Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade Valerie Dekoninck Dr. G. Poortmans
Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade Inleiding Thoracale epidurale blokkade Thoracale paravertebrale blokkade Hemodynamische effecten van thoracale epidurale Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade Besluit Voorstellen voor verder onderzoek
Inleiding Oude techniek in vergetelheid door opkomst epidurale
Thoracale epidurale blokkade Problemen/complicaties
Thoracale epidurale blokkade Injectie LA in thoracale epidurale ruimte Anesthesie/analgesie Single shot vs. continue infusie PCEA Gouden standaard voor post-thoracotomie analgesie Minder postoperatieve respiratoire complicaties??
TEA: Problemen/complicaties Epiduraal hematoom Infectie abcesvorming Hypotensie Subdurale injectie van LA Subarachnoïdale injectie van LA PPH Intravasculaire injectie of systemische absorptie van LA Zenuwletsels
Thoracale paravertebrale blokkade Wat? Techniek Indicaties Contra-indicaties Problemen/complicaties
Thoracale paravertebrale blokkade ~ proximaal intercostaal blok Injectie van LA in omgeving spinale zenuw Ipsilateraal somatisch en sympathisch blok Paravertebrale ruimte
Anatomie Boezaart (2009, Fig. 18-4)
TPVB: Techniek Op geleide van anatomische referentiepunten Positionering patiënt Rechtop zittend 2,5 cm van processus spinosus Loodrecht aanprikken Botcontact Wandel met naald naar craniaal of caudaal (onder T7)
TPVB: Techniek Echo-geleide TPVB Probe op 2,5 cm van processus spinosus Identificeer grenzen TPVR Pariëtale pleura = hyperechogene lijn Visualiseer naald, opschuiven katheter en injectie LA Voordelen
TPVB: Techniek Overzicht gebruikte lokale anesthetica Meeste studies met bupiva- en lidocaïne Grote diversiteit tussen studies: Gebruikte producten Dosissen Toevoegen van opiaten/adrenaline aan LA Verder onderzoek noodzakelijk
TPVB: Indicaties Adequate analgesie die vergelijkbaar is met, zo niet superieur aan, TEA Alternatief voor TEA?
TPVB: Indicaties Peroperatieve anesthesie of analgesie Postoperatieve analgesie Chronische pijntherapie Andere
TPVB: Indicaties Peroperatieve anesthesie of analgesie Borstchirugie Thoracale HK (thoracoscopisch minimaal invasief) Cardiale HK Postoperatieve analgesie Chronische pijntherapie Andere
TPVB: Indicaties Peroperatieve anesthesie of analgesie Postoperatieve analgesie (+): minder pulmonaire complicaties, lager risico op chronische pijn, minder nood aan opiaten en minder PONV Chronische pijntherapie Andere
TPVB: Contra-indicaties Absolute CI: Infectie ter hoogte van insteekpunt Allergie voor LA Pleuraal empyeem Tumoren in PVR Uitgebreide pleurectomie Relatieve CI: Verminderde bloedstolling CAVE: meningen hierover verdeeld Geen CI, maar voorzichtige aanpak: Houdingsafwijkingen Misvormingen wervelkolom en thorax
TPVB: Problemen/complicaties Falen van het blok Hypotensie Doorprikken bloedvat Doorprikken pleura Pneumothorax Hematoomvorming Transiënte postoperatieve paresthesieën Tekens van epidurale of spinale spreiding LA Horner syndroom
Hemodynamische effecten van TEA Sympathicolyse: Hypotensie: Perifere vasodilatatie Bradycardie Gedaalde veneuze retour Sympathicolyse T1-4 Incidentie hypotensie: 15-18% Hoger dan ivm systemische opiaten Hoger bij combi TEA + AA (41%) ivm TEA of AA alleen
Hemodynamische effecten van TPVB Minder uitgesproken dan HD effecten TEA? Gemaskeerde hypovolemie? Verschillende studies: significant minder hypotensie en betere hemodynamische stabiliteit na TPVB ivm na TEA MAAR: Is TPVB een TEA of niet? TPVB vergeleken met suboptimale TEA? Grote verschillen op vlak van gebruikte LA en dosissen Heterogene manier van pijn scoring bij patiënten
Besluit Conclusies uit studies erg heterogeen Kleine patiëntenpopulaties Verschillende dosissen en mengsels LA Verschillende parameters voor hemodynamiek Suboptimale TEA?
Verder onderzoek? Dose-finding studies Bolus Continue infusie Vergelijking van equipotente TEA en TPVB Neveneffecten
Literatuurlijst 1. Drasner K, Larson MD. Spinal and Epidural Anesthesia. In: Miller RD, Pardo MC Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 252-283. 2. Tziavrangos E, Schuga SA. Regional anaesthesia and perioperative outcome. Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Nov; 19(5): 521-5. 3. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008 Sep; 107(3): 1026-40. 4. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth. 2006; 20(4): 290-9. 5. Freise H, Van Aken HK. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br J Anaesth. 2011 Dec; 107(6): 859-68. 6. Mineo TC. Epidural anesthesia in awake thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul; 32(1): 13-9. 7. Eid HE. Paravertebral block: An overview. Curr Anaesth Crit Care. 2009 Apr; 20(2): 65-70. 8. Bondár A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason. 2010 Sep; 12(3): 223-7. 9. Richardson J. Paravertebral anesthesia and analgesia. Can J Anaesth. 2004 Jun; 51(1): R6-R11. 10. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001 Sep; 95(3): 771-80. 11. Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasoundguided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthesiology. 2013 Mei; 118(5): 1106-12. 12. Norum HM, Breivik H. A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy. Scand J Pain. 2010; 1(1): 12-23. 13. Boezaart AP, Lucas SD, Elliott CE. Paravertebral block: cervical, thoracic, lumbar, and sacral. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Okt; 22(5): 637-43. 14. Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth. 1998 Aug; 81(2): 230-8. 15. Thoracic Paravertebral Block. In: Hadžić A, Vloka JD. Peripheral Nerve Blocks Principles and Practice. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 194-207. 16. Thoracic Paravertebral Block [Internet]. 5 september 2013 [Geraadpleegd op 17 februari 2014]. Beschikbaar via: http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxial-techniques/landmark-based/3077-thora cic-paravertebral-block.html. 17. Vandepitte C, Pintaric TS, Gautier PE. Thoracic Paravertebral Block [Internet]. 20 september 2013 [Geraadpleegd op 17 februari 2014]. Beschikbaar via: http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxial-techniques/ultrasound-guided/3277-thoracicparavertebral-block.html. 18. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy - a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2006 Apr; 96(4): 418-26. 19. Myles PS, Bain C. Underutilization of paravertebral block in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006 Okt; 20(5): 635-8.
Literatuurlijst 20. Pintaric TS, Potocnik I, Hadzic A, Stupnik T, Pintaric M, Novak Jankovic V. Comparison of continuous thoracic epidural with paravertebral block on perioperative analgesia and hemodynamic stability in patients having open lung surgery. Reg Anesth Pain Med. 2011 Mei-Jun; 36(3): 256-60. 21. Grider JS, Mullet TW, Saha SP, Harned ME, Sloan PA. A randomized, double-blind trial comparing continuous thoracic epidural bupivacaine with and without opioid in contrast to a continuous paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Feb; 26(1): 83-9. 22. Komatsu T, Sowa T, Takahashi K, Fujinaga T. Paravertebral Block as a Promising Analgesic Modality for Managing Post-Thoracotomy Pain. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Feb. [Epub ahead of print] 23. Nair V, Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia. Can J Anaesth. 2001 Feb; 48(2): 179-84. 24. Cantó M, Sánchez MJ, Casas MA, Bataller ML. Bilateral paravertebral blockade for conventional cardiac surgery. Anaesthesia. 2003 Apr; 58(4): 365-70. 25. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013 Nov;111(5):711-20. 26. Bonnet F, Camu F, Barranger E. PROSPECT overall recommendations for postoperative pain management following breast cancer surgery [Internet]. April 2008 [Geraadpleegd op 19 februari 2014]. Beschikbaar via: http://www.postoppain.org/content.aspx?nid=59469. 27. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. PROSPECT overall recommendations for postoperative pain management following thoracotomy [Internet]. Mei 2006 [Geraadpleegd op 19 februari 2014]. Beschikbaar via: http://www.postoppain.org/content.aspx?nid=57251. 28. Tahiri Y, Tran de QH, Bouteaud J, et al. General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Okt; 64(10): 1261-9. 29. Naja Z, Lönnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaesthesia. 2001 Dec; 56(12): 1184-8. 30. Curatolo M, Scaramozzino P, Venuti FS, Orlando A, Zbinden AM. Factors associated with hypotension and bradycardia after epidural blockade. Anesth Analg. 1996 Nov; 83(5): 1033-40. 31. Borghi B, Casati A, Iuorio S, et al. Frequency of hypotension and bradycardia during general anesthesia, epidural anesthesia, or integrated epidural-general anesthesia for total hip replacement. J Clin Anest. 2002 Maart; 14(2): 102-6. 32. Garutti I, Olmedilla L, Pérez-Peña JM, et al. Hemodynamic effects of lidocaine in the thoracic paravertebral space during one-lung ventilation for thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006 Okt; 20(5): 648-51. 33. Garutti I, Olmedilla L, Cruz P, Piñeiro P, De la Gala F, Cirujano A. Comparison of the hemodynamic effects of a single 5mg/kg dose of lidocaine with or without epinephrine for thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med. 2008 Jan-Feb; 33(1): 57-63. 34. Conacher ID, Kokri M. Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaesth 1987;59:155 61. 35. Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 1989;68:32 9.