fwg trendrapport 2009 zicht op zorg en functies

fwg trendrapport 2009 zicht op zorg en functies

FWG trendrapport 2009 Zicht op zorg en functies Utrecht, september 2009

Het FWG trendrapport is een uitgave van FWG Tekst Peter Andriessen, Astrid Westerbeek Ontwerp Hollands Lof, Haarlem Druk Thieme Media Center, Rotterdam isbn 978-90-78497-04-2

Voorwoord inhoud Zicht op zorg en functies is de titel van alle kennis en informatie die we hebben verzameld over de trends en ontwikkelingen in de zorg. We doen vanuit FWG doorlopend onderzoek naar de veranderingen in functies; u ziet de concrete veranderingen die zijn aangetroffen terug in het referentiemateriaal van het FWG 3.0. functiewaarderingssysteem. En tegelijkertijd onderzoeken we waar we het onderhoud en de ontwikkeling van het FWG-systeem op moeten richten. De kern is dat we benieuwd zijn naar de trends en ontwikkelingen die, misschien niet direct nu en misschien ook niet morgen, impact hebben op de manier waarop de zorgsector werkt en veranderingen doorvertaalt naar en in functies. Voor de opzet en inhoudelijke invulling van het landelijk functie onderzoek zouden we het hierbij kunnen laten. We hebben echter gemerkt dat kennis delen leidt tot kennis vermenigvuldigen. Juist en vooral om die reden bieden wij u, met gepaste trots en bescheidenheid, het eerste FWG Trendrapport Zicht op zorg en functies aan. FWG heeft als doel het functiewaarderingssysteem actueel en herkenbaar te houden en het daarmee direct aan te laten sluiten op de ontwikkelingen in organisaties en in functies. We zetten ons in om de veranderingen snel op het spoor te komen. Daarbij hopen we ook op u te mogen steunen: graag worden we geattendeerd op nieuwe innovaties en (nog) niet gesignaleerde ontwikkelingen, zodat deze een plaats kunnen krijgen in het volgende FWG trendrapport. We wensen u veel leesplezier! Directie FWG voorwoord 3

4 fwg trendrapport 2009 inhoud

Inhoud Voorwoord 3 Inleiding 7 Onderzoeks verantwoording 9 Wijzigingen in het zorgstelsel 13 Visie op Financiering 15 1 Financiering 17 Visie op Marktwerking 25 2 Marktwerking 27 Visie op Rol verzekeraars 35 3 Rol verzekeraars 37 Visie op Consumentenrol 43 4 Consumentenrol 45 Visie op Van aanbod naar vraag 47 5 Van aanbod naar vraag 49 Druk op de arbeidsmarkt 53 Visie op Arbeidsmarkt 55 6 Arbeidsmarkt 57 Visie op HRM 65 7 HRM 67 Visie op Onderwijs 71 8 Onderwijs 73 9 Vergrijzing 77 Visie op Mantelzorg 83 10 Mantelzorg 85 Efficiënter werken 91 Visie op Efficiency 93 11 Efficiency 95 Visie op Ketenzorg 99 12 Ketenzorg 101 Visie op Fusie/schaalvergroting 107 13 Fusie/schaalvergroting 109 14 Uitbesteden 113 inhoud 5

Visie op Digitalisering 117 15 Digitalisering/automatisering 119 Visie op Veiligheid 127 16 Veiligheid 129 17 Taakherschikking 133 Veranderende werkomgeving 141 Visie op Extramuralisering 143 18 Extramuralisering 145 Visie op Ambulantisering 149 19 Ambulantisering 151 Visie op Kleinschalig wonen 153 20 Kleinschalig wonen 155 Visie op Zorg op afstand 159 21 Zorg op afstand 161 Visie op Bouw en vastgoed 169 22 Bouw en vastgoed 171 Thema s voor de toekomst 175 Visie op Preventie 177 23 Preventie 179 Visie op Duurzaamheid 185 24 Duurzaamheid 187 Visie op Internationalisering 191 25 Internationalisering 193 Bronnen 197 Expertgroep 217 Verklarende woordenlijst 219 Bijlage 221 6 fwg trendrapport 2009

Inleiding Vijfentwintig thema s met daarbinnen de belangrijkste trends. Dat zijn de uitkomsten van de eerste ronde van het trend- en ontwikkelingenonderzoek van FWG. Zoals u weet doet FWG altijd al onderzoek naar ontwikkelingen in de zorg. De focus daarbij lag primair op functies met als doel het FWGsysteem actueel en herkenbaar te houden. Maar ontwikkelingen in functies blijken vaak een gevolg van ontwikkelingen die elders eerder waarneembaar zijn. Om die reden wilden we met het trend- en ontwikkelingenonderzoek de focus óók naar de toekomst verleggen. De resultaten van het onderzoek zijn onlosmakelijk verbonden met het functieonderzoek: ze vormen input voor de planning en het onderzoek. Maar met de resultaten van dit onderzoek hopen we u ook breder van dienst te zijn: wie kennis heeft van actuele en toekomstige trends en ontwikkelingen heeft de mogelijkheid op die ontwikkelingen te anticiperen. De vijfentwintig thema s die in deze publicatie beschreven worden, zijn niet los van elkaar te zien. We hebben er dan ook voor gekozen om steeds de sterk samenhangende thema s bij elkaar te nemen. Dat heeft geleid tot een indeling in de volgende categorieën: Wijzigingen in het zorgstelsel; Druk op de arbeidsmarkt; Efficiënter werken; Veranderende werkomgeving en Thema s voor de toekomst. Alle thema s zijn in afzonderlijke hoofdstukken uitgewerkt volgens hetzelfde stramien. Eerst wordt het thema op nationaal niveau en/of sectorniveau beschreven, daarna op brancheniveau en vervolgens op functieniveau. Bij de effecten op functies is ervoor gekozen met name die functies te beschrijven die directe invloed ondervinden van de ontwikkeling. Functies die wel raakvlakken hebben met de ontwikkeling maar die naar verwachting niet substantieel zullen veranderen, hebben we (om redenen van veelheid en omvang) niet benoemd. In de paragrafen effecten op functies hebben de verschillende processen die in de FWGsystematiek onderscheiden worden, een verschillende kleur meegekregen. In het overzicht op de volgende pagina vindt u de corresponderende kleuren en processen. inleiding 7

PP-functies Primair Proces Functies die zijn gericht op behandeling, begeleiding of verpleging/verzorging van patiënten, cliënten, bewoners. DOPP-functies Directe Ondersteuning Primair Proces Functies die zijn gericht op de directe ondersteuning van behandeling, begeleiding of verpleging/verzorging van patiënten, cliënten, bewoners. AAS-functies Administratie, Functies die zijn gericht op Automatisering en administratie, automatisering Staf en stafwerkzaamheden FB-functies Facilitair Bedrijf Functies die zijn gericht op het faciliteren zoals de bereiding en uitgifte van voeding, logistieke ondersteuning, onderhoud aan gebouwen, terreinen, apparatuur en dienstverlening. MGT-functies Management Functies die zijn gericht op het leidinggeven. Tabel A FWG-processen en -functies Zoals ook toegelicht in het hoofdstuk Onderzoeksverantwoording, hebben we veel input ontvangen van ons netwerk van deskundigen (in het rapport aangeduid als de experts ). Op de vraag of zij deze publicatie wilden verrijken met hun persoonlijke visie dan wel gedachten, kregen we drieëntwintig enthousiaste reacties. Deze visies vindt u steeds voorafgaand aan een nieuw thema. Een overzicht van de leden van het netwerk is achter in deze publicatie opgenomen. Het in kaart brengen van ontwikkelingen is een continu, doorlopend proces. Deze eerste publicatie is gebaseerd op alle research en verwerking die heeft plaatsgevonden tot en met juli 2009. Wij gaan verder met de tweede ronde van het onderzoek en hopen u volgend jaar opnieuw de belangrijkste thema s en ontwikkelingen te kunnen presenteren, met een analyse van de verschuivingen van aandachtspunten binnen de thema s, en uiteraard opnieuw een vertaling naar de effecten op functies. Rest ons veel dank te zeggen aan de leden van de netwerkgroep en, tot slot, u veel leesplezier te wensen! Peter Andriessen Astrid Westerbeek 8 fwg trendrapport 2009

Onderzoeksverantwoording Innovaties in kaart gebracht Om zicht te krijgen en te houden op actuele en toekomstige trends en ontwikkelingen, heeft MarktMonitor (onderzoeksbureau voor de technische sectoren) een methode ontwikkeld die de afgelopen jaren succesvol is toegepast in een aantal technische sectoren. Deze systematiek is geschikt gemaakt om ook buiten de technische sectoren te worden toegepast. In dit hoofdstuk wordt toegelicht hoe de systematiek is opgezet en hoe het onderzoek in de gezondheidszorg is uitgevoerd. Systematisch kijken naar innovaties De methode is in de eerste plaats ontwikkeld om op sectorniveau innovatiebeleid te kunnen ondersteunen met onderzoek dat op een heldere, eenduidige manier trends en ontwikkelingen benoemt en feiten boven tafel brengt. Een tweede belangrijke doelstelling is om bedrijven/ organisaties en werknemers te kunnen informeren over ontwikkelingen die de producten en diensten die zij nu leveren zullen veranderen, en waar kansen voor de toe komst liggen. Verandering gaat vaak gepaard met een behoefte of nood zaak om kennis en kunde verder te ontwikkelen, daarom wordt in het onderzoek ook altijd een directe relatie gelegd met onderwijs en kennisoverdracht. De methode leunt sterk op inbedding in de sector waarin het onderzoek wordt uitgevoerd. Een belangrijke peiler van het onderzoek is het intensief gebruik maken van deskundigheid uit de sector. Dat wordt vormgegeven met het inrichten en onderhouden van een netwerk van deskundigen die het onderzoek inhoudelijk voeden en volgen, en die de resultaten van het onder zoek ook verder kunnen inbedden in activiteiten van de organisaties die zij vertegenwoordigen. Deze deskundigen worden regelmatig gevraagd ontwikkelingen te melden vanuit hun eigen expertise. Samen met deskresearch voor verdere onderbouwing en verbreding, levert dit in een vroeg stadium goed zicht op relevante ontwikkelingen. Verwerking van al het bronmateriaal naar thema s en trends, resulteert in een verslag dat samen met de deskundigen wordt besproken en geprioriteerd, en waarvan de belangrijkste effecten worden benoemd. Uiteindelijk is afstemming van activiteiten voortvloeiend uit de conclusies die deskundigen gezamenlijk trekken uit het onderzoek noodzakelijk om sectormiddelen efficiënt in te zetten om innovatie te ondersteunen. Met als doel een optimale verspreiding en adoptie van innovaties, en een beperking van het risico van het vertragen of falen van innovaties. Vijf innovatieniveaus Het in kaart brengen van belangrijke ontwikkelingen begint met het verzamelen van signalen. Signalen worden verzameld door het bevragen van de deskundigen uit het netwerk, het volgen van vakbladen, en het volgen van het nieuws. Dit levert een heel diverse verzameling signalen op die mensen soms in hun directe omgeving zien, in de vorm van nieuwe onderzoeksverantwoording 9

technieken, materialen, en producten of diensten. Maar het kunnen ook nieuwe inzichten zijn in het organiseren van werkprocessen of economische of arbeidsmarktontwikkelingen, en ook maatschappelijke vragen die aan de sector worden gesteld. De signalen kunnen verwijzen naar concrete, nieuwe producten en diensten die in zekere mate marktrijp zijn, maar het kunnen ook vragen om vernieuwing zijn, of onderwerpen die momenteel nog in een onderzoekstadium verkeren. In het onderzoek worden signalen eerst naar een van deze drie categorieën onderscheiden: echte innovaties, vragen ( issues ), en onderzoeksonderwerpen. Daarnaast bevinden signalen zich op verschillende aggregatieniveaus. Sommige signalen zijn heel kleinschalig en betreffen één of meer werkzaamheden van een bepaalde functiegroep, andere signalen zijn sectoroverstijgend of zelfs internationaal georiënteerd. In het onderzoek onderscheiden we vijf niveaus (zie figuur 1). nationaal sector branche organisatie functie Figuur 1 De vijf niveaus van innovatie Alle signalen worden in bovenstaande systematiek geclassificeerd. Daarna worden dwarsverbanden gelegd tussen signalen op hetzelfde niveau en, waar mogelijk, verticaal tussen niveaus. Hierdoor ontstaan clusters van signalen, die we thema s en trends noemen. Deze thema s en trends worden besproken met de deskundigen en in de discussie met hen geprioriteerd naar de mate waarin thema s belangrijk zijn voor de sector. Het belang wordt uitgedrukt in de mate waarin thema s effecten zullen hebben op de ontwikkelingsprogramma s van branches en branchepartijen, de werkwijzen en producten en diensten van organisaties, en de invulling van functies van de medewerkers daarbinnen. Nadat de mate van belang door de deskundigen is bepaald, worden de (potentiële) effecten uitgewerkt in een jaarlijkse rapportage. Dit rapport dient als leidraad voor de formulering en uitvoering van beleid op alle niveaus van de sector. Het onderzoek in de gezondheidszorg In 2009 is een begin gemaakt met de implementatie van het onderzoek in de zorgsector. Daarvoor is eerst een begin gemaakt met het inrichten van een netwerk van deskundigen. Hiervoor zijn op persoonlijke titel personen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek in de rol van deskundige. In het vervolgtraject zijn circa 1.100 signalen verzameld, enerzijds door middel van interviews met de deskundigen, anderzijds door deskresearch. Conform de onderzoeksopzet zijn alle signalen gestructureerd en geclusterd naar het innovatieniveau. Meerdere signalen betreffende dezelfde ontwikkeling zijn gecombineerd. Daarna zijn relaties gelegd tussen signalen, eerst tussen signalen op hetzelfde niveau, daarna tussen de verschillende niveaus. De hiërarchie tussen de niveaus is steeds gehandhaafd, verticale relaties zijn steeds gelegd naar het direct hogere of lagere niveau. Hieruit zijn 25 10 fwg trendrapport 2009

thema s naar voren gekomen. Uit deze 25 thema s zijn de veronderstelde 10 belangrijkste thema s inhoudelijk voorgelegd aan het deskundigenpanel in een plenaire sessie. Na een inhoudelijke bespreking van de thema s, is door de deskundigen een prioritering aangebracht in de 10 geselecteerde thema s. In tabel B vindt u de volgorde (waarbij nummer 1 door deskundigen werd benoemd als meest van belang voor de toekomst). Totaal aantal thema s (alfabetische volgorde) Ambulantisering Arbeidsmarkt Bouw en vastgoed Consumentenrol Digitalisering/automatisering Duurzaamheid Efficiency Extramuralisering Financiering Fusies/schaalvergroting HRM Internationalisering Ketenzorg Kleinschalig wonen Mantelzorg Marktwerking Onderwijs Preventie Rol verzekeraar Taakherschikking Uitbesteden Van aanbod naar vraag Veiligheid Vergrijzing Zorg op afstand Geprioriteerde thema s 1. Duurzaamheid 2. Preventie 3. Efficiency 4. Marktwerking 5. Zorg op afstand 6. Ketenzorg 7. Arbeidsmarkt 8. Mantelzorg 9. Financiering 10. Uitbesteden Tabel B Totaal aantal thema s en netwerk-prioritering 10 thema s Niet alle innovatieniveaus zijn even relevant voor organisaties in de gezondheidszorg. Op nationaal niveau is de overheid bijvoorbeeld vooral geïnteresseerd in de innovaties en issues die de maatschappij en de hele gezondheidszorg beïnvloeden, zoals de wens tot duurzaamheid of de vergrijzing in Nederland. Terwijl een ziekenhuis of verzorgingshuis bij voorkeur geïnformeerd wordt over de innovaties en thema s die daarmee samen hangen, zoals een andere manier van inkopen of oplossingen voor arbeidstekorten. Instellingen zijn dus vooral op microniveau bezig met innovatieve ontwikkelingen, werkproces- en functieontwikkeling. Brancheorganisaties zijn op mesoniveau bezig randvoorwaarden te creëren voor innovaties en overheden op het hoogste nationale en supranationale niveau (zie figuur 1). onderzoeksverantwoording 11

In dit rapport is de focus gelegd op een beschrijving van de 25 innovatiethema s, op het niveau van sector, branches, organisaties en functies. Hiermee verwachten we dat de sector inzicht wordt verschaft in de meest relevante ontwikkelingen die op dit moment of in de nabije toekomst gaan spelen. MarktMonitor, Maarten Sprengers 12 fwg trendrapport 2009

wijzigingen in het zorgstelsel 1. financiering 2. marktwerking 3. rol verzekeraars 4. consumentenrol 5. van aanbod naar vraag

1 Visie op Financiering door de heer drs. G. Wildeboer, AQ-raad, management en advies Goede balans tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit, daar gaat het om De bevolking vergrijst. Het beroep op de zorg zal daardoor gaan toenemen. De zorg wordt betaald door iedere inwoner in Nederland. Dat betekent dat iedereen dus meer moet gaan betalen. Of dat kan, hangt af van de koopkrachtontwikkeling maar ook van het percentage van het bruto nationaal product dat Nederland bereid is te besteden aan zorg. Nederland heeft inter nationaal gezien een gemiddeld bestedingspatroon als het gaat om de zorgconsumptie en als het gaat om de kosten van zorg. Bij een vergrijzende bevolking mag verondersteld worden dat de kosten per inwoner gaan toenemen. Omdat een groot deel van de kosten (m.n. AWBZ) moet worden opgebracht door de werkende bevolking, wordt de betaalbaarheid een probleem. Bezuinigingen zijn al in gang gezet en zullen de komende jaren worden voortgezet. Het niveau van de zorg in kwaliteitstermen neemt toe. Een hoog niveau van kwaliteit wordt zowel door de politiek als door de sector nagestreefd. 15

Als de kosten moeten dalen, zal dan ook gesleuteld worden aan de toegankelijkheid. In de zorgverzekeringswet wordt het pakket waarop een beroep kan worden gedaan verkleind. Een deel van deze zorg moet dan uit eigen middelen worden gefinancierd. Ook in de AWBZ worden er barrières opgeworpen waardoor het moeilijker wordt een beroep op de AWBZ-zorg te kunnen doen. De criteria die toegang geven tot de AWBZ-zorg worden steeds scherper gesteld. Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid zijn de containerbegrippen waarlangs steeds een politieke afweging wordt gemaakt om bezuinigingen te bewerkstelligen. En voor de zorgsector betekent dit dat er een groter beroep op ondernemerschap wordt gedaan. Termen als efficiency, productie en productiviteit zijn in de zorgsector inmiddels geen vreemde begrippen meer. De medewerkers worden ondernemers. Het sociale karakter van de gezondheidszorg verandert lang zamerhand naar een meer commerciële omgeving. Daar is niets mis mee. De solidariteit die het financieringsstelsel in de zorg kenmerkt, heeft gemaakt dat iedereen, arm of rijk, gebruik kan maken van een kwalitatief hoog ontwikkelde zorgsector in Nederland. Solidariteit van de mensen die de kosten moeten opbrengen voor de mensen die zorg consumeren, ligt aan de basis van het zorgstelsel in Nederland. Deze basis is een groot goed dat mogelijk wordt ondermijnd door de betaalbaarheid. De goede balans vinden tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit is voor de komende jaren de grote opgave voor de politiek en voor de sector. 16

1 Financiering Trends: Stijgende zorgkosten: betaalbaarheid verder onder druk Wijzigingen in financiering van zorg Toenemende liberalisering Toename nieuwe aanbieders, nieuwe zorgvormen Cliënt meer centraal Mogelijkheid tot winstuitkering (voor ziekenhuizen) 1.1 Stijgende zorgkosten In de Nederlandse gezondheidszorg gaat per jaar ruim 50 miljard euro om. Dit bedrag wordt deels betaald uit zorgpremies, die voor alle inwoners van Nederland gelijk zijn. Daarnaast dragen burgers een percentage van hun inkomen bij. Voor ziekterisico s die niet te verzekeren zijn (zoals een handicap of opname in een verpleeghuis) is er de volksverzekering AWBZ. De AWBZpremie wordt ingehouden op het salaris. Een groot probleem met betrekking tot de financiering van de Nederlandse gezondheidszorg betreft de almaar stijgende kosten. Zo stegen alleen al de uitgaven in de AWBZ in minder dan tien jaar tijd van 15 naar 23 miljard euro per jaar. De uitgaven aan zorg zijn in 2008 met 6,2 procent gestegen, naar 79 miljard euro. Aan ziekenhuiszorg en specialistenpraktijken is 7,1 procent meer uitgegeven dan in 2007, terwijl de uitgaven aan via apotheken verstrekte geneesmiddelen met 1,4 procent zijn toegenomen. Dit blijkt uit cijfers die het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) heeft bekendgemaakt. Uitgaven aan de zorg maakten vorig jaar 13,3 procent uit van het bruto binnenlands product (bbp) van Nederland, dit jaar 14,4 procent en in 2007 was dat nog 13,1 procent (zie tabel C). 2006 2007 2008 2009 Uitgaven als percentage van het BBP 13,1 13,1 13,3 14,4 Tabel C Raming kerncijfers van de gezondheids- en welzijnszorg Bron: CBS Statline Door een toenemend aantal banen en de oplopende stijging van de lonen namen de loonkosten van de zorginstellingen in 2008 verder toe (zie ook figuur 2). Daarnaast was er sprake van uitbreidingen in het basispakket van de Zorgverzekeringswet (tandheelkundige zorg, geneesmiddelen, kraamzorg en ambulancevervoer). financiering 17

140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figuur 2 Loonontwikkeling Zorg Cao-lonen Lonen in indexcijfers, waarbij 2000=100 voor het totaal van de Zorg Cao-sectoren Bron: AbvaKabo (2009) Uit Europese vergelijkingen komt naar voren dat Nederland een bovengemiddeld zorguitgavenniveau heeft. Met het oog op de vergrijzing en de stijgende zorgvraag die daarmee gepaard gaat, komt de betaalbaarheid van de zorg steeds verder onder druk te staan. De afgelopen jaren is daarom een rem gezet op de steeds verder stijgende kosten, zowel in de kortdurende als in de langdurende zorg. Zo is het verzekerde pakket ingeperkt en zijn de eigen bijdragen verhoogd. Ook is gezocht naar een andere manier van financieren. Deze wijzigingen in de financiering zijn, sinds hun invoering, veroorzaker/aanjager van allerlei ontwikkelingen in de zorg. Thema s als Marktwerking (met kostenvermindering als één van de doelen) en Efficiency (met eveneens het streven naar kostenvermindering) zijn hier niet los van te zien. 1.2 Financiering van zorg Met betrekking tot de financiering van de zorg kan grofweg onderscheid gemaakt worden in care en cure. Onder care verstaan we de zorg in verpleegen verzorgingshuizen, de thuiszorg, de gehandicaptenzorg en het niet genees kundige deel van de geestelijke gezondheidszorg. Onder cure wordt alle ziekenhuiszorg verstaan en het geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg. De care wordt betaald vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de cure wordt betaald vanuit de Zorgverzekerings wet (Zvw). De veranderingen in de financieringsstructuur in de care en de cure zijn actueel en hebben veel invloed op allerlei functies binnen zorginstellingen. Om die reden kijken we eerst even terug en gaan we in op de belangrijkste wijzigingen. Daarna beschrijven we de (mogelijke) effecten op branche-, organisatie- en functieniveau. 1.3 Cure Het grootste deel van de ziekenhuiszorg is sinds 1988 bekostigd door middel van vaste tarieven. Bij deze functiegerichte bekostiging ontvingen ziekenhuizen een budget dat jaarlijks met de ziektekostenverzekeraars werd vastgesteld. Het budget was o.a. gebaseerd op het aantal verpleegdagen, polikliniekbezoeken en dagbehandelingen. De medische specialisten werden afzonderlijk betaald, veelal op basis van een lumpsum-regeling (een vaste vergoeding per medisch specialisme, ongeacht het aantal verrichtingen dat wordt uitgevoerd). Beide geldstromen waren niet direct afhankelijk 18 wijzigingen in het zorgstelsel

van geleverde prestaties. Dat is de afgelopen jaren veranderd: met de introductie van de marktwerking in de zorg is de financiering gekoppeld aan de prestaties, de zogenaamde prestatiebekostiging. Kern: ziekenhuizen verdienen met prestaties (medische behandelingen) de kosten terug. Hiervoor is het noodzakelijk dat de zorgprestatie vast omschreven is. Dit is gerealiseerd met het opstellen van DBC s: diagnose behandel combinaties. Een DBC is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt gedurende een vastgestelde periode. Ziekenhuizen mogen alleen tarieven in rekening brengen voor DBC s. De zorgverzekeraars betalen per ziektegeval één prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan een patiënt. Aan een groot deel van de DBC s is door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een vast tarief toegekend (het zo genoemde A-segment). De rest van de DBC s heeft slechts ten dele een vast tarief, de rest is onderhandelbaar (het B-segment). Het aandeel onderhandelbare zorg zal de komende jaren gaan toenemen: er wordt gestreefd naar circa 70 procent in 2011. Hoewel hier minder aan de orde, willen we het toch even noemen omdat het de DBC s aangaat: het ministerie van VWS heeft gekozen voor een ingrijpende systeemwijziging in de financiering van zorgvastgoed. Instellingen moeten zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun investeringen en de kapitaallasten gaan onderdeel vormen van de productprijzen (integrale prestatiebekostiging). Deze systeemwijziging zal zowel voor de ziekenhuizen (in de DBC s), als voor de care-sectoren (in de zorgzwaartepakketten, zie volgende paragraaf) worden ingevoerd. Dit zal grote gevolgen hebben voor de wijze waarop instellingen met hun vastgoedbeleid omgaan. Het streven naar maximalisatie (van vierkante meters) zal plaatsmaken voor het zoeken naar optimalisatie (zie thema Bouw en vastgoed). 1.4 Care Zoals gezegd, wordt de care betaald vanuit de AWBZ. Vanaf 2009 zijn hierin zaken veranderd, voornamelijk omdat de AWBZ te duur werd. Zo is een deel van de AWBZ-zorg overgeheveld naar de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning), waarmee de verantwoordelijkheid bij de gemeenten is komen te liggen (bijvoorbeeld mensen die vanwege psychosociale problemen recht hadden op ondersteunende begeleiding vanuit de AWBZ, moeten sinds 1 januari 2009 aankloppen bij de eigen gemeente). De Wmo is per januari 2007 van start gegaan en heeft als doel dat iedereen kan meedoen in de maatschappij en dat iedereen zo lang mogelijk zelfstandig kan blijven wonen. Ook op het gebied van de AWBZ-functies verpleging, verzorging en verblijf in een instelling zijn er veranderingen doorgevoerd. Er zijn twee maatregelen genomen waarmee de cliënt meer centraal is komen te staan: de eerste is de persoonvolgende bekostiging, waarmee het geld niet langer verdeeld wordt naar het aantal bedden van een instelling, maar waarbij het geld de cliënt volgt naar de instelling van zijn keuze. Anders gezegd: eerst kiest de cliënt, dan komt het geld. Goed presterende zorginstellingen krijgen zo meer kans om te groeien. De tweede maatregel moet nog worden doorgevoerd (per 2010) en betreft de zorg na ziekenhuisopname. Deze wordt van de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). De persoonsvolgende financiering heeft begin dit jaar (2009) zijn beslag gekregen in het systeem van zorgzwaartebekostiging. Het budget van financiering 19

een instelling is daarmee afhankelijk geworden van de zorgzwaarte van de cliënten die er verblijven. In dit meer prestatiegerichte systeem wordt de zorgbehoefte uitgedrukt in een zorgzwaartepakket (ZZP) met daarin de omvang van de benodigde woonzorg, dagbesteding en behandeling. Een ZZP is een volledig pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat nodig is. Het bestaat uit een beschrijving van het type cliënt (cliëntprofiel), het aantal benodigde uren zorg en een beschrijving van die (verblijfs)zorg. Voor de drie sectoren zijn er 52 ZZP s ontwikkeld: 10 voor de sector Verpleging & Verzorging; 13 voor de sector Geestelijke Gezondheidszorg; 29 voor de sector Gehandicaptenzorg. Het aantal benodigde (geïndiceerde) uren staat vast en de cliënt en/of vertegenwoordiger bespreekt de inzet van het geïndiceerde pakket met de zorg aanbieder. De zorgaanbieder legt dit vast in het zorgplan. Het geïndiceerde en te bekostigen zorgpakket is direct cliëntgebonden (persoonsvolgend) en niet meer instellingsgebonden. Dat betekent dat, als een cliënt in een andere instelling wordt opgenomen, het budget meeverhuist. Wat de DBC s zijn in de cure, zijn de zorgzwaartepakketten (ZZP s) in de care. Met dit verschil dat een ZZP eenvoudiger is. Het gaat hierbij om een cliënt die op één afdeling ligt, waar een aantal handelingen bij horen, met een vaste dagprijs. Als een cliënt een indicatie van de zorgzwaarte heeft gekregen (een ZZP), kan deze besluiten hoe hij de AWBZ-zorg wil afnemen: de zorg kan in de vorm van zorg in natura (zin) geleverd vanuit een instelling of via een persoonsgebonden budget (PGB) worden ingekocht door de cliënt zelf. Een persoonsgebonden budget is een geldbedrag waarmee de cliënt zelf zorg en begeleiding kan financieren. Als de cliënt een indicatie heeft voor langdurig verblijf en daarmee recht heeft op een bepaald ZZP en zelf de zorg wil regelen, dan kan deze een PGB aanvragen. Tot slot is nog van belang om in het kader van de care-financiering het VPT te noemen. Dit betreft het Volledig Pakket Thuis, waarmee een cliënt met een ZZP-indicatie voor verblijf, deze zorg onder voorwaarden ook thuis geleverd kan krijgen. Het VPT is een integraal pakket, waarin ook de verblijfs diensten zijn opgenomen. De NZa heeft hier speciale tarieven voor ontwikkeld. 1.5 Besparingen Naast deze grote ingrepen in de financiering van de zorg, zijn er andere initiatieven om de kosten van de zorg te beteugelen en instellingen te prikkelen tot betere zorg voor een lagere prijs. Een van de initiatieven betreft de mogelijkheid voor ziekenhuizen om winst te maken en uit te keren aan investeerders. Dit zou gerealiseerd moet worden per 2011. De NZa bereidt hiervoor een proef voor. De NZa ziet de winstuitkering als een mogelijke oplossing voor de financiële problemen waarmee ziekenhuizen te kampen hebben, de budgettaire problemen van de overheid en de wens van investeerders om te beleggen in de zorg. Minister Klink heeft onlangs de voorwaarde gesteld dat ziekenhuizen zich dan wel dienen om te vormen tot maatschappelijk onderneming. Of de mogelijkheid om winst te maken en private investeerders aan te trekken ook daadwerkelijk leidt tot kostenbesparing en of het een gunstige invloed heeft op de kwaliteit, zal moeten blijken. 20 wijzigingen in het zorgstelsel

Een voorzichtige ontwikkeling met een relatie tot kostenbesparing, is de aandacht voor duurzaamheid en bezuiniging op energiekosten. Ook de aandacht voor taakherschikking kan (deels) in dit licht worden gezien: regelmatig als middel ingezet vanuit efficiency- en besparingsoverwegingen. Helaas blijken niet alle besparingen effectief: zo blijkt bijvoorbeeld het inzetten van praktijkondersteuners niet te leiden tot kostenbesparing, iets waarvoor de functie aanvankelijk wel bedoeld was. Onder praktijkonder steuners vallen: bijgeschoolde praktijkassistenten, gespecialiseerde wijk verpleeg kundigen, praktijkverpleegkundigen en transmuraal verpleegkundigen. Of de nieuwe financieringsregelingen het beoogde effect gaan hebben is nu nog niet vast te stellen, maar in een rapport over ziekenhuisprestaties uit 2007 werd al wel geconcludeerd dat de kostendruk van ziekenhuizen op de maatschappij af is genomen als gevolg van (recente) regelgeving 1. Verschillende bronnen wijzen erop dat de huidige financiering professionals het gevoel kan geven de eigen autonomie op te geven. Wat betreft de ontwikkelingen die gaan plaatsvinden in 2011, als de verzekeraars de rol van de zorgkantoren gaan overnemen en de AWBZ direct voor eigen verzekerden gaan uitvoeren, is de verwachting dat er een (harde) concurrentiestrijd zal gaan plaatsvinden (op prijs). Er zullen zich vergelijkbare taferelen voordoen als die we hebben kunnen waarnemen bij thuiszorginstellingen. Volgens enkelen betekent dit ook het einde van de gildestructuur ; het biedt ruimte voor specialisatie en zal nieuwe aanbieders brengen. 1.6 De branches De nieuwe financieringsmethoden beïnvloeden de gehele sector en daarmee alle zorgbranches. Te denken valt daarbij aan de toegenomen administratieve lasten (direct gevolg), en daarmee aan het ontstaan van geheel nieuwe functies zoals de DBC-medewerker (zie ook hieronder). In bredere zin betekent de nieuwe financiering vooral een omslag in denken en werken: marktgericht, concurrerend, commercieel. Onderscheidend zijn in prijs en kwaliteit en in productaanbod. De nieuwe manieren van financiering zijn nog in ontwikkeling en worden geëvalueerd. Ziekenhuizen en het geneeskundig deel van de GGZ zullen te maken krijgen met de vervanging van de huidige 30.000 DBC s door 3.000 zorgproducten die de DBC s beter medisch herkenbaar moeten maken 2. De kosten van de nieuwe zorgproducten zijn een betere weergave van de geboden zorg, en daarmee levert het systeem ook begrijpelijker facturen op. Bovendien, zo is de verwachting, wordt het administratieve proces beter controleerbaar. Het jaar 2010 geldt als overgangsjaar van het oude naar het nieuwe registratiesysteem. In 2011 moeten alle zorgaanbieders en verzeke raars declareren in het nieuwe registratiesysteem. Ziekenhuizen willen voor de toekomst ook graag een innovatiefonds gerealiseerd zien, om innovatieve DBC s te kunnen invoeren. 1 Trends in de Europese zorg (Roland Berger Strategy Consults, 2007). 2 Ministerie van VWS, brief van minister Klink aan de Tweede Kamer (9 april 2009). financiering 21