THEMA III.2. APR-DRG* 225 Appendectomy

Transcriptie

1 THEMA III.2. APR-DRG* 225 Appendectomy * All Patient Refined Diagnosis Related Groups - versie 15.0 (3M Health Information Systems) Selectiecriteria Naast de algemene selectiecriteria (cfr. Inleiding 2.4.a) wordt de aanwezigheid van de APR-DRG 225 Appendectomy als specifiek selectiecriterium gehanteerd. Een verblijf komt in APR-DRG 225 terecht indien de hoofddiagnose een gastroenterale pathologie aangeeft, op basis waarvan het verblijf in MDC 6 Diseases and disorders of the digestive system terecht komt, en indien bovendien één van de volgende ICD-9-CM procedure codes aanwezig is : 47.0 Appendectomy 47.2 Drainage of appendiceal abcess other operations on appendix De code 47.1 incidental appendectomy als enige ingreep zorgt er niet voor dat een verblijf in APR-DRG 225 wordt ingedeeld. De drie hierboven vermelde procedures mogen uitgevoerd worden ongeacht de toegangsweg : zowel laparoscopische als klassiek uitgevoerde appendectomieën behoren tot de selectie. Indien een verblijf in APR-DRG 225 Appendectomy terechtkomt betekent dit dat er geen andere, meer belangrijke, ingreep wordt uitgevoerd tijdens het verblijf. Er wordt in de grouper-software immers een hiërarchie onder de ingrepen vastgelegd. Meer belangrijke ingrepen hebben hierbij prioriteit op minder belangrijke. Zo zullen bijvoorbeeld majeure ingrepen op de dunne of dikke darm hoger op de hiërarchische ladder staan dan een appendectomie. Dit betekent dat, indien bijvoorbeeld tijdens eenzelfde verblijf een sigmoïdectomie en een appendectomie worden uitgevoerd, dit verblijf in de APR-DRG 221 Major small and large bowel procedures zal terechtkomen en niet in de APR-DRG 225 Appendectomy. Door het APR-DRG-niveau als specifiek selectiecriterium te hanteren, en niet het niveau van ICD-9-CM procedure code, wordt een homogene groep van verblijven bekomen waar de appendectomie in vele gevallen de enige en in alle gevallen de belangrijkste ingreep van het verblijf vertegenwoordigt. Voor MKG 1998 werden klassieke ziekenhuisverblijven geregistreerd die in APR-DRG 225 ondergebracht worden. Registratiejaar 1998 Geografisch niveau Administratieve arrondissementen

2 Toelichting Kaart III.2. die, op arrondissementsniveau, de verblijven met APR-DRG 225 Appendectomy in beeld brengt, toont sterke variaties. Het meest in het oog springen de arrondissementen waar veel meer appendectomieën worden uitgevoerd dan verwacht 1 (klassen 6 en 5). Globaal gezien situeren deze zich vooral in West-Vlaanderen en in het Waalse landsgedeelte. Meer specifiek gaat het over alle West-Vlaamse arrondissementen behalve Tielt en Kortrijk, de arrondissementen Bergen en Aat in de provincie Henegouwen, met aansluitend Oudenaarde, en de arrondissementen Namen, Dinant, March-en-Famenne, Bastenaken en Verviers. De arrondissementen waar veel minder appendectomieën worden uitgevoerd dan verwacht 1 situeren zich vooral in het centrum van het land en in de provincies Oost- Vlaanderen, Antwerpen en Limburg. In tabel III.2.a. worden de exacte cijfers weergegeven die aan de basis liggen van de cartografische voorstelling. In vergelijking met de analoge kaart III.2 in MKG 1996 in Beeld kan er een lichte nivellering vastgesteld worden in die zin dat er zich nu meer arrondissementen in de neutrale klassen 3 en 4 bevinden (19) dan toen het geval was (14). De kaart van het land ziet er iets homogener uit in 1998 dan in Echter globaal gezien kan hetzelfde patroon vastgesteld worden : West-Vlaanderen, Henegouwen, Namen, Luik en Luxemburg kleuren eerder donker op beide kaarten, Oost-Vlaanderen, Antwerpen, Brabant en Limburg zijn veel lichter ingekleurd. Meer dan 80% van de appendectomieën werden verricht bij patiënten uit de leeftijdsgroep 6 tot en met 40 jaar. Figuur III.2. brengt de leeftijds- en geslachtsdistributie van de verblijven behorend tot de APR-DRG 225 Appendectomy in beeld. Deze figuur toont aan dat de ingreep iets meer bij vrouwen dan bij mannen plaatsvindt. Terwijl bij de jongens de piek zich situeert rond de leeftijd van 10 jaar, worden bij de meisjes meer frequent appendectomieën uitgevoerd bij jonge vruchtbare vrouwen. Hier geeft de differentiële diagnose met ovariële problematiek of met een extra-uteriene zwangerschap wellicht meer aanleiding tot exploratie. Zoals in de inleiding beschreven, wordt binnen elke APR-DRG onderscheid gemaakt tussen 4 subklassen die een indicatie geven van de severity of illness of de ernst van de aandoening. Onder severity of illness verstaat men de mate van fysiologische decompensatie of functieverlies van organen. Binnen elke APR-DRG zijn er voor wat betreft de severity of illness de volgende 4 subklassen: minor, moderate, major en extreme. Het klinisch principe dat aan de basis ligt van de indeling in deze vier subklassen is het feit dat de ernst van de aandoening in hoge mate bepaald wordt door de onderliggende pathologie van een patiënt. De ernstig zieke patiënten zijn diegenen die lijden aan meerdere aandoeningen met aantasting van verschillende orgaansystemen. De classificatielogica die de subklasse voor 1 Voor de berekening van het verwacht aantal verblijven wordt verwezen naar Inleiding 3. Methodologie.

3 severity of illness bepaalt steunt in grote mate op de aanwezigheid en onderlinge interactie van belangrijke nevendiagnosen en is specifiek voor elke APR-DRG. Zo zal bijvoorbeeld een bepaalde infectie ernstiger zijn voor een patiënt onder immunosuppressiva dan voor een patiënt met een gebroken arm. Niet alleen de nevendiagnosen worden in aanmerking genomen bij de bepaling van de severity of illness -subklasse van een verblijf binnen een APR-DRG. Er wordt ook rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt, met de hoofddiagnose en de aanwezigheid van bepaalde ingrepen en speciale technieken. Tabel III.2.b. illustreert het aandeel van elke subklasse van severity of illness binnen de APR-DRG 225 Appendectomy. Het overgrote deel (75,4 %) van de verblijven valt in de subklasse minor. Dit zijn de niet gecompliceerde appendectomieën. Slechts voor één op vijf van deze verblijven wordt er naast de hoofddiagnose, die meestal een gewone appendicitis zal zijn (cfr. infra) nog een bijkomende nevendiagnose geregistreerd. Meestal zal dit geen belangrijke nevendiagnose zijn, aangezien ze geen impact heeft op de severity of illness. De gemiddelde ziekenhuisverblijfsduur voor deze verblijven bedraagt 3,7 ligdagen. De cijfers voor de andere subklassen geven duidelijk aan dat het aantal nevendiagnosen belangrijk is bij de bepaling van de severity of illness. De 55 verblijven die extreem scoren voor severity of illness hebben gemiddeld 6,8 nevendiagnosen. Dit zijn zwaar zieke patiënten, hetgeen leidt tot een lange gemiddelde verblijfsduur. Een overzicht van de meest frequent voorkomende hoofddiagnosen van de verblijven met appendectomie, per subklasse, geeft op zich reeds een indruk van de ernst van de pathologie. Dit overzicht wordt gegeven in tabel III.2.c. De verblijven met een minor severity of illness hebben nagenoeg alle een ongecompliceerde appendicitis als hoofddiagnose. In sommige gevallen wordt er zelfs een hyperplasie van de appendix als hoofddiagnose opgegeven. De verblijven met een moderate, major of extreme severity of illness daarentegen hebben meer frequent een hoofddiagnose waaruit blijkt dat de patiënt een peritonitis of een peritoneaal abces vertoont. In tabel III.2.d. wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste nevendiagnosen van verblijven in APR-DRG 225, per severity of illness -subklasse. De gegevens in deze tabel illustreren duidelijk dat voor verblijven met een minor severity of illness er slechts in een klein percentage van de gevallen een nevendiagnose voorkomt, die daarenboven steeds als weinig ernstig kan worden beschouwd. Voor verblijven met een extreme severity of illness komen daarentegen in een veel groter percentage van de gevallen zeer ernstige nevendiagnosen voor. De vorige paragrafen toonden aan hoe, binnen de APR-DRG 225 Appendectomy de indicator severity of illness onderscheid maakt tussen licht en zwaar zieke patiënten. Het procentueel aandeel van de vier subklassen van severity of illness voor alle verblijven binnen de APR-DRG 225 in 1998, in België én in de verschillende administratieve arrondissementen, wordt weergegeven in tabel III.2.e. Veel arrondissementen vertonen ongeveer, op kleine schommelingen na, dezelfde verhoudingen tussen de vier subklassen als wat nationaal waargenomen wordt. Een

4 aantal arrondissementen vallen op door een afwijkend patroon. Enkele hiervan worden hieronder beschreven. In de meeste West-Vlaamse arrondissementen, uitgezonderd het arrondissment Tielt, ligt het aandeel appendectomieën met een minor severity of illness hoger dan op nationaal niveau het geval is. Op de kaart is de provincie West-Vlaanderen, uitgezonderd de arrondissementen Tielt en Kortrijk, donker gekleurd, dat wil zeggen dat daar meer appendectomieën worden uitgevoerd dan verwacht 1. De combinatie van deze twee gegevens zou aanleiding kunnen geven tot de hypothese dat er in deze regio een eerder weinig selectieve therapeutische houding aangenomen wordt, waarbij men vrij snel overgaat tot de exploratie van een rechter fossa syndroom. Men zou dan eerder lage gemiddelde verblijfsduren verwachten voor deze patiënten met een minor severity of illness. Dit klopt het best voor de arrondissementen Brugge en Ieper, met een gemiddelde verblijfsduur van respectievelijk 3,4 en 2,9 dagen voor de patiënten met een minor severity of illness. Eeklo heeft, zoals ook in MKG 1996 in Beeld het geval was, eerder weinig verblijven met een minor severity of illness (63.6 %) en vooral veel verblijven met een major severity of illness (12.1 %!). Dit zou wijzen op eerder zwaarder zieke appendectomie-patiënten in dit arrondissement. De gemiddelde ligduur van het relatief groot aantal verblijven met major severity of illness ligt echter veel lager dan de nationale gemiddelde ligduur in deze subklasse (6,1 dagen ten opzichte van een nationaal gemiddelde van 11,8 dagen). Deze gemiddelde verblijfsduur stemt overeen met de nationale gemiddelde verblijfsduur voor de verblijven met een moderate severity of illness. Hier zou de vraag kunnen gesteld worden naar een overregistratie van nevendiagnosen. Er dient wel opgemerkt te worden dat het in dit arrondissement slechts over een 100-tal verblijven gaat. Langs de andere kant stemt het patroon hier beschreven voor de MKG 1998 overeen met het patroon dat 2 jaar geleden reeds werd vastgesteld, met dit verschil dat er nu een verschuiving is van meer moderate verblijven naar meer major verblijven. In Zinnik ligt het aandeel verblijven met een minor severity of illness ook lager (62,1%) dan op nationaal vlak. De percentages van de verblijven in de subklassen moderate en major liggen hoger dan nationaal het geval is. Dit wijst op een groter aandeel zwaar zieke patiënten, vergeleken met de nationale cijfers. Op de kaart bevindt het arrondissement Zinnik zich in klasse 2, hetgeen wil zeggen dat er beduidend minder appendectomieën worden uitgevoerd dan verwacht 1. De gemiddelde verblijfsduur per subklasse van severity of illness ligt voor Zinnik eerder hoog voor de minder ernstige subklassen van severity of illness (4,6 dagen voor subklasse minor, en 7,4 voor de subklasse moderate ). Ofwel is men hier dus minder performant naar ligduur toe, ofwel is er sprake van onderregistratie als mogelijke verklaring van deze gegevens. In dit laatste geval zou het aandeel van zwaarder zieke patiënten dus nog groter zijn. De combinatie van deze gegevens zou kunnen wijzen op een eerder (te?) selectieve therapeutische houding, waarbij alleen een ingreep wordt uitgevoerd in klinisch manifeste gevallen. Het is natuurlijk ook 1 Voor de berekening van het verwacht aantal verblijven wordt verwezen naar Inleiding 3. Methodologie.

5 mogelijk dat de drempel voor ziekenhuiszorg in die regio hoger ligt dan elders en dat patiënten zich slechts aanbieden bij manifeste gevallen. Een zelfde patroon werd voor dit arrondissement vastgesteld in MKG 1996 in Beeld. Er dient opgemerkt te worden dat in de hierboven staande bespreking de noties overregistratie en (minder) selectieve therapeutische houding betrekking hebben op de plaats van de ingreep (het ziekenhuis in kwestie) terwijl de kaart gebaseerd is op de woonplaats van de patiënt. Eigenlijk wordt hier dus impliciet de veronderstelling gemaakt dat de meeste patiënten voor een appendectomie behandeld worden in een ziekenhuis dat zich bevindt in het arrondissement van hun woonplaats. Controle van deze hypothese levert de volgende gegevens op. Na eliminatie van de verblijven van patiënten die wonen in een administratief arrondissement waar in 1998 geen ziekenhuis gevestigd was, is voor 79 % van alle ziekenhuisverblijven die behoren tot APR-DRG 225, het arrondissement van de woonplaats van de patiënt hetzelfde als het arrondissement van het ziekenhuis waar de ingreep werd uitgevoerd.

6 Kaart III.2. APR-DRG 225 "Appendectomy" - MKG 1998 Definitie klassen + (aantal arrondissementen) 120 < SAR (11) 110 < SAR =< 120 (4) 100 < SAR =< 110 (6) 90 < SAR =< 100 (13) 80 < SAR =< 90 (6) SAR =< 80 (3) De * geeft aan of de afwijking van de waarde van de SAR significant is voor het desbetreffende administratief arrondissement Administratief arrondissement Naam Nummer Aantal verblijven SAR Klasse Ondergrens 95% BI Bovengrens 95% BI Significante afwijking SAR ANTWERPEN MECHELEN TURNHOUT * BRUSSEL-HOOFDSTAD * HALLE-VILVOORDE * LEUVEN * NIJVEL * BRUGGE * DIKSMUIDE * IEPER * KORTRIJK OOSTENDE * ROESELARE TIELT VEURNE * AALST * DENDERMONDE EEKLO GENT OUDENAARDE ST-NIKLAAS AAT * CHARLEROI BERGEN * MOESCROEN * ZINNIK * THUIN DOORNIK HOEI LUIK * VERVIERS * BORGWORM HASSELT * MAASEIK TONGEREN AARLEN * BASTENAKEN MARCHE-EN-FAMENNE * NEUFCHATEAU VIRTON DINANT * NAMEN * PHILIPPEVILLE Totaal Tabel III.2.a. APR-DRG 225 "Appendectomy" - verblijven in klassieke hospitalisatie - MKG 1998

7 Figuur III.2. Leeftijds- en geslachtsdistributie - MKG Leeftijd Aantal klassieke ziekenhuisverblijven APR-DRG 225 "Appendectomy" Mannen Vrouwen Severity of Illness subklasse aantal verblijven % verblijven gemiddeld aantal nevendiagnosen per verblijf gemiddelde verblijfsduur in dagen minor ,4 0,2 3,7 moderate ,4 0,9 6,4 major 267 1,8 2,9 11,8 extreme 55 0,4 6,8 23 totaal ,0 0,4 4,5 Tabel III.2.b. APR-DRG 225 "Appendectomy", "severity of illness"-subklassen - MKG 1998

8 ICD-9-CM code omschrijving aantal verblijven % verblijven MINOR Acute appendicitis without mention of peritonitis ,9 541 Appendicitis, unqualified ,0 542 Other appendicitis 749 6, Other and unspecified diseases of appendix 143 1, Hyperplasia of appendix (lymphoid) 126 1,1 totaal top ,0 MODERATE Acute appendicitis with generalized peritonitis , Acute appendicitis, with peritoneal abscess , Acute appendicitis without mention of peritonitis ,6 542 Other appendicitis 159 4,8 541 Appendicitis, unqualified 66 2,0 totaal top ,0 MAJOR Acute appendicitis with generalized peritonitis 89 33, Acute appendicitis, with peritoneal abscess 71 26, Acute appendicitis without mention of peritonitis 66 24,7 541 Appendicitis, unqualified 10 3,8 543,9 Other and unspecified diseases of appendix 5 1,9 totaal top ,3 EXTREME Acute appendicitis with generalized peritonitis 20 36, Acute appendicitis without mention of peritonitis 13 23, Acute appendicitis, with peritoneal abscess 9 16, Other suppurative peritonitis 4 7,3 542 Other appendicitis 2 3,6 totaal top ,3 Tabel III.2.c. Top 5 van de hoofddiagnosen van klassieke ziekenhuisverblijven in APR-DRG 225 "Appendectomy", per "severity of illness"-subklasse - MKG 1998

9 ICD-9-CM code omschrijving aantal verblijven % verblijven MINOR nonspecific mesenteric lymphadenitis 102 0, tobacco use disorder 99 0, obesity, unspecified 89 0, other and unspecified ovarian cyst 88 0, acute appendicitis without mention of peritonitis 55 0,5 MODERATE V15.2 other personal history presenting hazards to health, surgery to major organs 100 3, enterobiasis 98 2, bacterial infection in conditions classified elsewhere and of unspecified site - Escherichia coli 95 2, obesity, unspecified 81 2, postoperative infection 77 2,3 MAJOR other suppurative peritonitis 36 13, postoperative infection 25 9, obesity, unspecified 16 6, septicemia due to other gram-negative organisms - Escherichia coli 15 5, essential hypertension, unspecified 14 5,2 EXTREME other shock, without mention of trauma 10 18, essential hypertension, unspecified 9 16, pulmonary insufficiency following trauma and surgery 8 14, other suppurative peritonitis 8 14, postoperative infection 8 14,5 Tabel III.2.d. Top 5 van de nevendiagnosen van klassieke ziekenhuisverblijven in APR-DRG 225 "Appendectomy", per "severity of illness"-subklasse - MKG 1998

10 Administratief arrondissement Aantal Procentueel aandeel "severity of illness" subklasse Naam Nummer verblijven minor moderate major extreme ANTWERPEN ,9 21,9 1,9 0,2 MECHELEN ,3 27,2 1,5 0,0 TURNHOUT ,3 13,5 0,8 0,4 BRUSSEL-HOOFDSTAD ,0 25,8 2,8 0,4 HALLE-VILVOORDE ,6 21,8 1,5 0,0 LEUVEN ,0 20,2 1,4 0,4 NIJVEL ,6 23,8 2,1 0,4 BRUGGE ,0 16,8 2,3 0,8 DIKSMUIDE ,6 14,7 2,8 0,0 IEPER ,1 10,9 1,0 1,0 KORTRIJK ,6 16,6 1,8 0,0 OOSTENDE ,8 18,3 1,9 0,0 ROESELARE ,1 10,1 1,8 0,0 TIELT ,6 32,7 2,7 0,9 VEURNE ,6 10,4 0,0 0,0 AALST ,9 21,4 1,0 0,7 DENDERMONDE ,8 18,2 0,0 0,0 EEKLO ,6 23,4 12,1 0,9 GENT ,1 23,7 2,5 0,7 OUDENAARDE ,7 23,1 2,2 0,0 ST-NIKLAAS ,7 18,3 0,0 0,0 AAT ,0 36,2 8,1 0,7 CHARLEROI ,1 22,1 3,5 0,3 BERGEN ,7 25,5 0,8 0,0 MOESCROEN ,0 18,9 0,7 1,4 ZINNIK ,1 34,4 3,6 0,0 THUIN ,8 18,7 1,0 0,5 DOORNIK ,1 34,7 2,1 2,1 HOEI ,5 39,5 0,0 0,0 LUIK ,5 36,4 1,3 0,8 VERVIERS ,9 20,5 1,1 0,4 BORGWORM ,8 22,3 1,0 1,9 HASSELT ,9 20,2 1,5 0,4 MAASEIK ,9 15,8 1,2 0,0 TONGEREN ,9 23,2 1,1 0,8 AARLEN ,1 29,1 1,8 0,0 BASTENAKEN ,9 19,7 1,4 0,0 MARCHE-EN-FAMENNE ,4 20,6 1,0 0,0 NEUFCHATEAU ,8 17,0 1,1 0,0 VIRTON ,4 25,0 1,6 0,0 DINANT ,2 20,8 0,0 0,0 NAMEN ,1 19,6 0,9 0,4 PHILIPPEVILLE ,0 13,0 2,0 0,0 Totaal België ,4 22,4 1,8 0,4 Tabel III.2.e. APR-DRG 225 "Appendectomy" - procentueel aandeel van de "severity of illness"-subklassen, per administratief arrondissement - MKG 1998