Proactieve Materiële Controle
Onderwerpen Aanleiding Voorbeeld
Aanleiding PMC MSZ Controleplan Correct Declareren (NVZ NFU ZN) Uitgangspunt is zelfonderzoek Upcoding Onjuiste diagnose Voorgestelde uitvoering Cijferbeoordeling/ benchmark op jaarbasis naar opvallende ontwikkelingen. Steekproeven op basis van medisch dossier.
Wat is de PMC De PMC is een add on waarmee op proactieve, gerichte en consequente wijze materiële controles op feitelijke levering en doelmatigheid kunnen worden uitgevoerd. Met behulp van benchmarking tegen de open DIS data worden opvallende afwijkingen in gedeclareerde zorg gesignaleerd. Binnen de applicatie kunnen deze afwijkingen op verschillend detailniveau (van instelling, via specialisme en diagnose tot dossierniveau) worden onderzocht.
Multidisciplinair en cyclisch proces Informatie Efficiënte selectie substantiële risico s Monitoren Monitoren en zo nodig bijsturen Inzicht Gerichte aanvullende detailonderzoek middels euro gewogen steekproef Borgen Verantwoorden of corrigeren en gedrag aanpassen Interactie Indien nodig gesprek met betrokken specialist(en)
Voorbeeld rapportage DOT Diagnose 179 overige algemene diagnoses Specialisme Heelkunde Aantal diagnosesverzekerde 60 Zorgproductgroep Behandelas Aantal Verwachte aantal Verhouding Behandeling 182199 024 8,00 2,67 3,00 Intensieve/ invasieve therapie 182199 033 29,00 13,20 2,20 Ambulant middel/ Dag 182199 034 4,50 1,07 4,21 Klinische opname Klin kort 182199 035 1,00 0,74 1,35 Intensieve/ invasieve therapie Klinische opname Klin kort 182199 045 8,50 40,88 0,21 Licht ambulant 182199 046 2,00 0,12 16,23 Klinische opname 182199 047 1,00 0,39 2,56 Klinische opname Klin middel 182199 048 3,00 0,12 24,35 Intensieve/ invasieve therapie Klinische opname 182199 049 3,00 0,80 3,75 Intensieve/ invasieve therapie Klinische opname Klin middel Opvallend is dat 32 declaraties minder dan verwacht in de lichtste behandelvorm hebben plaatsgevonden en dat deze allen naar een zwaardere behandelvorm zijn gegaan. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door een oneigenlijk gebruik van diagnosecode 179, dan wel het daadwerkelijk in een zwaardere behandelsetting uitvoeren van diagnosecode 179.
Analyse PAOD Diagnose PAOD Specialisme heelkunde Aantal diagnoseverzekerde 50 Zorgproduct groep Behandelas Behandeling Aantal Verwacht aantal 99699 3 PAODDag >2/ Klin cumulatiefdag >2/ Klin cumulatief kort 10,33 28,89 99699 4 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stent 8,33 2,79 99699 10 PAODDiagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht 7,5 12,67 99699 11 PAODVaatlab onderzoek 5,5 97,39 99699 12 PAODVaatlab onderzoekmet beeldvorming 0 36,98 99699 13 PAODDag >2/ Klin cumulatief 122,33 0,14 99699 14 PAODDag >2/ Klin cumulatiefdag >2/ Klin cumulatief middel 4,33 5,24 99699 15 PAODIntensieve/ invasieve therapieamputatie/ oper bot zwaar 2 3,42 99699 16 PAODIntensieve/ invasieve therapieamputatie/ oper bot zwaarmet VPLD 32 27,41 99699 24 PAODDag 1-2/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 4 3,8 99699 39 PAODLicht ambulant 2,33 2,95 99699 40 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper huid/ weke delen zwaar/ middel 1 1,58 99699 41 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper huid/ weke delen zwaar/ middelmet VPLD 2 2,27 99699 44 PAODIntensieve/ invasieve therapieamputatie/ oper bot middel 42,5 21,63 99699 45 PAODIntensieve/ invasieve therapieamputatie/ oper bot middelmet VPLD 2,5 3,87 99699 100 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stentmet VPLDPAOD 4 13,33 8,97
Afleiding zorgproducten
Analyse PAOD / PAOD 2 Diagnose 418 Specialisme heelkunde Aantal diagnoseverzekerde 183 Zorgproduct groep Behandelas Behandeling Aantal Verwacht aantal 99699 3 PAODDag >2/ Klin cumulatiefdag >2/ Klin cumulatief kort 5,00 16,66 99699 4 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stent 4,50 0,99 99699 10 PAODDiagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht 1,00 8,92 99699 11 PAODVaatlab onderzoek 5,50 87,19 99699 12 PAODVaatlab onderzoekmet beeldvorming 0,00 31,32 99699 13 PAODDag >2/ Klin cumulatief 109,83 0,00 99699 14 PAODDag >2/ Klin cumulatiefdag >2/ Klin cumulatief middel 1,50 0,78 99699 24 PAODDag 1-2/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 2,00 2,33 99699 39 PAODLicht ambulant 24,50 20,83 99699 40 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper huid/ weke delen zwaar/ middel 0,00 0,14 99699 41 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper huid/ weke delen zwaar/ middelmet VPLD 0,00 0,07 99699 44 PAODIntensieve/ invasieve therapieamputatie/ oper bot middel 0,00 0,14 99699 45 PAODIntensieve/ invasieve therapieamputatie/ oper bot middelmet VPLD 0,00 0,05 99699 98 PAODIntensieve/ invasieve therapieoper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stentmet VPLDPAOD 2/ PAOD arm 29,17 13,58