Het syndroom van Currarino Currarino syndrome M.L.A. Bal, H. Folkersma, A.F.W. van der Steeg, E.E.O. Hagebeuk, M.A. Benninga, W.P. Vandertop Samenvatting In dit artikel wordt aan de hand van 3 patiënten het syndroom van Currarino besproken. Deze relatief onbekende aandoening omvat de volgende trias: (1) een benig sacraal defect, (2) een anorectale malformatie en (3) een presacrale massa. Het syndroom van Currarino is geassocieerd met een gekluisterd ruggenmerg, een anterieure myelomeningokèle en neuroenterische fistels. De diagnose wordt gesteld met behulp van een MRI van de wervelkolom. Chirurgische behandeling is geïndiceerd als de presacrale massa een teratoom betreft, als de anorectale malformatie leidt tot ernstige therapieresistente obstipatie, wanneer het gekluisterde ruggenmerg tot symptomen leidt en wanneer er sprake is van neuroenterische fistels. (Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:236-42) Summary In this article 3 cases of Currarino syndrome are presented, a rare triad of symptoms, consisting of (1) a bony sacral defect, (2) an anorectal malformation and (3) a presacral mass. It is associated with tethered cord, anterior myelomeningocele and neuroenteric fistulas. Currarino syndrome is diagnosed using spinal MRI. Surgical intervention is required when the presacral mass is a teratoma, the anorectal malformation leads to therapy resistant constipation, the tethered cord becomes symptomatic and/or neuroenteric fistulas are found. Inleiding Het syndroom van Currarino, vernoemd naar de Italiaans-Amerikaanse radioloog Guido Currarino, is een zeldzame familiaire aandoening die bestaat uit een triade van: (1) een benig sacraal defect, (2) een anorectale malformatie en (3) een presacrale massa. 1 Het sacrum vergroeit sikkelvormig (dysgenesie), of komt deels niet tot ontwikkeling (partiële of complete agenesie). Het anorectale kanaal is vernauwd, deels niet aangelegd of abnormaal gepositioneerd. Auteurs: dhr. M.L.A. Bal BSc, student geneeskunde, mw. drs. H. Folkersma, neurochirurg, dhr. prof. dr. W.P. Vandertop, neurochirurg, Neurochirurgisch Centrum Amsterdam, mw. dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, mw. drs. E.E.O. Hagebeuk, kinderneuroloog, thans werkzaam epilepsiecentrum SEIN, Zwolle, dhr. dr. M.A. Benninga, kinderarts maag-darm-leverziekten, afdeling Kindermaag-darm-leverziekten, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam. Correspondentie graag richten aan mw. drs. H. Folkersma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, secretariaat Neurochirurgie, Meibergdreef 9, 1015 AZ, Amsterdam, tel: +31 (0)20 566 35 42, e-mailadres: h.folkersma@amc.uva.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: anorectale malformatie, anterieure myelomeningokèle, gekluisterd ruggenmerg, obstipatie, presacrale massa, sacraal defect, syndroom van Currarino; teratoom. Key words: anorectal malformation, anterior myelomeningocele, constipation, Currarino syndrome; presacral mass; sacral defect; teratoma; tethered cord. Ontvangen 1 november 2010, geaccepteerd 3 mei 2011. 236
5 Figuur 1. Asymmetrische bilnaad en subcutaan lipoom. De sacrale massa betreft een teratoom en/of een anterieure myelomeningokèle ( anterior myelomeningocele ; AMMC). De leeftijd van klinische presentatie is variabel en afhankelijk van de ernst van de anorectale malformatie of de grootte van de presacrale massa. 2,3 Patiënten presenteren zich in eerste instantie vaak met chronische obstipatieklachten. Door onbekendheid met het syndroom worden geassocieerde neurologische afwijkingen zoals een gekluisterd ruggenmerg, een chiarimalformatie en neuroenterische fistels vaak over het hoofd gezien. 4 Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen bespreken wij de klinische manifestatie, de diagnostiek en behandeling van het syndroom van Currarino. Ziektegeschiedenissen Patiënte A is een meisje van 12 jaar dat sinds haar eerste levensjaar bekend is met ernstige obstipatie en persisterende fecale incontinentie. In verband met deze klachten wordt zij langdurig op de poep-poli van het Emma Kinderziekenhuis-Academisch Medisch Centrum behandeld met zowel orale als rectale laxantia. De ziekte van Hirschsprung is door middel van rectumzuigbiopten uitgesloten. In het kader van een klinisch-wetenschappelijke studie in het ziekenhuis naar mogelijk onderliggende neurologische aandoeningen bij kinderen met chronische obstipatieklachten wordt bij de patiënte op 10-jarige leeftijd een MRI van de wervelkolom en van de hersenen verricht. 5 Bij navraag blijkt dat de patiënte sinds een jaar intermitterend last heeft van rugpijn met uitstraling in beide benen en soms een verminderd gevoel in de tenen. Figuur 2. Sagittaal T2-gewogen MRI van de lumbosacrale wervelkolom. Presacrale massa met signaalkarakteristieken als liquor, continu met durazak (pijl). Fibrolipomateus verdikt filum terminale met laagstand van de conus ter hoogte van het corpus L3 (asterisk). Het neurologisch onderzoek bij de patiënte laat geen afwijkingen zien buiten een asymmetrische, naar links gedevieerde bilnaad en een lumbosacraal subcutaan lipoom (zie Figuur 1). Andere stigmata voor neuraalbuisdefecten zoals een dimple, een naevus of een zogenoemde hairy patch, zijn niet aanwezig. Bij inspectie van de anus zijn er geen fissuren of hemorroïden zichtbaar, wel veel perianale faeces en oude ontlasting. Er zijn geen aanwijzingen voor een rectale stenose. De MRI-scan van de lumbosacrale wervelkolom toont een anterieure meningokèle. Tevens is er sprake van een fibrolipomateus verdikt filum terminale met laagstand van de conus ter hoogte van het corpus L3 (zie Figuur 2), passend bij een gekluisterd 237
ruggenmerg. Een MRI-scan van de hersenen laat geen intracraniële afwijkingen zien. De patiënte wordt momenteel regelmatig poliklinisch gecontroleerd en er is sprake van een stabiele gastroenterologische en neurologische situatie zodat vooralsnog is afgezien van chirurgische interventie. Omdat de patiënte anamnestisch geen mictiestoornissen heeft is een urodynamisch onderzoek niet verricht. Bij progressie van klachten en eventuele neurologische uitval door het gekluisterde ruggenmerg, is het klieven van het filum terminale geïndiceerd. Figuur 3. Sagittaal T2-gewogen MRI van de lumbosacrale wervelkolom. Hypo-intense laesie presacraal (diameter 5x6x9 cm) passend bij teratoom (asterisk). Patiënte B is een 44-jarige vrouw en de moeder van patiënte A. In het eerste poliklinisch-neurochirurgische consult voor haar dochter geeft de patiënte aan dat zij, net als haar dochter, een soortgelijke onderhuidse verdikking heeft. Dit werd altijd geduid als een familietrekje aangezien haar moeder (de oma van patiënte A) ook een dergelijke afwijking heeft. Bij navraag blijkt dat de patiënte sinds anderhalf jaar regelmatig last heeft van rugpijn met een geleidelijk moeizamer looppatroon. Er is sprake van een beperkte actieradius als gevolg van progressief uitstralende, brandende pijn, vooral in de linkerheup. Na ongeveer een half uur lopen moet zij stoppen vanwege deze klacht. Een zittende houding geeft enigszins verlichting, echter de uitstralende pijn houdt langere tijd aan. Daarnaast wordt het mictiepatroon al geruime tijd gekenmerkt door een uitgesproken urge- en stressincontentie met recidiverende urineweginfecties. Tevens heeft zij regelmatig last van obstipatieklachten waarbij zij een enkele keer incontinent is voor faeces. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen, behoudens een subjectieve hypo-esthesie aan de laterale zijde van het linkerbovenbeen. Evenals bij haar dochter is er sprake van een asymmetrische bilnaad en een lumbosacraal lipoom, zonder andere cutane stigmata. Gezien het klachtenpatroon, de aanwezige stigmata en de bevindingen bij de dochter wordt een MRIscan van de lumbosacrale wervelkolom verricht. Deze toont een anomalie van het sacrum. Er is sprake van een laagstand van de conus medullaris tot S3, passend bij een gekluisterd ruggenmerg, en een smalle intramedullaire syrinx ter hoogte van de corpus Th12 tot L2. Presacraal is een niet-aankleurende, scherp afgrensbare bolronde laesie zichtbaar met een diameter van 5x6x9 cm. De laesie is overwegend hypo-intens op de T1-gewogen opname en hyperintens op de T2-gewogen opname, passend bij een teratoom (zie Figuur 3). Een MRI-scan van de hersenen toont bilateraalfrontaal-periventriculaire grijzestofheterotopieën, bilateraal-orticale dysplasie ter hoogte van het frontale operculum en een dysgenesie van het corpus callosum met onderontwikkeling van het splenium. Het urodynamisch onderzoek toont een stressincontinentie, detrusoroveractiviteit zonder urineverlies, en een dysfunctionele mictie met een zwakke detrusor en een residu van 50 cc. Gezien de relatief snelle progressie van de neurologische klachten is er een operatieindicatie tot het ontkluisteren van het ruggenmerg. Peroperatief blijkt op sacraal niveau een streng aanwezig die continu is met de conus medullaris. Het meest caudale deel buigt naar anterieur af en is continu met de presacrale massa (zie Figuur 4A). Zenuwstimulatie van deze streng geeft spiertrekkingen in de benen en de voeten waardoor deze niet kan worden gekliefd. Het verdikte filum terminale wordt wel gekliefd (zie Figuur 4B). Postoperatief is er aanvankelijk sprake van 238
5 A B Figuur 4. A. Intraoperatieve afbeelding op sacraal niveau. Streng continu met conus medullaris, afbuigend naar anterieur, richting presacrale massa (pijl). Zenuwwortel met adhesie afkomstig uit de plexus lumbosacralis (asterisk). B. Intraoperatieve afbeelding op sacraal niveau: klieven adherente streng conus medullaris. verbetering, een half jaar na de operatie is de klinische situatie echter conform preoperatief. De patiënt was preoperatief al doorverwezen naar een algemeen chirurg voor verder beleid betreffende het teratoom. Patiënt C is op de leeftijd van 1 maand opgenomen in verband met defecatieproblemen. Bij lichamelijk onderzoek wordt boven de bilnaad een verticale groeve met dimple gediagnosticeerd. De anus heeft een normaal aspect en er is geen sprake van een rectale stenose. Bij neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Er worden een echo en MRI van de wervelkolom gemaakt, welke een partiële agenesie van het sacrum, laagstand van de conus medullaris tot L3 en een smalle syrinx ter hoogte van Th10 t/m L2 laten zien. Tevens wordt er een presacrale massa ter hoogte van S2-S3 waargenomen welke in verbinding staat met de durazak, verdacht voor AMMC (zie Figuur 5 op pagina 240). Op de leeftijd van 1 jaar blijkt bij vervolg-mri het aspect van de presacrale massa te zijn veranderd, waarbij er differentiaaldiagnostisch gedacht wordt aan een teratoom (zie Figuur 6 op pagina 240). Bij chirurgische resectie van het teratoom blijkt er een nauwe relatie te bestaan met de anterieure zijde van de durazak. Hierbij ondergaat het patiëntje een ontkluistering van het gekluisterd ruggenmerg. Postoperatief is er geen verbetering van de obstipatie- klachten. In verband met progressieve loopstoornissen wordt het ruggenmerg op driejarige leeftijd opnieuw ontkluisterd en de syrinx gedraineerd. De klachten zijn gestabiliseerd en het patiëntje wordt poliklinisch gevolgd door het spina bifidateam. Beschouwing Kliniek Het syndroom van Currarino wordt naast obstipatieklachten vaak gekenmerkt door neurogene blaasfunctiestoornissen, uitstralende pijnklachten in de rug en/of de onderste extremiteiten, sensibiliteitsstoornissen en een abnormaal looppatroon. Obstipatieklachten komen bij patiënten met het syndroom van Currarino in 95% van de gevallen voor. 1,3,4,6 De leeftijd van presentatie is zeer variabel. Naast de anorectale malformatie als oorzaak van de obstipatie zijn ook het gekluisterd ruggenmerg en de presacrale massa (AMMC of teratoom) mogelijk bijdragende factoren. 7-9 Een complete triade, bestaande uit alle drie de defecten, is zeer zeldzaam. 4 Etiologie Naast de eerst beschreven casus van Currarino in 1981, zijn wereldwijd minder dan 300 gevallen gerapporteerd. 1,2,9-11 Het syndroom vertoont een autosomaal dominant overervingspatroon, waarbij het 239
Figuur 6. Sagittaal T2-gewogen MRI van de wervelkolom. Veranderde signaalkarakteristieken van presacrale massa S2-S3, verdacht voor teratoom (pijl). Figuur 5. Sagittaal T2-gewogen MRI van de lumbosacrale wervelkolom. Presacrale massa S2-S3, verdacht voor anterieure myelomeningokèle (pijl). Smalle syrinx ter hoogte van Th10-L2 (asterisk). verantwoordelijke gen (HLXB9) zich op chromosoom 7q36 bevindt. 12 Er bestaan meerdere theorieën over de ontstaanswijze van het syndroom van Currarino. Als mogelijke oorzaak wordt de malfusie van het endoderm met neuronaal ectoderm als onderdeel van het split notochord syndrome genoemd. 1 Een andere hypothese is een migratie/sluitingsdefect van de pluripotente eminentia caudalis, aangezien de aangedane elementen altijd onder S1 liggen. 13 Diagnostiek Echografie van het sacrum is bij kleine kinderen een goede, non-invasieve eerste methode van beeldvorming. In het Emma Kinderziekenhuis wordt bij kinderen onder de 3 maanden met een anorectale malformatie een echografie van het myelum gemaakt. Bij een verdenking op het syndroom van Currarino is echter een MRI van de gehele wervelkolom geïndiceerd. MRI kan direct uitsluitsel geven over (1) agenesie van de sacrale wervels, (2) de aanwezigheid en het aspect van de presacrale massa en de relatie hiervan met het spinale kanaal en (3) de overige spinale abnormaliteiten, waaronder de aanwezigheid en het aspect van het gekluisterd ruggenmerg. Een MRI van de hersenen kan intracranieel geassocieerde neuroanatomische afwijkingen, zoals heterotopieën, dysgenesie of agenesie van het corpus callosum, corticale dysplasie en chiarimalformatie aantonen. 9 Een urodynamisch onderzoek is geïndiceerd ter uitsluiting, dan wel objectivering van mogelijke neurogene blaasfunctiestoornissen (Patiënt B). Röntgenfoto s van het bekken of de wervelkolom hebben geen meerwaarde voor de behandeling van het syndroom van Currarino. Behandeling Gekluisterd ruggenmerg Vooralsnog is de algemene tendens dat patiënten met het syndroom van Currarino met klachten van obstipatie zonder andere neurologische uitvals- 240
5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het syndroom van Currarino omvat een (1) benig sacraal defect, (2) anorectale malformatie en (3) presacrale massa. 2. Het syndroom van Currarino is een zeldzame familiaire aandoening met een autosomaal dominant overervingspatroon. 3. Het syndroom van Currarino is geassocieerd met spinale aanlegstoornissen. 4. Een MRI van de wervelkolom is geïndiceerd bij verdenking op het syndroom van Currarino. 5. Chirurgische interventie is geïndiceerd bij een symptomatisch gekluisterd ruggenmerg als de presacrale massa een teratoom betreft, als de anorectale malformatie leidt tot ernstige therapieresistente obstipatie en bij neuroenterische fistels. verschijnselen die zouden kunnen passen bij een symptomatisch gekluisterd ruggenmerg, conservatief behandeld worden. Als er bijkomende neurologische klachten aanwezig zijn, is er sprake van een symptomatisch gekluisterd ruggenmerg en is de behandeling chirurgisch. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de neuroanatomische afwijkingen van het gekluisterd ruggenmerg bestaat de chirurgische behandeling uit het klieven van een verdikt filum terminale dan wel het ontkluisteren van een gekluisterde conus medullaris. Presacrale massa Een AMMC komt in circa 60% van de patiënten met het syndroom van Currarino voor en heeft veelal een symptoomloos beloop. 2 Chirurgische resectie heeft geen effect op het klachtenpatroon van patiënten met het syndroom van Currarino en is dan ook niet geïndiceerd. 9 Teratomen komen voor, al dan niet in combinatie met een AMMC. Aangezien deze solide tumoren maligne kunnen ontaarden, wordt chirurgische resectie geadviseerd. In principe wordt de resectie vlot na de vaststelling van het teratoom uitgevoerd. Omdat het os coccygis altijd betrokken is bij een teratoom op deze positie dient dit compleet verwijderd te worden. De resectie wordt bij voorkeur via de sacrale benadering uitgevoerd, eventueel in combinatie met de correctie van een aanwezige anorectale malformatie. Indien er sprake is van een teratoom in combinatie met een AMMC zal de continuïteit met de durazak gereconstrueerd moeten worden. 9 Neuroenterische fistels Continuïteit tussen darm en intradurale ruimte kan leiden tot een levensbedreigende meningitis. Indien er bij een patiënt met het syndroom van Currarino sprake is van neuroenterische fistels, moeten deze zo spoedig mogelijk chirurgisch gesloten worden. 14 Conclusie Denk bij patiënten met klinische tekenen van het syndroom van Currarino aan de mogelijkheid van spinale aanlegstoornissen en eventuele neurologische complicaties. Een MRI-scan van de wervelkolom toont het aspect van het defect en kan spinale abnormaliteiten uitsluiten dan wel aantonen. Chirurgische behandeling is nodig als de presacrale massa een teratoom betreft, als de anorectale malformatie leidt tot ernstige therapie-resistente obstipatie, indien er sprake is van een symptomatisch gekluisterd ruggenmerg en bij neuroenterische fistels. Referenties 1. Currarino G, Coln D, Votteler T. Triad of anorectal, sacral, and presacral anomalies. AJR Am J Roentgenol 1981;137:395-8. 2. Samuel M, Hosie G, Holmes K. Currarino triad - Diagnostic dilemma and a combined surgical approach. J Pediatr Surg 2000;35:1790-4. 3. Lee SC, Chun YS, Jung SE, Park KW, Kim WK. Currarino triad - Anorectal malformation, sacral bony abnormality, and presacral mass. A review of 11 cases. J Pediatr Surg 1997;32:58-61. 4. Kochling J, Pistor G, Marzhauser BS, Nasir R, Lanksch WR. The 241
Currarino syndrome - Hereditary transmitted syndrome of anorectal, sacral and presacral anomalies. Casereport and review of the literature. Eur J Pediatr Surg 1996;6:114-9. 5. Bekkali NL, Hagebeuk EE, Bongers ME, Van Rijn RR, Van Wijk MP, Liem O, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbosacral spine in children with chronic constipation or non-retentive fecal incontinence: a prospective study. J Pediatr 2010;156:461-5. 6. Emans PJ, Kootstra G, Marcelis CL, Beuls EA, Van Heurn LW. The Currarino triad: the variable expression. J Pediatr Surg 2005;40:1238-42. 7. Walton M, Bass J, Soucy P. Tethered cord with anorectal malformation, sacral anomalies and presacral masses: an under-recognized association. Eur J Pediatr Surg 1995;5:59-62. 8. Bartels SA, Van Koperen PJ, Van der Steeg AF, Deurloo EE, Bemelman, Heij HA. Presacral masses in children: presentation, etiology and risk of malignancy. Colorectal Dis 2010. 9. Emans PJ, Van Aalst J, Van Heurn EL, Marcelis C, Kootstra G, Beets-Tan RG et al. The Currarino triad: neurosurgical considerations. Neurosurgery 2006;58:924-9. 10. Heij HA, Moorman-Voestermans CG, Vos A, Kneepkens CM. Triad of anorectal stenosis, sacral anomaly and presacral mass: a remediable cause of severe constipation. Br J Surg 1990;77:102-4. 11. Lynch SA, Wang Y, Strachan T, Burn J, Lindsay S. Autosomal dominant sacral agenesis: Currarino syndrome. J Med Genet 2000;37:561-6. 12. Lynch SA, Bond PM, Copp AJ, Kirwan WO, Nour S, Balling R et al. A gene for autosomal dominant sacral agenesis maps to the holoprosencephaly region at 7q36. Nat Genet 1995;11:93-5. 13. Gegg CA, Vollmer DG, Tullous MW, Kagan-Hallet KS. An unusual case of the complete Currarino triad: case report, discussion of the literature and the embryogenic implications. Neurosurgery 1999;44:658-62. 14. Darwish B, Stanley TV, Wickremesekera A, Bowkett B, Leadbitter M. Presacral neuroenteric fistula in a newborn presenting with an epidural abscess: case report and review of the literature. Pediatrics 2004;114:e527-e531. 242