Deel A: Voorblad A1 Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan Naam cliënt Geboortedatum cliënt Looptijd persoonlijk plan Startdatum: Einddatum: A2 Handtekeningen Naam Datum Handtekening Cliënt/wettelijk vertegenwoordiger Behandelcoördinator (indien verplicht) Clustermanager (locatie 1) A3 Locatie gegevens en arrangement gegevens Locatie 1 (naam en adres) Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB) Naam: Aantal dagdelen DB: Persoonlijk begeleider/eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 1 van 11
A3 Locatie gegevens en arrangement gegevens Locatie 2 (naam en adres) Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB) Naam: Aantal dagdelen: Persoonlijk begeleider/eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Clustermanager (naam) Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 2 Akkoord: Datum: Locatie 3 (naam en adres) Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB) Naam: Aantal dagdelen: Persoonlijk begeleider/eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Clustermanager (naam) Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 3 Akkoord: Datum: Locatie 4 (naam en adres) Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB) Naam: Aantal dagdelen: Persoonlijk begeleider/eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Clustermanager (naam) Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 4 Akkoord: Datum: Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 2 van 11
Deel B: Inventarisatie B1 Korte typering van de cliënt Algemeen B2 Inventarisatie functioneren Verstandelijk functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen? Sociaal emotioneel functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen? Communicatief functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen? Lichamelijk functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen? B3 Inventarisatie huidige situatie Domein (per regel 1 of meer hokjes aankruisen) Cliënt zelf Mantel/ Informele zorg Dienst Amarant Dienst elders 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften 2. Activiteiten in huis 3. Activiteiten in de samenleving 4. Sociale activiteiten 5. Leren en ontwikkeling 6. Werken en dagbesteding Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 3 van 11
7. Gezondheid en veiligheid 8. Belangenbehartiging 9. Gedragsmatige zorg 10. Medische zorg B4 Inventarisatie perspectief cliënt voor de komende jaren Kan de cliënt zich nog verder ontwikkelen? ja nee Licht toe: Kan de zelfstandigheid van de cliënt (het cliëntnetwerk) toenemen? ja nee Licht toe: Kan de cliënt meer participeren in de maatschappij? ja nee Licht toe: Kan de situatie voor de cliënt vooruitgaan / minder hard achteruit gaan? ja nee Licht toe: Kan de cliënt meer gaan genieten / kwaliteit van leven krijgen? ja nee Licht toe: B5 Inventarisatie ondersteuningsvragen Domeinen 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften 2. Activiteiten in huis Ondersteuningsvragen geformuleerd door cliënt of vertegenwoordiger Ondersteuningsvragen geformuleerd door medewerker na dialoog 3. Activiteiten in de Samenleving 4. Sociale activiteiten 5. Leren en Ontwikkeling 6. Werken en Dagbesteding 7. Gezondheid en Veiligheid 8. Belangenbehartiging Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 4 van 11
B5 Inventarisatie ondersteuningsvragen 9. Gedragsmatige zorg 10. Medische zorg B6 Risico-inventarisatie op domein gedragsmatige zorg Waarnemingsgebieden ernstig probleemgedrag Wordt er risicovol gedrag waargenomen op onderstaande gebieden? 1. Lichamelijke agressie ja nee 2. Destructief gedrag ja nee 3. Verbaal probleemgedrag ja nee 4. Lichamelijk probleemgedrag ja nee 5. Seksueel probleemgedrag ja nee 6. Stereotiep, dwangmatig gedrag ja nee 7. Teruggetrokken gedrag ja nee 8. Reactief probleemgedrag ja nee 9. Maatschappelijk probleemgedrag ja nee 10. Uitingen van intrapsychische problematiek ja nee B7 Risico-inventarisatie op domein medische zorg Aandoening / stoornis Is dit risico van toepassing? 1. Diabetes ja nee 2. Epilepsie ja nee 3. Dementie ja nee 4. Gehoor ja nee 5. Zien ja nee 6. Bewegen ja nee 7. Overig: B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid Veiligheidsrisico s Is dit risico van toepassing? 1. Baden/douchen ja nee 2. Vallen ja nee 3. Verslikken ja nee 4. Dwalen/weglopen ja nee Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 5 van 11
B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid Veiligheidsrisico s Is dit risico van toepassing? 5. Emotioneel misbruik ja nee 6. Seksueel misbruik ja nee 7. Eenzaamheid ja nee 8. Vervuiling ja nee 9. Medicijngebruik ja nee 10. Suïcide ja nee 11. Overig: B9 Inventarisatie vrijheidsbeperkende maatregelen Vrijheidsbeperkende maatregel Is de maatregel van toepassing? 1. Afzondering in afzonderingsruimte en of separeer ja nee 2. Fixatie: banden en / of riemen, zitbroek, blad op stoel, fysiek vasthouden, fysiek tegenhouden, fixeren op grond / bank, mobiel verplaatsen ja nee 3. Gedwongen medicatie ja nee 4. Onder dwang geven van vocht en voeding ja nee 5. Anders namelijk: beperking bewegingsvrijheid, afsluiten deuren, verplicht verblijf en / of bepaalde plaats, bezoek, telefoon, post ect. -> zie handreiking ja nee Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 6 van 11
Deel C: Basisplan C1 Afspraken grondhouding Grondhouding C2 Toelichting afkortingen en coderingen F (Frequentie): 1 = minder dan maandelijks; 2 = maandelijks; 3 = wekelijks; 4 = dagelijks; 5 = ieder uur T (Tijd per week): 1 = minder dan een half uur; 2 = meer dan een half uur, maar minder dan twee uur; 3 = meer dan twee uur, maar minder dan vier uur; 4 = meer dan vier uur V (Vorm): 1 = controleren/monitoren; 2 = stimuleren/adviseren/instrueren/voordoen; 3 = deels fysieke overname; 4 = volledig fysieke overname W(Werkwijze) = ja of nee cliëntspecifieke werkwijze afgesproken A(Actieplan) = ja of nee opgenomen in actieplan L(Locaties) = nummer van de leverende locaties: 1, 2 etc. (locatienummers staan in deel A) C3 Afspraken domeinen en subdomeinen 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften F T V W A L 1.1 Persoonlijke verzorging overdag 1.2 Persoonlijke verzorging in de nacht 1.3 Eten en drinken 1.4 Toiletgang en verschoning 1.5 Opstaan 1.6 Aan- en uitkleden 1.7 Naar bed gaan 2 Activiteiten in huis F T V W A L 2.1 Voor de kleding zorgen 2.2 Voor de maaltijden zorgen 2.3 Huishouden doen en schoonmaken 2.4 Huishoudelijke apparaten bedienen Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 7 van 11
2 Activiteiten in huis F T V W A L 2.5 Zorg dragen voor huisdieren 3 Activiteiten in de samenleving F T V W A L 3.1 Gebruik maken van algemene openbare voorzieningen 3.2 Hobby s en recreatie buitenshuis 3.3 Omgaan met buurtbewoners 3.4 Deelnemen aan gemeenschapsactiviteiten 3.5 Winkelen en kopen van goederen en diensten 3.6 Internet gebruiken 4 Sociale activiteiten F T V W A L 4.1 Contact hebben met familie, vrienden en anderen 4.2 Persoonlijke en intieme relaties 5 Leren en ontwikkeling F T V W A L 5.1 School of cursus 5.2 5.3 Gebruik maken van moderne technologie bij het leren Leren van cognitieve vaardigheden voor het dagelijkse leven 5.4 Regie over je leven hebben 6 Werken en dagbesteding F T V W A L 6.1 Het regelen van werk en dagbesteding 6.2 Leren of uitvoeren van arbeidsvaardigheden 6.3 Omgaan met collega s 6.4 Omgaan met leidinggevenden, begeleiders, job coaches 6.5 Werkhouding 6.6 Aanpassen aan taakveranderingen Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 8 van 11
7 Gezondheid en veiligheid F T V W A L 7.1 Voor je eigen gezondheid en veiligheid zorgen 7.2 Noodhulp inroepen 7.3 Gezond eetpatroon handhaven 7.4 Omgaan met beperking, ziekte of aandoening 7.5 Zorgen dat je goed in je vel zit 7.6 Lichamelijke gezondheid en conditie 7.7 Seksualiteit 8 Belangenbehartiging F T V W A L 8.1 Opkomen voor jezelf 8.2 Omgaan met geld 8.3 Regelen van (eigen) woonruimte 8.4 Post en administratie verwerken 8.5 Wettelijke rechten en verantwoordelijkheden 8.6 Lid zijn van een vereniging voor belangenbehartiging 8.7 Gebruik maken van juridische diensten 8.8 Maken van keuzes en nemen van beslissingen 8.9 Kinderwens en ouderschap 8.10 Hulp bij opvoeden kinderen Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 9 van 11
Deel D: Actieplan Doelstelling 1 1. Domein 2. Subdomein 3. Hulpvraag 4. Concrete waarnemingen 5. Realistische doelstelling 6. Evaluatiedata Actieplanning 1 Wie Wat en hoe Datum Doelstelling 2 1. Domein 2. Subdomein 3. Hulpvraag 4. Concrete waarnemingen 5. Realistische doelstelling 6. Evaluatiedata Actieplanning 2 Wie Wat en hoe Datum Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 10 van 11
Wie Wat en hoe Datum Doelstelling 3 1. Domein 2. Subdomein 3. Hulpvraag 4. Concrete waarnemingen 5. Realistische doelstelling 6. Evaluatiedata Actieplanning 3 Wie Wat en hoe Datum Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 11 van 11