Neuroanatomie (belangrijk om pathologie te begrijpen) Computertomografie (CT) sulcus centralis = grens tss frontale en pariëtale kwab o belangrijk om terug te vinden om je beter te oriënteren basale kernen o nc. caudatus en nc. lentiformis o thalamus o zwarte streep tss beiden: capsula interna Magnetische resonantie imaging (MRI) basale kernen beter af te lijnen o nc. caudatus o nc. lentiformis kan je onderverdelen: putamen (lichter, mediaal) en globus pallidus (donker, lateraal) o thalamus sulcus centralis ( rolandische fissuur ) best te vinden op axiale beelden o reikt bijna tot aan middellijn o heeft heel dikwijls omgekeerde omega-configuratie o is cortex vd handknobbel : als iemand parese heeft van enkel hand, is hier wsl ischemie lobben o lobus frontalis is veruit grootste lob o lobus parietalis o lobus occipitalis o lobus temporalis o grenzen sulcus centralis is grens lobus parietalis en frontalis sulcus parieto-occipitalis: enkel goed af te lijnen op sagittale snede op middellijn sulcus lateralis vormt grens tss frontalis en temporalis tss temporalis en occipitalis: geen duidelijke grens belangrijke zones o zone van Wernicke w gevormd door gyrus angularis (temporalis superior) gyrus supramarginalis (pariëtale lob) CVA hier: sensorische afasie = men kan nog wel praten maar begrijpt niet meer (wat men te horen krijgt) o zone van Broca gevormd uit 2 achterste delen gyrus frontalis inferior pars triangularis pars opercularis CVA hier: motorische afasie = pt kan niet meer praten, verstaat u nog wel maar kan geen antwoord meer geven o precuneus: atrofieert meestal als eerste bij preseniele AD 1 P a g i n a
hippocampus o kan je vrij goed onderzoeken met MRI o buitenkant: grijs randje dan zwarte streep dan grijze zone centraal grijze zone centraal kan je volgen: via subiculum naar gyrus parahippocampalis grijze stof ccentraal is gyrus dentatus corpus callosum = dé grote verbinding tss 2 hemisferen o structuur die op zich niet zo veel betekent maar als je hier letsels vindt bij jonge persoon: bijna altijd MS o bestaat uit vss delen rostrum = klein deel helemaal vooraan genu truncus splenium (helemaal vanachter) o als er stoornis in ontwikkeling is: voorste (proximale) delen wel gevormd maar achterste delen niet o nog aantal andere minder belangrijke verbindingen commissura anterior nog kleiner: commissura posterior belang: voor standaardisatie w vaak gevraagd om beelden te maken volgens ca-cb lijn = lijn die loopt door beide commissura hypofyse is ook belangrijke regio o vooraan (grijs): adenohypofyse o achteraan (wit): neurohypofyse wit want meer lipofiele / vettige substanties afwezigheid hoog signaal hier kan wijzen op bepaalde aandoening o hypofysesteel o wat kan je nog zien? chiasma opticum tuber cinereum corpora mamillare recessus supraopticus en recessus infundibularis: 2 belangrijke recessi: vnl ikv traumata en hydrocefalie mesencefalon o hersenstam is verdeeld in mesencefalon pons medulla oblongata 2 P a g i n a
o op dwarse doorsnede: mesencefalon onderverdeeld in pedunculus cerebri crus vooran tegmentum tectum acteraan o zichtbaar op doorsnede substantia nigra aan weerszijden = belangrijk in ziekte van Parkinson nc. ruber (belang bij baan van cerebellum naar cortex) achteraan: kernen vd nc. oculomotorius (kern kan je zelf niet aflijnen maar zit net achter in nc. ruber; en net voor aqueductus) craniale zenuwen o meeste kunnen goed afgelijnd w behalve n. trochlearis (te dun voor goed visualisatie) o dwarsdoorsnede vd pons: n. trigeminus (V) o iets lager onderzijde vd pons: veel kleinere n. VI n. VII n. VIII o andere craniale zenuwen zie je ook maar voor dagelijkse praktijk minder belangrijk cerebellum o anatomisch onder te verdelen in vss lobuli maar weinig belang o op middellijn: cerebellaire tonsil te zien moet altijd boven lijn van overgang schedel-spinaal kanaal zijn (foramen magnum) als dit onder foramen magnum zit: Chiari malformatie kan igv druk cerebellaire symptomen geven o thv cerebellum: 4 nuclei nc. dentatus goed te zien o flocculus ligt aan posterior grens vd pedunculus cerebellaris medius veneus systeem o belang: veneuze trombose is belangrijke klinische entiteit o anatomie sinus sagittalis superior diep veneus systeem: v. cerebri interna vormt v. cerebri magna veel minder belangrijk: sinus sagittalis inferior (vaak wat hypoplastisch) sinus transversus vormt aan rotsbeen sinus sigmoideus naar v. jugularis interna arteries meestal op 3 vss manieren naar gekeken o voorachterwaarts o profielopname o bovenaanzicht goed zicht op cirkel van Willis = verbinding tss vertebrobasilair systeem (posterior) en anterior circulatie (carotiden) kan soms levensreddend zijn! 3 P a g i n a
wervelkolom o niveau uittreden zenuwwortels: zenuwwortel L4 komt uit spinaal kanaal onder pedikel L4 o belang ikv discushernia als discushernia op niveau L4 L5 uitkomt: drukt op zenuwwortel L5 als op dat niveau discushernia meer naar lateraal gelegen is: drukt op zenuwwortel L4 die erboven al uit spinaal kanaal gelegen is 4 P a g i n a
Basisprincipes neuroradiologische technieken (belangrijk om pathologie te begrijpen) Neuroradiologie: visualisatie van schedel, hersenvliezen, hersenen wervelkolom, ruggenmerg/zenuwwortels orbita, schedelbasis craniale zenuwen, hypofyse arteries en venen Technieken Vergelijking tss technieken CT: meer gebruikt voor urgenties o vroeger: CAT scan want vroeger enkel axiale scans o voordelen snelle techniek (seconden) minder risico 3D beeldvorming schedel en bloedvaten o nadelen röntgenstralen iodiumhoudende contraststoffen minderwaardig dan MR voor beoordeling hersenen vb. metastasen enkel aan te tonen op MR MRI o voordelen superieure beeldkwaliteit multiplanaire beeldvorming veilige contraststoffen o nadelen meer risico door ferromagnetische materialen moeilijke monitoring vd pt en traag (20 minuten minimum!) claustrofobie multislice spiraal CT mogelijk met spiraal in 1 beweging zeer snelle scan vd pt te maken o voordelen brede scanzone snelle acquisitie weinig artefacten 3D reconstructies o wekedelen / bot / bloedvaten Houndsfield eenheden (HU) -300 is lucht 60 80 is bloed 30 is vet > 100 is kalk meeste parenchymateuze weefsels: 30 40 vocht: rond de 0 densiteit: hypo-, iso- of hyperdens o voornaamste indicaties werveltraumata 3D beeldvorming voor fracturen halsbloedvaten: meest performante techniek hiervoor pt en die multipele craniale ingrepen moeten krijgen forensische diagnostiek 5 P a g i n a
MRI T2 en T1 beelden: zijn standaardtechnieken voor MR o T2: water wit ; T1: vet wit o waarom beiden? T2 nodig voor pathologie (wit letsel zichtbaar) T1 nodig voor anatomie o obv relaxatietijd is bepaalde structuur meer/minder intens op MR typisch voorbeeld van structuur die verlengde T1- en T2-relaxatietijd heeft: water hypo-intens op T1 hyperintens op T2 typisch voorbeeld van structuur die korte T1- én T2-relaxatietijd heeft: vet T2 verkorting (zwart): recent bloed, hemosiderine, calcificatie T1 en T2 verkorting: colloïd materiaal T1 verkorting en T2 verlenging (op T1 én T2 hyperintens): proteïne FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery): onderdrukking van signaal van normale CSV maar verder toch T2-effect DUS pathologie gaat altijd wit blijven T2* GE ( gradiënt echo ): bloed herkennen o bloed differentiëren van ijzer en verkalkingen diffusiegewogen beelden: obv microscopische Brownse beweging van water in cel/weefsel o ischemie cel zwelt op en stoffen kunnen niet meer bewegen: cellen gaan dood diffusie niet meer mogelijk dus Brownse bewegingen verminderen o minder beweeglijk geeft hoog signaal en diffusierestrictie (ADC daling): recente pathologie contraststof: gadolinium gebonden aan veilige carrier o contraststof verkort T1-relaxatietijd w wit o mate van aankleuring door contraststof is maat voor doorbraak bloedhersenbarrière tumor: bijna altijd gestoorde BBB contraststof komt in tumor w wit en/of graad vascularisatie o MR vs angiografie combinatie van beiden geeft idee over BBB en vascularisatie vb. glioom: BBB gestoord, maar geen hypervascularisatie vb. meningioom: gestoorde BBB en hypervascularisatie vb. glioblastoom: gestoorde BBB en hypervascularisatie specifieke MR technieken o MR angiografie: arteriografie / venografie o MR myelografie nog beter visualiseren wat effect vd hernia op zenuwwortels is o functionele MRI (fmri) = techniek die voor operatie w uitgevoerd om te kijken of tumor veilig kan w gereseceerd principe: bij activatie is er verbruik zuurstof oxyhemoglobine w omgezet in deoxyhemoglobine kan w gevisualiseerd vb. R hand open en toe laten doen motorische cortex geactiveerd o diffusietensor beeldvorming (DTI) = banen visualiseren w enkel gebruikt in research-setting principe: richting vd gemyeliniseerde axonen zullen door oriëntatie diffusie id hersenen beperken o perfusie MR: nog onvoldoende in kliniek geïncorporeerd kijken hoe hypovaculair letsel is: meer hypovasculair = meer kwaadaardig diffusie perfusie mismatch doel: als je pt binnenkrijgt met stroke (CVA) binnen 6u (en liefst <3u) na ontstaan: kijken welke schade is aangericht normale perfusie: 75 ml/min/100 g PWI = perfusiebeelden rood gekleurd deel: perfusie < 20 ml/min/100 g weefsel = celdood bij < 35 ml/min/100 g: weefsel at risk = nog niet gestorven maar als je niks doet, gaat het wel afsterven 6 P a g i n a
= penumbra dan heeft pt er heel veel baat mee dat asap therapie te krijgen o MR spectroscopie = metabole techniek (voor in research) o fmri o diffusie tensor imaging (DTI) Perfusie CT bestaat ook 2 beelden w gemaakt: CBF en CBV CBF (bloedflow): bij infarct is er verminderd signaal want verminderde bloedflow CBV (bloedvolume) normaal = ook penumbra! moeite waard om pt te behandelen Interpretatie van beelden om dit te kunnen o neuroanatomie kennen o klinische gegevens nodig! kijken naar o massa-effect (verplaatsen van structuren) relatie met anatomie o grootte ventrikelsysteem o vervorming/afwezige anatomische structuren o (a)symmetrie o densiteit/intensiteit o contrastcaptatie 7 P a g i n a
Pathologie Inleiding MR is heel gevoelige techniek je ziet veel op MR wat geen belang heeft o leeftijdsgebonden afwijkingen ventrikels w breder sulci wat breder (wat atrofie) aantal wittestofletsels acute pathologie: belangrijk om te differentiëren tss ischemie of bloeding o want als ischemisch: trombolyse asap ( time is brain )! o daarom nut van CT in vrachtwagen (gaat mee gestart w in Leuven, is al zo in Berlijn) Vasculaire en ischemische pathologie Vasculaire leuko-encefalopathie meer wittestofletsels dan gewoon voor leeftijd o MRI vs CT op MRI zie je veel meer afwijkingen dan op CT op CT zijn letsels er ook maar minder gevoelig o vaak onderscheid tss wittestofletsels rond ventrikels: periventriculair vnl cognitieve problemen tegen cortex: subcorticaal vnl depressieve toestanden risicofactoren o hypertensie o VKF o atherosclerose Ischemie acute ischemie (< 4,5 6u) o CT differentiatie grijze/witte stof als grijze stof afsterft: krijgt zelfde densiteit als witte stof normaal is bloedvat hypodens maar als er trombus in zit: hyperdens o MRI: veel gevoeliger! maar minder toegankelijk voor acuut zieke pt + ligt meestal verder af van spoed diffusiebeelden diffusie-flair mismatch recente ischemie binnen 10 minuten op MRI zichtbaar (diffusiebeelden) op FLAIR pas na 90 minuten! dus als je het ziet op MRI maar niet op FLAIR: je weet dat je er snel bij bent o CT/MR grootte en lokalisatie vd trombus ASPECTS diffusie-perfusie mismatch 8 P a g i n a
ischemie na enkele dagen o verloop op CT eerst w infarct hypodens dan fogging fenomeen : ziet er minder hypodens uit komt door herstelmechanismen: poging tot revascularisatie, wegspoelen van debris, maar zullen nooit herstel kunnen bekomen dan terug meer hypodens o ventrikel dat wat verbreed is: wijst op oud infarct itt in acute fase: eerder wat toegeduwd door volume-effect arteriële trombose o hyperdens op CT = trombus o altijd controleren met klinisch beeld o insular dot sign = trombus in a. cerebri media tak thv insula ASPECTS = Alberta Stroke Program Early CT Score o score die neuroloog bepaalt voor beslissing of pt voor trombolyse in aanmerking komt o er mag niet te veel te zien zijn op CT ieder element vd hersenen krijgt score je scoort 10 elementen: als er één element niet normaal is, trek je punt van 10 af als < 5: pt weinig baat bij behandeling dus pt komt niet meer in aanmerking voor trombolyse want schade al te uitgebreid o pt die klinisch hemibeeld heeft, niet te veel bijkomende comorbiditeiten en bewezen occlusie vd arterie, ASPECTS > 5: nog baat bij behandeling DUS na ASPECTS: CT doen om trombose te zoeken want enkel pt en waarbij occlusie vd arterie bewezen w: in aanmerking voor behandeling CT: hyperdense zone CT-angio: stopbeeld contraststof thv trombus behandeling ofwel trombus oplossen: intra-arteriële trombolyse angiografie trombolyse gedurende meerdere minuten: je ziet geleidelijk terug doorgang contrast wil niet zeggen dat pt volledig genezen is van klachten maar wel veel meer kans op verbetering (soms zelfs tijdens procedure al!) ofwel (meer en meer gedaan) trombus proberen verwijderen vasculaire territoria 9 P a g i n a
o a. choroidea anterior gebied (lichtblauw): ong 18% vd CVA s typisch beeld: pure motor stroke niet duidelijk waarom dit deel zo vaak w getroffen maar zeker niet atheromatose of embolie o a. basilaristrombose verward, minder bewust, somnolent, symptomen kunnen wat misleidend zijn: niet duidelijk of het CVA is of meer encefalopathisch belangrijk: igv te lang miskennen leidt dit tot overlijden o PICA infarct: Wallenberg syndroom o embolen nestelen zich typisch in grensgebieden allemaal witte bolletjes op grens tss 2 grote gebieden lacunair infarct: klein infarct o typisch op grens tss thalamus en capsula interna = thalamocapsulair o thv gyrus precentralis: geeft typisch enkel parese vd hand o thv mesencefalon: pupilsparende n. oculomotoriusparese want kern vd n. oculomotorius ligt thv mesencefalon gevolg: miose en adductieparese TIA = cerebrovasculair event met neurologisch herstel binnen 24 uur o zelfs dan kunnen afwijkingen zichtbaar zijn maar zijn veel subtieler dan bij CVA en verdwijnen meestal o itt RIND = reversible ischemic neurologic deficit dat > 24 uur duurt Cerebrale bloeding kunnen veel vss oorzaken hebben: hypertensie, trauma, onderliggend letsel CT o hyperdens eerste 7 dagen o neemt dan progressief in densiteit af MR: veel ingewikkelder o bloeding kan veel nauwkeuriger gedateerd w dmv afbraak van oxyhemoglobine ahv vss signaalkarakteristieken op T1 en T2 vd afbraakproducten: bijna op dag zeggen hoe oud bloeding is Arterioveneuze malformatie aangeboren ruimte-innemend proces waarin vasculaire structuren herkend kunnen w o soms hele leven asymptomatisch o meestal toch epilepsie tgv bloeding, massa-effect, presentatie verdenking o calcificatie kan aanwezig zijn o acuut moment (vb. epilepsie) kan gepaard gaan met intracraniële bloeding o soms aneurysmatisch verdikte venen door AV malformatie verdikt: kunnen minder goed tegen verhoogde bloedtoevoer die van arteries komt zijn meestal deze venen die gaan bloeden oppuntstelling steeds met angiografie o is enige techniek die 3D structuur zal tonen en dat is essentieel voor behandeling behandeling o niet altijd noodzakelijk o in meeste gevallen endovasculair Caverneus angioma is kleine bloedvatmisvorming die epilepsie kan veroorzaken heel typisch op MR o popcornbeeld op T2 o meest typische beeld op T2* gradiënt echo: letsel wordt helemaal zwart 10 P a g i n a
reden: zijn kleine bloedvatmisvormingen die repetitief maar discreet bloeden iedere bloeding geeft neerslag hemosiderine: goed te zien Hemosiderineneerslag hemosiderine-fossi = kleine zwarte bolletjes op T2* gradiënt-echo tgv hypertensie basale ganglia o typisch gelegen in grijze kernen, thalamus, hersenstam, cerebellum meningeale hemosiderose o moet bij oudere pt en doen denken aan amyloid angiopathie presenteren met bloedingen maar ook met meningeale hemosiderose als restletsel van bloedingen kan ook na trauma: traumatische hemosiderine door puntbloeding tgv acceleratiedecelleratie trauma o heen en weer bewegen hersenen = bloedingen o laattijdig op MR zichtbaar: vaak frontaal, L en R van middellijn Aneurysma meest voorkomende aneurysmata o communicans anterior (40%) o ACM aan overgang hoofdtak naar zijtakken (20%) o overgang a. carotis interna naar ACM, ACA (30%) o a. basillaris (10%) o PICA (1%) aneurysma kan je toevallig vinden (op CT of MR) als pt ruptuur doet: beeld is subarachnoidale bloeding o volgt meningen en is onder arachnoidea gelegen o mengt met liquor en volgt deze 20% vd pt en heeft meer dan 1 aneurysma! o dus altijd zoeken naar andere aneurysmata bij vondst 1 aneurysma o ook bij belang hechten aan familiale screening Dissectie = scheur id wand vd arterie meestal a carotis interna maar ook wel a. vertebralis oorzaken o plotse verkeerde beweging vb. sport (judo), o trauma: acceleratie-deceleratie principe: scheur vd intima bloed hoopt op in media lumen w afgesloten o igv vd a. carotis: alle pt en Horner syndroom! Horner syndroom miose ptose enoftalmus reden: orthosympatische vezels zitten in wand bij jonge pt met Horner: altijd zoeken hiernaar want kan goed behandeld w diagnose snel stellen angiografie: progressieve vernauwing en stop net na begin vd a. carotis interna MR best T1 beelden: trombus zichtbaar IN wand vd arterie o zwart = nog overblijvende lumen o wit = trombus Vacsulitis op zich relatief zeldzaam: auto-immune aandoening beeld: multipele vernauwingen op verloop vd arterie (op angiografisch beeld) > 65 jaar: geen onderscheid mogelijk met atheromatose 11 P a g i n a
Veneuze ontwikkelingsanomalie kan indrukwekkend lijken maar eigenlijk banale bevinding mag niks aan gedaan worden want igv iets aan doen: deel vd hersenen sterft af! beeldvorming o medusahoofd: dikke venen waarnaar aantal kleine venen toe lopen kleine aanvoerende venen dikke vene verloopt verder naar sinus o best op T1 met contrast te zien! o soms ook op T2 zichtbaar Veneuze trombose je wil dit vnl in acute fase vinden en behandelen! o CT: densiteit trombose meten is hyperdens (densiteit van 60 80 HU?) o acute fase: veel moeilijker zichtbaar op MR diepe veneuze trombose (niet kennen) Craniocerebraal trauma craniocerebraal trauma o acuut craniocerebraal trauma: CT o laattijdige follow-up (medico-legaal): MR o axonal shearing injury: MR o acuut vs subacuut o epiduraal vs subduraal bloedingen o densiteit op CT correleert met hemoglobine en hematocriet o er is lysis en organisatie van klonter in tijd densiteit neemt af met leeftijd vd bloeding acuut (d 1 7): hyperdens subacuut (d 7 20): isodens chronisch (> d 20): hypodens of soms resorptie bloeding dus verdwijnen letsel o bloeding: belangrijk onderscheid tss subdurale bloeding meer schilvorm meestal uitgebreider (maar minder gevaarlijk) vaak door brugvenen die scheuren iets minder urgente behandeling nodig speciale vorm: niet-accidenteel craniaal trauma kleine kinderen die door elkaar w geschud typisch bilaterale, subdurale hematomen epidurale bloeding tak buiten hersenen die gescheurd is: vaak a. meningea media (eindtak vd a. carotis interna) typisch biconvexe vorm onmiddellijk te behandelen o hemorrhagische contusie: vnl frontobasaal en temporaal temporaal: dun bot frontobasaal: door acceleratie-deceleratie trauma diffuse axonal injury (DAI) o kleine puntbloedingen kunnen indien groot genoeg op CT zichtbaar zijn maar dikwijls zeer klein en nauwelijks herkenbaar restletsels kan men op MRI zien 12 P a g i n a
o typische gebieden corticomedullair corpus callosum diepe grijze stof hersenstam hersenoedeem (geen beeldjes van op examen want hoge resolutie nodig) o basale cisternen: obliteratie o sulci: verstreken o ventrikels: vernauwing ( slit ventricles ) bij kinderen niet per se omdat schedel nog meer vervormbaar is o differentiatie grijze-witte stof white cerebellum sign = diffuus hersenoedeem geen verschil meer tss grijze en witte stof cerebellum is enige normale lijkt witter reversal sign: tegenovergestelde densiteit van normaal hele hemisfeer afwijkend (hypodens) diepere structuren (thalamus, basale ganglia) normaal (lijken hyperdens) o overdruk kan aanleiding geven tot herniatie (potentieel fataal) subfalcien deviatie middellijn transtentorieel / uncaal tonsillair: tonsillen herniëren in spinaal kanaal o Inflammatoire/infectieuze pathologie Inflammatoire / immuungemedieerde pathologie multiple sclerose o MR: belangrijke rol sensitiviteit 85% specificiteit 95% o letsels perivenulaire infiltraten lengteas vd letsels is loodrecht op lengteas vd hersenen: want letsels zijn gelegen rondom venen en die lopen in die richting Dawson fingers: letsels typisch rondom corpus callosum (calloseptaal) igv neuritis optica (pijnlijke visusdaling): steeds MR doen!!! om subklinische MS-letsels aan te tonen want prognose veel beter als je dan al behandeling instelt neuritis is zichtbaar op MR eigenaardige contrastcaptatie relatief gering en nooit volledig circulair lesion within a lesion : lijkt alsof je 2 afwijkingen hebt centraal: letsel witte rand: acute inflammatoire component wal errond: oedeem door inflammatie 13 P a g i n a
witte laesie thv fasciculus longitudinalis medialis (internucleaire oftalmoplegie): suggestief voor MS (zeker bij jongeren) o MR w heel veel gebruikt voor opvolgen therapie, uitsluiten nieuwe letsels, meten van ziekteactiviteit en ziekteprogressie: contraststof o DD witte letsels: vasculair vs demyelinisatie MS: als parelsnoer langsheen ventrikels vasculair eerder afgezondere letsels meer diffuus meestal ook bredere ventrikels o DD van neuritis optica: anterior ischemische opticus neuropathie (AION) chiasmitis: denken aan MS igv aantasting onderaan in chiasma opticum bij oudere pt: kan obv atheromatose en ischemische opticus neuropathie zijn igv voor chiasma: AION igv thv tractus opticus: posterior ischemische opticus neuropathie (PION) acute disseminerende encefalomyelitis (ADEM) o meer bij kinderen (niet zo moeilijke DD met MS) o meestal grijze kernen en hersenstam o klinisch: altijd opvallende encefalopathie gedragsstoornissen progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) o door immuunsuppressie: reactivatie bepaald virus (dat bij 75% vd normale mensen aanwezig is): kan bij immuunsuppressie aanleiding geven tot letsels in hersenen 14 P a g i n a
vb. HAART therapie bij HIV vb. therapie met monoclonale antilichamen bij MS, Crohn, o behandeling: onmiddellijk therapie stoppen o na stop therapie: lichaam gaat reageren en proberen virus aan te pakken: dan krijg je IRIS syndroom IRIS = immune reconstitution inflammatory syndrome typische witte puntaantasting in hersenen auto-immuungemedieerde (limbische) encefalitis o bilateraal afwijkingen vinden in hippocampus denken aan limbische encefalitis o kliniek: nieuwe epilepsie op oudere leeftijd paraneoplastisch: bortca, longca niet-paraneoplastisch: auto-immuungemedieerd (VGKC, NMDA) Infectieuze pathologie herpes simplex meningo-encefalitis o predilectie voor limbisch systeem: temporaal, gyrus cinguli, insula tast volledige temporale kwab aan + ook frontale kwab DD met CVA: dan enkel buitenste deel (ACM) of binnenste deel (ACP) temporale kwab o dikwijls bilateraal hersenabces o dunne meestal regelmatige wand o pus is diffusierestrictief o MRI diffusiebeeld: ringvormig capterend letsel met diffusie hyperintens aspect = abces tot tegendeel bewezen o soms moeilijke DD met glioblastoma Tumorale pathologie meeste tumoren presenteren NIET typisch o dus beelden vaak meer voor discussie vatbaar dan beeldjes die hier gezien w o maligne tumorale kenmerken intratumorale bloeding en necrose/cyste inhomogene contrastcaptatie perilesioneel oedeem perfusie: hypervascularisatie astrocytoma gr 2 laaggradig glioma o goed begrensd letsels dikwijls in temporale kwab zonder contrastcaptatie o indien wel contrastcaptatie: maligniteit! o waarom graad II? graad I w gehouden voor subtype dat alleen bij kinderen te zien is laaggradig glioma-astrocytoma gr II = bij volwassenen o typisch geen oedeem o typisch tss 25 45 jaar oligodendroglioma o laaggradig o typisch in frontale kwab o rond 40 jaar o geen contrastcaptatie glioblastoma 15 P a g i n a
o meestal 55 75 jaar o grote cystische component met contrastcaptatie lymfoma (meestal goed herkenbaar) o smeren zich uit langs ventrikels o geven duidelijke compressie metastasen o verspreide letsels in hersenen o DD infectieuze letsels (abcessen) klinische beeld helpt meestal solitair hersenabces: zelden koorts en gestegen CRP dus twijfel mogelijk MR nodig medulloblastoma o komt voor bij kinderen o beeldje: medulloblastoma in fossa posterior pilocytair astrocytoma o komt voor bij kinderen o beeldje: murale nodulus met cyste in fossa posterior 16 P a g i n a
meningioma o meest voorkomende goedaardige tumor o heel herkenbaar op MR is tumor vd meningen dus niet in hersenen maar duwt er wel op gaat uit van dura breed ingeplant op dura typisch: durale uitlopers = durale staart laag T2-signaal o calcificatie op CT o homogene contrastcaptatie acusticusschwannoma hypofyseadenoma o macro-adenoma (> 1 cm) frequente tumor groot, weinig symptomen eerste symptomen vaak door druk op chiasma gevolg: bitemporale hemianopsie beeldvorming: donkergrijs lijntje: chiasma helemaal uitgerokken (groene cirkel) o microadenoma (< 1 cm) zichtbaar op T1 contrast: tumor beter zichtbaar hypofyse heeft geen BBB neemt contrast op: kleurt wit aan 17 P a g i n a
Degeneratieve/toxische pathologie Toxische hersenletsels alcohol (en andere oorzaken die gepaard gaan met vit B deficiëntie): veroorzaakt Wernicke encefalopathie o centrale pontine myelinolyse: typische drietand transversale vezels aangetast maar tractus corticospinalis blijft bestaan o extrapontine myelinolyse letsels typisch bilateraal in thalamus maar tegenaan 3 e ventrikel: symmetrische letsels o corpora mammilaria moet normaal grijs bolletje zijn maar hier ook helemaal wit o cerebellaire atrofie: meestal door langdurig en veel drinken posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES) o geen ziekte maar uiting van neurotoxiciteit op vasculair endotheel met T-cel gemedieerde respons, vasoconstrictie en verlies van autoregulatie vasogeen oedeem o oorzaken posttransplant pre-eclampsie o niet zichtbaar op CT maar bij klinisch vermoeden: MRI doen! want als je het vermoedt obv bepaalde therapie: je moet therapie stoppen discrete afwijkingen op MRI witter voorkomende letsels kan ook uitgebreid zijn spaart cortex typisch pariëtaal en occipitaal 18 P a g i n a
Degeneratieve hersenpathologie ziekte van Parkinson o eigenlijk voornamelijk klinisch o MR: pars compacta vd substantia nigra niet meer goed aflijnbaar progressieve supranucleaire palsy o typisch atrofie vh mesencefalon: colibri sign corticobasale degeneratie amyotrofe lateraal sclerose o typische afwijkingen meestal niet te zien o tractus corticospinalis symmetrisch aangetast gyrus precentralis crus posterius capsulae internae ziekte van Huntington: MR o typisch striatale atrofie thv nc. caudatus o secundair hier aan is hoorn verbreed ziekte van Creutzfeldt-Jakob o niet frequent o typisch radiologische diagnose: aantasting vd cortex op diffusiebeelden! als je dit ziet bij pt van 50 70 jaar: sensitief voor Creutzfeldt-Jakob o pt en overlijden meestal binnen 6 maanden 19 P a g i n a
CADASIL = cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-encefalopathie o overerfbare aandoening (in totaal 2 3 mensen in VL) o vasculaire letsels op jonge leeftijd: temporaal Hydrocefalie chronische communicerende hydrocefalie: komt overeen met klinische normale druk hydrocefalie (NPH) o kliniek ataxie dementie incontinentie o typisch bij ouderen (hebben door veroudering bovendien reeds bredere ventrikels) ventrikels kunnen breder w dan sulci opspanning van corpus callosum mogelijk geen obstructie: er is flow zichtbaar door aquaductus obstructieve hydrocefalie o aqueductusstenose is vernauwing vd verbinding tss 3 e en 4 e ventrikel behandeling: ventriculostomie (gaatje in bodem 3 e ventrikel opdat CSV kan afvloeien) opname voor ventriculostomie w gemaakt na ventriculostomie moet radioloog kunnen aantonen dat er flow is doorheen stomie echte turbulentie zichtbaar o transependymaal oedeem acute hydrocefale door druk vocht sijpelt door en gaat rond ventrikels zitten: uitzweten van liquor MR: witte zones rond ventrikels (en ventrikels vergroot) Congenitale pathologie niet te kennen 20 P a g i n a
Epileptogene pathologie mesiaal temporaal sclerose o schrompeling vd hippocampus (atrofie) en verhoogd signaal (gliose) degeneratieve aantasting meestal unilateraal itt limbische encefalitis: bilateraal o w soms toegewezen aan koortsstuipen: op latere leeftijd krijgen pt en mesiaal temporaal sclerose o typisch partiële complexe epilepsie corticale ontwikkelingsstoornissen (pachygyrie, polymicrogyrie, focale corticale dysplasie) tumoren Spinaalkanaal/ruggenmerg (beeldjes: zie slides want langwerpige vorm is niet ideaal hier) algemeen: meest en vaak enige aangewezen techniek is MR trauma o epiduraal hematoom: biconvexe vorm o ruggenmergcontusie o syringomyelie = verbreding van centraal kanaal: met vocht gevulde holte kan evt met septaties kan ook als laattijdig letsel van spinaal trauma vb. thv conus terminalis DD hydromyelie: is banaal verbreed centraal kanaal (medicolegaal belangrijk verschil)! tumor (niet te kennen) inflammatoir/infectieus o myelitis: abces in ruggenmerg klinisch beeld vaak suggestief o meningoradiculitis typisch neurolyme (neuroborreliose) contrastcapterende bolletjes langs cauda equina en caudaal o multiple sclerose: meestal lateraal gelegen plaques (wit) in ruggenmerg o vitamine B12 deficiëntie: witte letsels typisch dorsaal (en lateraal) in wittestof o sponsylodiscitis is meest frequente infectieuze pathologie vd wervelkolom 2 opeenvolgende wervels aangetast degeneratief o discuslijden is meest frequente aandoening vh ruggenmerg ipv volledige hernia kan ook annulus fibrosusscheur: nucleus pulposus verplaatst wat binnen annulus fibrosus bulging o facetartrose CT nodig om facetten aan te tonen artritis vh facetgewricht: MRI wel nodig witte signalen rond facetgewricht o spinaal kanaal stenose (geeft neurogene claudicatio) 21 P a g i n a
Examenvragen vorig jaar Beeldjes = foto s; Antwoorden: zie volgende pagina 1. Man 70 kaar wordt opgenomen met acute dysarthrie en krachtsverlies. De afwijkingen op MR komen overeen met a. recente ischemie in L a. cerebri mediagebied b. recente ischemie in L a. cerebri anteriorgebied c. recente ischemie in L a. cerebri posteriorgebied d. recente ischemie in L a. cerebellaris superiorgebied 2. Man van 45 jaar w opgenomen met partieel complex epileptisch insult. De afwijkingen in de linker hippocampus komen overeen met a. een glioma b. ischemie in a. choroidea anterior gebied c. mesiaal temporaal sclerose d. herpes simplex meningencefalitis 3. Vrouw van 30 jaar presenteert met hypo-esthesie in de linker arm en diplopie. Op basis van MR gaat het meest waarschijnlijk om: a. ischemische wittestofletsels b. metastasen c. demyeliniserende wittestofletsels d. caverneuze angiomen 22 P a g i n a
Antwoorden Vraag 1 a. cerebellaris superior kan je al uitsluiten want cerebellum staat niet op beeldjes ACA niet ACP is enkel occipitaal DUS ACM (vertoont ook stopbeeld) (a) Vraag 2 Mesiaal temporaal sclerose Vraag 3 Demyelinisatie door MS: vorm letsels zeker demyelinisatie (metastasen zijn minder waarschijnlijk maar evt ook mogelijk) 23 P a g i n a