Aanmeldingsformulier beschermingsbewind (Graag zo volledig mogelijk invullen) 1. Gegevens cliënt Gegevens partner Burger Service Nummer: Naam: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Geslacht: man/vrouw*: Nationaliteit: E-mailadres: Burger Service Nummer: Naam: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Geslacht: man/vrouw*: Nationaliteit: E-mailadres: 2. Adresgegevens Gemeente: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Bank- of gironummer (s): Adreshistorie ivm schuldenopvraag Periode Pagina 1 van 6
3. Gegevens familieleden Kind 1 Kind 2 Naam en voornamen: Burgerservicenummer: Geslacht: man/vrouw* Naam en voornamen: Burgerservicenummer: Geslacht: man/vrouw* Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Andere inwonende Naam en voorletters: Andere inwonende Naam en voorletters: Heeft u bovenvermelde persone(n) ingelicht over deze aanvraag? Ja/Nee Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag? Ja/Nee 4. Indien de rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Naam en voorletters: Geslacht: Man/vrouw* Relatie tot de rechthebbende: Pagina 2 van 6
5. Persoonlijk / maatschappelijk begeleider Naam: Werkzaam bij: Telefoon: E-mailadres: 6. Inkomen Loon/salaris: Nettobedrag: Uitkering: Welke/nettobedrag: Pensioen: Nettobedrag: Toeslagen belasting - Zorgtoeslag - Huurtoeslag - Kindgebondenbudget Nettobedrag: Alimentatie Nettobedrag: verige inkomsten Welke/nettobedrag: Sollicitatieplicht: 7. DigiD Gebruikersnaam Wachtwoord 7. Vermogen/bezittingen (incl. partner) Bent u in het bezit van een eigen woning? Bent u in het bezit van een auto? Heeft u spaartegoeden? Bent u in het bezit van aandelen? Heeft u een Levensverzekering? verige Pagina 3 van 6
8. Schulden Heeft u schulden? Heeft u een schuldenregeling? /onbekend /onbekend Zo ja, Wie is de schuldhulpverlener/wsnp bewindvoerder? Indien u schulden heeft graag hieronder invullen (voor zover mogelijk) Naam schuldeiser Referentie nummer Hoogte schuld Aflossingen Als ik alle papieren van schuldeisers krijg hoeft deze niet ingevuld te worden 9. Verzekeringen Polisnummer Maatschappij Zorgverzekering WA verzekering Inboedel Uitvaart Auto Pagina 4 van 6
10. Reden aanmelding Toelichting ndergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat Dichtbij bewindvoering en gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. ndergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats Datum Handtekening aanvrager Plaats Datum Handtekening partner Pagina 5 van 6
Bijlagen Kopie geldige legitimatie. Verklaring arts, psychiater, hulpverlener waaruit blijkt dat cliënt niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. Gegevens schulden. Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie. Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave. Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar. Recente huurspecificatie. Polissen zorgverzekering, WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen. Gegevens van alle vaste lasten (stroom, telefoon/internet/tv, water, abonnementen) Bankafschriften laatste drie maanden. Eventueel verblijfsdocument. Pagina 6 van 6