Onderzoeksverslag. Responsiviteit van de OHIP-EDENT in patiënten met een volledige gebitsprothese

Onderzoeksverslag Responsiviteit van de OHIP-EDENT in patiënten met een volledige gebitsprothese Auteurs Arjen J. van Wijk, PhD Psycholoog/methodoloog UHD Sectie Sociale Tandheelkunde Geert J.M.G. van der Heijden, PhD Klinisch epidemioloog Hoogleraar Sectie Sociale Tandheelkunde Afdelingsvoorzitter Sectie Sociale Tandheelkunde, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam ACTA is het samenwerkingsverband van de Faculteiten der Tandheelkunde van de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit Amsterdam

Inhoudsopgave Pagina 1. Aanleiding onderzoek 3 1.1 Aanleiding onderzoek 3 1.2 Verloop onderzoek 4 1.3 Management samenvatting 5 2. Materiaal en methode 6 3. Resultaten 9 3.1 Demografische informatie 9 3.2 OHIP-EDENT scores 10 3.3 Tevredenheid scores 12 3.4 Onderscheidend vermogen van de OHIP-EDENT 14 4. 4.1 Evaluatie behandeling T2 17 4.2 OHIP-EDENT scores 19 4.3 Tevredenheid scores 21 4.4 Responsiviteit van de OHIP-EDENT 23 4.5 Praktijk, opleiding en geboorteland 29 4.6 Vergelijking praktijken 30 4.7 Klinische gegevens 31 5. Conclusies 33 5.1 Advies 34 6. Referenties 35 7. Bijlage 36 2

1. Inleiding 1.2 Aanleiding onderzoek Het huidige onderzoek is tot stand gekomen naar aanleiding van de wens van Stichting Miletus om kwaliteitsindicatoren voor de mondzorg te ontwikkelen. In het voortraject, mede gebaseerd op een onderzoek van KPMG/Plexus, is naar voren gekomen dat de OHIP-14 wellicht een geschikt meetinstrument is voor dit doeleinde. De begeleidingscommissie heeft haar twijfels uitgesproken over de geschiktheid van dit instrument, en dan met name over de responsiviteit. M.a.w. het vermogen om kleine veranderingen binnen patiënten vast te kunnen stellen. Vanuit de sectie Sociale Tandheelkunde van het ACTA is destijds een onderzoeksvoorstel geschreven op basis waarvan kan worden beslist of de OHIP-14 inderdaad responsief is voor het aantonen van kleine veranderingen in de mondgezondheid van patiënten. Tevens is het voorstel gedaan om niet de OHIP-14 te onderzoeken, maar in plaats daarvan de OHIP-EDENT te gebruiken. De OHIP-EDENT, bestaande uit een subselectie van items uit de OHIP-49 (waaruit ook de OHIP-14 bestaat), is namelijk specifiek ontwikkeld om OHRQoL beter meetbaar te kunnen maken in patiënten met een gebitsprothese. Voor u ligt het resultaat van dit onderzoek. De auteurs wensen u veel leesplezier en hopen dat het verslag de stichting Miletus voldoende informatie kan verschaffen op basis waarvan een gefundeerd besluit kan worden genomen over de geschiktheid van de OHIP-EDENT als indicator voor kwaliteit van mondzorg. Dr. Arjen van Wijk Prof. dr. Geert van der Heijden 3

1.2 Verloop onderzoek Het verloop van het onderzoek valt als moeizaam te omschrijven. Het onderzoek is begonnen bij algemene tandartspraktijken. Het was de wens van Stichting Miletus het onderzoek bij maximaal 10 algemene praktijken uit te voeren. Er is contact gezocht met die NMT peilstations die in het afgelopen jaar de meeste patiënten hebben behandeld welke tot de doelgroep van dit onderzoek behoren. Helaas leverde dit bij lange na niet de gewenste steekproefomvang op, ook niet na verlenging van de inclusieperiode. Daarna is besloten het onderzoek projectneutraal voort te zetten en is voorgesteld een tiental tandprothetische praktijken te benaderen voor deelname, in de veronderstelling dat dergelijke praktijken meer patiënten behorend tot de doelgroep zouden behandelen. In de vakantieperiode (juli 2014) zijn meer dan 10 tandprothetische praktijken in Amsterdam benaderd voor deelname. Aanvankelijk was de respons positief en veel praktijken hebben medewerking toegezegd, in totaal zijn er 300 vragenlijsten verspreid onder deze praktijken. In de maand augustus zijn er op het ONT forum echter negatieve uitlatingen gedaan over het onderzoek en is gesteld dat het verstandig is niet aan het onderzoek mee te werken. Als reactie hierop hebben bijna alle praktijken de medewerking aan het onderzoek stopgezet. Naar aanleiding hiervan is contact gezocht en overlegd met de aanstichter van deze discussie op het ONT forum. Nadat de lucht was opgeklaard over de ware bedoelingen van het onderzoek, heeft de aanstichter van de discussie persoonlijk contact gezocht met de diverse praktijken om alsnog medewerking te verkrijgen. Dit is slechts deels gelukt. Een merendeel van de praktijken zag toch af van deelname omdat zij de belasting voor de patiënt te groot vonden, of omdat patiënten aangaven de vragenlijst te persoonlijk te vinden. Andere redenen waren persoonlijke omstandigheden van een praktijkhouder en een praktijk die kwam terecht in een faillissementsprocedure. Concluderend kan worden gesteld dat het niet mogelijk gebleken is de vooraf berekende steekproefomvang te bereiken. Desondanks geven de resultaten in dit verslag een redelijk inzicht op de vraag of de OHIP-EDENT responsief is. De interpretatie van de resultaten zullen echter voorzichtig van aard moeten zijn gegeven de beperkte steekproefomvang. 4

1.3 Management samenvatting De resultaten van het huidige onderzoek laten zien dat de OHIP-EDENT onderscheidend vermogen bezit. Er is een statistisch significant verschil aantoonbaar tussen de groepen die verschillen op de ervaring met de huidige prothese (klachtenvrij, een of meerdere lichte klachten, meerdere ernstige klachten en ondragelijke klachten) op de OHIP-EDENT totaalscore en de meeste subschaalscores. Hoewel de groepen met meerdere klachten en ondragelijke klachten relatief klein zijn (n=16 en 6 respectievelijk) laten de gemiddelde scores duidelijk het te verwachten patroon zien. Met betrekking tot de responsiviteit kan worden gesteld dat de OHIP-EDENT wel responsief is, maar niet responsief genoeg om minimale verschillen aan te kunnen tonen. Op de totaalscore en de subschaalscores is een redelijk goed onderscheid te maken tussen de groepen die verslechteren, niet veranderen, of sterk verbeteren. Er is echter geen verschil aantoonbaar tussen de groep die niet verandert en de groep die zegt een minimale maar merkbare verbetering te ervaren. Bovendien is er sprake van een behoorlijke spreiding in de scores binnen elk van de 4 groepen. Voorgaand resultaat dient voorzichtig geïnterpreteerd te worden vanwege de relatief kleine proefpersoon aantallen. Tot slot heeft contact met praktijkmedewerkers het inzicht opgeleverd dat een substantieel deel van de patiënten problemen hadden met het invullen van de OHIP-EDENT. Voor sommigen waren de vragen te moeilijk, te belastend, of te persoonlijk van aard. Dit gegeven, gecombineerd met de beperkte mate van gevonden responsiviteit, leidt tot de conclusie dat de OHIP-EDENT minder geschikt is als PROM welke kan worden gebruikt als indicator van kwaliteit van (mond)zorg. 5

2. Materiaal en Methode Participanten De steekproef in het huidige onderzoek bestond uit endentate patiënten die (1) een tijdelijke (immediaat) prothese hadden en op het punt stonden een implantaat gedragen, of conventionele, prothese te ontvangen, of (2) patienten met een bestaande, implantaat gedragen of conventionele, prothese welke aanpassing behoefde (bv rebasing van de prothese) vanwege onvrede of klachten m.b.t. de huidige prothese. Medisch ethische toestemming Het onderzoeksvoorstel behorend bij het huidige onderzoek is beoordeeld door de medisch ethische toetsingscommissie van de VU. Het oordeel van de commissie luidde dat het onderzoek niet valt onder de WMO en daarmee is vrijgesteld van medisch ethische toetsing (kenmerk 2014.059). Desalniettemin is het onderzoek uitgevoerd in overeenstemming met de opgestelde regels in de declaratie van Helsinki. Demografische en klinische gegevens Met behulp van de vragenlijst is een aantal demografische gegevens verzameld: gender, leeftijd, hoogst voltooide opleiding, geboorteland van participant en ouders. Daarnaast is ook een aantal klinische gegevens verzameld: hoe lang de patiënt het huidige kunstgebit heeft, hoe vaak de patiënt het kunstgebit draagt (5-puntsschaal: nooit tot altijd) en zelf beoordeelde mondgezondheid (5-puntsschaal: slecht tot uitstekend). Ook is bij de verschillende praktijken klinische informatie over de patiënt opgevraagd. Het gaat hierbij om het type prothese (immediaat, conventioneel of implantaat gedragen, in de onderkaak en/of bovenkaak) en de uitgevoerde behandeling (nieuwe prothese in de onderkaak en/of bovenkaak, of een aanpassing aan bestaande prothese namelijk rebasing, wegslijpen drukpunten, herstel (bv breuk of afgebroken element) of anders). Ervaring met huidige prothese Op baseline is aan de patiënten gevraagd te beoordelen hoe men de huidige prothese ervaart. Men kon kiezen uit de volgende antwoorden: (1) klachtenvrij, ik ben tevreden en ervaar geen ongemak of beperkingen, (2) niet geheel klachtenvrij, ik ervaar een of meerdere lichte ongemakken of beperkingen, (3) ik ervaar een aantal klachten die voortkomen uit meerdere ongemakken of beperkingen van ernstigere aard, en (4) ik ervaar de prothese als ondragelijk door diverse ernstige ongemakken of beperkingen. De antwoorden op deze vraag zullen worden gebruikt om te beoordelen of de OHIP-EDENT onderscheidend vermogen bezit. 6

OHIP-EDENT Mondgezondheidsgerelateerde levenskwaliteit is gemeten met behulp van de OHIP-EDENT (Allen and Locker, 2002), welke bestaat uit een sub selectie van items uit de Nederlandse vertaling (van der Meulen et al., 2011) van de OHIP-49 (Slade and Spencer, 1994). De OHIP- EDENT bestaat uit 19 items, waarmee de impact van de mondgezondheid op het dagelijks functioneren vanuit zeven verschillende dimensies (subschalen) kan worden vastgesteld. Het gaat om de dimensies: functionele beperking (3 items), lichamelijk ongemak (4 items), psychologisch ongemak (2 items), lichamelijk gebrek (3 items), psychologisch gebrek (2 items) sociaal gebrek (3 items) en handicap (2 items). Elk item dient te worden beantwoord op een schaal van 1 (nooit) tot 5 (altijd). Er is een totaalscore berekend door alle itemscores te sommeren, en subschaal scores door de itemscores per dimensie te sommeren. Global transition judgment Patiënten werden gevraagd het effect van de nieuwe prothese, dan wel de aanpassing aan de bestaande prothese, te evalueren met behulp van de volgende vraag: Ongeveer drie maanden geleden is bij u een nieuw kunstgebit geplaatst, of heeft een aanpassing aan uw bestaande kunstgebit plaatsgevonden. Als u de voorgaande situatie met uw huidige situatie vergelijkt, in welke mate ervaart u verandering?. Patiënten konden antwoord geven met behulp van een 4- punts schaal: (1) Er is sprake van een verslechtering, (2) Er is weinig tot niets veranderd, (3) Er is sprake van een minimale maar merkbare verbetering, en (4) Er is sprake van een grote verbetering. Door de antwoorden op deze vraag te relateren aan verschilscores op de OHIP-EDENT kan er iets worden gezegd over de responsiviteit van de OHIP-EDENT. Tevredenheid Tevredenheid met betrekking tot verschillende aspecten van de prothese werd gemeten met behulp van de McGill Denture Satisfaction Instrument (Awad et al., 2003). De volgende zes aspecten zijn beoordeeld op een 11-punts numerieke beoordeling schaal (0 zeer ontevreden 10 zeer tevreden): algemene tevredenheid, comfort, vermogen om te kunnen kauwen, stabiliteit, esthetiek, vermogen te kunnen praten en tevredenheid met het reinigen van de prothese. Procedure Het onderzoek bestond uit twee delen of tijdstippen: het begin van het onderzoek (baseline), tijdstip 1 (voortaan genoemd T1), en het eind van het onderzoek, tijdstip 2 (voortaan genoemd T2), welk plaats vond 3 maanden na T1. Op T1 komt de patiënt voor de nieuwe prothese, of voor aanpassingen aan de bestaande prothese. Op dit moment werd patiënt geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd of hij/zij deel wil nemen aan het onderzoek. Bij instemming werd een vragenlijst overhandigd met het verzoek deze in te vullen. De vragenlijst bestond uit vragen 7

naar demografische en klinische informatie, de OHIP-EDENT en de verschillende tevredenheidsaspecten. Drie maanden na T1 kreeg elke participerende patiënt thuis een vragenlijst toegestuurd, teneinde het effect van de nieuwe prothese, dan wel aanpassing aan de bestaande prothese, te kunnen evalueren. Deze vragenlijst bevatte nogmaals de OHIP-EDENT, de verschillende tevredenheidsaspecten alsmede de global transition judgment vraag. Statistische analyse Conventionele beschrijvende statistiek (gemiddelden, sd, percentielscores, mediaan) is gebruikt om de steekproef te kenschetsen. One-way ANOVA wordt gebruikt om meer dan 2 groepen met elkaar te vergelijken op gemiddelde score (Kruskall-Wallis in het geval van scheef verdeelde data), gevolgd door een post hoc procedure (independent-samples t-test, of Mann- Whitney U test bij scheef verdeelde data). Meerdere afhankelijke gemiddelden zijn met elkaar vergeleken met een ANOVA voor herhaalde metingen (of de Friedman test bij scheve verdeling van de data), gevolgd door gepaarde t-testen (of de Wilxocon-signed rank test). De one-sample t-test is gebruikt om te beoordelen of een gemiddelde score afwijkt van een gegeven waarde. Het significantieniveau is gesteld op α= 5%. 8

3. Resultaten 3.1 Demografische informatie De dataset m.b.t. T1 bevat informatie over 162 personen (44% man, 56% vrouw), verzameld bij 12 verschillende praktijken (10 tandartspraktijken en 2 tandprothetische praktijken). Een stroomdiagram met de patiënten aantallen treft u aan in de bijlage (Figuur 3). Ongeveer 86% van de patiënten geeft aan de prothese altijd te dragen, 8% vaak en 6% soms tot zelden (N=151). Op de vraag Hoe ervaart u uw huidige kunstgebit antwoord bijna 41% de prothese als klachtenvrij te ervaren, 45% heeft een of meerdere lichte ongemakken of beperkingen, terwijl 14% meerdere ongemakken ervaart of de prothese als ondragelijk acht (zie Figuur 3.1.1, N = 153). Het is opmerkelijk dat bijna 41% van de ondervraagden aangeeft klachtenvrij te zijn m.b.t. de huidige prothese. Van de ondervraagden geeft ongeveer 10% aan zijn/haar eigen mondgezondheid als matig tot slecht te ervaren, terwijl de resterende 90% aangeeft dat de mondgezondheid goed tot uitstekend is (N = 157). Figuur 3.1.1 Staafdiagram met verdeling van antwoorden op de vraag hoe de patiënt het huidige kunstgebit ervaart (T1). 9

Met betrekking tot hoogst genoten opleiding geeft ruim 61% van de patiënten aan dat zij middelbaar algemeen onderwijs, of minder, hebben voltooid. Ruim 80% van de patiënten heeft middelbaar beroepsonderwijs, of minder, voltooid. Verder is ruim 97% van patiënten in Nederland geboren en geeft ruim 98% en bij 94% aan dat het geboorteland van de vader en moeder respectievelijk ook Nederland betreft. De steekproef betreft dus overwegend autochtone Nederlanders met een relatief laag opleidingsniveau. Enkele staafdiagrammen met betrekking tot voorgaande gegevens treft u in de bijlage. 3.2 OHIP-EDENT scores Teneinde de impact van de huidige gebitsprothese vast te kunnen stellen is op T1 de OHIP- EDENT ingevuld. Bij de OHIP-EDENT bestaan de verschillende subschaalscores uit een optelling van de scores op 2 tot 4 items. Teneinde de schaalscores te kunnen vergelijken wordt de totaalscore op elke subschaal gedeeld door het aantal items waarop de score gebaseerd is. Dit brengt de subschaalscores terug op de oorspronkelijke schaal (1 nooit 5 altijd). De OHIP- EDENT totaal score bestaat uit de optelling van scores op alle items. Alvorens de totaal- en subschaal scores te berekenen is eerst nagegaan of er missende antwoorden waren op de afzonderlijke items. Op T1 waren er 6 personen waarbij het antwoord op 1 item ontbrak. Bij die personen is de gemiddelde itemscore ingevuld. Er waren nog 9 andere personen waarbij het aantal ontbrekende antwoorden op de OHIP-EDENT 4 tot 19 betrof, deze scores zijn niet aangepast, en leiden ertoe dat de N bij de verschillende schalen in Tabel 3.2.1 varieert. Tabel 3.2.1 geeft een overzicht van de gemiddelde OHIP-EDENT subschaal- en totaalscores. Tabel 3.2.1 Beschrijvende statistiek voor de OHIP-EDENT (subschaal) scores op T1. Gem. S.D. Min 25% 50% 75% Max N OHIP total 40.4 14.9 20 28.5 37 49 95 153 1. Functionele beperking 2.95 0.9 1.3 2.3 3.0 3.7 5.0 155 2. Lichamelijk ongemak 2.47 0.9 1.0 1.8 2.5 3.0 5.0 154 3. Psychologisch ongemak 2.05 1.0 1.0 1.0 2.0 2.9 5.0 156 4. Lichamelijk gebrek 2.07 0.9 1.0 1.3 2.0 2.7 5.0 157 5. Psychologisch gebrek 1.80 1.0 1.0 1.0 1.5 2.5 5.0 157 6. Sociaal gebrek 1.47 0.8 1.0 1.0 1.0 1.7 5.0 156 7. Handicap 1.67 0.9 1.0 1.0 1.0 2.0 5.0 155 10

De verschillende subschaalscores zijn met elkaar vergeleken met behulp van een ANOVA voor herhaalde metingen. Het resultaat laat zien dat er significante verschillen bestaan tussen subschaalscores, F (6, 147) = 77.96, p < 0.001. De gemiddelde scores op alle subschalen verschillen significant van elkaar, met uitzondering van de schalen psychologisch ongemak en lichamelijk gebrek, welke niet van elkaar verschillen. Aangezien de verdeling van de data afwijkt van een normale verdeling, zijn de voorgaande analyses ook met non-parametrische testen gedaan (Friedman test en Wilcoxon-signed rank tests) wat precies dezelfde uitkomst oplevert. Figuur 3.2.2 Gemiddelde scores op de OHIP-EDENT subschalen op T1 met met 95% betrouwbaarheidsinterval. De voorgaande resultaten laten zien dat de impact van de gebitsprothese enigszins meevalt. Dat wil zeggen, een gemiddelde score van 2 impliceert dat de groep patiënten zelden de problematiek ervaart in een gegeven dimensie, een score van 3 betekent soms. De hoogste score wordt gevonden op de subschaal functionele beperking waar men dus wat minder dan soms, maar meer dan zelden, last van heeft. De laagste score wordt gevonden op de subschaal sociaal gebrek waar de patiënten gemiddeld gezien bijna nooit last van hebben. 11

3.3 Tevredenheid scores T1 Op T1 is aan de patiënten gevraagd de tevredenheid met de huidige prothese op een aantal aspecten (algemeen, comfort, stabiliteit, kauwen, esthetiek en reinigen) te beoordelen. Beschrijvende statistiek over deze variabelen is weergegeven in Tabel 3.3.1. Het valt op dat patiënten gemiddeld gezien redelijk tevreden zijn met de diverse aspecten. Een ANOVA voor herhaalde metingen laat zien dat er verschillen bestaan tussen de gemiddelde scores op de verschillende tevredenheidsaspecten, F (5, 146) = 12.31, p <0.001. Er zijn geen significante verschillen tussen algemene tevredenheid en tevredenheid met het comfort, en geen verschillen tussen tevredenheid met esthetiek en het reinigen van de prothese. Verder verschillen alle gemiddelden significant van elkaar. Men is dus het minst tevreden met de stabiliteit en het vermogen om te kunnen kauwen, en het meest tevreden met de esthetiek en het reinigen van de prothese. Ook hier geldt dat de scores op de tevredenheidsvragen niet normaal verdeeld zijn. De bovenstaande analyse is nogmaals uitgevoerd met behulp van nonparametrische toetsen (Friedman test en Wilcoxon-signed rank tests) welke leiden tot een identiek resultaat. De gegevens uit Tabel 3.3.1 worden ook grafisch weergegeven in Figuur 3.2.2. Tabel 3.3.1 Beschrijvende statistiek voor tevredenheid over verschillende aspecten van de huidige prothese (11-punts NRS). Tevredenheid Gem. S.D. Min 25% 50% 75% Max N 1. Algemeen 7.15 2.4 0 6 8 9 10 155 2. Comfort 7.09 2.3 0 6 8 9 10 154 3. Stabiliteit 6.27 2.6 0 5 7 8 10 154 4. Kauwen 6.71 2.4 0 5 7 8 10 156 5. Esthetiek 7.71 2.1 1 7 8 9 10 154 6. Reinigen 7.87 1.9 1 7 8 9 10 157 12

Figuur 3.2.2 Gemiddelde scores voor de verschillende tevredenheidsaspecten op T1 met 95% betrouwbaarheidsinterval. 13

3.4 Onderscheidend vermogen van de OHIP-EDENT Kan de OHIP-EDENT een onderscheid maken tussen groepen die verschillen op de ervaring met de huidige prothese? Teneinde te bepalen of de OHIP-EDENT onderscheidend vermogen heeft, zijn de 4 groepen die verschillen op de ervaring van de huidige prothese (klachtenvrij, een of meerdere lichte klachten, meerdere ernstige klachten en ondragelijk) met elkaar vergeleken op de OHIP-EDENT totaalscore en subschaalscores. De gemiddelde scores van deze groepen op de verschillende schalen zijn weergegeven in Tabel 3.4.1. Een one-way ANOVA op de OHIP-EDENT totaalscore laat zien dan er sprake is van een significant verschil tussen de 4 groepen, F (3, 145) = 34.2, p <0.001. Post hoc analyse laat zien dat alle groepen verschillen op gemiddelde OHIP-EDENT score, met uitzondering van de groepen 3 (meerdere ernstige klachten) en 4 (ondragelijke klachten). Gezien de kleine omvang van beide groepen (15 om 6 respectievelijk) is het waarschijnlijk te veronderstellen dat het ontbreken van een verschil tussen deze groepen vooral aan een gebrek aan power te wijten valt. De gemiddelde OHIP-EDENT totaalscores voor de 4 groepen zijn weergegeven in Figuur 3.4.2. Figuur 3.4.2 Gemiddelde OHIP-EDENT totaalscore met 95% betrouwbaarheidsinterval voor de 4 groepen die verschillen op ervaring met de huidige prothese (T1). Teneinde de verschillen tussen de groepen verder te analyseren is een ANOVA uitgevoerd tussen de 4 groepen op elk van de subschalen apart (Tabel 3.4.1). Het resultaat van de ANOVAs laat zien dat de OHIP-EDENT een goed onderscheidend vermogen bezit. Er bestaan significante verschillen tussen de 4 groepen op alle subschaalscores. Post hoc analyse laat zien deze verschillen bestaan tussen alle groepen, met uitzondering van groep 3 en 4, welke meestal niet 14

significant verschillen (alleen op de subschaal sociaal gebrek). Het moge echter duidelijk zijn dat dit te maken heeft met een gebrek aan power, groep 3 en 4 zijn immers erg klein (15 en 6 respectievelijk). Daarom moet hierbij worden opgemerkt dat enige voorzichtigheid in de interpretatie van deze resultaten geboden is, vanwege de kleine aantallen in groep 3 en 4. Desalniettemin ondersteunen deze resultaten het onderscheidend vermogen van de OHIP- EDENT. Figuur 3.4.2 laat een duidelijk onderscheid zien tussen de groepen die verschillen op ervaring van de huidige prothese, waarbij groepen die meer last ervaren hoger scoren op elk van de subschalen. Een uitzondering van dit patroon zien we op de subschaal Functionele beperking en Psychologisch ongemak, waar de groep met ondragelijke klachten lager scoort dan de groep met ernstige klachten. Ook is de kleine N van de groepen met ernstig ongemak en ondragelijke klachten goed te zien aan de hand van de grote spreiding rondom de gemiddelde scores. Figuur 3.4.2 Gemiddelde OHIP-EDENT subschaalscores met 95% betrouwbaarheidsinterval voor de 4 groepen die verschillen op ervaring met de huidige prothese (T1). 15

Tabel 3.4.1 Vergelijking van de gemiddelde scores op de OHIP-EDENT totaal- en subschaalscores, samen met standaard afwijking en N, voor de 4 groepen die verschillen op de ervaring met de huidige prothese. Klachtenvrij Licht ongemak Ernstig ongemak Ondragelijk Schaal Gem. S.D. N Gem. S.D. N Gem. S.D. N Gem. S.D. N Sign. 1. Functionele beperking 2.37 0.74 61 3.13 0.71 68 4.01 0.61 16 3.90 1.00 6 * 2. Lichamelijk ongemak 1.87 0.66 61 2.69 0.73 68 3.23 0.83 15 3.80 1.19 6 * 3. Psychologisch ongemak 1.51 0.64 62 2.11 0.83 69 3.37 1.17 15 3.00 1.67 6 * 4. Lichamelijk gebrek 1.55 0.63 62 2.16 0.72 69 2.92 1.05 16 3.56 1.47 6 * 5. Psychologisch gebrek 1.37 0.63 62 1.77 0.74 69 2.81 1.14 16 3.10 1.74 6 * 6. Sociaal gebrek 1.17 0.40 62 1.47 0.65 68 1.92 0.95 16 2.61 1.56 6 * 7. Handicap 1.23 0.47 62 1.73 0.85 68 2.44 1.15 16 2.80 1.74 6 * Totaal OHIP-EDENT 30.8 9.00 61 42.4 10.7 67 57.0 14.1 15 63.1 25.5 6 * Sign. = significantie van de one-way ANOVA tussen de 4 groepen op de (sub)schaalscores (p<0.05). Uitkomst van de post hoc analyse is weergegeven met behulp van shading, cellen met shading verschillen niet ten opzichte van elkaar, alle andere gemiddelden wel. 16

4.1 Evaluatie behandeling T2 De dataset m.b.t. T2 bevat informatie over 129 patiënten (respons bijna 80%). Op de vraag Hoe vaak draagt u uw kunstgebit antwoorde ongeveer 3% deze soms of nooit te dragen, bijna 5% vaak, en 92% altijd. Op de vraag Hoe ervaart u uw huidige kunstgebit antwoord 49% de prothese als klachtenvrij te ervaren, 41% heeft een of meerdere lichte ongemakken of beperkingen, terwijl minder dan 10% meerdere ongemakken ervaart of de prothese als ondragelijk acht. In Figuur 4.1.1 zijn de verdelingen van de antwoorden voorgaande vraag weergegeven voor T1 en T2. Er is sprake van een lichte verschuiving van de antwoorden in de richting van klachtenvrij en een of meerdere lichte ongemakken. Figuur 4.1.1 Verdeling van antwoorden op de vraag hoe het huidige kunstgebit ervaren wordt op T1 en T2. Baseline (T1) 3 maanden na baseline (T2) Om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen de antwoorden gegeven op T1 en T2, op de vraag hoe het huidige kunstgebit ervaren wordt, is een kruistabel gemaakt (Tabel 4.1.2). In deze tabel is te zien dat van de 47 patiënten die klachtenvrij waren op T1, er op T2 nog maar 31 klachtenvrij zijn, en dat 16 patiënten nu licht ongemak ervaren. Dit is een opmerkelijk en ongewenst resultaat wat wellicht te maken heeft met het wennen aan de nieuwe of aangepaste prothese. Ook is te zien dat van de 55 patiënten met een licht ongemak op T1, er 23 klachtenvrij zijn op T2, voor 26 patiënten de ervaring gelijk is gebleven, en voor 6 patiënten verslechterd. Van de 16 patiënten met meerdere ongemakken zijn er 5 onveranderd, en 11 patiënten zijn verbeterd. De groep met ondragelijke klachten op T1 zijn allemaal verbeterd op T2. De reden dat dit maar 3 patiënten betreft, en niet 6 zoals in de analyse bij paragraaf 3.4, is dat slechts 3 patiënten met ondragelijke klachten op T1 de vragenlijst op T2 hebben ingevuld. 17

Tabel 4.1.2 Kruistabel met de antwoorden op de vraag hoe de huidige prothese ervaren wordt op T1 vs.t2. Ervaring prothese T2 (3 maanden na baseline) Ervaring prothese T1 (baseline) 1. 2. 3. 4. Totaal 1. Klachtenvrij 31 16 0 0 47 2. Lichte ongemakken 23 26 5 1 55 3. Meerdere ongemakken 3 8 5 0 16 4. Ondragelijk 1 1 1 0 3 Totaal 58 51 11 1 121 18

4.2 OHIP-EDENT scores Teneinde de impact van de nieuwe of aangepaste gebitsprothese vast te kunnen stellen is op T2 de OHIP-EDENT nogmaals ingevuld. Op T2 waren er 5 personen waarbij het antwoord op 1 item ontbrak. Bij die personen is de gemiddelde itemscore ingevuld. Er waren nog 12 andere personen waarbij het aantal ontbrekende antwoorden op de OHIP-EDENT 4 tot 19 betrof, deze scores zijn niet aangepast, en leiden ertoe dat de N bij de verschillende schalen in Tabel 4.2.1 varieert. Tabel 4.2.1 geeft een overzicht van de gemiddelde OHIP-EDENT subschaal- en totaalscores. Tabel 4.2.1 Beschrijvende statistiek voor de OHIP-EDENT (subschaal) scores op T2. Gem. S.D. Min 25% 50% 75% Max N OHIP totaal 37.39 13.9 20.0 26.0 34.0 44.3 75.0 126 1. Functionele beperking 2.67 0.9 1.0 2.0 2.7 3.3 5.0 129 2. Lichamelijk ongemak 2.38 0.9 1.0 1.8 2.3 3.0 4.3 128 3. Psychologisch ongemak 1.88 1.1 1.0 1.0 1.5 2.5 5.0 129 4. Lichamelijk gebrek 1.88 0.9 1.0 1.0 1.7 2.3 4.7 128 5. Psychologisch gebrek 1.61 0.9 1.0 1.0 1.0 2.0 4.5 129 6. Sociaal gebrek 1.36 0.6 1.0 1.0 1.0 1.7 4.0 127 7. Handicap 1.54 0.9 1.0 1.0 1.0 2.0 4.5 127 De verschillende subschaalscores zijn met elkaar vergeleken met behulp van een ANOVA voor herhaalde metingen. Het resultaat laat zien dat er significante verschillen bestaan tussen subschaalscores, F (6, 120) = 58.9, p < 0.001. De gemiddelde scores op alle subschalen verschillen significant van elkaar, met uitzondering van de schalen psychologisch ongemak en lichamelijk gebrek, en de scores op de subschalen psychologisch gebrek en handicap, welke niet van elkaar verschillen. Aangezien de verdeling van de data afwijkt van een normale verdeling, zijn de voorgaande analyses ook met non-parametrische testen gedaan (Friedman test en Wilcoxon-signed rank tests) wat precies dezelfde conclusies oplevert. De resultaten uit Tabel 4.2.1 zijn grafisch weergegeven in Figuur 4.2.2. 19

Figuur 4.2.2 Gemiddelde scores op de OHIP-EDENT subschalen op T2 met 95% betrouwbaarheidsinterval. 20

4.3 Tevredenheid scores Ook op T2 is aan de patiënten gevraagd de tevredenheid met de huidige prothese op een aantal aspecten (algemeen, comfort, stabiliteit, kauwen, esthetiek en reinigen) te beoordelen. Beschrijvende statistiek over deze variabelen is weergegeven in Tabel 4.3.1. Tabel 4.3.1 Beschrijvende statistiek voor tevredenheid over verschillende aspecten van de huidige prothese (11-punts NRS). Tevredenheid Gem. S.D. Min 25% 50% 75% Max N 1. Algemeen 7.74 1.8 0 7 8 9 10 129 2. Comfort 7.74 1.8 1 7 8 9 10 128 3. Stabiliteit 7.31 2.3 0 6 8 9 10 129 4. Kauwen 7.40 2.2 1 6 8 9 10 129 5. Esthetiek 8.43 1.7 0 8 9 10 10 127 6. Reinigen 8.46 1.4 4 8 8 10 10 128 Het valt op dat patiënten gemiddeld gezien redelijk tevreden zijn met de diverse aspecten, en in absolute zin ook meer tevreden zijn met de verschillende aspecten dan op T1. Een ANOVA voor herhaalde metingen laat zien dat er verschillen bestaan tussen de gemiddelde scores op de verschillende tevredenheidsaspecten, F (5, 119) = 8.08, p <0.001. Er zijn geen significante verschillen tussen algemene tevredenheid en tevredenheid met het comfort, geen verschillen tussen tevredenheid met stabiliteit en kauwen, en geen verschillen tussen tevredenheid met esthetiek en het reinigen van de prothese. Verder verschillen alle gemiddelden significant van elkaar. Men is dus het minst tevreden met de stabiliteit en het vermogen om te kunnen kauwen, en het meest tevreden met de esthetiek en het reinigen van de prothese. Ook hier geldt dat de scores op de tevredenheidsvragen niet normaal verdeeld zijn. De bovenstaande analyse is nogmaals uitgevoerd met behulp van non-parametrische toetsen (Friedman test en Wilcoxon-signed rank tests) welke leiden tot identieke conclusies. De resultaten uit Tabel 4.3.1 staan grafisch weergegeven in Figuur 4.3.2. 21

Figuur 4.3.2 Gemiddelde scores voor de verschillende tevredenheidsaspecten op T2 met 95% betrouwbaarheidsinterval. 22

4.4 Responsiviteit van de OHIP-EDENT Is de OHIP-EDENT responsief genoeg om kleine veranderingen in de mondgezondheid van de patiënt aan te tonen? Deze paragraaf heeft betrekking op de hoofdvraagstelling in dit onderzoek, is de OHIP-EDENT responsief om kleine veranderingen aan te kunnen tonen? Onder klein wordt verstaan een verandering die de patiënt als een minimale maar ook als merkbare verbetering ervaart. Op T2 is aan de patiënten gevraagd hoe zij de nieuwe prothese, dan wel aanpassingen aan de bestaande prothese, ervaren hebben (global transition judgment). Zij konden hierbij kiezen uit 4 antwoorden: (1) Er is sprake van een verslechtering; (2) Er is weinig tot niets veranderd; (3) Er is sprake van een minimale maar merkbare verbetering; (4) Er is sprake van een grote verbetering. Een verdeling van de antwoorden op deze vraag staat weergegeven in Tabel 4.4.1. Om een antwoord te verkrijgen op de hoofdvraagstelling zal eerst worden gekeken naar de OHIP-EDENT totaalscore. Als eerste is de verschilscore berekend tussen de OHIP-EDENT totaalscore op T2 minus T1. Een positieve verschilscore staat voor een toename op de OHIP-EDENT totaalscore (dus een verslechtering), een negatieve score staat voor een afname op de OHIP-EDENT totaalscore (en dus een verbetering). Vervolgens zijn deze verschilscores voor de verschillende groepen in een scatterplot weergegeven ten opzicht van de totaalscore op T1. Deze scatterplot treft u in Figuur 4.4.2. Elk van de individuele data punten worden weergegeven in deze figuur, waarbij patiënten die verschillen op de ervaren verandering een ander teken hebben. De groep die zegt te zijn verslechterd wordt weergegeven met een blauwe ruit. Van deze groep verwachten we dat de data punten allemaal boven de nullijn liggen van de gemiddelde verschilscore. Uit de figuur blijkt dat dit grotendeels het geval is (slechts 2 blauwe ruiten liggen onder de nullijn). De groep die zegt geen verandering te ervaren wordt weergegeven met een rood vierkant. Van deze data punten verwachten we dat ze vlak rond de nullijn fluctueren. Ook dit wordt grotendeels bevestigd, slechts 1 data punt ligt ver boven de nullijn, 3 data punten liggen daar behoorlijk onder. De groep die zegt een minimale maar merkbare verbetering te ervaren wordt weergegeven met een groene driehoek. Van deze data punten verwachten we dat ze onder de nullijn zullen liggen. De figuur laat zien dat dit niet het geval is. De meeste data punten liggen rondom de nullijn, een tweetal ligt daar behoorlijk ver boven, en een aantal liggen daar een stuk onder. Tot slot worden de data punten van de groep die zegt sterk verbeterd te zijn weergegeven met een kruis. Van deze datapunten wordt verwacht dat ze ver onder de nullijn liggen. Dit is grotendeels waar, maar de figuur laat ook duidelijk zien dat een substantieel deel van de data punten boven de nullijn ligt (1 data punt geeft zelfs een toename van rond de 30 aan). Tot slot, de datapunten van de groep die sterk verbeterd is lijkt een effect van de score op T1 op de veranderingsscore weer te geven. D.w.z. bij een hoge score op T1 is de verschilscore 23

sterker negatief, terwijl bij een lage score op T1 de verschilscore vaker positief uitpakt. Als de OHIP-EDENT totaal score op T1 wordt gecorreleerd met de verschilscore T2 minus T1, dan blijkt er een significant verband te bestaan, r = -.49, p < 0.001 (N=118). Bij de vergelijking van de groepen op de gemiddelde verschilscore zal dan ook gecorrigeerd moeten worden voor de score op T1 (ANCOVA). De data uit Figuur 4.4.2 kunnen ook worden weergegeven in een Boxplot, deze treft u in Figuur 4.4.3. Figuur 4.4.2 Scatterplot van de verschilscore op de OHIP-EDENT totaalscore van T2 minus T1, uitgezet tegen de totaalscore op T1. De Boxplot in Figuur 4.4.3 laat zien dat, met name groep 2 (geen verandering) en 3 (minimale merkbare verbetering) een sterke overlap vertonen. Bovendien ligt een deel van de scores van groepen 1 (verslechtering) en 4 (sterke verbetering) aan de verkeerde kant van de nullijn. 24

Figuur 4.4.3 Boxplots van de OHIP-EDENT totaal verschilscore tussen T2 en T1 voor de 4 groepen die verschillen op de ervaren verandering. Teneinde een statistische vergelijking te maken tussen de 4 groepen zijn deze vergeleken op de verschilscore tussen T1 en T2 met behulp van een ANOVA. De resultaten hiervan staan ook weergegeven in Tabel 4.4.1. Met betrekking tot de OHIP-EDENT totaalscore is een statistisch significant verschil gevonden tussen de 4 groepen. Post hoc analyse laat zien dat groep 1 hoger scoort dan de andere 3 groepen, maar dat er tussen de andere 3 groepen geen duidelijk onderscheid te maken is. D.w.z. groep 2 en 3 verschillen niet ten opzichte van elkaar. Als deze analyse herhaalt wordt met de score op T1 als covariabele (dus corrigerend voor verschillen op de voormeting) dan vinden we ook een significant resultaat, F (3, 116) = 11.1, p < 0.001. De resultaten in Tabel 4.4.1 (Totaal*, gecorrigeerd) laten zien dat het onderscheid tussen de 4 groepen hierdoor iets toeneemt. Echter, de enige 2 groepen die niet significant van elkaar verschillen zijn de groepen 2 en 3. De OHIP-EDENT totaalscore is hiermee responsief te noemen, maar echter niet voor minimale maar merkbare verbeteringen. Het valt niet in de lijn der verwachting dat de subschaalscores een beter beeld laten zien. D.w.z. elk van de subschaalscores is gebaseerd op slechts 2 tot 4 items, en deze zouden daarom per definitie 25

minder responsief moeten zijn dan de totaalscore. Desalniettemin zijn de 4 groepen ook vergeleken op de subschaalscores. De resultaten hiervan zijn weergegeven in Tabel 4.4.1. Tabel 4.4.1 Gemiddelde verschilscores tussen T2 en T1 voor de OHIP-EDENT totaal- en subschaalscores, voor de 4 groepen die verschillen op de ervaren verandering. Groep 1 (N=9) 2 (N=21) 3 (N=35) 4 (N=62) N Gem. S.D. Gem. S.D. Gem. S.D. Gem. S.D. P Totaal 116 2,3,4 11.93 13.09 1-0.88 9.13 1,4-0.72 9.98 1,3-6.85 13.81 <0.001 Totaal* 116 2,3,4 11.64 10.20 1,4 0.67 10.25 1,4-0.57 10.20 1,2,3-7.44 10.22 <0.001 S1 120 2,3,4 0.90 0.77 1,4 0.00 0.53 1,4-0.06 1.05 1,2,3-0.72 0.91 <0.001 S2 118 2,3,4 0.97 0.80 1-0.11 0.67 1 0.03 0.81 1-0.33 0.92 0.003 S3 121 2,3,4 0.83 0.97 1 0.02 0.50 1,4 0.04 0.94 1,3-0.41 1.13 0.041 S4 121 0.52 0.93 0.02 0.69-0.16 0.76-0.32 0.94 0.064 S5 122 0.56 0.88-0.02 0.82-0.11 0.95-0.31 0.94 0.201 S6 120 0.07 0.94-0.08 0.60 0.08 0.46-0.18 0.61 0.216 S7 120 0.39 1.27-0.13 0.70-0.03 0.71-0.22 0.86 <0.001 Groep 1 = verslechtering, 2 = weinig tot niets veranderd, 3 = minimale maar merkbare verbetering, 4 = grote verbetering. Subschaal S1 = functionele beperking, S2 = lichamelijk ongemak, S3 = psychologisch ongemak, S4 = lichamelijk gebrek, S5 = psychologisch gebrek, S6 = sociaal gebrek, S7 = handicap. Getallen in superscript geven aan dat het gemiddelde van die groep afwijkt van de groep met het gegeven getal in superscript (post hoc analyse). Totaal* = gemiddelde scores gecorrigeerd voor verschillen op T1 (ANCOVA). Tabel 4.4.1 bevat de gemiddelde verschilscores tussen T2 en T1, waarbij een positieve score een toename in OHIP-EDENT score aangeeft (dus verslechtering) en een negatieve score een vermindering van OHIP-EDENT score (dus verbetering). De resultaten voor de 4 groepen staan in de kolommen. Bij de gemiddelde scores voor groep 1 verwachten we dus positieve verschilscores, deze groep geeft immers aan een verslechtering te hebben ervaren. De gegevens in Tabel 4.4.1 laten zien dat dit het geval is. Bij de gemiddelde scores voor groep 2 verwachten we een getal te vinden wat niet ver van de waarde nul afzit. Dit is immers de groep die gelijk gebleven is. De gegevens in Tabel 4.4.1 laten zien dat de gemiddeldes inderdaad niet ver bij de nul vandaan zitten. Bij de gemiddelde scores voor groep 3 verwachten we kleine negatieve scores aangezien dit de groep is die een minimaal maar merkbaar verschil heeft ervaren. Tabel 4.4.1 laat zien dat dit niet helemaal klopt. Een aantal verschillen zijn licht positief, en de negatieve verschilscores lijken niet veel af te wijken van die gevonden bij groep 2. Bij de gemiddelde scores voor groep 4 verwachten we een groter negatieve score omdat dit de groep is die sterk verbeterd is. De gemiddeldes uit Tabel 4.4.1 bevestigen deze verwachting. Uit de ANOVA s blijkt dat er op de OHIP-EDENT totaal score, en op de eerste drie subschalen 26

(functionele beperking, lichamelijk ongemak, psychologisch ongemak) een statistisch significant verschil bestaat tussen de 4 groepen op de verschilscore tussen T2 en T1. Met de getallen in superscript bij de gemiddeldes van elke groep wordt aangegeven ten opzichte van welke groep dit gemiddelde verschilt. Wat opvalt is dat groep 3 niet significant verschilt ten opzichte van groep 2. Met andere woorden, er kan op basis van de OHIP-EDENT geen statistisch onderscheid worden gemaakt tussen de groep die zegt geen verandering te ervaren en de groep die zegt een minimale maar merkbare verandering te ervaren. Hoewel de OHIP-EDENT totaalscore, en de eerste drie subschalen, enigszins responsief zijn (er valt immers onderscheid te maken tussen de groep die verslechtert, gelijk blijft en sterk verbetert) zijn deze niet responsief genoeg om kleinere verschillen aan te tonen. In Figuur 4.4.4 worden de verschilscores op de OHIP- EDENT subschalen van de 4 groepen nog eens grafisch weergegeven. Figuur 4.4.4 Gemiddelde OHIP-EDENT subschaal verschilscores met 95% betrouwbaarheidsinterval tussen T2 en T1 voor de 4 groepen die verschillen op de ervaren verandering. Een alternatieve manier om naar de responsiviteit te kijken, is om te beoordelen of de verschilscores van groep 3 (de minimale maar merkbare verandering) van nul afwijken met behulp van een one-sample t-test. In Tabel 4.4.5 worden de gemiddelde verschilscores op de OHIP-EDENT totaal en subschalen weergegeven, met 95% betrouwbaarheidsinterval en het toetsingsresultaat van de one-sample t-test. 27

Tabel 4.4.5 Gemiddelde verschilscores op de OHIP-EDENT totaal en subschalen voor groep 3 (minimale maar merkbare verbetering), met 95% betrouwbaarheidsinterval en de one-sample t-test uitslag. Gem. S.D. 95% C.I. N P OHIP totaal -0.72 9.98-4.38 2.94 31 0.69 1. Functionele beperking -0.06 1.05-0.44 0.31 32 0.74 2. Lichamelijk ongemak 0.03 0.81-0.26 0.33 31 0.83 3. Psychologisch ongemak 0.04 0.94-0.30 0.38 32 0.79 4. Lichamelijk gebrek -0.16 0.76-0.43 0.12 32 0.25 5. Psychologisch gebrek -0.11 0.95-0.44 0.23 33 0.53 6. Sociaal gebrek 0.08 0.46-0.08 0.25 32 0.32 7. Handicap -0.03 0.71-0.29 0.22 32 0.80 Het resultaat in Tabel 4.4.3 laat duidelijk zien dat in groep 3 de verschilscore tussen T2 en T1, op de OHIP-EDENT totaalscore en de subschaalscores, niet statistisch significant van nul afwijken. Gegeven de lage gemiddelde verschilscores, en hoge p-waarden, ligt het niet in de lijn der verwachtingen dat de conclusie m.b.t. deze analyse anders uit zou pakken bij een groter proefpersonen aantal. Als de bovenstaande analyse herhaalt wordt voor groep 4 (grote verbetering) dan wijken alle gemiddelde verschilscores van nul af (totaal- en subschaalscores), met uitzondering van de subschaal handicap (p=0.055) en zijn negatief (m.a.w. een verbetering). Als deze analyse herhaalt wordt voor groep 1 (verslechtering) dan zijn alle verschilscores positief (m.a.w. verslechtering), en wijken significant van nul af op de totaalscore, en de subschalen functionele beperking, lichamelijk ongemak en psychologisch ongemak. Bovenstaande analyse op groep 2 (weinig tot niets veranderd) dan vinden we hetzelfde resultaat als voor groep 3. De resultaten voor groep 1, 2 en 4 zijn opgenomen in de bijlage (Tabel 4.4.5a, 4.4.5b en 4.4.5c). 28

4.5 Invloed van praktijk, opleiding en geboorteland op het invullen van de vragenlijst In Figuur 4.3.3. zijn Boxplots weergegeven van de OHIP-EDENT totaal verschilscore tussen T2 en T1 voor de 4 groepen die verschillen op de ervaren verandering. In deze figuur zijn een aantal uitbijters te zien. Bijvoorbeeld in de groep die aangaf dat er weinig tot niets veranderd is is er 1 persoon (case nummer 119) die desondanks een grote verslechtering aangaf op de OHIP- EDENT (29 punten omhoog in score). Ook in de groep die zegt dat er sprake is van een grote verbetering is er 1 persoon (case nummer 104) die desondanks een sterke verslechtering laat zien (31 punten omhoog in score). Teneinde te kunnen beoordelen of de uitbijters gerelateerd zijn aan het type praktijk (algemeen of protheticus), geboorteland of opleiding (samen op te vatten als SES), zijn de betreffende cases opgezocht. Van de 9 uitbijters in Figuur 4.3.3. was er welgeteld 1 persoon afkomstig uit een tandprothetische praktijk, de rest uit de algemene praktijk. De verhouding tussen de aantallen patiënten uit de algemene praktijk en tandprothetische praktijken is ongeveer 4 staat tot 1. Er kan dus niet worden gesteld dat de uitbijters voornamelijk uit de tandprothetische praktijk komen, maar eerder uit de algemene praktijk. Op zich geen vreemd resultaat, aangezien de werving bij de tandprothetische praktijken juist zo tegenviel omdat patiënten de vragenlijst lastig vonden om in te vullen. Er kan dus selectie aan de poort zijn opgetreden, waardoor er relatief minder patiënten van de tandprothetische praktijken zijn geweest die moeite hadden met het invullen van de vragenlijst, of deze mogelijk foutief hebben ingevuld, omdat ze de vragenlijst helemaal niet hebben ingevuld. De variabele hoogst genoten vooropleiding kende veel categorieën, variërend tussen geen opleiding tot en met universitair geschoold. Deze variabele is, enigszins arbitrair, opgesplitst in laag (middelbaar algemeen voortgezet onderwijs en lager) en hoog (hoger dan middelbaar algemeen voortgezet onderwijs) opleidingsniveau. Van de 9 uitbijters hadden er 4 hoger onderwijs gevolgd en 5 lager. De verhouding laag tot hoog onderwijs is ongeveer 2 staat tot 1. Er kan dus niet worden gesteld dat de uitbijters geassocieerd zijn met lager opgeleide patiënten. Zoals eerder vermeld (paragraaf 3.1) is 97% van de patiënten geboren in Nederland. Alle uitbijters in Figuur 4.3.3 zijn in Nederland geboren. De uitbijters kunnen dus niet worden verklaard door slechte beheersing van de Nederlandse taal (wat een aanname betreft over patiënten die in het buitenland geboren zijn). 29

4.6 Vergelijking praktijken Om te kunnen bepalen of de patiënten uit de algemene praktijken en tandprothetische praktijken verschillen op SES (d.w.z. geboorteland en opleidingsniveau) is een Chi 2 -toets uitgevoerd tussen type praktijk (algemene en tandprothetische praktijk) met geboorteland (Nederland of daarbuiten) en opleidingsniveau (laag versus hoog). Er bleek geen verband te bestaan tussen type praktijk en geboorteland, X 2 (1) = 0.13, p = 0.71, noch tussen type praktijk en opleidingsniveau, X 2 (1) = 0.001, p = 0.99. Om te kunnen bepalen of de algemene praktijken en tandprothetische praktijken verschillen op het effect van de behandeling, zijn beide vergelijken op de OHIP-EDENT totaalscore op T1 en T2, en de veranderingsscore tussen T2 en T1 op de OHIP-EDENT totaal- en subschaalscores. De resultaten van deze analyse staan weergegeven in Tabel 4.6.1. Tabel 4.6.1 Gemiddelde verschilscores tussen T2 en T1 voor de OHIP-EDENT totaal- en subschaalscores tussen algemene praktijken en tandprothetische praktijken Algemene praktijken Tandprothetische praktijken Gem. S.D. N Gem. S.D. N p Totaal T1 40.6 15.2 125 39.7 14.2 28 0.78 Totaal T2 37.7 13.5 98 36.4 15.3 28 0.68 Verschilscores Totaal -3.0 13.7 96-3.4 11.1 22 0.92 S1-0.33 0.99 99-0.33 1.13 23 0.99 S2-0.10 0.97 98-0.16 0.61 22 0.79 S3-0.16 1.08 101-0.11 0.95 22 0.85 S4-0.18 0.91 100-0.15 0.76 23 0.85 S5-0.14 0.94 101-0.24 0.94 23 0.64 S6-0.07 0.63 99-0.15 0.51 23 0.61 S7-0.14 0.86 99-0.11 0.84 23 0.89 De resultaten in Tabel 4.6.1 laten duidelijk zien dat er geen enkel statistisch significant verschil kan worden aangetoond tussen patiënten uit de algemene praktijken en de tandprothetische praktijken, wat betreft de OHIP-EDENT totaalscores op T1 en T2, noch op de veranderingsscores tussen T2 en T1 op de totaal- en subschaalscores. 30

4.7 Klinische gegevens Van de deelnemende patiënten zijn ook de klinische (behandel) gegevens opgevraagd. Op T1 had ongeveer 23% van de patiënten een immediaat prothese, bijna 63% een conventionele prothese en 14 % een implantaat gedragen prothese in de bovenkaak. In de onderkaak had ongeveer 22% een immediaat prothese, bijna 26% een conventionele prothese en 52% een implantaat gedragen prothese. In de onderstaande kruistabel 4.7.1 wordt duidelijk welke combinaties van protheses er voor kwamen. Tabel 4.7.1 Kruistabel van type prothese in de onderkaak en bovenkaak op T1 Bovenkaak Onderkaak Immediaat Conventioneel Implantaat Totaal Immediaat 22 1 4 27 Conventioneel 5 31 46 82 Implantaat 2 0 18 20 Totaal 29 32 68 129 Om te kunnen beoordelen of type implantaat van invloed is op de OHIP-EDENT score, zijn die patiënten vergeleken die dezelfde prothese in de onderkaak als in de bovenkaak hadden. Er kon geen enkel statistisch significant verschil worden aangetoond (alle p > 0.05). Verder is er gekeken naar het type behandeling op T1. Bijna 55% heeft een nieuwe prothese gekregen (waarvan 44% een conventionele en 56% een implantaat gedragen), bij 31% is er een aanpassing gedaan aan de bestaande prothese (65% rebasing, 14% wegslijpen van drukpunten, 19% herstel werkzaamheden en 2% iets anders). Helaas is ook gebleken dat bij 14% van de patiënten helemaal niets gebeurt is (periodiek preventief onderzoek). Al deze patiënten zijn uit dezelfde kliniek afkomstig waarbij er blijkbaar minder zorgvuldig met de inclusiecriteria is omgegaan. Dit is wel een verklaring voor de observatie dat een groot deel van de patiënten op T1 aangaf klachtenvrij te zijn. Tot slot zijn de patiënten, die verschillen op het type behandeling uitgevoerd op T1, met elkaar vergeleken op de verschilscores tussen T2 en T1 van de OHIP-EDENT totaal- en subschalen. Alleen op de subschaal Functionele beperking kon een statistisch significant verschil worden aangetoond, F (2, 108) = 3.98, p = 0.022. Post hoc analyse laat zien dat dit verschil voortkomt uit een grotere verbetering van de groep met een nieuwe prothese ten opzichte van de groep waarbij een aanpassing aan de prothese is gedaan. Binnen de groep die een nieuwe prothese heeft ontvangen, zijn patiënten met een nieuwe conventionele of implantaat gedragen prothese met elkaar vergelijken op de OHIP-EDENT verschilscores tussen T2 en T1 met behulp 31

van de independent-samples t-test. Uit deze analyse komt ook slechts 1 significant verschil naar voren. Op de subschaal Lichamelijk ongemak laat de groep met de implantaat gedragen prothese een verbetering zien in score, terwijl de groep met een conventionele prothese iets verslechterd, t (55) = 2.044, p = 0.046. 32

5. Conclusies De steekproef in dit onderzoek bestond uit 162 patiënten met een gebitsprothese (baseline T1). 129 patiënten van de 162 hebben 3 maanden na baseline de vragenlijst nogmaals ingevuld en geretourneerd (T2). Helaas is het beoogde aantal patiënten van 300 niet gehaald. Verschillende redenen hiervoor zijn in paragraaf 1.2 al uiteengezet. Vooral bij de problemen met de tandprothetische praktijken is verschillende keren contact gezocht met diverse praktijken. Uit dit contact is naar voren gekomen dat een substantieel deel van de patiënten problemen hadden met het invullen van de OHIP-EDENT. Voor sommigen waren de vragen te moeilijk, te belastend, of te persoonlijk van aard. Dit staat echter in contrast met de bevindingen van de algemene praktijken, waar nauwelijks dergelijke geluiden zijn gehoord. Ook strookt het met de pilot studie (naar de leesbaarheid en begrijpelijkheid van de OHIP-EDENT) waaruit naar voren kwam dat nagenoeg alle respondenten geen problemen hadden de vragenlijst in te vullen. Wel is gebleken dat het opleidingsniveau van de patiënten in het huidige onderzoek relatief laag is (61% heeft middelbaar algemeen onderwijs of minder voltooid) waardoor het invullen van de vragenlijst al snel als belastend kan worden ervaren. Hierbij moet wel worden vermeld dat de steekproef bijna uitsluitend (97%) bestond uit autochtone Nederlanders. Onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal kan hierin geen beperkende factor zijn geweest. Anders geformuleerd, indien de OHIP-EDENT wordt afgenomen in een steekproef met meerdere allochtone Nederlanders, dan zullen de problemen met begrijpbaarheid van de vragen waarschijnlijk toenemen. Er kunnen dus vraagtekens worden gezet bij de geschiktheid van de OHIP-EDENT als algemeen inzetbaar meetinstrument. De resultaten laten zien dat de OHIP-EDENT onderscheidend vermogen bezit. Er is een statistisch significant verschil aantoonbaar tussen de groepen die verschillen op de ervaring met de huidige prothese (klachtenvrij, een of meerdere lichte klachten, meerdere ernstige klachten en ondragelijke klachten) op de OHIP-EDENT totaalscore en de meeste subschaalscores. Hoewel de groepen met meerdere klachten en ondragelijke klachten (gelukkig) relatief klein zijn (n=16 en 6 respectievelijk) laten de gemiddelde scores duidelijk het te verwachten patroon zien. Met betrekking tot de responsiviteit kan worden gesteld dat de OHIP-EDENT wel enigszins responsief is, maar niet responsief genoeg om minimale verschillen aan te kunnen tonen. Op de totaalscore en de subschaalscores is een redelijk goed onderscheid te maken tussen de groepen die verslechteren, niet veranderen, of sterk verbeteren. Er is echter geen verschil aantoonbaar tussen de groep die niet verandert en de groep die zegt een minimale maar merkbare verbetering te ervaren. Bovendien is er sprake van een behoorlijke spreiding in de scores binnen elk van de 4 groepen. Voorgaand resultaat dient voorzichtig geïnterpreteerd te worden vanwege de relatief kleine proefpersoon aantallen. 33