Orgaandonatie Liesbeth van den Hof-Dijkhuizen Transplantatiecoördinator Regio Nijmegen
Onderwerpen Hoe is het in Nederland georganiseerd Instanties Cijfers WOD Vormen van orgaandonatie Modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie 2011 Donorbehandeling Volwassene/ kind Nazorg
Verdeling 7 transplantatiecentra 5 regionale uitnameteams Tc s werkzaam vanuit UMC s
Instanties die zich bezig houden met donatie Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) Eurotransplant Bislife NTS-Donorvoorlichting Donorregister
Instanties NTS Nederlandse Transplantatie Stichting BISLIFE Bio Implant Services ETI Euro Transplant International. Donorregister
Eurotransplant International Non profit organisatie Gevestigd in Leiden Bundeling van patiënten op de wachtlijst voor een orgaantransplantatie Landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Oostenrijk, Kroatië en Slovenië
Aantal geëffectueerde overleden donoren Population 2005 2006 2007 2008 2009 pmp (millions) Austria 8.4 200 201 181 168 212 25.4 Belgium 10.8 237 273 291 265 276 25.7 Croatia 4.4 0 0 33 79 77 17.4 Germany 82.0 1185 1227 1285 1184 1196 14.6 Luxembourg 0.5 3 6 1 9 0 Netherlands 16.5 217 200 257 201 215 13.0 Slovenia 2.0 21 30 22 36 33 16.2 124.6 1863 1937 2070 1942 2009 16.1
Aantal getransplanteerde organen van overleden donoren (inclusief non-et) 2005 2006 2007 2008 2009 Organ donors 1945 2021 2139 2003 2074 Kidney 1753 1833 1930 1833 1859 Heart 562 587 598 583 580 Lung 438 454 503 508 513 Liver 1302 1395 1569 1550 1631 pancreas 305 245 255 257 226
Orgaandonoren in Nederland 1998 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Levende donoren HBdonoren NHBdonoren 134 249 273 274 358 412 419 475 163 134 116 110 162 119 130 143 33 94 101 90 95 82 85 73 Totaal 196 228 217 200 257 201 215 216 Bron: NTS
Niertransplantaat overlevingscurve 1998-2003
Levertransplantaat overlevingscurve 1998-2003
Harttransplantaat overlevingscurve 1998-2003
Longtransplantaat overlevingscurve 1998-2003
Nederlandse Orgaan Transplantatie Registratie NOTR: jaarlijkse follow-up Mogelijke complicaties ten gevolge van tx: Rejectie Infecties Maligniteiten, mn. huidtumoren Fracturen Nierfunctieverlies
Wet op de orgaandonatie (WOD) Sinds 1996 bestaat WOD, sinds 1998 actief met de komst van donorregister WOD regelt dat iedereen keuze kan maken m.b.t. donatie WOD regelt dat die keuze gerespecteerd moet worden
Doelstellingen WOD Rechtszekerheid voor alle betrokkenen via volledig beslissysteem Meer organen voor transplantatie Voorkomen en verbieden van handel Eerlijke verdeling
Het Donorregister Een volledig beslissysteem waarin elke wilsbekwame Nederlander ouder dan 12 jaar een keuze kan maken om: 1. Toestemming te geven 2. Bezwaar te maken 3. Nabestaanden te laten beslissen 4. Aangewezen persoon laten beslissen Zelfbeschikkingsrecht van het individu staat aan de basis van deze wet
Stand van zaken nu 5,5 miljoen mensen ingeschreven - 3,2 miljoen met toestemming geregistreerd - 0,6 miljoen nabestaanden beslissen - 0,1 miljoen specifiek persoon beslist - 1,6 miljoen met bezwaar geregistreerd 8 miljoen niet geregistreerd Bron: donorregister maart 2011
Vormgeving WOD Geen registratie dan beslissing bij nabestaanden Nabestaanden hebben geen veto over beslissing in register (alleen bij kinderen is die situatie anders) Donorcodicil nog steeds rechtsgeldig document
WOD & Ziekenhuizen Voeren van ziekenhuisprotocol Toezien op naleving van het protocol
Verplichtingen Arts: Beoordeling potentiële donor Register raadplegen Aanmelden Hersendood vaststellen Verpleging: Geen verplichtingen Verlengde arm theorie mag Verpleegkundige verantwoordelijk voor eigen handelen
Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie
Levende orgaandonatie Nieren Lever
Levende orgaandonatie Screening van donor: Bloed- en urineonderzoek ECG Bloeddruk Lichamelijk onderzoek X-thorax Echografie Angiografie, CT en/of MRI Psycho-sociaal onderzoek
Levende orgaandonatie Exclusiecriteria Virologie Diabetes Mellites Afwijkende anatomie Belaste anamnese
Complicaties bloedingen Infecties, abces slechte wondgenezing littekenbreuk (aan de buitenkant van de huid) littekenvorming/verklevingen in de buik ontsteking in de galwegen gallekkage schade aan bloedvaten, zenuwen en organen trombose/embolie
Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie
Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie
Wanneer kan iemand donor zijn na overlijden? Nadat de hersendood is vastgesteld of wanneer iemand overlijdt aan een hartstilstand en voldoet aan de criteria
Verloop van patiënt tot donor Alles gericht op herstel patiënt Infauste prognose, geen herstel kansen meer Slechtnieuwsgesprek met familie Beoordeling of patiënt hersendood is Raadplegen donorregister Donatiegesprek met familie Toestemming donatie dan start procedure
Stroomdiagram Bij infauste prognose zonder herstelkansen: Donor herkenning Raadplegen Toestemming donatie Donorevaluatie behandeling Donor operatie Nazorg - Criteria - Contra-indicaties - Type donor
Leeftijdscriteria Heartbeating Non-heartbeating Hart tot 65 -- Longen tot 75 5 tot 75 Lever geen beperking 1 maand tot 60 Pancreas 5 tot 50 5 tot 50 Pancreas eilandjes tot 75 tot 75 Nieren geen beperking 5 tot 75 Dunne darm 5 tot 50 --
Absolute contra-indicaties Onbekende doodsoorzaak Onbekende identiteit Onbehandelde sepsis Maligniteiten (m.u.v. primaire hersentumoren en curatief behandelde maligniteiten in voorgeschiedenis) Actieve virale infecties (bv. HIV, herpes) Actieve tuberculose Anencefalie
Donorpotentieel Cerebraal Vasculair Accident 58% Schedelhersenletsel 29% Post anoxisch encephalopathie 7% Diversen 6%
Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Heartbeating orgaandonatie Non-heartbeating orgaandonatie
De heartbeating donor Donor ligt op de Intensive care Oorzaak is vaak CVA of schedelhersenletsel Wordt altijd beademd Is altijd hersendood
Diagnose hersendood Het is vereist dat er een permanent functieverlies van hersenstam (pons, verlengde merg) en grote hersenen (hersenschors) is vastgesteld. Hersendoodprotocol Gezondheidsraad nov. 1996
Hersendood Bewezen moet zijn dat de functies van de hersenen totaal en onherstelbaar zijn beschadigd--> Whole brain death concept. Wijze waarop hersendood wordt vastgesteld is wettelijk vastgelegd. Drie pijlers van de hersendooddiagnostiek I. Pre-alabele voorwaarden II. Klinisch neurologisch onderzoek III. Aanvullend onderzoek
De pre-alabele voorwaarden Oorzaak hersenletsel moet bekend zijn Er mag geen sprake zijn van: - hypothermie (< 32º C) - intoxicaties (iatrogeen barbituraatcoma) - hypotensie (systole < 80 mmhg) - blokkades van de neuromusculaire overgang - ernstige metabole of biochemische stoornissen
Klinisch neurologisch onderzoek Aantonen afwezigheid: 1. Bewustzijn 2. Hersenstamreflexen 3. Ademhaling
Aanvullend onderzoek EEG -30 minuten registratie -geen elektrische activiteit van de cortex -geen reactie op geluid en pijnprikkels -zeer hoge versterking signaal Apneutest -onder strikte voorwaarden en regels -oxygenatie en heamodynamiek waarborgen -10 minuten los van beademing
Vaststellen hersendood Apneutest is juridisch het moment van overlijden
Aanvullend onderzoek 2 Bij neuro depressieve medicatie of EEG of apneutest niet uitvoerbaar Dan extra onderzoek vereist: TCD CTA
Aanvullend onderzoek 3 Bij kinderen jonger dan 1 jaar: Herhaling van testen Neonaten (1 e levensweek) : 48 uur Tot 2 maanden Van 2 tot 12 maanden : 24 uur : 12 uur Uitgebreider aanvullend onderzoek als alternatief, maar vereist bij neurodepressieve medicatie TCD CTA
Neuroloog/neurochirurg Klinisch neurofysioloog Intensivist/ anesthesist
Non-heartbeating donor Maastrichtse classificatie: I. Overleden bij aankomst in ziekenhuis II. Acuut overleden in ziekenhuis III. Spoedig verwacht overlijden IV. Hartstilstand bij Heartbeating donor
Non-heartbeating orgaandonatie Infauste prognose, geen behandelingsopties meer Menswaardig overlijden staat voorop Geplande procedure Staken van behandeling als iedereen klaar staat Meestal op IC of SEH i.v.m. beademing Indicaties: - ernstige neurologische schade bijvoorbeeld na langdurige reanimatie - niet voldoen aan pre-alabele voorwaarden of klinisch neurologisch onderzoek
Non-heartbeating procedure Duidelijke afspraken vooraf maken met familie en de OK over: Waar wordt de behandeling gestopt: OK of Intensive Care afdeling Hoeveel tijd heeft de familie om afscheid te nemen? Wie constateert het overlijden?
Non-heartbeating procedure 2 Monitor bij patiënt in overleg met familie op privé zetten Via centrale monitor wordt de patiënt bewaakt via arteriële lijn, saturatie en hartfrequentie Volgens afspraak starten met sedatie en pijnstilling Beëindiging beademing en medicamenteuze ondersteuning
Non-heartbeating procedure 3 Wachten op de circulatiestilstand Circulatiestilstand: begin tijdstip van 5 minuten notouch periode Afdelingsarts constateert het overlijden Familie krijgt van de transplantatiecoördinator sein om afscheid te nemen
Non-heartbeating procedure 4 5 minuten no-touch periode worden gebruikt om naar de OK te gaan Indien behandeling op OK gestopt wordt zal de notouch periode gebruikt worden om te joderen en af te dekken
Modelprotocol 2006
Modelprotocol 2011 Modelprotocol postmortale orgaan- en Weefseldonatie 2011
Modelprotocol 2011 2 De verschillen: Verruiming van de donatiemogelijkheden Gewijzigde procedures en inzichten Belangrijkste: Gewijzigde contra-indicaties Gewijzigde leeftijdscriteria Donorbehandeling
Voorbereidingen op IC In kaart brengen van de mogelijkheden van donatie Is de donor medisch geschikt? Overleg met medische achterwacht / huisarts Gesprek met nabestaanden Voor welke organen is er toestemming? Donorevaluatie en donormanagement
Donor evaluatie In korte tijd veel onderzoeken bij de donor Bloedgroep/ rhesus Bloedonderzoek orgaanfuncties Urineonderzoek (gluc, eiwit, sediment) Weefseltypering Virologische screening (Hep B/C, HIV, CMV, Lues) X-Thorax ECG en echo cor, eventueel coronair angiogram Bronchoscopie Echo abdomen
Voorbereidingen algemeen Wachten Waarom en waarop? Wachttijd soms 5 uur OK-procedure 3-5 uur
Het afstemmen van de wensen en eisen van alle betrokkenen bij een donatieprocedure botsen soms Donor en zijn nabestaanden. Donorziekenhuis (IC / artsen/ verpleegkundigen/ OK/ anesthesie) Ontvangers Accepterende ziekenhuizen
Donorbehandeling tijdens de IC evenwicht behouden
Beloop Donorbehandeling Infauste prognose Geen behandelopties SAB Actieve Therapie Donorbehandeling Donatie Doorbloeding organen optimaliseren
Waarin verschilt een hersendode van een niet hersendode patiënt? Uitval van lagere hersenfuncties o.a. vanuit de hersenstam en het verlengde merg; essentiële ondersteunende functies ademhaling bloeddruk hartslag temperatuur hormoonhuishouding
Cardiovasculaire veranderingen: Catecholaminespiegels Transplantation 2006
Beloop bloeddruk bij hersendood Bloeddruk Hersendood Therapie? Behandelen Hypotensie?
Oorzaken hypotensie Hersendood Hyperosmolaire behandeling Bloedverlies bij trauma Hypotensie Diabetes Insipidus Sedatie SIRS
Behandeling cardiovasculaire instabiliteit Behandeling hypertensie indien RR syst > 160 mmhg of MAP > 90 mmhg, > 10 minuten Indien RR syst > 200 mmhg - met kortwerkende middelen Esmolol Nitroprusside/ Nitroglycerine Instabiliteit geen absolute contra indicatie (hart) donatie
Behandeling cardiovasculaire instabiliteit (2) Hypotensie Normovolemie (CVD 8-12 mm Hg, bij longdonor 4-6) MAP 70-90 mmhg HF 60-120 pm Optimaliseren HMV, adequate perfusie donororganen (diurese 0,5-3 ml/kg/h) Gebruik (lage dosering) vaso-actieve medicatie Noradrenaline bij vasodilatatie Dobutamine/ dopamine bij gestoorde myocardfunctie
Behandeling cardiovasculaire instabiliteit (3) Bradycardie - Isoprenaline - Atropine resistentie! Tachycardie - Esmolol - Amiodarone relatieve contra-indicatie Atriumfibrileren - Magnesium
Oorzaken longschade Catecholamine storm Volume belasting long Hoge vaatweerstand Toename permeabiliteit vaatwand Longschade Aspiratie Microembolieën Cytokines Pneumonie Volu/barotrauma
Optimaliseren longdonor Vroege toediening methylprednisolon (15 mg/kg/dag) Betere oxygenatie Minder rejectie na transplantatie Restrictief vochtbeleid (CVD 4-6 mmhg) Voorkomen atelectase/ intensief bronchiaal toilet
Optimaliseren longdonor Longprotectieve beademing PEEP 5-10 cm H 2 O Piekdrukken < 30 cm H 2 O Vt 6 ml/kg FiO 2 < 60% Alveolair recruitment (30-60 sec) Wisselligging Elevatie hoofdeinde bed 30 graden
Endocriene veranderingen na hersendood Uitval Hypothalamus Hypofyse
Behandeling Diabetes Insipidus 80-90 % van orgaandonoren Let op diurese output Geef Glucose 5%, NaCl 0.65%, Gluc 2.5%/NaCl 0.45% Geef DDAVP 0.5 2 g iv Controleer frequent Na, K, glucose en bloedgassen, eventueel lab. bepalingen in overleg met TC
Hormonale behandeling van donoren Steroïden (methylprednisolon 15 mg/kg/dag) Bij hemodynamische instabiliteit/ lage EF T3 (Cytomel) 25 µg per sonde T4 (Thyroxine) 20 µg bolus iv, 10 µg/uur iv Glucose regulatie (6-8 mmol/l) d.m.v. insuline
Overige aanbevelingen Normothermie nastreven (Infuusverwarming) Hb > 4.6 mmol/l (bij hartdonor > 5.8 mmol/l) Correctie stolling bij bloeding of voor uitname Voeding continueren
Conclusie Adequate behandeling Vergroot het aantal gedoneerde organen per donor Beïnvloedt de functie van getransplanteerde organen Er is weinig evidence t.a.v. effectiviteit van de behandelingen
Verschillen volwassene en kind Anatomie en fysiologie verschillen Hersendooddiagnostiek kinderen < 1 jaar Vetorecht van ouders bij positieve wilsbeschikking tussen 12 en 16 jaar Bij overlijden kinderen 12 jaar altijd contact forensisch geneeskundige Voor donatie altijd toestemming nodig van OvJ
Nazorg Contact met nabestaanden Tijdens procedure Na procedure Na 6 tot 8 weken
Nazorg Contact met nabestaanden Telefonisch of huisbezoek Brief Hoe gaat het met nabestaanden? Hoe is de procedure ervaren? Wat kan er beter? TX-resultaten Bij problemen in rouwverwerking hulp inschakelen
Verpleegkundige taken Herkenning Vraagstelling Begeleiding nabestaanden Artsen aanspreken op hun verantwoordelijkheid Verpleegkundigen zijn door hun laagdrempeligheid vraagbaak
Belangrijke algemene kennis rond donatie Langdurige procedures (12 tot 18 uur vanaf moment hersendood) Zorg voor de donor is indirecte zorg voor de ontvanger Donor kan na de donatie gewoon worden opgebaard Crematie of begrafenis wordt niet vertraagd Geen kosten voor familie Geen commerciële motieven
Belangrijk Niet de donatievraag maar het overlijden is de oorzaak van het verdriet Overledene en nabestaanden hebben er recht op dat een eventuele donatiewens wordt gerespecteerd Positieve transplantatieresultaten kunnen nabestaanden veel troost bieden
Belangrijk Goede communicatie, voor, tijdens en na de procedure met alle betrokkenen
Donorzorg is patiëntenzorg!