Toevlucht tot de spoeddienst van een ziekenhuis: exploratie van de gegevens van CM

Gezondheidszorgconsumptie Toevlucht tot de spoeddienst van een ziekenhuis: exploratie van de gegevens van CM Hervé Avalosse, Agnès Chapelle, Fabienne van Sloten - departement O&O Samenvatting In België stijgt het volume bezoeken aan de spoeddienst met ongeveer 5% per jaar. Met behulp van de factureringsgegevens van CM kunnen we het profiel van de gebruikers opstellen. Het zijn jonge kinderen, ouderen, kansarmere mensen of mensen met minder inkomsten, zoals rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming of het leefloon, invaliden die meer hun toevlucht zoeken tot de spoeddienst van een ziekenhuis. Andere kenmerken van de bezoeken aan de spoeddienst: in twee derde van de gevallen is het op initiatief van de gebruiker; in 44% van de gevallen vond het bezoek aan de spoeddienst s nachts, in het weekend of op feestdagen plaats; in 4 van de gevallen wordt het bezoek aan de spoeddienst gevolgd door een ziekenhuisopname of verzorging in het kader van een daghospitalisatie. We vermelden nog het bestaan van significante regionale verschillen: Walen en Brusselaars hebben een grotere neiging om hun toevlucht te zoeken tot de spoeddienst van een ziekenhuis. Sleutelwoorden: toevlucht genomen tot de spoeddienst, profiel, zorgverbruik, zorgprogramma s in ziekenhuizen 1. Inleiding In de actualiteit komen vaak de overwegingen en opmerkingen over het bezoek aan de spoeddienst terug. Velen merken op dat dit bezoek gestaag toeneemt en stellen zich hier vragen over. Het doel van dit artikel is, met behulp van de gegevens van CM, een idee te geven van het profiel van de gebruikers van de spoeddienst: wie zijn ze? Wat is hun sociaal-demografisch profiel? We gaan ook dieper in op enkele kenmerken van het bezoek aan de spoeddienst: wanneer gaat men erheen? Op initiatief van wie? Tot slot zullen we in de mate van het mogelijke enkele gegevens van andere Europese landen belichten. 18 CM-Informatie 262 december 2015

2. Globaal volume bezoeken aan de spoeddienst We detecteren 1, in de factureringsgegevens, die bezoeken aan de spoeddienst van een ziekenhuis via de honoraria voor de dringende verzorging in een erkende functie van gespecialiseerde spoedgevallenzorg 2 (toepassing vanaf 1 juli 2007). Globaal genomen ligt in België het volume bezoeken 3 aan de spoeddienst op iets meer dan 2,56 miljoen bezoeken in 2014. Dat volume groeit aanhoudend, met 5% per jaar (voor de periode 2008 tot 2014). Ter vergelijking 4, het volume ziekenhuisopnamen, van welk type dan ook, is, over een periode van 10 jaar (van 2003 tot 2013) met 2,9% per jaar toegenomen. Als men de daghospitalisaties (chirurgische en niet-chirurgische) onderscheidt, bedraagt hun groeiritme 5,2% per jaar, terwijl het ongeveer 1% is bij klassieke opnamen. Is dit veel? Worden deze trends vastgesteld in andere landen? In Tabel 1 staat wat informatie over onze buurlanden. Als men het volume bezoeken per jaar en per 10.000 inwoners uitdrukt, heeft België er 2.240, Frankrijk 2.275, Duitsland 2.470, Groot-Brittannië 3.300. Het volume bezoeken aan de spoeddienst dat is vastgesteld in ons land is dus vergelijkbaar met onze buurlanden. Merk op dat Nederland een duidelijk lager volume bezoeken aan de spoeddienst heeft (van 1.130 tot 1.300 per 10.000 inwoners). 3. Sociaal-demografisch profiel van de personen die de spoeddienst in ziekenhuizen hebben bezocht Om het sociaal-demografisch profiel te kennen, richten we ons opnieuw op de gegevens van CM-leden. Globaal genomen heeft in 2013 bijna 14% van onze leden zijn toevlucht genomen tot de spoeddienst van een ziekenhuis (minstens eenmaal per jaar). Hoe varieert deze frequentie afhankelijk van de leeftijd, het geslacht, de sociale status? Afbeelding 1: Volume bezoeken aan de spoeddienst per jaar van facturering gegevens RIZIV 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.921.569 2.144.030 2.193.351 2.295.994 2.376.572 2.484.726 2.560.518 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bron: Periode 2010-2014: RIZIV. Standaardrapport betreffende de boekhoudkundige uitgaven van 2014. Nota CGV 2015/74 Periode 2008-2009: RIZIV. Standaardrapport. Sector 1.4. MEDISCHE HONORARIA RAADPLEGINGEN, BEZOEKEN EN ADVIEZEN, data van publicatie: mei 2010, mei 2011 1 Opgelet, de factureringsgegevens van de ziekenfondsen dekken niet de volledige activiteit van de spoeddienst in het ziekenhuis. Zoals AlterEchos benadrukt: " 11% van de mensen die in 2012 in het netwerk van Brusselse openbare ziekenhuis werden opgenomen (Iris) waren niet in orde met het ziekenfonds. Dat is ook de situatie van van de mensen die op de spoeddienst komen in de kliniek Sint-Jan, particuliere structuur gevestigd tussen Rogier en Kruidtuin, in het centrum van Brussel. Ook in het hart van de hoofdstad, in de populaire en steeds trendyer wordende wijk de Marollen, het Ziekenhuis Sint-Pieter. In 2013 heeft men er 13.000 sociale enquêtes uitgevoerd (administratieve enquêtes met als doel de toekenning van dringende medische hulpverlening aan mensen zonder verblijfsrecht) en werden er 2.500 sociale interventies met betrekking tot daklozen uitgevoerd. Daklozen, mensen zonder papieren... kansarme patiënten hebben diverse profielen en stapelen de problemen op (huisvestingsproblemen, psychische problemen, alcoholisme...). Voor velen is de eerste hulp de enige toegangspoort tot het zorgsysteem.» http://www.alterechos.be/fil-infos/pourquoi-hopitaux-et-premiere-ligne-veulent-et-doivent-se-parler-davantage 2 Verstrekkingen in artikel 25 van de nomenclatuur, sectie 12, 3bis 3 Aantal bezoeken = aantal gevallen voor de volgende codes: 590516, 590531, 590553, 590575, 590634, 590656, 590671, 590693, 590752, 590774, 590796, 590811 4 Volgens grafiek 1, afkomstig van: Crommelynck A, Wantier M. 2015. 10de CM-barometer van de ziekenhuisfactuur - Eenpersoonskamer steeds moeilijker betaalbaar. CM-Informatie 259 : 17-38 CM-Informatie 262 december 2015 19

Tabel 1: Volume bezoeken aan de spoeddienst in enkele Europese landen. BELGIË 5 (11,15 miljoen) FRNKRIJK 6 (66,3 miljoen) LAND (inwoners) GROOT-BRITTANNIË (63,7 miljoen) DUITSLAND 7 (80,9 miljoen) NEDERLAND (16,8 miljoen) Aantal bezoeken aan de spoeddienst (miljoen/jaar) Aantal bezoeken aan de spoeddienst per 10.000 inwoners Groei van het aantal bezoeken aan de spoeddienst 2,56 (2014) 2.300 5 % / jaar 18,4 (10,6 miljoen mensen waarvan ¼ met verschillende bezoeken/jaar) 21 2.275 >20 12 (2007) 2.275 30 % in 10 jaar 2.470 8 % in 2007 Raming van 1,9 tot 2,2 (2011) van 1130 tot 1300 2 % tot 4 % / jaar 3.1. Per leeftijd en geslacht (afbeelding 2) Het aandeel CM-leden dat zijn toevlucht zocht tot de spoeddienst in 2013 verschilt niet veel naargelang het geslacht: 14,4% voor mannen, 13,3% voor vrouwen. Het profiel per leeftijd is zowel voor mannen als voor vrouwen ook zeer vergelijkbaar: men ziet jonge kinderen van 1 tot 4 jaar pieken en vooral ouderen, vanaf 75 jaar. 3.2. Sociale criteria (afbeelding 3) Het percentage bezoeken aan de spoeddienst is hoger voor bepaalde categorieën van mensen zoals de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming (21%), de rechthebbenden op het leefloon (28%), de rechthebbenden op de inkomensgarantie voor ouderen (19,5%), de eenoudergezinnen 8 (19%). Voor mensen met het statuut van invalide of gehandicapte (volgens hun titulariscode), bedraagt datzelfde percentage respectievelijk en 21,4%. het aandeel van hen dat naar de spoeddienst is geweest 26% bedraagt als ze 20 tot 24 jaar zijn, 21,5% als ze 25 tot 29 jaar zijn. Deze aantallen zijn hoger dan die vastgesteld voor alle 20-24-jarigen, 25-29-jarigen, onafhankelijk van het feit of ze al dan niet werken. 3.3. Afhankelijk van de woonplaats (afbeelding 4) Het aandeel CM-leden dat zijn toevlucht zocht tot de spoeddienst in 2013 verschilt veel afhankelijk van de woonplaats van de leden. In het arrondissement Roeselare is het aandeel CM-leden dat naar de spoeddienst ging het laagst: 9%. Voor de CM-leden die in het arrondissement Zinnik wonen, is dat aandeel daarentegen het hoogst: 21%. Over het algemeen is het aandeel per Gewest lager in Vlaanderen (13%) dan in Wallonië (18%) en Brussel (19%). Als men die werklozen in hun globaliteit beschouwt, onafhankelijk van hun leeftijd, is het aandeel van hen dat naar de spoeddienst gaat niet hoger 9 dan dat vastgesteld voor de volledige CM-populatie (het is zelfs iets lager: 12,6%). Als men zich daarentegen richt op de jonge werklozen, ziet men dat 5 RIZIV. Standaardrapport betreffende de boekhoudkundige uitgaven van 2014. Nota CGV 2015/74 6 Rekenhof, Sociale zekerheid 2014, Chapitre XII Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser, september 2014 (www.ccomptes.fr) 7 Academic Emergency Medicine, december 2011, Vol. 18, nr. 12, p. 1363 8 Het gaat om gezinnen die bestaan uit een volwassene en uit een of meerdere kinderen (jonger dan 18 jaar), volgens de gezinssamenstelling in de zin van de maximumfactuur (MAF). 9 Een studie van de socialistische ziekenfondsen deed reeds dezelfde vaststellingen op basis van hun gegevens uit 2008: "Langdurig werklozen vormen een uitzondering met een gebruik [van de spoeddiensten] dat lager ligt dan het gemiddelde.". In: De Wolf F, Van Overloop J. 2011. Analyse de profil des patients recourant aux urgences hospitalières. NVSM. Directie Studies. p. 7. 20 CM-Informatie 262 december 2015

Afbeelding 2: Aandeel van de CM-leden dat minstens eenmaal in 2013 zijn toevlucht zocht tot de spoeddienst van een ziekenhuis per leeftijdscategorie en geslacht 35% MANNEN 32, 3 27,4% 25% 22,3% 21,8% 15% 14,4% 15, 14,1% 16,1% 17,6% 16,7% 15,1% 13,6% 13,9% 16,7% 12,8% 12,1% 11,4% 10,9% 10,9% 11, 11,8% 5% MANNEN 0 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ 35% VROUWEN 3 28,6% 26,4% 25% 21, 18,8% 15,8% 15% 13,3% 12,9% 11,7% 13,2% 15, 14,4% 13,7% 12,7% 11,6% 10,7% 10,2% 10, 10,1% 9,8% 10,6% 12,8% 5% VROUWEN 0 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ CM-Informatie 262 december 2015 21

Afbeelding 3: Aandeel van de CM-leden dat minstens eenmaal in 2013 zijn toevlucht zocht tot de spoeddienst van een ziekenhuis enkele sociale criteria 3 27,9% Alle CM-leden 25% 26, 21,1% 20, 21,4% 18,7% 21,5% 15% 13,8% 12,6% 5% Alle CM-leden VT-gerechtigden Leefloners Gehandicapten Invaliden Eenoudergezinnen Langdurig werklozen Langdurig Langdurig werklozen werklozen 20-24 jaar 25-29 jaar Afbeelding 4: Aandeel van de CM-leden dat minstens eenmaal in 2013 zijn toevlucht zocht tot de spoeddienst van een ziekenhuis per arrondissement (woonplaats van de patiënt) 22% 18,8% alle CM-leden: 13,8% 18% 17,7% 16% 14% 12% 12,6% 8% 6% 4% 2% GEHEEL VLAANDEREN WALLONIE BRUXELLES-BRUSSEL ROESELARE DIKSMUIDE TIELT KORTRIJK IEPER DENDERMONDE MECHELEN TONGEREN GENT MAASEIK VEURNE LEUVEN TURNHOUT ST-NIKLAAS HASSELT EEKLO HALLE VILVOORDE AALST OUDENAARDE VIRTON BRUGGE NEUFCHATEAU VERVIERS ANTWERPEN OOSTENDE MARCHE-FAMENNE HOEI BASTENAKEN NIJVEL PHILIPPEVILLE Regio Arrondissement AARLEN DINANT WAREMME NAMEN BERGEN MOESKROEN LUIK DOORNIK BRUXELLES-BRUSSEL ATH THUIN CHARLEROI ZINNIK 22 CM-Informatie 262 december 2015

4. Enkele kenmerken van de bezoeken aan de spoeddienst (afbeelding 5) 4.1. Wanneer gaat men naar de spoeddienst? Dankzij de details van de aangerekende nomenclatuur-codes, op de data van de verstrekkingen, kan men bijzonderheden geven over het moment waarop men naar de spoeddienst gaat. Voor de CM-leden vond in 2013 bijna 44,3% van de bezoeken aan de spoeddienst s nachts, tijdens het weekend of op feestdagen plaats. Dat laatste percentage verschilt weinig afhankelijk van het arrondissement waar de patiënten wonen. Als de patiënten daarentegen, pasgeborenen zijn, klimt dat percentage naar 57%. Men stelt ook een groter aandeel dan het algemeen gemiddelde vast voor kinderen van 1 tot 4 jaar (51%), jongvolwassenen van 20 tot 24 jaar (54%), van 25 tot 29 jaar (52%). 4.2. Wie neemt het initiatief om naar de spoeddienst te gaan? Vanuit financieel standpunt is dat geen neutrale vraag. Zoals Tabel 2 aangeeft, voorziet de nomenclatuur immers gedifferentieerde remgelden afhankelijk van wie het initiatief neemt om naar de spoeddienst te gaan. Als de patiënt op eigen initiatief komt, zal het remgeld hoger zijn dan als hij wordt doorverwezen door zijn arts (men spreekt dan over een verwijsbrief ). Als de patiënt rechtstreeks naar de spoeddienst in een ziekenhuis werd gestuurd via de dienst 100/112 (of de MUG), beschouwt men die situatie als gelijkgesteld met een verwijsbrief. In bijna 34,4% van de gevallen kwam de patiënt aan op de spoeddienst van een ziekenhuis met een verwijsbrief van zijn behandelende arts. Dat globale percentage verschilt veel en is lineair afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Van 13% voor pasgeborenen tot 78% voor 90-jarigen en ouder. Zoals ook afbeelding 6 laat zien, varieert dat percentage ook afhankelijk van het arrondissement waar de patiënten wonen. Het is lager in het arrondissement Bergen (14,6%) en in het Brussels-Hoofdstedelijk Gewest (21,7%). Het is hoger in de arrondissementen Aarlen (62,8%) en Virton (62,9%). Bovendien blijkt er geen invloed te zijn van het hebben van een Globaal Medisch Dossier (GMD): het aandeel CM-leden met of zonder GMD die de spoeddienst van een ziekenhuis hebben bezocht, is quasi gelijk 10. 4.3. Wordt het bezoek aan de spoeddienst gevolgd door een ziekenhuisopname? In bijna 31% van de gevallen leidde het bezoek aan de spoeddienst tot een klassieke ziekenhuisopname (dus de patiënt verbleef minstens een nacht in het ziekenhuis). Als men rekening houdt met de daghospitalisaties die op dezelfde dag plaatsvonden als het bezoek aan de spoeddienst, dan stijgt dit percentage tot 4. Het aandeel bezoeken aan de spoeddienst gevolgd door een ziekenhuisopname en/of verzorging bij daghospitalisatie verschilt afhankelijk van de leeftijd: hoger voor pasgeborenen (36%), daarna dalend tot 10-14 jaar (12%), vervolgens gestaag toenemend met de leeftijd (op 60-64 jaar bereikt men 5, op 90 jaar en ouder: 8). Datzelfde aandeel verschilt afhankelijk van het Gewest waar de patiënten wonen: voor Walen (36%) en Brusselaars (29%) wordt het bezoek aan de spoeddienst minder frequent gevolgd door een hospitalisatie (klassieke of daghospitalisatie) dan voor Vlaamse patiënten (43%). Tabel 2: Remgeld voor rekening van de patiënt na een bezoek aan de spoeddienst en/of contact met een huisarts 2015 Bezoek aan de spoeddienst Rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming Gewone verzekerde Zonder 'verwijsbrief' 11,23 20,21 Met 'verwijsbrief' 1,67 4,5 Raadpleging huisarts 1,5 6 Raadpleging huisarts, vervolgens verwijzing naar de spoeddienst 3,17 10,5 10 Ook al geconstateerd in een studie van de Socialistische Mutualiteiten. CM-Informatie 262 december 2015 23

Afbeelding 5: Aandeel bezoeken aan de spoeddienst afhankelijk van enkele kenmerken gegevens CM 2013 aandeel spoed opvoling van een opname of van een daghospitalisatie andere situaties 39,9% 60,1% aandeel spoed zonder doorverwijzing via doorverwijzing van huisarts, via dienst 100 34,4% 65,6% aandeel spoed s nachts, tijdens het weekend, feestdagen overdag (maandag tot vrijdag) 44,3% 55,7% 3 4 5 6 7 Afbeelding 6: Aandeel noodgevallen al dan niet via verwijzing van de arts (dienst 100/112) per arrondissement (woonplaats van de patiënt) gegevens CM 2013 10 ZONDER verwijsbrief MET verwijsbrief 9 8 7 6 5 4 3 BERGEN BRUXELLES-BRUSSEL CHARLEROI DOORNIK ATH ZINNIK NIJVEL LUIK ANTWERPEN MOESKROEN WAREMME MARCHE-FAMENNE BASTENAKEN PHILIPPEVILLE THUIN NAMEN VERVIERS MECHELEN ST-NIKLAAS DINANT ROESELARE HALLE VILVOORDE OUDENAARDE MAASEIK EEKLO HASSELT BRUGGE KORTRIJK VEURNE OOSTENDE HOEI IEPER TONGEREN AALST TURNHOUT TIELT LEUVEN GENT DIKSMUIDE NEUFCHATEAU DENDERMONDE AARLEN VIRTON ALL 24 CM-Informatie 262 december 2015

5. Enkele antwoorden voorgesteld in het buitenland Na gelijkaardige vaststellingen hebben andere Europese landen geprobeerd antwoorden te implementeren om te vermijden dat de patiënt zich rechtstreeks tot de spoeddienst van een ziekenhuis richt als dit medisch niet noodzakelijk is. Om de problematiek van de beschikbaarheid van zorgverleners op late tijdstippen, in de weekends en op feestdagen aan te pakken, heeft het Verenigd Koninkrijk twee soorten structuren ingevoerd: De WICs (Walk in Centres), medische centra zonder afspraak die 7 dagen op 7, van 7.00 tot 22.00 uur, verzorging door een verpleegster aanbieden. Aanvankelijk waren die WICs dichtbij werkplaatsen gevestigd, in stations. Nu zijn ze opgenomen in de spoedafdelingen van de ziekenhuizen. De MIUs (Minor injuries units) zijn eenheden voor de verzorging van kleine letsels die vaak zijn opgenomen in WICs of andere eerstelijnszorgstructuren. Ze bieden 7 dagen op 7 toegang tot een huisarts zonder afspraak. In Nederland ontvangen huisartsenverenigingen patiënten buiten de openingsuren (van 17:00 tot 8:00 uur) en in het weekend. Sommige zijn opgenomen in de spoeddiensten van ziekenhuizen. In Frankrijk ontstaan er geleidelijk aan gezondheidscentra met wachtdiensten. Ze zijn een fysieke opvangplaats voor patiënten, open voor de bevolking zonder onderscheid, zonder afspraak, als de artsenpraktijken gesloten zijn. Medische zorgen worden er verstrekt in de vorm van een raadpleging. De meeste zijn gevestigd in een zorg- of huisvestingsinstelling en tijdens de week toegankelijk van 20.00 tot 0.00 uur en op zondag van 8.00 tot 20.00 uur of 0.00 uur afhankelijk van het geval. De patiënt gaat er rechtstreeks heen of op advies van het noodnummer 15 (112). Om patiënten aan te moedigen eerst een huisarts te raadplegen of medisch advies in te winnen alvorens naar de spoeddienst te gaan, zijn er verschillende tools ontwikkeld. In het Verenigd Koninkrijk biedt de NHS een gratis telefoonnummer aan voor advies. Een gespecialiseerde verpleegster beantwoordt de oproepen, geeft advies en als de situatie dit vereist, schakelt ze de oproep door naar een paramedische afdeling die een ambulance stuurt. De Engelse openbare gezondheidsdienst heeft ook een applicatie ontwikkeld voor de smartphone die eveneens online toegankelijk is en symptom checker heet. Deze tool geeft informatie om, afhankelijk van de situatie, zichzelf te verzorgen, de symptomen aan te pakken alvorens een arts te raadplegen of te beslissen contact op te nemen met de spoeddienst 11. Er bestaat een gelijkaardige applicatie in Nederland met moetiknaardedokter.nl die werkt op basis van een reeks vragen. Ze geeft ook een link naar de site thuisarts.nl waar de patiënt medische informatie kan vinden. In sommige departementen in Frankrijk is er ook een telefonisch systeem voor medische regulatie. Het gaat om een telefonisch platform waar huisartsen en wachtdiensten de patiënt voorlichten. Aangaande deze hulpmiddelen gaat het erom voorzichtig te zijn en hun impact op het bezoek aan de spoeddienst te evalueren. 6. Besluit Als in ons land het volume bezoeken aan de spoeddienst toeneemt, doorstaat dit evenwel de vergelijking met de andere buurlanden. Wat de gebruikers van de spoeddienst betreft, kunnen we met de exploratie van de gegevens van CM een profiel opstellen van hen die vaker hun toevlucht zoeken tot de spoeddienst. Het zijn jonge kinderen, ouderen, kansarmere bevolkingen of bevolkingen met minder inkomsten, zoals rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming, het leefloon, invaliden... In twee derde van de gevallen deden zij die naar de spoeddienst gingen dit op eigen initiatief, hoewel het remgeld hoger is. In 44% van de gevallen vond het bezoek aan de spoeddienst s nachts, in het weekend of op feestdagen plaats. In 4 van de gevallen wordt het gevolgd door een ziekenhuisopname of verzorging in het kader van een daghospitalisatie. We vermelden nog significante regionale verschillen: de Walen en de Brusselaars hebben een grotere neiging om hun toevlucht te zoeken tot de spoeddienst van een ziekenhuis. in de Waalse arrondissementen en in Brussel gebeurt het bezoek aan de spoeddienst veel vaker op initiatief van de patiënt zelf en niet van de arts. 11 https://www.nhs.uk/symptom-checker/ CM-Informatie 262 december 2015 25