ISSN 0778-8363 WIV J. Wytsmanstraat, 14 B-1050 BRUSSEL FEDERALE OVERHEIDSDIENST, VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE DIENST VOOR LABORATORIA VAN KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN DESKUNDIGEN GLOBAAL RAPPORT EXTERNE KWALITEITSEVALUATIE VOOR ANALYSEN KLINISCHE BIOLOGIE HEMATOLOGIE/IMMUNOHEMATOLOGIE/HEMOSTASE ENQUETE nr 03/2006 WIV/06/03/Hemato. 61 Dit rapport mag uitsluitend worden gereproduceerd, gepubliceerd of gedistribueerd met toestemming van het WIV.
COMITE VAN EXPERTEN tel. fax WIV Secretariaat : 02/642.55.22 02/642.56.45 Dr. Van Blerk : Coördinator : 02/642.53.83 : e-mail : m.vanblerk@iph.fgov.be Dr. ARNOUT J. : 016/34.57.72 016/34.59.90 : e-mail : jef.arnout@med.kuleuven.ac.be Dr. BERNIER M. : 065/39.38.28 065/39.27.41 : e-mail : michel.bernier@bordet.be Dr. CHATELAIN B. : 081/42.32.43 083/65.58.95 : e-mail : bernard.chatelain@onco.ucl.ac.be Dr. DE CALUWE J-P. : 02/641.48.83 02/641.48.22 : e-mail : jdecaluwe@his-izz.be Dr. GOOSSENS W. : 016/34.70.14 016/34.70.42 : e-mail : willy.goossens@uz.kuleuven.ac.be Dr. JOCHMANS K. : 02/477.50.71 02/477.50.63 : e-mail : kristin.jochmans@uzbrussel.be Dr. MEEUS P. : 053/72.46.06 : e-mail : peter.meeus@olvz-aalst.be Dr. MERTENS G. : 03/821.39.46 : e-mail : Gerhard.Mertens@uza.be Dr. PRADIER O. : 02/555.36.51 02/555.44.99 : e-mail : opradier@ulb.ac.be Dr. RUMMENS J.L. : 011/30.97.40 011/30.97.50 : e-mail : jean-luc.rummens@virgajesse.be Dr. SCHEIFF J-M. : 02/764.17.39 02/764.52.25 : e-mail : jean-marie.scheiff@isto.ucl.ac.be Dr. TOUNGOUZ NEVESSIGNSKY L. : 02/555.39.25 02/555.44.99 : e-mail : toungouz@ulb.ac.be Dr. VANHONSEBROUCK A. : 03/829.00.00 03/829.01.61 : e-mail : anne.vanhonsebrouck@rodekruis.be
UITSTRIJKJE H/7049: Plasmacelleukemie Het uitstrijkje H/7049 werd rondgestuurd met de volgende klinische en biologische gegevens: Patiënte van 86 jaar met botpijnen. RBC: 3.3 x 10 12 /l HB: 107 g/l HCT: 0.321 l/l MCV: 96.6 fl WBC: 14.1 x 10 9 /l Trombocyten: 108 x 10 9 /l Bloeduitstrijkje Het uitstrijkje wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van rijpe plasmacellen. Aanwezigheid van jonge vormen (erythroblasten, myelocyten en metamyelocyten) en rouleauxvorming. Beenmergonderzoek Rijk merg met 35% kleine mature plasmacellen. Daling van de rode en granulocytaire reeks. Immunofenotypering van de perifere plasmacellen 31% CD138+ CT-scan Osteolytische letsels thv T8, T9 en T10 Laboratoriumonderzoeken Bezinking: 104 mm/h Monoclonale piek: IgG kappa, 33% IgG: 4.2 mg/dl Bence-Jones eiwit: positief Creatinineclearance: 36.5 ml/min β2-microglobuline : 7.1 mg/l Behandeling Patiënte wordt behandeld met melfalan en prednisolon volgens Alexanian. De behandeling wordt na 2 kuren stopgezet omdat de patiënte de therapie slecht verdraagt. Nadien wordt met thalidomide gestart en eveneens gestopt omdat ze ook deze behandeling niet verdraagt. Na een proeftherapie met Velcade en dexamethason wordt overgeschakeld op palliatieve therapie. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 1/95
Resultaten van de deelnemers Bloedformule Vrijwel alle deelnemers hebben de plasmacellen bij de andere cellen ondergebracht, enkele deelnemers hebben de plasmacellen bij de lymfocyten geteld. Het mediane percentage andere cellen van alle deelnemers bedraagt 23.5% (CV: 42.6%, n: 179). Het mediane percentage andere cellen van de experten bedraagt 25.5% (CV: 17.4%, n: 8). Het betreft hier dus een plasmacelleukemie vermits de diagnose hiervan hetzij 20% circulerende plasmacellen vereist hetzij een absoluut aantal plasmacellen van 2000 x 10 9 /l. 31 deelnemers (14.8%) hebben de aanwezigheid van rouleauxvorming en 14 deelnemers (6.7%) de aanwezigheid van erytroblasten niet vermeld. Vooropgestelde diagnoses 210 laboratoria hebben aan deze ronde deelgenomen. 136 deelnemers (64.8%) kiezen in de eerste plaats voor de diagnose van chronisch lymfoproliferatief syndroom en 41 deelnemers (19.5%) voor de diagnose van acute maligne hemopathie. Enkel de diagnose van chronisch lymfoproliferatief syndroom en de diagnose van acute maligne hemopathie worden als aanvaardbaar beschouwd. 201 deelnemers (95.7%) hebben een meer specifieke diagnose gesteld. Volgende tabel toont de gesuggereerde diagnoses: Diagnose N % Multipel myeloom 104 51.7 Plasmacelleukemie 65 32.3 Lymfoplasmacytair lymfoom/waldenström/immunocytoom 17 8.5 Hairy cellleukemie 6 3.0 Splenisch lymfoom met villeuze lymfocyten 3 1.5 Plasmacytoom 2 1.0 Maligne lymfoom 2 1.0 Reticulocytose 1 0.5 Myelofibrose 1 0.5 104 deelnemers (51.7%) kiezen voor de diagnose van multipel myeloom, 65 deelnemers (32.3%) voor de diagnose van plasmacelleukemie en 17 deelnemers (8.5%) voor de diagnose van lymfoplasmacytair lymfoom, ziekte van Waldenström of immunocytoom. Alle andere diagnoses worden als onaanvaardbaar beschouwd. 86.3% van de laboratoria hebben de resultaten elektronisch doorgestuurd (toolkit). Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 2/95
DIDACTISCH UITSTRIJKJE H/7100: Syndroom van Chédiak-Higashi Het uitstrijkje H/7100 werd rondgestuurd met de volgende klinische en biologische gegevens: Meisje van 2.5 jaar met consanguine ouders wordt opgenomen met koorts neusloop, keelpijn en buikpijn. Klinisch onderzoek toont een rode keel met witte vlekken ter hoogte van de tonsillen, bilateraal submandibulaire klieren, cervicale adenopathieën, splenomegalie (7 cm onder het ribbenrooster) en hepatomegalie (2 cm onder het ribbenrooster). RBC: 4.5 x 10 12 /l HB: 105 g/l HCT: 0.307 l/l MCV: 68.4 fl WBC: 11.7 x 10 9 /l Trombocyten: 168 x 10 9 /l Bloeduitstrijkje Het uitstrijkje wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van lymfocyten met een grote ronde azurofiele inclusie en neutrofiele segmentkernigen met multipele inclusies in het cytoplasma. Aanwezigheid van reactionele lymfocyten. Laboratoriumonderzoeken LDH: 1176 U/l (443-823) AST: 153 U/l (20-60) ALT: 186 U/l (9-52) CRP: 96.4 mg/l (<5) Paul & Bunnell: negatief EBV VCA IgM: positief EBV VCA IgG: negatief PCR EBV: 60253 kopies/100000 cellen Toxoplasma- en CMV-antistoffen: negatief Hemoculturen: negatief Radiologie RX thorax: negatief Echo abdomen: splenomegalie Echo hals: multipele forse klieren bilateraal Besluit Fulminante EBV-infectie bij een meisje met het Chédiak-Higashi syndroom. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 3/95
Resultaten van de deelnemers Bloedformule Het mediane percentage neutrofiele segment- en staafkernigen bedraagt 19.0% met een CV van 23.4%, het mediane percentage lymfocyten 72.0% met een CV van 9.3% en het mediane percentage monocyten 7.5% met een CV van 39.5%. 151 deelnemers (75.9%) vermelden de aanwezigheid van reactionele lymfocyten (mediaan: 12.0% met een CV van 74.1%). Vrijwel alle deelnemers hebben de aanwezigheid van intracytoplasmatische inclusies in de lymfocyten/neutrofiele segmentkernigen vermeld. Vooropgestelde diagnoses 199 laboratoria (94.8%) hebben aan deze ronde deelgenomen. 164 deelnemers (82.4%) suggereren de diagnose van syndroom van Chédiak- Higashi en 91 deelnemers (45.7%) de diagnose van infectieus proces bij een meisje met het syndroom van Chédiak-Higashi. Het commentaar is gebaseerd op het digitale uitstrijkje. Er bestaat een echte (geen aggregaten) zij het matige trombopenie. De rode reeks vertoont verschillende, weinig belangrijke afwijkingen (anisocytose, poikilocytose, aanwezigheid van target cellen, traancellen, schistocyten, steeds in klein aantal aanwezig). De voornaamste afwijkingen worden teruggevonden in de leukocyten. 1. Lymfocyten Een belangrijk deel (31 lymfocyten/eerste 100 leukocyten) van de lymfocyten bevat een meestal unieke, grote, ronde, homogene inclusie, die bijna steeds tegen de membraan gelegen is (cel 1, 5, 12, 15, 16, 17, ). Uitzonderlijk zijn er meerdere inclusies (cel 30). Enkele reactionele lymfocyten (cel 6,7,8,9). 2. Neutrofiele granulocyten De neutrofiele granulocyten bevatten multipele (gewoonlijk tussen 4 en 10) roze inclusies (cel 10,11, 18, 20, 22, 24) en soms kleine vacuolen. 3. Monocyten De meeste monocyten bevatten geen reuzengranulen (cel 49, 66, 86, 107, 112, etc); mogelijke uitzonderingen: cel 80, 131, 152, 176 : monocyten? lymfocyten?). Talrijke vacuolen in het cytoplasma. Besluit 1. Cytopenie met aanwezigheid van reuzengranulen in de leukocyten (granulocyten en lymfocyten). 2. Volgende stapelingsziekten kunnen uitgesloten worden (enkel inclusies in de lymfocytaire, plasmocytaire en histiocytaire reeks, nooit in de granulocyten) sfingolipidosen (Niemann-Pick, ziekte van Gaucher) mucopolysaccharidosen Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 4/95
gangliosidosen mannosidosen glycogenosen type II cystinose sea-blue histiocytes syndroom (A. Cosson, D. Janvier, M. Zandecki. Cytologie hématologique des maladies de surcharge constitutionnelles. Plaquette, d.d., gepubliceerd rond 1980 (na 1978). Blijft de diagnose van syndroom van Chédiak-Higashi. Deze autosomaal recessieve lysosomale aandoening wordt gekenmerkt door het herhaaldelijke voorkomen van bacteriële infecties (huid- en luchtweginfecties, met gram + kiemen), hepatosplenomegalie, oculocutaan albinisme, verhoogde bloedingsneiging, diverse neurologische symptomen, een lymfohistiocytaire infiltratie van het beenmerg, de milt en de lever. De eerste symptomen treden op in de vroege kinderjaren. Indien het genetisch defect niet via beenmergtransplantatie gecorrigeerd wordt, is de aandoening gewoonlijk lethaal. Een beenmergtransplantatie kan echter het optreden van ernstige neurologische complicaties (ataxie door cerebellaire atrofie, sensomotorische polyneuropathie) in de 2 de en 3 de levensdecade niet verhinderen. Naast deze vorm van het syndroom van Chédiak-Higashi, bestaat er ook een vorm, die op volwassen leeftijd optreedt, minder ernstig is en waarin vooral de neurologische manifestaties op de voorgrond treden (polyneuropathie, ataxie, dementie). Een grondig onderzoek van de morfologie van de bloedcellen vormt de sleutel tot de diagnose: reuzengranulen in de leukocyten (neutrofiele en eosinofiele granulocyten, monocyten, lymfocyten). Deze granulen ontstaan uit de fusie van primaire (azurofiele) granulen in de granulocytaire reeks en worden ook teruggevonden in de precursorcellen in het beenmerg en in andere celtypes: ter hoogte van de melanosomen ter hoogte vd cellen van de schede van Schwann rond de perifere zenuwen ter hoogte van de neuronen van het centraal zenuwstelsel Het pseudo-chédiak-higashi syndroom zou een ander mogelijke diagnose kunnen zijn. Het cytologisch beeld is wel vergelijkbaar maar komt hoofdzakelijk voor bij niet lymfoïde (myeloblasten-, promyelocyten-, ) leukemieën. Bovendien pleiten de consanguïniteit van de ouders en de zeer jonge leeftijd van het kind voor een genetische aandoening en vertoont het bloeduitstrijkje geen blasten. Besluit: syndroom van Chédiak-Higashi Dr. JP De Caluwé Hôpitaux IRIS SUD, Site Etterbeek-Elsene Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 5/95
DIGITALE UITSTRIJKJES H/7049 DIGIT en H/7100 DIGIT H/7049 DIGIT: Plasmacelleukemie Resultaten van de deelnemers Bloedformule 186 deelnemers (88.6%) hebben resultaten ingestuurd voor zowel het klassieke als het digitale uitstrijkje. Volgende tabel geeft een overzicht van de resultaten: H/7049 H/7049 DIGIT Mediaan CV,% N Mediaan CV,% N p* Neutrofiele 43 17.2 180 46 16.1 181 <0.0001 segmentkernigen Neutrofiele 5 100.1 126 8 69.0 158 <0.0001 staafkernigen Neutrofiele 47 12.5 186 54 5.8 186 <0.0001 segment- + staafkernigen Eosinofiele 1 0 36 1 0 4 segmentkernigen Basofiele 1 55.6 7 1 segmentkernigen Lymfocyten 22 47.2 173 10.8 67.6 179 <0.0001 Reactionele 4 148.3 29 2.5 89.0 77 0.19 lymfocyten Lymfocyten totaal 23 45.1 185 12 68.0 185 <0.0001 Monocyten 4 46.3 183 4 37.1 181 0.007 Promyelocyten 1 0 27 1 9.3 48 0.99 Neutrofiele 2 37.1 131 2 59.3 167 0.03 myelocyten Eosinofiele 0 2.8 44.3 6 myelocyten Neutrofiele 2 74.1 122 2 74.1 144 0.01 metamyelocyten Eosinofiele 1 3 metamyelocyten Blasten 1 18.5 20 1 37.1 65 0.77 Andere cellen 23 41.9 163 26 25.7 169 0.0007 Erytroblasten 8 55.6 176 7 21.2 167 <0.0001 *Wilcoxon signed rank test Verschillende laboratoria vonden de cellen gemakkelijker te identificeren op het digitale uitstrijkje. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 6/95
H/7100 DIGIT: Syndroom van Chédiak-Higashi Resultaten van de deelnemers Bloedformule 184 deelnemers (87.6%) hebben resultaten ingestuurd voor zowel het klassieke als het digitale uitstrijkje. Volgende tabel geeft een overzicht van de resultaten: H/7100 H/7100 DIGIT Mediaan CV,% N Mediaan CV,% N p* Neutrofiele 16 31.9 178 18 39.1 181 <0.0001 segmentkernigen Neutrofiele 3 148.3 120 8 74.1 148 <0.0001 staafkernigen Neutrofiele 19 21.8 184 25 5.9 184 <0.0001 segment- + staafkernigen Eosinofiele 1 74.1 23 1 7.4 28 0.35 segmentkernigen Basofiele 1 0 23 1 74.1 81 0.002 segmentkernigen Lymfocyten 63 18.8 182 49 26.1 182 <0.0001 Reactionele 12 74.1 138 14.5 73.9 147 <0.0001 lymfocyten Lymfocyten totaal 72 9.3 184 63 8.8 184 <0.0001 Monocyten 7 42.4 183 9 28.0 182 <0.0001 Promyelocyten 0 2 Neutrofiele 1 0 10 1 37.1 7 myelocyten Eosinofiele 0 1 myelocyten Neutrofiele 1 55.6 22 1 74.1 49 0.07 metamyelocyten Eosinofiele 1 0 metamyelocyten Blasten 2 37.1 5 1.5 64.2 10 0.42 Andere cellen 4.5 183.3 24 6 149.2 36 0.31 *Wilcoxon signed rank test Er is geen significant verschil in de mate waarop de laboratoria de aanwezigheid van intracytoplasmatische inclusies in de lymfocyten/neutrofiele segmentkernigen vermeld hebben tussen het klassieke en het digitale uitstrijkje (χ 2 test). Vooropgestelde diagnoses Alle deelnemers hebben voor beide uitstrijkjes dezelfde diagnose vooropgesteld. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 7/95
Wij danken Dr. M. Bernier (CHU Ambroise Paré, Mons) voor het bezorgen van het uitstrijkje H/7049, Dr. K. Jochmans (UZ Brussel) voor het bezorgen van het uitstrijkje H/7100 en Dr. B. Chatelain (Cliniques universitaires UCL de Mont- Godinne) voor het ontwikkelen van de CD-Rom met de virtuele uitstrijkjes. H/7049 Kleuring May-Grünwald-Giemsa Wright Giemsa Diff-Quick Andere kleuring 194 8 1 3 4 Bloedformule Mediaan SD CV, % N Neutrofiele segmentkernigen 43.0 7.4 17.2 202 Neutrofiele staafkernigen 5.0 4.1 81.5 145 Neutrofiele segment- + staafkernigen 47.0 6.7 14.2 210 Eosinofiele segmentkernigen 1.0 0.0 0.0 43 Basofiele segmentkernigen 1.0 0.9 92.7 8 Lymfocyten 22.0 10.7 48.9 194 Reactionele lymfocyten 4.0 5.6 139.0 40 Lymfocyten totaal 23.0 11.6 50.3 209 Monocyten 4.0 1.9 46.3 205 Promyelocyten 1.0 0.0 0.0 33 Neutrofiele myelocyten 2.0 0.7 37.1 146 Eosinofiele myelocyten 1 Neutrofiele metamyelocyten 2.0 1.5 74.1 135 Eosinofiele metamyelocyten 2 Blasten 1.0 0.7 74.1 25 Andere cellen 23.5 10.0 42.6 179 Erytroblasten (per 100 WBC) 8.0 4.4 55.6 196 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 8/95
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Geen + ++ +++ Afwijkingen in grootte Anisocytose 105 85 18 2 Microcytose 206 2 2 Macrocytose 184 21 5 Vormafwijking Poikilocytose 170 38 2 Echinocyten 202 8 Acanthocyten 201 9 Annulocyten 209 1 Schistocyten ('fragmentocyten') 193 17 Traancellen ('teardrop-cells') 203 7 Drepanocyten ('sickle-cells') 210 Schietschijfcellen ('target-cells') 209 1 Sferocyten 208 2 Ovalocyten - elliptocyten 207 3 Stomatocyten 210 Kleurafwijkingen Hypochromie 188 17 5 Polychromasie 181 29 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 208 2 Basofiele stippeling/ Pappenheimer lichaampjes 210 Intra-erytrocytaire parasieten 210 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 31 35 58 86 Agglutinaten 207 2 1 Dubbele populatie (grootte) 209 1 Dubbele populatie (kleuring) 208 1 1 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 9/95
Morfologisch significante afwijkingen van de leucocyten Geen + ++ +++ Hypersegmentatie van de neutrofielen 168 30 9 3 Toxische korreling 151 32 23 4 Döhle lichaampjes 206 3 1 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 200 9 1 Kernafwijkingen van de neutrofielen 196 8 6 Auerstaafjes 209 1 (pseudo)-pelger-huet 204 5 1 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 201 7 1 1 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 202 4 4 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 66 13 64 67 Haarcellen ('hairy cells') 199 3 6 2 Sézary cellen 209 1 'Large granular lymphocytes' 205 5 Andere lymfomateuze cellen 193 8 5 4 Reactionele lymfocyten 199 10 1 Andere leucocyten 183 7 15 5 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 105 92 12 1 Trombocytemisch uitstrijkje 208 2 Trombocytenaggregaten 206 4 Macrotrombocyten 184 26 Dysplasie (korrelafwijkingen) 208 2 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 170 15 20 5 Extra-erytrocytaire parasieten 210 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 10/95
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) N Chronisch lymfoproliferatief syndroom 136 Acute maligne hemopathie 41 Chronisch myeloproliferatief syndroom 5 Myelodysplastisch syndroom 3 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 2 Geen antwoord 23 Diagnose (tweede keuze) N Chronisch lymfoproliferatief syndroom 15 Acute maligne hemopathie 13 Myelodysplastisch syndroom 4 Chronisch myeloproliferatief syndroom 2 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 2 Pathologie van de rode reeks 1 Geen antwoord 173 Diagnose (derde keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 3 Acute maligne hemopathie 2 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 2 Geen antwoord 203 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 11/95
H/7049 DIGIT Bloedformule Mediaan SD CV, % N Neutrofiele segmentkernigen 46.0 7.5 16.4 183 Neutrofiele staafkernigen 8.0 5.9 74.1 161 Neutrofiele segment- + staafkernigen 54.0 3.1 5.8 188 Eosinofiele segmentkernigen 1.0 0.0 0.0 4 Basofiele segmentkernigen 1 Lymfocyten 10.8 6.9 63.8 181 Reactionele lymfocyten 3.0 2.2 74.1 78 Lymfocyten totaal 12.0 8.2 68.0 187 Monocyten 4.0 1.5 37.1 183 Promyelocyten 1.0 0.2 18.5 48 Neutrofiele myelocyten 2.0 1.2 59.3 168 Eosinofiele myelocyten 2.8 1.6 55.6 6 Neutrofiele metamyelocyten 2.0 1.5 74.1 146 Eosinofiele metamyelocyten 3 Blasten 1.0 0.4 37.1 65 Andere cellen 26.0 6.3 24.4 171 Erytroblasten (per 100 WBC) 7.0 1.5 21.2 168 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 12/95
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Geen + ++ +++ Afwijkingen in grootte Anisocytose 125 53 9 1 Microcytose 183 4 1 Macrocytose 175 10 3 Vormafwijking Poikilocytose 163 24 1 Echinocyten 181 7 Acanthocyten 178 10 Annulocyten 187 1 Schistocyten ('fragmentocyten') 180 8 Traancellen ('teardrop-cells') 184 4 Drepanocyten ('sickle-cells') 188 Schietschijfcellen ('target-cells') 187 1 Sferocyten 188 Ovalocyten - elliptocyten 187 1 Stomatocyten 188 Kleurafwijkingen Hypochromie 168 17 3 Polychromasie 181 7 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 185 3 Basofiele stippeling/ Pappenheimer lichaampjes 186 2 Intra-erytrocytaire parasieten 188 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 23 14 47 104 Agglutinaten 186 1 1 Dubbele populatie (grootte) 187 1 Dubbele populatie (kleuring) 187 1 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 13/95
Morfologisch significante afwijkingen van de leucocyten Geen + ++ +++ Hypersegmentatie van de neutrofielen 143 31 11 3 Toxische korreling 125 32 23 8 Döhle lichaampjes 188 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 181 6 1 Kernafwijkingen van de neutrofielen 170 10 7 1 Auerstaafjes 188 (pseudo)-pelger-huet 180 7 1 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 186 1 1 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 181 1 6 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 65 8 55 60 Haarcellen ('hairy cells') 180 3 3 2 Sézary cellen 188 'Large granular lymphocytes' 186 2 Andere lymfomateuze cellen 176 5 2 5 Reactionele lymfocyten 175 10 1 2 Andere leucocyten 170 6 8 4 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 97 81 10 Trombocytemisch uitstrijkje 188 Trombocytenaggregaten 188 Macrotrombocyten 169 18 1 Dysplasie (korrelafwijkingen) 184 2 2 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 162 13 8 5 Extra-erytrocytaire parasieten 188 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 14/95
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) N Chronisch lymfoproliferatief syndroom 126 Acute maligne hemopathie 37 Chronisch myeloproliferatief syndroom 3 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 2 Myelodysplastisch syndroom 2 Geen antwoord 18 Diagnose (tweede keuze) N Chronisch lymfoproliferatief syndroom 14 Acute maligne hemopathie 13 Myelodysplastisch syndroom 5 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 2 Chronisch myeloproliferatief syndroom 1 Pathologie van de rode reeks 1 Geen antwoord 152 Diagnose (derde keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 3 Acute maligne hemopathie 1 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 1 Geen antwoord 183 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 15/95
H/7100 Kleuring May-Grünwald-Giemsa Wright Giemsa Diff-Quick Andere kleuring 186 6 1 2 4 Bloedformule Mediaan SD CV, % N Neutrofiele segmentkernigen 16.0 5.0 31.3 192 Neutrofiele staafkernigen 3.0 4.4 148.3 129 Neutrofiele segment- + staafkernigen 19.0 4.4 23.4 199 Eosinofiele segmentkernigen 1.0 0.7 74.1 24 Basofiele segmentkernigen 1.0 0.0 0.0 24 Lymfocyten 62.0 11.9 19.1 197 Reactionele lymfocyten 12.0 8.9 74.1 151 Lymfocyten totaal 72.0 6.7 9.3 199 Monocyten 7.5 3.0 39.5 196 Promyelocyten Neutrofiele myelocyten 1.0 0.0 0.0 10 Eosinofiele myelocyten Neutrofiele metamyelocyten 1.0 0.7 74.1 24 Eosinofiele metamyelocyten 1 Blasten 2.0 0.7 37.1 6 Andere cellen 4.5 8.7 193.6 24 Erytroblasten (per 100 WBC) 1.0 0.7 74.1 30 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 16/95
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Geen + ++ +++ Afwijkingen in grootte Anisocytose 77 84 37 1 Microcytose 106 45 42 6 Macrocytose 193 5 1 Vormafwijking Poikilocytose 125 59 15 Echinocyten 196 3 Acanthocyten 193 6 Annulocyten 180 12 7 Schistocyten ('fragmentocyten') 179 19 1 Traancellen ('teardrop-cells') 173 26 Drepanocyten ('sickle-cells') 199 Schietschijfcellen ('target-cells') 113 60 25 1 Sferocyten 193 6 Ovalocyten - elliptocyten 172 27 Stomatocyten 191 8 Kleurafwijkingen Hypochromie 121 56 20 2 Polychromasie 161 37 1 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 193 6 Basofiele stippeling/ Pappenheimer lichaampjes 189 10 Intra-erytrocytaire parasieten 199 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 195 4 Agglutinaten 198 1 Dubbele populatie (grootte) 199 Dubbele populatie (kleuring) 199 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 17/95
Morfologisch significante afwijkingen van de leucocyten Geen + ++ +++ Hypersegmentatie van de neutrofielen 199 Toxische korreling 189 4 4 2 Döhle lichaampjes 193 3 1 2 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 177 7 11 4 Kernafwijkingen van de neutrofielen 184 8 6 1 Auerstaafjes 199 (pseudo)-pelger-huet 196 3 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 191 2 5 1 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 196 2 1 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 195 1 3 Haarcellen ('hairy cells') 198 1 Sézary cellen 199 'Large granular lymphocytes' 192 4 3 Andere lymfomateuze cellen 193 3 2 1 Reactionele lymfocyten 131 16 37 15 Andere leucocyten 110 10 32 47 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 187 12 Trombocytemisch uitstrijkje 199 Trombocytenaggregaten 197 1 1 Macrotrombocyten 182 17 Dysplasie (korrelafwijkingen) 196 2 1 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 195 4 Extra-erytrocytaire parasieten 199 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 18/95
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 98 Neutropenie 10 Myelodysplastisch syndroom 9 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 5 Acute maligne hemopathie 3 Pathologie van de rode reeks 3 Pathologie van de bloedplaatjes 2 Binnen de normale grenzen, geen bijkomende onderzoeken vereist 1 Chronisch myeloproliferatief syndroom 1 Monocytose 1 Geen antwoord 66 Diagnose (tweede keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 5 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 4 Pathologie van de rode reeks 3 Acute maligne hemopathie 1 Neutropenie 1 Pathologie van de bloedplaatjes 1 Geen antwoord 184 Diagnose (derde keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 1 Pathologie van de rode reeks 1 Geen antwoord 197 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 19/95
H/7100 DIGIT Bloedformule Mediaan SD CV, % N Neutrofiele segmentkernigen 18.6 7.1 38.4 188 Neutrofiele staafkernigen 8.0 5.9 74.1 154 Neutrofiele segment- + staafkernigen 25.0 1.5 5.9 191 Eosinofiele segmentkernigen 1.0 0.3 29.7 29 Basofiele segmentkernigen 1.0 0.7 74.1 85 Lymfocyten 49.0 12.8 26.2 189 Reactionele lymfocyten 14.3 10.4 72.6 153 Lymfocyten totaal 63.0 5.8 9.2 191 Monocyten 9.0 3.0 32.9 189 Promyelocyten 2 Neutrofiele myelocyten 1.0 0.4 37.1 7 Eosinofiele myelocyten 1 Neutrofiele metamyelocyten 1.0 0.7 74.1 49 Eosinofiele metamyelocyten Blasten 1.5 1.0 69.2 10 Andere cellen 6.0 9.7 161.2 36 Erytroblasten (per 100 WBC) 1.0 0.0 0.0 14 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 20/95
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Geen + ++ +++ Afwijkingen in grootte Anisocytose 82 89 19 1 Microcytose 109 41 36 5 Macrocytose 186 3 1 1 Vormafwijking Poikilocytose 115 56 20 Echinocyten 186 5 Acanthocyten 184 6 1 Annulocyten 173 10 7 1 Schistocyten ('fragmentocyten') 169 22 Traancellen ('teardrop-cells') 159 31 1 Drepanocyten ('sickle-cells') 191 Schietschijfcellen ('target-cells') 104 65 20 2 Sferocyten 189 2 Ovalocyten - elliptocyten 170 21 Stomatocyten 182 7 2 Kleurafwijkingen Hypochromie 110 59 20 2 Polychromasie 161 28 2 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 184 7 Basofiele stippeling/ Pappenheimer lichaampjes 187 4 Intra-erytrocytaire parasieten 191 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 188 3 Agglutinaten 191 Dubbele populatie (grootte) 190 1 Dubbele populatie (kleuring) 190 1 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 21/95
Morfologisch significante afwijkingen van de leucocyten Geen + ++ +++ Hypersegmentatie van de neutrofielen 189 1 1 Toxische korreling 180 4 3 4 Döhle lichaampjes 186 4 1 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 172 4 11 4 Kernafwijkingen van de neutrofielen 176 8 6 1 Auerstaafjes 191 (pseudo)-pelger-huet 187 4 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 188 3 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 190 1 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 188 2 1 Haarcellen ('hairy cells') 190 1 Sézary cellen 191 'Large granular lymphocytes' 186 1 3 1 Andere lymfomateuze cellen 186 2 2 1 Reactionele lymfocyten 124 19 31 17 Andere leucocyten 116 10 29 36 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 180 10 1 Trombocytemisch uitstrijkje 191 Trombocytenaggregaten 190 1 Macrotrombocyten 180 11 Dysplasie (korrelafwijkingen) 189 1 1 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 189 2 Extra-erytrocytaire parasieten 191 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 22/95
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 95 Neutropenie 9 Myelodysplastisch syndroom 8 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 5 Acute maligne hemopathie 4 Pathologie van de bloedplaatjes 2 Binnen de normale grenzen, geen bijkomende onderzoeken vereist 1 Chronisch myeloproliferatief syndroom 1 Pathologie van de rode reeks 1 Geen antwoord 65 Diagnose (tweede keuze) N Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 6 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 4 Acute maligne hemopathie 1 Neutropenie 1 Pathologie van de bloedplaatjes 1 Pathologie van de rode reeks 1 Geen antwoord 177 Diagnose (derde keuze) N Acute maligne hemopathie 1 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 1 Pathologie van de rode reeks 1 Geen antwoord 188 Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 23/95
Neutrofiele staafkernigen Ter gelegenheid van deze enquête werd de laboratoria gevraagd naar de rapportering van en het belang dat ze hechten aan het vermelden van het percentage van de neutrofiele staafkernigen in de manueel getelde formules. Er bestaat een paradox tussen de vraag naar het percentage neutrofiele staafkernigen vanwege de clinici en het vermelden ervan en het belang dat eraan gehecht wordt door de laboratoria. Volgende tabellen geven de antwoorden van de deelnemers weer: Vermeldt U in de dagelijkse praktijk het percentage van de neutrofiele staafkernigen in de manueel getelde formules? N Ja 120 Neen 86 Geen antwoord 4 Is er vanwege de clinici vraag naar deze parameter? N Ja 55 Neen 144 Geen antwoord 11 Vindt u dat deze parameter een klinisch belang heeft? N Ja 109 Neen 81 Geen antwoord 20 Hebben de bepaling van het percentage neutrofiele staafkernigen (NS) en de flag «left shift» nog een klinisch belang als predictieve test voor ernstige infectie of sepsis? De huidige celtellers kwantificeren enkel de 5 normale leukocytenpopulaties maar bepalen niet de immature cellen. Deze toestellen kunnen verschillende alarmen genereren zoals het alarm «LS, left shift», maar voeren er geen telling van uit. De telling van de NS vereist nog steeds het gebruik van een microscoop. Het morfologische onderscheid tussen een neutrofiele segmentkernige (eindstadium van de maturatie van de neutrofiele granulocyt) en een NS berust hoofdzakelijk, zoniet uitsluitend, op de vorm van de kern (graad van lobulatie). Deze differentiatie werd reeds vastgesteld door ARNETH in het begin van de XX ste eeuw en later bevestigd door verschillende auteurs (SCHILLING). Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 24/95
De identificatiecriteria voor dit overgangsstadium tussen metamyelocyt en segmentkernige zijn goed gedefinieerd en algemeen aanvaard: Grootte: de NS heeft zijn definitieve grootte bereikt (diameter in de grootteorde van 13 μm) Aspect van het chromatine: dens, geblokt Kleur van het cytoplasma: licht roos, volledig verdwijnen van de basofilie, aanwezigheid van primaire en vooral secundaire granulen Vorm van de kern: meest karakteristieke kenmerk van de NS. De kern van de NS heeft een langwerpige vorm met een constante transversale diameter in de grootteorde van 3-4 μm. De cel kan een aanzet tot lobulatie vertonen; in dat geval zijn de lobben niet door een fijn filament (karakteristiek voor de mature neutrofiele segmentkernige) maar steeds door een brede chromatineband met elkaar verbonden. Identificatiecriteria (vergroting x 500, immersieolie) In de literatuur vindt men verschillende synoniemen: neutrofiele staafkernige, band cell, stab-form, rod-like form, stab cell, neutrophile à noyau en bâtonnet, Stabkernig, Stabzell, neutrophile juvénile. Na enkele decennia van tegenstrijdigheden, heeft de Committee for the Clarification of the nomenclature of cells and diseases of the blood and blood forming organs in 1948 de volgende definitie ingevoerd: A band cell is any cell of the granulocytic series which has a nucleus that could be described as a curved or a coiled band, no matter how marked the indentation, if it does not completely segment the nucleus into lobes separated by a filament. A filament is a thread-like connection with no significant nuclear material A band is differentiated from the metamyelocyte by having an appreciable length of the nucleus with parallel sides. The band is differentiated from the segmented neutrophil by having no indentation which could be described as a filament. A segmented neutrophil is any cell containing specific granules in which the lobes of the nucleus are connected by a filament. A filament is defined as a threadlike structure. Since, at times, in viewing a three-dimensional object from one direction it is impossible to be certain whether two parts of the nucleus are connected by a filament or band, it is suggested that such cells always be placed in the segmented category, since this is the more differentiated and more common cell. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 25/95
The immature neutrophils include bands and all cell forms less mature than bands. An increase in the number of band cells is a left shift. Deze definitie is nog steeds actueel (MATHY K, KOEPKE J.A. Am J Clin Pathol. 1974; BAIN BJ. Blood Cells. A practical Guide. Oxford, 2006, 4 th ed., pp. 89-92). Er worden daarnaast ook andere identificatiecriteria gebruikt. (NOVAK RW. Clin Lab Med. 1993; CORNBLEET PJ. Clin Lab Med. 2002). A band neutrophil has a nuclear indentation that exceeds half the diameter of the hypothetical round nucleus, but in which the chromatin pattern can still be visualized in the narrowest segment of the nucleus. This yields a nucleus with S, C or U shapes. If the narrowest segment is a filament, defined as having no visible chromatin distinction, the cell is a segmented neutrophil. The band can be distinguished from the more immature and the more mature segmented neutrophil by its nuclear characteristics. The metamyelocyte manifests a higher nuclear to cytoplasmic ratio and nuclear indentation is less than one half the width of the hypothetic round nucleus. The segmented neutrophil has a nucleus that is definately lobulated; its nuclear lobes are connected by a fine filament. Of eenvoudiger (HemoSurf) Er bestaan 2 verschillende manieren om de neutrofiele staaf- en segmentkernigen van elkaar te onderscheiden: a) Rule of filament: een draadvormig aspect van de kern typeert de neutrofiele segmentkernige. b) Rule of one third: de kern van de neutrofiele segmentkernige vertoont een vernauwing, die kleiner is dan 1/3 van zijn breedste diameter. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 26/95
Nadelen van het microscopische onderzoek Het microscopische onderzoek laat toe de staafkernigen te herkennen en te tellen, maar vertoont ook verschillende nadelen: Arbeidsintensief, traag, resultaten pas na enkele uren beschikbaar Resultaten niet steeds beschikbaar (nacht en WE) Kostprijs tijd laboratoriumtechnoloog Zeer brede foutenmarge Tekort aan gekwalificeerd personeel (de ervaren cytoloog is een uitstervend ras) en belangrijke turnover van laboratoriumtechnologen In de neonatale periode bestaat er daarnaast nog een bijkomend probleem: het bloed van een pasgeborene bevat veel meer rode bloedcellen dan dat van een volwassene en is moeilijk correct uit te strijken (gewoonlijk een hematocriet van 55-60%). De hyperviscositeit veroorzaakt een superpositie van de kernlobben en dit maakt de differentiatie tussen staaf- en segmentkernigen onbetrouwbaar (CHRISTENSEN RD. Am. J Clin Pathol. 1979 ; CHARACHE S. Am J Clin Pathol. 1992 ; SCHELONKA RL. J Pediatr. 1995). Dit probleem werd reeds lang onderkend (AGRESS A, DOWNEY H. Folia Haematologica, 1936), maar in veel klinische studies wordt hiermee geen rekening gehouden. Referentiewaarden en linksverschuiving (left shift) Variabele cut-off waarde naargelang de studie: 6%, 15%, 20% De grote variabiliteit in de identificatie van de NS (zie verder) ligt aan de basis van de brede waaier aan referentiewaarden, die in de literatuur vermeld worden. Verschillende studies pleiten ervoor dat het percentage NS de 5 à 6% van de leukocyten niet mag overschrijden (of 0.45 *10 9 /l voor het absolute aantal) (MATHY K, KOEPKE J.A. Am J Clin Pathol. 1974 ; UNDRITZ. Planches d Hématologie Sandoz. Bâle, Sandoz, 1972, 2 ème édition, p. 60). In de referentiehandboeken van interne geneeskunde worden dezelfde waarden gehanteerd (HARRISON ; CECIL & LOEB). Daarnaast worden ook andere referentiewaarden voorgesteld: 5 à 11% of < 0.85 * 10 9 /l bij de volwassene (WALLACH J. 1992). Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 27/95
Volgende tabel toont de referentiewaarden, die gebruikt worden in het Children s Hospital Medical Center in Akron (NOVAK, Clin Lab Med, 1993): Leeftijd NS % NS/μl 0-3 dagen < 18 < 3000 4-10 dagen < 15 < 1500 10-14 dagen < 14 < 1200 15-30 dagen < 12 < 1100 1-6 maand < 12 < 1000 7-24 maand < 11 < 1000 2-5 jaar < 11 < 750 5-8 jaar < 11 < 670 9-12 jaar < 11 < 650 13-18 jaar < 11 < 620 volwassene < 11 < 620 Naast deze verschillen in referentiewaarden, bestaat er ook nog een belangrijke variatie in de keuze van cut-off waarde voor ernstige bacteriële infectie. 15% (1.5 * 10 9 /l) (BENTLEY SA. Arch Pathol Lab Med. 1988) 20% (SEEBACH. Am J Clin Pathol. 1997) Het gebruik van afgeleide indices in de pediatrie Het zijn de diensten pediatrie (voornamelijk de neonatale eenheden), die de bepaling van de NS aanvragen. Het aantal NS is nodig voor het berekenen van de verhouding immature neutrofiele granulocyten/totale aantal neutrofiele granulocyten (I/T ratio). Deze verhouding wordt beschouwd als een mogelijke merker voor sepsis. Zowel het totale aantal neutrofiele granulocyten als het aantal NS varieert sterk in de eerste levensdagen. De I/T ratio is daarentegen relatief stabiel. (MANROE BL et al. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophil cell. J Pediatr. 1979). In de praktijk maken de pediaters gebruik van een arbitraire cut-off waarde van 0.20 (of 0.16 naargelang het centrum). Het aantal NS is ook nodig voor het opstellen van de zogenaamde criteria van Rochester. Deze criteria omvatten zowel klinische als biologische (hematologische en microbiologische) parameters en worden gebruikt om zuigelingen van 28 tot 90 dagen met licht verhoogd infectieus risico te identificeren. Onder de hematologische parameters: NS < 1.5 * 10 9 /l en WBC tussen 5 * 10 9 /l en 15 * 10 9 /l. Niettemin is het klinische belang van deze indices controversieel: van heel wat gezonde pasgeborenen liggen de indices buiten de referentiewaarden (SCHELONKA RL et al. J Pediatr. 1994). Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 28/95
Oorzaken van variabiliteit 1) Variabiliteit te wijten aan de onderzoeker Ondanks de pogingen, die sinds 1948 ondernomen werden om tot standaardisatie te komen (definitie van de morfologische kenmerken, die moesten toelaten elk maturatiestadium te onderscheiden), is de impact ervan beperkt gebleven. Talrijke Amerikaanse en Europese studies hebben over meer dan 30 jaar de grote variabiliteit, die er bestaat in het identificeren van de neutrofiele cellen, aangetoond (voornamelijk onderscheid tussen staaf- en segmentkernigen). (KEITGES PW, KOEPKE JA. Am J Clin Pathol. 1971; BACUS T. Am J Clin Pathol. 1973; MATHY et KOEPKE. Am J Clin Pathol. 1974 ; DUTCHER TF. Clin Lab Med. 1984 ; NOVAK R. Clin Lab Med. 1993; CORNBLEET PJ, NOVAK R. 1995; VAN DER MEER W, Eur J Haematol. 2006). In het beste geval (één laboratoriumtechnoloog met lange ervaring) bedraagt deze fout 7%; in de dagelijkse praktijk kan het foutenpercentage 30-40% bedragen. Volgende tabel vat de resultaten van een recente Nederlandse studie samen (VAN DER MEER, Eur J Haematol. 2006) : Gemiddelde, % Range, % CV, % Neutrofiele segmentkernigen 43.9 15-72 25 Neutrofiele staafkernigen 30.6 4-64 36 Het subjectieve karakter van de identificatie van de NS is niet gekend bij de clinici. Talrijke klinische studies geven geen enkele informatie over de methoden, die gebruikt werden om de bloedformule te bekomen (identificatiecriteria, aantal getelde cellen, reproduceerbaarheid) en trekken conclusies, die geen rekening houden met de imprecisie van de telling van de NS (FERRERA PC, BARTFIELD JM, SNYDER HS. Amer J Emergency Medicine, 1997; KUPPERMANN N, MALLEY R, INKELIS SH, FLEISHER GR. Pediatr. 1999; MAKHOUL IR, YACOUB A, SMOLKIN T, SUJOV P, KASSIS I, SPRECHER H. Acta Paediatrica, 2006; niet-limitatieve lijst). 2) Statistische variabiliteit Deze foutenbron is belangrijk en inherent aan de manuele werkwijze (gebonden aan het totale aantal getelde cellen). In functie van het aantal getelde cellen (100, 200, 500, 1000 of 10 000) zal het foutenpercentage sterk verschillen en des te groter zijn naarmate het percentage van het celtype laag is: NS, maar ook basofiele en eosinofiele segmentkernigen, erytroblasten. Wanneer microscopisch 100 cellen geteld worden, zal een abnormale cel met 95% zekerheid gedetecteerd worden, indien het percentage ervan minstens 5% bedraagt. Met de celtellers, die een WBC differentiatie uitvoeren op Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 29/95
10 000 cellen, kan dit percentage gereduceerd worden van 5 tot 2.3% (RÜMKE CL. 1977; RÜMKE CL.1985). Volgende tabel toont het 95% betrouwbaarheidsinterval voor verschillende percentages cellen en een toenemend aantal getelde leukocyten: % N = 100 N = 200 N = 500 N = 1000 3 0 9 1 7 1 5 2 5 5 1 12 2 10 3 8 3 7 10 4 18 6 16 7 13 8 13 15 8 24 10 21 11 19 12 18 20 12 30 14 27 16 24 17 23 30 21-40 23-37 26-35 27 33 Deze statistische variabiliteit kan slechts gereduceerd worden door een groter aantal cellen te tellen; manueel 500 cellen tellen is echter in de praktijk niet realiseerbaar. 3) Variabiliteit gebonden aan de heterogene verdeling van de cellen op het uitstrijkje Monocyten, granulocyten en lymfocyten verdelen zich niet op dezelfde wijze op een uitstrijkje (onafhankelijk van de persoon, die het uitstrijkje maakt): lymfocyten bevinden zich vooral in het centrum, neutrofiele granulocyten en monocyten komen vooral thv de randen en het uiteinde van het uitstrijkje voor. Deze 3 foutenbronnen (subjectief karakter van de identificatie van de NS, statistische fout en heterogene verdeling van de leukocyten) zijn additief. Zij zijn nog belangrijker indien er een polyglobulie (zie hoger) of leukopenie bestaat. Bij een belangrijke neutropenie heeft men de neiging de cellen in de dikkere zones van het uitstrijkje te zoeken (waar het onderscheid tussen de staaf- en segmentkernigen het moeilijkst is) of thv de randen en het uiteinde van het uitstrijkje (waar zich vooral de neutrofiele granulocyten bevinden). Klinische betekenis van een toename van het aantal NS De «vals positieve» en niet-specifieke stijgingen van de NS Een toename van het aantal NS (linksverschuiving, left shift) is, net zoals een verhoging van het absolute aantal neutrofiele granulocyten, niet specifiek voor een infectieus proces en komt in tal van situaties voor: bloeding, acute hemolyse, parenterale voeding, anoxie en metabole acidose, postoperatief, behandeling met corticosteroïden, alle inflammatoire toestanden, Noch bij de volwassene, noch bij het kind of de pasgeborene, is een echte toename van het aantal NS specifiek voor een bacteriële infectie. Het kan een merker zijn van een inflammatoir niet-infectieus proces. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 30/95
Indien er dan al een infectie bestaat, betekent een stijging van het aantal NS in het perifere bloed nog niet dat het om een bacteriële infectie gaat: virale respiratoire (influenza, RSV) en gastrointestinale (rotavirus) infecties kunnen gepaard gaan met een toename van het aantal NS. Een linksverschuiving komt fysiologisch voor in de zwangerschap. Hypertensie bij de moeder is een klassieke oorzaak van linksverschuiving bij de pasgeborene. Bij de pasgeborene kan een toename van de NS voorkomen bij: Meconiumaspiratie Periventriculaire bloeding Epileptische crisis Hypoglycemie Langdurige arbeid Een linksverschuiving kan ook voorkomen bij neutropene patiënten (chemotherapie) na een behandeling met groeifactoren (G-CSF of GM-CSF). Alternatieven voor de telling van de NS De telling van de NS is niet betrouwbaar en specifiek maar bestaan er alternatieven? Toxische kenmerken Het microscopische onderzoek van het bloeduitstrijkje kan voor andere redenen nodig zijn, zoals bv in het geval van een NRBC alarm bij een pasgeborene. Weinig celtellers voeren een bepaling van de NRBC uit. Een manuele telling is nodig om de leukocytose te corrigeren in de aanwezigheid van circulerende of lysis-resistente erytroblasten. Van deze telling moet gebruik gemaakt worden om eventuele toxische kenmerken van de neutrofiele granulocyten op te sporen ttz een geheel van morfologische veranderingen, die kunnen wijzen op een ernstige bacteriële infectie: aanwezigheid van Döhlelichaampjes aanwezigheid van toxische korreling aanwezigheid van intracytoplasmatische vacuolen Toxische korreling Komt van de 3 kenmerken het meeste voor De granulen van de neutrofiele granulocyten vertonen een meer uitgesproken kleur en vallen daardoor sterker op Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 31/95
Men spreekt van toxische korreling wanneer zij in > 25% van de neutrofiele granulocyten teruggevonden wordt Aanwezig bij sepsis in 2/3 à 3/4 van de gevallen Maar gebrek aan specificiteit (ook aanwezig bij diverse inflammatoire toestanden) Döhlelichaampjes Lichtblauwe inclusies, gewoonlijk in de periferie van het cytoplasma van de neutrofiele granulocyten Bestaande uit aggregaten van ruw endoplasmatisch reticulum Tamelijk weinig frequent bij sepsis (30%) Niet specifiek (eveneens aanwezig tijdens de zwangerschap en in de postpartum periode; anomalie van May Hegglin) Cytoplasmatische vacuolen Meest significante verandering van de neutrofiele granulocyten bij sepsis Intracytoplasmatische structuren, die optisch leeg, talrijk, coalescent en groot zijn en een vervorming van de cel veroorzaken Frequentie bij sepsis: 70 90% Maar kan een artefact zijn, dat optreedt in oud bloed; het aspect van deze vacuolen is echter licht verschillend (kleinere vacuolen, minder talrijk, geen vervorming van de cel) De flags Momenteel is geen enkele celteller in staat om het onderscheid te maken tussen de successieve maturatiestadia van de cellen van de granulocytaire reeks (myelocyt, metamyelocyt, staafkernige) of om ze te kwantificeren. Hooguit geeft de celteller een alarmboodschap. Verschillende groepen hebben zich terecht vragen gesteld bij de waarde van deze flags. De resultaten van de studies zijn eerder teleurstellend. In een reeds oudere studie werd aangetoond dat het toestel NE-8000 en in mindere mate het toestel SF-3000 een hoog percentage vals positieve flags genereerden, voornamelijk LS en IG flags (beide toestellen gaven ook een hoog percentage vals positieve blast flags). Hierdoor worden verschillende uitstrijkjes ten onrechte herbekeken. (BARTELS PCM, SCHOORL M, WILLEKENS FLA. Clin Lab Haem. 1997). Ook andere celtellers genereren dergelijke flags (Cell Dyn 3700 ; Advia 120 ; XE-2100, VAN DER MEER W, DINNISSEN JWB, DE KEIJZER MH, SCOTT CS. Lab Hematol. 2002). Andere studies bevestigen dat de LS flag weinig betrouwbaar is (CORNBLEET PJ, THORPE G, MYRICK D. Lab Hematol. 1995; VAN DER MEER W, SCOTT CS, DE KEIJZER MH. Clin Chem Lab Med. 2004). Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 32/95
Samenvatting De telling van de NS wordt nog steeds manueel uitgevoerd en is weinig reproduceerbaar bij de volwassene en nog minder reproduceerbaar bij de pasgeborene De factoren, die aan de oorsprong liggen van dit gebrek aan reproduceerbaarheid zijn gekend maar kunnen niet vermeden worden Bij de pasgeborene zijn de NS nog moeilijker te herkennen dan bij de volwassene De fout op de telling kan zo groot zijn dat het leidt tot het instellen van een verkeerde behandeling Talrijke laboratoria voeren de telling van de NS niet meer uit bij de volwassene Amerikaanse kwaliteitscontroleprogramma s bevatten niet langer de telling van de NS Het is aan te bevelen de telling van de NS (bloeduitstrijkje) niet meer uit te voeren, zelfs niet bij de pasgeborene De flag «left shift» is geen aan te raden alternatief; het opsporen van de aanwezigheid van toxische kenmerken geniet de voorkeur boven de manuele telling van de NS Bij wijze van besluit Ardron et al (Am J Clin Pathol. 1994) The question remains, why continue to report bands? This question is increasingly relevant because the technology for automated differentials is available, and a technologist s time is too valuable to waste in unnecessary pursuits. In two haematology laboratories directed by one of the authors (TFD), bands have not been reported separately for years. Surprinsingly, no requests for a band count have ever been received from a clinician, with the exception of neonatalogists. Given the very limited reliability of the band count on technical, statistical and clinical bases, we believe that the band count need not be reported. The information necessary for proper patient management is better obtained elsewhere. Seebach et al (Am J Clin Pathol. 1997) The routine microscopic band count turned out to be no more reliable than tossing a coin. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 33/95
Van der Meer (Eur J Haematol. 2006) Due to the enormous variation of band cell counting, we recommend to cease quantitative reporting of band cells, especially since the results only have a clinical relevance in a limited number of pathological circumstances. With the introduction of other diagnostic parameters for the detection of sepsis or infection (CRP, procalcitonin, cytokines), the need to differentiate band cells from segmented neutrophils will diminish. Anticipating on these new developments, we recommend ceasing enumeration of band cells in daily clinical practice. Referenties AGRESS H, DOWNEY H. The blood picture of human newborns, with special reference to lymphocytes. Folia Haematologica. 1936; 55: 207-217. ARDRON MJ, WESTENGARD JC, DUTCHER TF. Band neutrophil counts are unnecessary for the diagnosis of infection in patients with normal total leukocyte counts. Am J Clin Pathol. 1994; 102: 646-649. BACUS T. The observer error in peripheral blood cell classification. Am J Clin Pathol. 1973; 59: 443-450. BAIN BJ. Blood Cells. A practical Guide. Oxford, 2006, 4 th ed., pp. 89-92. BARTELS PCM, SCHOORL M, WILLEKENS FLA. Evaluation of Sysmex SF-3000 performance concerning interpretive morphology flagging of the leukocyte differential count. Clin Lab Haem. 1997; 19: 187-190. CHARACHE S, NELSON L, SAW D, KEYSER E, WINGFIELD S. Accuracy and utility of differential white blood cell count in the neonatal intensive care unit. Am J Clin Pathol. 1992; 97: 338-344. CHRISTENSEN RD, ROTHSTEIN G. Pitfalls in the interpretation of leukocyte counts of newborn infants. Am J Clin Pathol. 1979; 72: 608-611. CORNBLEET PJ, THORPE G, MYRICK D. Evaluation of instrument flagging of left shift using College of American Pathologists reference band identification criteria. Lab Hematol. 1995; 1: 97-104. CORNBLEET PJ, NOVAK R. Lack of reproducibility of band neutrophil identification despite the use of uniform identification criteria. Lab Hematol. 1995; 1: 89-96. CORNBLEET PJ. Clinical utility of the band count. Clin Lab Med. 2002; 22: 101-136. Globaal rapport hematologie 2006/3. Datum: 26/06/2007 34/95