cortisolwaarde hebben, vergeleken met kinderen van wie de moeder geen depressie heeft (Ashman e.a. 2002). Cortisol is een belangrijk stresshormoon dat betrokken is bij de hypothalamus-hypofysebijnieras (de hpa-as), die van belang is bij affectieve stoornissen. De relevantie van dit gegeven vergt nog nader onderzoek. Antidepressiva tijdens lactatie Alle antidepressiva gaan in meer of mindere mate over in moedermelk (Misri & Kostaras 2002). Aangezien er enorme verschillen zijn in de advisering over het gebruik van antidepressiva in de lactatieperiode, vergeleken wij de belangrijkste bronnen voor de Nederlandse situatie en we wegen deze naar de laatste stand van de wetenschap. Deze bronnen waren: Use of psychoactive medication during pregnancy and possible effects on the fetus and newborn (American Academy of Pediatrics (aap) 2000); de gegevens uit toxnet (gelieerd aan Pub- Med; United States National Library of Medicine, 2008); kiesbeter.nl, het standpunt van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2008) en tot slot Drugs in pregnancy and lactation (Briggs e.a. 1998). De gegevens vulden wij aan met gevalsbeschrijvingen verschenen na de laatste publicatie van Briggs e.a. (1998) en aap (2000). Wij hebben in tabel 1 Categorieën voor de veiligheid van psychofarmaca en borstvoeding Categorie Beschrijving categorie 1 Borstvoeding bij dit geneesmiddel wordt sterk afgeraden wegens negatieve waargenomen effecten bij de zuigeling. 2 Borstvoeding bij dit geneesmiddel wordt afgeraden vanwege het ontbreken van gegevens. 3 Dit geneesmiddel gaat over in borstvoeding. Er bestaat echter onzekerheid of er negatieve effecten optreden. 4 Dit geneesmiddel gaat over in borstvoeding, maar dit leidt niet tot negatieve effecten bij de zuigeling. 5 Dit geneesmiddel gaat niet over in borstvoeding. de Isala klinieken op grond van deze gegevens een advies opgesteld dat in een aantal categorieën uiteenvalt. Dit op de praktijk gerichte advies over het gebruik van antidepressiva tijdens de lactatieperiode is weergegeven in tabel 1 en 2. De antidepressiva die het veiligst geacht worden, zijn fluvoxamine, paroxetine, sertraline, fluoxetine, amitriptyline, nortriptyline, imipramine, mirtazapine, hypericumpreparaat, mianserine, trazodon en venlafaxine, alsmede het niet in Nederland en België geregistreerde desipramine. Er zijn echter geen goede onderzoeken beschikbaar over de langetermijneffecten bij zuigelingen als gevolg van maternaal antidepressivagebruik tijdens de lactatieperiode. Uit oogpunt van continuïteit van de behandeling gedurende preconceptie tot en met de lactatieperiode genieten de tca s de voorkeur. Bij het overstappen op een antidepressivum van een veiliger klasse speelt hetzelfde dilemma als bij de zwangerschap. Het switchen zou anticiperend op het geven van borstvoeding plaats moeten vinden vóór de feitelijke zwangerschap. Zoals eerder genoemd, zijn de tca s een relatief veilige keuze, hetgeen ook aansluit bij hetzelfde advies tijdens de lactatieperiode. Onlangs is een andere benadering voorgesteld (Gentile 2007). Deze auteur maakt gebruik van een ratio van aantallen patiënten met en zonder bijwerkingen en komt op basis daarvan tot een conclusie over de veiligheid. Deze benadering is in 310 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5

antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding tabel 2 Veiligheid voor de zuigeling in geval van maternaal antidepressivagebruik tijdens lactatie (zie tabel 1 voor omschrijving categorieën) Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3 ssri s escitalopram fluvoxamine citalopram paroxetine sertraline fluoxetine tca s doxepine trimipramine amitriptyline maprotiline nortriptyline dosulepine imipramine clomipramine desipramine* Overige antidepressiva oxitriptan** tryptofaan mirtazapine duloxetine hypericumpreparaat mianserine trazodon venlafaxine Reversibele mao-remmers moclobemide Irreversibele mao-remmers tranylcypromine fenelzine *Niet geregistreerd in Nederland en België. **Verkrijgbaar als magistrale bereiding. de praktijk buitengewoon lastig te implementeren en er zijn tot op heden geen onderzoeken gepubliceerd waarin gebruikgemaakt is van deze systematiek. Enkele toonaangevende auteurs op dit terrein wezen de index af omdat deze geen relatie heeft met de klinische praktijk (Einarson & Ito 2007). Depressie en borstvoeding Het geven van borstvoeding heeft voor de moeder ook enkele nadelen: het strakke tijdschema en in de eerste weken de nachtelijke voedingen, vaak resulterend in lichamelijke uitputting. Deze nadelen worden mogelijk onderschat. De partner kan in geval van nachtelijke flesvoeding de rol van de moeder overnemen. Daarnaast speelt mee dat de verantwoordelijkheid van de moeder voor de pasgeborene een zware wissel trekt op haar eigen geestelijk welzijn. De psychiatrische stoornissen kunnen op deze wijze de borstvoeding beperken (Brockington 2004; Ross e.a. 2004). Een belangrijk voordeel van borstvoeding lijkt dat de moeder een betere band met haar kind ervaart. Voor zuigelingen is borstvoeding volgens de American Academy of Pediatrics superieur ten opzichte van welke andere voeding dan ook (Gartner e.a. 2005). Het geven van borstvoeding resulteert in minder infectieuze aandoeningen bij de zuigeling, zoals bacteriële meningitis, bacteriëmie, diarree, luchtweginfecties, necrotiserende enterocolitis, middenoorontstekingen, urineweginfecties en sepsis (Gartner e.a. 2005). Verder reduceert borstvoeding de incidentie van wiegendood, diabetes, lymfomen, leukemie, overgewicht en obesitas, hypercholesterolemie en astma (American Academy of Pediatrics 2001). Voor de moeder heeft borstvoeding, zoals in de inleiding al gezegd, ook voordelen, namelijk een sneller gewichtsverlies post partum, verlaging van het risico op epitheliale ovariumkanker, op osteoporose en op obesitas. Ook beschermt borstvoeding tegen premenopauzale borstkanker met een relatieve risicoreductie van ongeveer 50% (Chaudron & Jefferson 2000). Strikte contra-indicaties voor borstvoeding zijn beschreven in een richtlijn van de aap (Gartner e.a. 2005); hierin staat ook een lijst met andere geneesmiddelen dan antidepressiva. t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5 311

p.g.j. ter horst/j.p. smit conclusie Voor het al dan niet gebruiken van antidepressiva tijdens de zwangerschap is het noodzakelijk de overige omstandigheden voor moeder en kind in de besluitvorming te betrekken. We denken bijvoorbeeld aan de ernst van de aandoening, de mogelijkheid tot overschakelen op een veiliger middel, het niet behandelen van de depressieve stoornis en de wens tot het geven van borstvoeding. Daarbij is ook het niet behandelen van depressieve aandoeningen tijdens de zwangerschap risicovol voor zowel moeder als kind. Waar mogelijk moet men al in een preconceptieconsult kiezen voor een geneesmiddel uit de veiligste categorie. Internationaal gaat de voorkeur uit naar de tricyclische antidepressiva vanwege een verminderde kans op aangeboren afwijkingen, een betere bloedspiegel-effectrelatie en bewezen effectiviteit bij depressies. Nortriptyline is daarbij eerste keus vanwege minder onttrekkingsverschijnselen door een geringer serotonerg effect. Tot slot raden wij aan om, welke behandeling men ook kiest, deze alleen te starten met schriftelijke informed consent van de toekomstige ouders. literatuur Anonymus (2004). Neonatal complications after intrauterine exposure to SSRI antidepressants. Prescrire International, 13, 103-104. Altshuler, L.L., Cohen, L.S., Moline, M.L., e.a. (2001). Treatment of depression in women: a summary of the expert consensus guidelines. Journal of Psychiatric Practice, 7, 185-208. Altshuler, L.L., Cohen, L., Szuba, M.P., e.a. (1996). Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. The American Journal of Psychiatry, 153, 592-606. Altshuler, L.L., & Hendrick, V.C. (1996). Pregnancy and psychotropic medication: changes in blood levels. Journal of Clinical Psychopharmacology, 16, 78-80. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. (2000). Use of psychoactive medication during pregnancy and possible effects on the fetus and newborn. Pediatrics, 105, 880-887. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. (2001). Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics, 108, 776-789. American Academy of Pediatrics. Work Group on Breastfeeding. (1997). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 100, 1035-1039. American Psychiatric Association. (2005). APA guideline: treatment of patients with major depressive disorder, section gender and pregnancy (2de druk) (pp. 32-35). Washington, DC: American Psychiatric Press. Ashman, S.B., Dawson, G., Panagiotides, H., e.a. (2002). Stress hormone levels of children of depressed mothers. Development and Psychopathology, 14, 333-349. Bar-Oz, B., Einarson, T., Einarson, A., e.a. (2007). Paroxetine and congenital malformations: meta-analysis and consideration of potential confounding factors. Clinical Therapeutics, 29, 918-926. Bennett, H.A., Einarson, A., Taddio, A., e.a. (2004). Depression during pregnancy: overview of clinical factors. Clinical Drug Investigation, 24, 157-179. Boyd, R.C., Zayas, L.H., & McKee, M.D. (2006). Mother-infant interaction, life events and prenatal and postpartum depressive symptoms among urban minority women in primary care. Maternal and Child Health Journal, 10, 139-148. Briggs, G.G., Freeman, R.K., & Yaffe, S.J. (1998). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk (5de druk). Baltimore: Williams & Wilkins. Britton, C., McCormick, F.M., Renfrew, M.J., e.a. (2007). Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review). The Cochrane Library, 1, 1-101. Brockington, I. (2004). Postpartum psychiatric disorders. Lancet, 363, 303-310. Buist, A. (2001). Treating mental illness in lactating women. Medscape General Medicine. www.medscape.com/viewarticle/408939 Canadian Paediatric Society. Psychosocial Paediatrics Committee. (2004). Maternal depression and child development, position statement. Paediatrics and Child Health, 9, 575-583. Chaudron, L.H., & Jefferson, J.W. (2000). Mood stabilizers during breastfeeding: a review. The Journal of Clinical Psychiatry, 61, 79-90. Cohen, L.S., Altshuler, L.L., Harlow, B.L., e.a. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295, 499-507. Cohen, L.S., Nonacs, R.M., Bailey, J.W., e.a. (2004). Relapse of depression during pregnancy following antidepressant discontinuation: a preliminary prospective study. Archives of Women s Mental Health, 7, 217-221. Eberhard-Gran, M., Eskild, A., & Opjordsmoen, S. (2005). Treating mood disorders during pregnancy: safety considerations. Drug 312 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5

antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding Safety, 28, 695-706. Eberhard-Gran, M., Eskild, A., & Opjordsmoen, S. (2006). Use of psychotropic medications in treating mood disorders during lactation: practical recommendations. CNS Drugs, 20, 187-198. Einarson, A., & Ito, S. (2007). Re: use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Safety, 30, 643-644. Einarson, A., Selby, P., & Koren, G. (2001). Abrupt discontinuation of psychotropic drugs during pregnancy: fear of teratogenic risk and impact of counselling. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 26, 44-48. Gartner, L.M., Morton, J., Lawrence, R.A., e.a. (2005). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 115, 496-506. Gentile, S. (2007). Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Safety, 30, 107-121. Grover, S., Avasthi, A., & Sharma, Y. (2006). Psychotropics in pregnancy: weighing the risks. The Indian Journal of Medical Research, 123, 497-512. Hallberg, P., Odlind, V., & Sjöblom, V. (2006). Selective serotoninreuptake inhibitors and persistent pulmonary hypertension of the newborn. The New England Journal of Medicine, 354, 2188-2190. Josefsson, A., Berg, G., Nordin, C., e.a. (2001). Prevalence of depressive symptoms in late pregnancy and postpartum. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 80, 251-255. Källén, B. (2007). The safety of antidepressant drugs during pregnancy. Expert Opinion on Drug Safety, 6, 357-370. Karasu, T.B., Gelenberg, A., Merriam, A., e.a. (2000). Practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder (pp. 32-35). Washington, DC: American Psychiatric Press. Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., e.a. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5, e45. Loebstein, R., & Koren, G. (2002). Clinical relevance of therapeutic drug monitoring during pregnancy. Therapeutic Drug Monitoring, 24, 15-22. Loebstein, R., Lalkin, A., & Koren, G. (1997). Pharmacokinetic changes during pregnancy and their clinical relevance. Clinical Pharmacokinetics, 33, 328-343. Marcus, S.M., Barry, K.L., Flynn, H.A., e.a. (2001). Treatment guidelines for depression in pregnancy. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 72, 61-70. Mian, A.I. (2005). Depression in pregnancy and the postpartum period: balancing adverse effects of untreated illness with treatment risks. Journal of Psychiatric Practice, 11, 389-396. Misri, S., & Kostaras, X. (2002). Benefits and risks to mother and infant of drug treatment for postnatal depression. Drug Safety, 25, 903-911. National Collaborating Centre for Mental Health. (2007). Antenatal and postnatal mental health. Clinical Management and Service Guidance. NICE clinical guideline 45 (pp. 1-48). London: RCOG Press. Nonacs, R., & Cohen, L.S. (2003). Assessment and treatment of depression during pregnancy: an update. The Psychiatric Clinics of North America, 26, 547-562. O Brien, L., Schachtschneider, A.M., Koren, G., e.a. (2007). Longitudinal study of depression, anxiety, irritability, and stress in pregnancy following evidence-based counseling on the use of antidepressants. Journal of Psychiatric Practice, 13, 33-39. Pearlstein, T. (2008). Perinatal depression: treatment options and dilemmas. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 33, 302-318. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2008). kiesbeter.nl. http://www.kiesbeter.nl/medicijnen/zoeken/opnaam Robertson, E., Grace, S., Wallington, T., e.a. (2004). Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. General Hospital Psychiatry, 26, 289-295. Ross, L.E., Sellers, E.M., Gilbert Evans, S.E., e.a. (2004). Mood changes during pregnancy and the postpartum period: development of a biopsychosocial model. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 457-466. Sit, D.K., Perel, J.M., Helsel, J.C., e.a. (2008). Changes in antidepressant metabolism and dosing across pregnancy and early postpartum. The Journal of Clinical Psychiatry, 69, 652-658. Tam, W.H., & Chung, T. (2007). Psychosomatic disorders in pregnancy. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 19, 126-132. United States National Library of Medicine. (2008). Drugs and Lactation Database. Bethesda, MD: National Library of Medicine. In 2008 van: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?lact. Ward, R.K., & Zamorski, M.A. (2002). Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. American Family Physician, 66, 629-636. Way, C.M. (2007). Safety of newer antidepressants in pregnancy. Pharmacotherapy, 27, 546-552. Weinstock, M. (2005). The potential influence of maternal stress hormones on development and mental health of the offspring. Brain, Behavior, and Immunity, 19, 296-308. Weissman, M.M., Pilowsky, D.J., Wickramaratne, P.J., e.a. (2006). Remissions in maternal depression and child psychopathology: a STAR*D-child report. JAMA, 295, 1389-1398. Wisner, K.L., Perel, J.M., & Wheeler, S.B. (1993). Tricyclic dose requirements across pregnancy. The American Journal of Psychiatry, 150, 1541-1542. t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5 313

p.g.j. ter horst/j.p. smit auteurs p.g.j. ter horst is ziekenhuisapotheker in de Isala klinieken, afdeling Klinische Farmacie, Zwolle. j.p. smit is psychiater in de Isala klinieken, afdeling Psychiatrie, locatie Sophia, Zwolle. Correspondentieadres: P.G.J. ter Horst, ziekenhuisapotheker, Isala klinieken, afdeling Klinische Farmacie, Dr. van Heesweg 2, 8025 AB Zwolle. E-mail: p.g.j.ter.horst@isala.nl. Geen strijdige belangen meegedeeld. Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 29-09-2008. summary Antidepressants during pregnancy and lactation P.G.J. ter Horst, J.P. Smit background It is difficult to find well-grounded advice about the pharmacotherapeutic treatment of anxiety and depression before, during and after pregnancy. Furthermore, in the literature pharmacotherapeutic advice relating to the various periods (pre-conception, pregnancy and lactation) is often contradictory. aim By reviewing the literature, to arrive at a recommendation for the pharmacotherapeutic treatment of depression during and after pregnancy and to compare and weigh up the various risks involved in treatment. method A literature search in PubMed and Embase with search terms antidepress*, anxiol*, pregnan*, depressi*, anxiet*, guideline, lactation, breastfeeding and milk. The National Guideline Clearinghouse database was used to find guidelines. results The literature reveals that the medical treatment of a depression during pregnancy and lactation is not without risks. However, there are also risks involved in not treating depression during these periods. These risks cannot be assessed at group-level but have to be weighed up for each individual separately. The patient needs to be informed about the risks she runs in connection with a particular treatment so that a well-considered decision can be made about whether to treat or not treat depression with antidepressants during pregnancy. conclusion If the decision is made to treat depression during pregnancy and in the lactation period, it is advisable to choose an antidepressant from the safest category; in most countries this means opting for tricyclic antidepressants. [tijdschrift voor psychiatrie 51(2009)5, 307-314] key words antidepressants, lactation, pregnancy 314 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 5 1 ( 2 0 0 9 ) 5