Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref.... Bijkomende zaak Gemeen met polisref.... Verzekeringnemer (Referentie...) Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref....... Nationaliteit... Vennootschapsvorm... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F E-mail... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht: man Burgerlijke staat: gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen):...... Rijbewijstype... Datum uitgifte... /... /... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Aantal voertuigen in het gezin... Aantal kinderen + 17 jaar in het gezin...
Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt (indien verschillend van de verzekeringnemer) Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam... Nationaliteit... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F E-mail... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen):...... Rijbewijstype... Datum uitgifte... /... /... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Relatie met verzekeringnemer:... Aanvang... /... /... jaarlijkse vervaldag... /... /... Betalingswijze jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks Te verzekeren waarborgen Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Groene kaart uitgeschreven van... /... /... tot... /... /... Voertuig ingeschreven bij DIV onder maatschappij Baloise Insurance Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)... /... /... Rechtsbijstand Euromex Supra (uitgebreide formule) Mini (beperkte formule - enkel mogelijk voor wagenparken: min. 10 trekkende voertuigen) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)... /... /... Bestuurdersverzekering groep personenwagens Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) Formule Uitgebreide Baloise Assistance voertuig en personen Formule Uitgebreide Baloise Assistance voertuig Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) De waarborg is enkel van toepassing voor groep personenwagens, lichte vrachtwagens die gebruikt worden voor vervoer eigen rekening Het verzekerde voertuig mag maximaal 10 jaar oud zijn en niet zwaarder zijn dan 3,5 ton (MTM). Vervoerde goederen (VER) - personenwagens - lichte vrachtwagens Verzekerd bedrag: Risicogoederen: Ja Neen Omschrijving van de vervoerde goederen (verplicht in te vullen):... Omniumdekkingen groep personenwagens en groep lichte vrachtwagens Brand + Diefstal (enkel mogelijk voor Groep Lichte Vrachtwagens) Brand + Diefstal + Glasbreuk (enkel mogelijk voor Groep Lichte Vrachtwagens) Kleine Omnium De waarborgen Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd.
3 Grote Omnium De waarborgen Brand, Diefstal en Voertuigschade zijn verzekerd, met inbegrip van Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. Vrijstelling: 750 EUR 1.000 EUR 1.500 EUR afkoop vrijstelling: Engelse vrijstelling t.b.v. 750 EUR excl. BTW (voor de groep lichte vrachtwagens enkel mogelijk indien de verzekeringnemer een particulier of een kleine onderneming* is) Te verzekeren formule Formule 36: 1 % per maand vanaf 37e maand (enkel mogelijk voor groep personenwagens) Formule 24 Formule 12: 1 % per maand vanaf 13e maand Formule 6: 1 % per maand vanaf 7e maand Formule 0: 1 % per maand Te verzekeren waarde = de factuurwaarde... EUR (+ 60.000 EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij indien voertuig minder dan 3 jaar oud is + 40.000 EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij indien voertuig minstens 3 jaar oud is) = de prijs die, volgens de aankoopfactuur van het omschreven voertuig, werd aangerekend voor de aankoop van het omschreven voertuig, zijn opties en toebehoren, exclusief taksen en BTW. De BIV, de niet-recupereerbare gefactureerde BTW, het antidiefstalsysteem en het nadiefstalsysteem worden GRATIS meeverzekerd. Het bijkomend toebehoren, waarvan de aankoopprijs niet vermeld wordt op de aankoopfactuur van het omschreven voertuig, is tot een maximumbedrag van 1.000 EUR exclusief BTW gratis meeverzekerd. Indien de prijs vermeld op de aankoopfactuur van dit toebehoren het gratis meeverzekerd maximum overtreft, is het saldo enkel meeverzekerd indien de verzekerde waarde ermee verhoogd werd. Optie: factuurwaarde verhogen met... EUR Is het omschreven voertuig niet ouder dan 9 maanden, na de datum van 1e inschrijving, dan kan de factuurprijs verhoogd worden tot stelling exclusief taksen, BTW en korting vermeerderd met de originele cataloguswaarde van de opties en het toebehoren aanwezig op het omschreven voertuig op het moment van het onderschrijven van deze polis. Te verzekeren voertuig Groep personenwagens: personenwagen sportwagen wagen dubbel gebruik (break) minibus kampeerwagen Groep lichte vrachtwagens: lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) Groep tweewielers: trial/enduro overige tweewielers omschrijf:... Groep drie- en vierwielers: trike quad traag voertuig (max. 40 km/h) overige motordrie- of vierwieler omschrijf:... Groep oldtimers: oldtimers Groep classic cars: classic cars Groep commerciële platen: handelaarsplaat proefrittenplaat Groep personenvervoer: autobus/-car ziekenwagen huurrijtuig met chauffeur taxi Voor Commerciële Platen, de groep VRD en Personenvervoer, contact opnemen met de maatschappij. Kenmerken van het voertuig Voertuig Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname... /... /... Nummerplaat... Vermogen voertuig... kw... cc PVG-nummer... Aantal personen excl. bestuurder... Brandstof benzine diesel elektriciteit LPG hybride aardgas andere:... Cabriolet Ja Neen Ja Neen
4 Aanhangwagen > 750 kg Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname... /... /... Nummerplaat... Maximaal toegelaten massa... kg Aard aanhangwagen gewone aanhangwagen caravan reserveaanhangwagen PVG-nummer... Personenwagens en lichte vrachtwagens BM-graad - inschaling volgens principe High5Bonus... De verantwoording van deze graad moet bijgevoegd worden en het attest schadeverleden moet bezorgd worden. Overname andere maatschappij (kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.): Ja Neen Zo ja, naam maatschappij... Gebruik van het voertuig: Hoedanigheid verzekeringnemer: privé- en/of beperkt beroepsgebruik beroepsgebruik of gemengd privé- en beroepsgebruik particulier kleine onderneming (max. 5 lichte vrachtwagens en max. 10 werknemers) onderneming (min. 6 lichte vrachtwagens of min. 11 werknemers) Indien particulier of kleine onderneming, gelieve rubriek Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt in te vullen. Gebruik van het voertuig: zuiver privégebruik (enkel mogelijk voor particulieren) vervoer voor eigen rekening vervoer voor rekening van derden (indien ja, contact opnemen met onze maatschappij) Is het voertuig voorzien van een trekhaak? Ja Neen Vervoer van ADR-producten? Ja Neen...... Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en Polisnummer BA:... Oldtimers Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. Polisnummer gebruikelijk voertuig:... Classic cars Nummer lidmaatschap erkende autoclub... Commerciële platen Maximale cilinderinhoud... cc Verhandelde merken (indien merkengarage)... Algemene vragen gebruikelijke Verplicht in te vullen bestuurders Betreffende de verzekeringnemer, verzekeringnemer + gezinsleden de gebruikelijke bestuurders en de gezinsleden Zijn zij reeds in de laatste 5 jaar verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... Werd een verzekering in de laatste 5 jaar geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?...
5 gebruikelijke bestuurders verzekeringnemer + gezinsleden Werd er in de laatste 5 jaar een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?... Werd hun in de laatste 5 jaar het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Waren er bij vorige schadegevallen ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout of iets dergelijks? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Datum... /... /...... /... /...... /... /...... /... /... In fout Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen BA Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding............ Omstandigheden............ + naam bestuurder........................ Uw schadehistoriek heeft een impact op de tariefberekening voor de waarborg Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid en/of de waarborg Omnium voor personen-, sport- en gemengde wagen, minibus en kampeerwagen. Gelieve aan te kruisen indien van toepassing: U verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hierboven sprake: tijdens de laatste 5 jaar geen enkel schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) uitgekeerd zal worden. U verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt u zich ertoe dit bewijsmateriaal op het eerste verzoek aan Baloise Insurance te bezorgen. Het attest schadeverleden: Indien de verzekeringnemer, voor het aangeboden risico, in de loop van de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van de inwerkingtreding van onze overeenkomst reeds een of meerdere overeenkomsten heeft onderschreven in België of in een Lidstaat van de Europese Unie, dan moet hij ons, voor deze laatste vijf verzekeringsjaren, de door de vorige verzekeraars afgeleverde attesten schadeverleden bezorgen. Aanvullende inlichtingen
6 Verklaringen Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. In onderstaande tekst verstaan wij onder u de verzekeringnemer. Als u niet ook de bestuurder bent die het meest met het voertuig rijdt, moet deze laatste dit document ook ondertekenen. Wij noemen deze persoon in onderstaande tekst de gebruikelijke bestuurder. U geeft ons toestemming om aan de vorige verzekeraar(s) een kopie te vragen van het attest schadeverleden dat werd ingevoerd door het met het oog op de beoordeling van het risico. nieuwe verzekeraar indien deze daarom verzoekt. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U en de gebruikelijke bestuurder verklaren dat u en de gebruikelijke bestuurder alle gegevens waarvan u beiden redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en deze van de gebruikelijke bestuurder kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U en de gebruikelijke bestuurder kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wensen u of de gebruikelijke bestuurder geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet dit worden gemeld. U en de gebruikelijke bestuurder geven ons uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens van u en de gebruikelijke bestuurder te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U en de gebruikelijke bestuurder stemmen er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U en de gebruikelijke U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe de respectieve artsen alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U en de gebruikelijke bestuurder geven bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die het overlijden vaststelt, om een verklaring over de doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van uw polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien worden de betrokkenen in dat geval opgenomen in het bestand van Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Ter info Onze waarborgen BA : Onze waarborgen zijn onbeperkt voor schade voortvloeiend uit lichamelijke letsels. De stoffelijke schade vergoeden wij tot 100 miljoen euro Gedaan in..., op... De verzekeringnemer De gebruikelijke bestuurder Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen...... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be info@baloise.be www.baloise.be RPR Antwerpen BTW BE 0400.048.883 IBAN: BE31 4100 0007 1155 BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B0085.MOT.10.13