Transplantaatoverleving na een voorste kruisband reconstructie en het klinisch functioneren van de knie na minimaal 5 jaar follow-up

Transplantaatoverleving na een voorste kruisband reconstructie en het klinisch functioneren van de knie na minimaal 5 jaar follow-up Naam: J.Th. (Arjan) Hooghof Studentnummer: 1657054 Supervisie: dr. J.J.A.M. van Raaij, orthopedisch chirurg dr. I.H.F. Reininga, onderzoekscoördinator orthopedie Instelling: Martini ziekenhuis, Groningen Afdeling: Orthopedie

Abstract Achtergrond: Een voorste kruisband (VKB) reconstructie is een veel uitgevoerde operatie na een VKB ruptuur, waarbij de stabiliteit van de knie wordt hersteld door vervanging van de gescheurde VKB. Een VKB ruptuur kan resulteren in ernstige functiebeperkingen en prognostische factoren van een VKB ruptuur zijn veelvuldig in kaart gebracht. Er is echter weinig bekend over de incidentie en risico s van een transplantaatruptuur na een VKB reconstructie. Variabelen als leeftijd, geslacht, transplantatiemateriaal en activiteitenniveau zijn mogelijk van invloed op falen van het transplantaat. Daarnaast is weinig bekend over het niveau van functioneren na een VKB reconstructie, een transplantaatrupuur en een revisie van het transplantaat. Doelstelling: Doel van deze studie was de incidentie van transplantaatrupturen na een VKB reconstructie in kaart te brengen. Daarnaast is onderzocht welke variabelen een predisponerende factor zijn voor het optreden van een transplantaatruptuur en werd het fysieke functioneren vastgesteld. Type studie: Cohortstudie. Materiaal en methode: Gegevens van patiënten, die tussen 1 december 2004 en 1 juli 2008 een VKB reconstructie hebben ondergaan in het Martini ziekenhuis, werden verzameld uit het elektronisch patiëntendossier. Patiënten kregen een vragenlijst thuisgestuurd met vragen over onder andere de datum van de initiële ruptuur, sportniveau, duur tot terugkeer in de sport, transplantaatruptuur, revisie VKB reconstructie en tevredenheid over de kniefunctie. De vragenlijsten IKDC, KOOS en SARS werden ingevuld ter evaluatie van het fysieke functioneren. Kaplan-Meier curves en Cox regressie analyse werden gebruikt voor het bepalen van de transplantaatoverleving. Fisher s exact toets en onfhankelijke T-toets werden gebruikt om variabelen van invloed op de transplantaatoverleving en het fysieke functioneren in kaart te brengen. Resultaten: In totaal werden 456 patiënten geïncludeerd in de studie. Er werden 212 vragenlijsten geretourneerd (46,5%), verdeeld over 133 mannen (62,7%) en 79 vrouwen (37,3%). Na de minimale follow-up tijd van 5 jaar hadden 17 transplantaatrupturen plaatgevonden; een transplantaatoverleving van 92%. De incidentie van transplantaatrupturen was niet significant verschillend tussen geslachten (p=0,38), transplantatiematerialen (p=0,68), of leeftijdsgroepen (< 25 jaar p=0,43, 25-30 jaar p=0,49, > 30 jaar p=1,00). Vrouwen hadden echter wel een grotere kans op een hamstringpeestransplantaatruptuur in de leeftijdscategorie < 25 jaar (Hazard Ratio = 2,98, CI; 0,62 14,7). Het effect was echter niet significant aantoonbaar. Een hoog sportniveau vóór de VKB reconstructie (p=0,004) en ervaring van de operateur (p=0,02) leken wel van invloed op transplantaatoverleving. Een transplantaatruptuur na een VKB reconstructie zorgde voor een significant slechtere functie op elke subschaal van de KOOS (p<0,001 tot p=0,02). Een revisie VKB reconstructie na een transplantaatruptuur zorgde weliswaar voor een hoger niveau van functioneren vergeleken met de groep zonder revisie, maar dit was niet significant (p=0,13 tot p=0,66) Conclusie: Na een VKB reconstructie met een minimale follow-up van 5 jaar, vond bij 8% van de patiënten een transplantaatruptuur plaats. Een hoger sportniveau voorafgaand aan de VKB reconstructie en ervaring van de operateur zijn van invloed op de transplantaatoverleving. Revisie na een transplantaatruptuur resulteerde in slechter fysiek functioneren vergeleken met een primaire VKB reconstructie. i

Abstract (Engels) Background: An anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction is a commonly performed procedure after an ACL rupture. The aim of reconstruction is to restore the stability of the knee by replacing the ruptured ACL. An ACL rupture may result in severe functional limitations and factors that increase the risk of this injury are frequently investigated. However, less is known about the incidence and risks of graft rupture after ACL reconstruction. Variables such as age, sex, graft material and activity level may affect graft survival. In addition, little is known about the level of knee functioning after ACL reconstruction, graft rupture and revision of the graft. Objective: The aim of this study was to assess the incidence of graft rupture after ACL reconstruction. Variables that may affect graft survival and the physical function of the knee were also investigated. Study design: Cohort study Methods: Data was collected from digital medical files of patients who had undergone an ACL reconstruction in the Martini hospital between December 1 st 2004 and July 1 st 2008. Patients received a questionnaire with questions involving date of the initial rupture, sports level, return to the sports, graft rupture, revision ACL reconstruction and satisfaction of knee functioning. The questionnaires IKDC, KOOS and SARS were used to estimate activity level and physical functioning. Kaplan-Meier curves and Cox regression analysis were used to evaluate graft surival. Fisher's exact test and independent T-test were used to determine the variables affecting graft survival and the physical functioning of the knee. Results: A total of 456 patients were included in this study, of which 212 patients returned the questionnaires (46,5%). Among the population were 133 men (62,7%) and 79 women (37,3%). ACL graft rupture occurred in 17 patients (8%). Graft survival was estimated at 92% after a minimum follow-up time of 5 years. The incidence of graft rupture did not significantly differ between sexes (p=0,38), graft material (p=0,68), and age groups (< 25 years p=0,43, 25-30 years p=0,49, > 30 years p=1,00). However, women were more likely to rupture a hamstring tendon graft in the age category <25 years (Hazard Ratio = 2,98, CI 0,62 14,7), though this was not significant (p=0,17). A higher sports level prior to ACL reconstruction (p=0,004) and experience of the surgeon (p=0,02) seem to affect graft survival. A graft rupture after ACL reconstruction resulted in worse functioning on each of the KOOS subscales (p<0,001 to p=0,02). Revision ACL reconstruction following graft rupture resulted in better knee functioning compared to the group without revision, but did not appear to be significantly different (p=0,13 to p=0,66). Conclusion: After an ACL reconstruction with a minimum follow-up of 5 years, graft failure was found in 8% of the patient population. A higher sports level prior to the ACL reconstruction and experience of the surgeon seemed to affect graft survival. Revision after graft rupture resulted in poorer physical function compared to a primary ACL reconstruction. ii

Voorwoord Voor u ligt mijn masterscriptie, het eindproduct van de stage wetenschap op de afdeling orthopedie van het Martini ziekenhuis te Groningen van mei tot oktober 2013. Ik heb in deze periode mijn eerste stappen in de wereld van het wetenschappelijk onderzoek gezet en mocht kennis maken met verschillende elementen die het onderzoek te bieden heeft. Hoewel de afgelopen twintig weken niet zonder de bijbehorende kleine frustraties verliepen, gaven de resultaten en uitkomsten enorme voldoening. Het is een erg leerzame periode geweest. Graag wil ik een aantal mensen bedanken die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze masterscriptie. Allereerst wil ik dr. J.J.A.M van Raaij bedanken voor het aandragen van het onderwerp van deze scriptie en de goede begeleiding. Daarnaast wil ik dr. I.H.F Reininga bedanken voor haar nuttige feedback, waardoor het schrijven van de scriptie in goede banen werd geleid. Als laatste wil ik drs. J.J. Mellema bedanken voor de leermomenten en ondersteuning gedurende deze stage wetenschap. Arjan Hooghof Groningen, oktober 2013 iii

Inhoudsopgave Abstract... i Abstract (Engels)... ii Voorwoord... iii Inhoudsopgave... iv Introductie... 1 Theoretische achtergronden... 2 Materiaal en methode... 8 Resultaten... 11 Discussie... 17 Conclusies... 22 Referenties... 23 Bijlage... 28 iv

Introductie 1.1 Achtergrond Een voorste kruisband ruptuur is een invaliderend letsel van de knie dat veel voorkomt bij jonge sporters. 1 Jaarlijks krijgt 1,5% tot 1,7% van de gezonde sportpopulatie te maken krijgt met letsel van de voorste kruisband. 2 De voorste kruisband (VKB) speelt een cruciale rol in de intra-articulaire stabiliteit van het gewricht. Letsel van de VKB ontstaat bij forse krachten op de knie, waarbij het ligament partieel of volledig kan ruptureren. Stabiliteitsproblemen en pijnklachten kunnen ontstaan, met als gevolg een verminderd prestatieniveau in de sport tot zelfs ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. 3 De keuze van behandeling hangt af van de mate van de klachten en de wens van de patiënt. Wanneer er sprake is van chronische instabiliteit van de knie met functiebeperking, of wanneer de wens bestaat om terug te keren naar een hoog sportniveau, wordt doorgaans gekozen voor operatieve behandeling. Door middel van een autologe hamstring- of patellapeestransplantatie wordt geprobeerd de oude anatomische situatie te reconstrueren. 4 Er is veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van VKB rupturen en welke factoren dit risico vergroten. 5,6 Ook is veel onderzoek gedaan naar de behandeling van VKB rupturen. Het verschil tussen conservatief vs. operatief behandelen is onderzocht 6-10, welke chirurgische technieken superieur zijn 11-13, het transplantatiemateriaal 14,15 en de timing van de ingreep. 16 Ondanks het feit dat een VKB reconstructie zorgt voor een stabiele knie, komt het voor dat sporters klachten houden of de VKB opnieuw scheuren. Onderzoek heeft aangetoond dat verschillende factoren van invloed zijn op een succesvol resultaat van een VKB reconstructie. Variabelen als leeftijd, geslacht, additioneel letsel, sportniveau, transplantatiemateriaal en duur tot terugkeer in de sport lijken een rol te spelen in de uitkomst van de chirurgische interventie, maar de literatuur geeft tegenstrijdige resultaten. 17-20 Weinig is bekend over verschillen in het fysieke functioneren en de kwaliteit van leven op langere termijn na een VKB reconstructie en transplantaatruptuur. Tevens is weinig bekend over het effect van een revisie VKB reconstructie op het fysieke functioneren. Deze thema s zijn onderbelicht in de huidige literatuur, wat het belang van deze studie benadrukt. Het doel van deze cohortstudie is het beschrijven van een populatie patiënten met een VKB ruptuur die een reconstructie heeft ondergaan in het Martini ziekenhuis. Het primaire doel is het in kaart brengen van de incidentie van transplantaatrupturen en de hierop volgende revisies. Wanneer in kaart gebracht wordt welke factoren van invloed zijn op het resultaat van de operatie, kan betere pre-operatieve voorlichting worden gegeven aan patiënten. Daarnaast kan beter worden ingeschat welke mensen de meeste baat hebben bij een VKB reconstructie. 1.2 Vraagstelling Primaire vraagstelling: Wat is de incidentie van een transplantaatruptuur na een VKB reconstructie? Subvraagstellingen: 1. Welke factoren zijn van invloed op zowel de transplantaatoverleving als functionele resultaten van een VKB reconstructie? 2. Wat zijn de functionele resultaten van de knie na een VKB reconstructie, een transplantaatruptuur en revisie VKB reconstructie? 1

Theoretische achtergronden 2.1 Anatomie en biomechanica 2.1.1 Algemene anatomie De knie is een scharniergewricht met een grote beweeglijkheid en weinig intrinsieke stabiliteit. 3 Vanwege deze bouw en functie is het een van de zwaarst belaste gewrichten van het menselijk lichaam. Het gewricht verbindt de femurcondylen met het tibiaplateau en bestaat uit twee articulaties: de eerste tussen het femur en de tibia, de ander tussen het femur en de patella. 21 Deze verbindingen maken flexie en extensie, evenals exo- en endoratatie van de tibia ten opzichte van het femur mogelijk. De knie heeft naast de gewichtsdragende functie een essentiële rol in het bewegen van het lichaam in horizontale richting (lopen en rennen) en verticale richting (springen). Het gewrichtskapsel omgeeft de knie en bevat synoviaal vloeistof. Binnen het synoviaal membraan dient deze vloeistof als voedingstof voor het kraakbeen en wordt het gewricht gesmeerd zodat het soepel blijft. Slijmbeurzen produceren synoviaal vloeistof en voorkomen schade door wrijving tussen twee structuren. 3,4 Er zijn twee soorten kraakbeen in de knie: fibreus en hyalien kraakbeen. Fibreus kraakbeen, zoals de meniscus, kan grote druk opvangen en rekkrachten weerstaan. Hyalien kraakbeen is een dun, elastisch laagje over het bot dat het gewrichtsoppervlak beschermt. De menisci, ringen van kraakbeen mediaal en lateraal in de knie, vullen de ruimte op tussen de bolle femurcondyli en het platte tibiaplateau. De menisci begeleiden de beweging van de femurcondyli over het tibiaplateau en moeten flexibel zijn om niet beschadigd te raken. Ze vergroten daarnaast de stabiliteit van het gewricht. De menisci zorgen voor een verbreding van het gewrichtsdragende oppervlak en voorkomen op deze manier puntbelasting van het femur op het tibiaplateau. Wanneer de knie 90 gebogen staat, verwerken de menisci bijna 90% van de krachten die hierbij ontstaan. 3 Na meniscectomie vanwege trauma ontstaat logischerwijs meer druk op het kraakbeen van het gewrichtsoppervlak. Ongeveer 75% van de patiënten met een totale meniscectomie heeft na 10 jaar röntgenologische kenmerken van artrose. 22 2.1.2 Bandapparaat De geringe benige stabiliteit van de knie moet worden opgevangen door een statisch bandapparaat; de intra- en extracapsulaire stabilisatoren (figuur 1). 23 Ze zorgen samen met de meniscus voor bescherming van het gewrichtskapsel door het beperken van extreme bewegingen. Intracapsulair wordt het gewricht gestabiliseerd door de voorste- en achterste kruisband. De vooste kruisband reikt van de laterale femurcondyl tot het anterieure intercondylaire tibiaplateau. Het voorkomt een excessieve voorwaartse beweging van de tibia ten op zichte van het femur. De achterste Figuur 1. Anatomie van de knie. 23 kruisband reikt van de mediale femurcondyl tot het posterieure intercondylaire tibiaplateau en voorkomt een extreme posterieure beweging van de tibia ten opzichte van het femur. 23 De extracapsulaire stabiliteit wordt verzorgd door meerdere ligamenten. De patellapees verbindt de patella met het tuberositas tibiae en verzorgt door zijn stevigheid de hefboomwerking van de patella. Het retinaculum patellae fixeert tevens de patella en heeft als doel het voorkomen van luxatie. 21 2

Het mediale collaterale ligament (MCL) verbindt de mediale epicondyl van het femur met de mediale epicondyl van de tibia. Het MCL voorkomt een extreme valgusstand wanneer aan de laterale krachten inwerken op de knie. Aan de andere kant van de knie zit het laterale collaterale ligament (LCL) en verbindt de laterale epicondyl van het femur met het fibulakopje. Het LCL voorkomt een extreme varusstand wanneer krachten inwerken vanaf de mediale zijde. 23 Naast de statische stabiliteit van het bandapparaat is er een sterke dynamische stabilisatie door de m. quadriceps aan de ventrale zijde en de hamstrings aan de dorsale zijde. Wanneer de krachten op de knie zo groot worden dat de stabilisatoren ze niet kunnen neutraliseren, kunnen ligamentair- en/of meniscusletsel het gevolg zijn. 3 2.2 Acuut knieletsel De incidentie van knieklachten in de huisartsenpraktijk is 13,7 per 1000 patiënten per jaar. 24 De meeste knieletsels ontstaan bij sportbeoefening. In de acute fase kan het in de praktijk lastig zijn om te differentiëren tussen de verschillende ziektebeelden van de knie. Enerzijds is de knie in deze fase vanwege zwelling en pijn lastig te onderzoeken, anderzijds kunnen verschillende ziektebeelden zich op eenzelfde manier presenteren. 24 De aard van de pijn, het ongevalsmechanisme, de snelheid waarmee de knie dik werd en eerdere letsels zijn in de anamnese van belang om een idee te krijgen over de aard van het letsel. 3 2.2.1 Voorste kruisband ruptuur Een ruptuur van de voorste kruisband (VKB) is een veelvoorkomend letsel van de knie waar forse krachten voor nodig zijn. Het ontstaat dikwijls na een valgus-exorotatie trauma van de knie en kan voorkomen in alle leeftijdscategorieën. Vooral bij sporten met veel draaien en abrupt remmen zoals voetbal, skiën, rugby en basketbal komt het letsel vaak voor. 1 Hyperflexie en hyperextensie zijn eveneens oorzaken voor letsel van de VKB. Een VKB ruptuur komt in Nederland bij 1 op de 3000 mensen voor, waarbij de vrouw een groter risico loopt. 1,25 Er kan acute zwelling van de knie ontstaan door scheuren van de bloedvaten rondom de VKB. Bij VKB letsel is in 70-80% van de traumata haemarthros aanwezig. 26 Soms voelt de knie direct instabiel aan en gaat men er opnieuw doorheen. Er kan sprake zijn van een doorzak gevoel ( giving way ) en pijnklachten door rek op het gewrichtskapsel. Een VKB ruptuur wordt ook wel als een hartaanval van de knie beschouwd. Het is een ernstige blessure die bij de intensieve sporter, maar ook bij minder actieve personen veel klachten kan veroorzaken. Bij 77% van de patiënten ontstaan milde tot ernstige beperkingen in het dagelijks leven. 27 2.3 Diagnostiek van de VKB ruptuur 2.3.1 Lichamelijk onderzoek De Lachmann test is het meest valide en betrouwbaar om letsel van de VKB te diagnosticeren. 28 Bij deze test wordt de knie in 30 flexie gebracht, waarbij de ene hand het femur omvat en de andere hand de tibia. Instabiliteit kan worden aangetoond wanneer sprake is van een groter dan normale bewegingsuitslag in het voorachterwaartse vlak. 29 In ervaren handen is de pivot shift test eveneens een zinvol diagnosticum. 29 De onderzoeker pakt de enkel van de patiënt en geeft axiale druk. De andere hand duwt het tibiakopje naar anteromediaal. De knie wordt vanuit endorotatie naar 90º flexie gebracht. De test is positief wanneer de knie tussen de 30º en 50º rotatoire instabiliteit vertoont. 3

2.3.2. Beeldvorming Een conventionele röntgenfoto laat meestal geen afwijkingen zien. Het heeft als doel om een fractuur van de aanhechtingsplaats van de VKB, een eminentiafractuur, uit te sluiten. Tevens kan een Segond fractuur worden uitgesloten. Deze fractuur aan de laterale zijde van de tibia is pathognomonisch voor intra-articulaire letsel (figuur 2). 30 Figuur 2. Links röntgenopname van de knie met een VKB ruptuur. Rechts MRI van een VKB ruptuur. 30 Een MRI-scan heeft bij een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek weinig toegevoegde waarde in de diagnostiek van een VKB ruptuur. 31 Het heeft namelijk geen consequenties voor een eventuele behandeling. Het kan echter zinvol zijn bij twijfel over de diagnose of om begeleidend trauma, zoals een meniscusscheur of kraakbeenletsel uit te sluiten. 2.4 Behandeling van VKB rupturen De keuze voor behandeling wordt altijd personaliseerd en is afhankelijk van verschillende factoren zoals leeftijd, mate van instabiliteit en niveau van sport. 2,16,19 In de literatuur bestaat veel discussie over de indicaties voor een conservatieve of chirurgische behandeling van een VKB ruptuur. 8-10,32 2.4.1 Conservatief behandeltraject De richtlijn van de Nederlandse orthopedische vereniging adviseert een conservatieve periode van minimaal enkele weken. 33 Volledige extensie moet mogelijk zijn en krachtsverlies van de hamstrings en quadriceps voor de operatie heeft een negatief effect op de uitkomst van de VKB reconstructie. 7 Training van deze spieren onder leiding van een fysiotherapeut vindt daarom doorgaans eerst plaats. Ook wordt de functie van de knie verbeterd door het trainen van de balans en propriocepsis. 5 Bij 21% van de VKB rupturen is sprake van slechts milde instabiliteit, waarbij een operatie het functioneren niet tot nauwelijks zal verbeteren. 7 Veel mensen kunnen de klachten controleren door plotselinge bewegingen en zware belasting te vermijden. Er ontstaat een acceptabele situatie waarbij bijna nooit sprake is van giving way. 7 Een VKB ruptuur maakt de kans op het ontstaan van gonartrose groter door de directe impact van het trauma en de hierdoor ontstane schade aan het kraakbeen. 34 Een knie zonder VKB reconstructie zou sneller artrotische kenmerken vertonen dan een knie met VKB reconstructie, maar hier is onvoldoende bewijs voor gevonden. 35 3.4.2 VKB reconstructie Een knie zonder VKB functioneert niet zoals voor het trauma. Vanwege de veranderde krachten en grotere bewegingsruimte binnen de knie is er meer risico op meniscus- en kraakbeenschade, ruwer gewrichtsoppervlak en oprekken van overgebleven ligamenten. 36,37 Vanwege deze factoren geeft een langer bestaande VKB ruptuur over het algemeen meer instabiliteit en problemen dan een wanneer het trauma kort geleden is. Stabiliteit kan voor een groot deel weer hersteld worden door een VKB reconstructie, maar pijn door verlies aan 4

kraakbeen niet. 36 Niet iedere patient is vrij van symptomen of tevreden met de resultaten. Ongeveer 10-20% van de patiënten heeft na een technisch succesvolle VKB reconstructie last van persisterende pijn, zwelling en instabiliteit. 11 De indicatie voor een operatieve ingreep is symptomatische instabiliteit van de knie niet reagerend op conservatieve behandeling. 4 Toch is de besluitvorming niet zo simpel als het lijkt. 6 Een succesvolle uitkomst van een VKB reconstructie is afhankelijk van verschillende factoren. Patiënten kunnen een betere keuze maken als ze op de hoogte zijn van de risicofactoren die van belang zijn voor het slagen van de VKB reconstructie. De tevredenheid over het resultaat van de operatie is individueel verschillend. Het verwachtingspatroon en prestatieniveau ligt vele malen hoger bij een professionele atleet dan bij een recreatieve sporter. Een minder actief persoon zal sneller tevreden zijn, omdat zijn knie op een minder hoog niveau wordt uitgedaagd. Terugkeer naar het activiteiten niveau van voor de VKB ruptuur is de belangrijkste factor in de beslissing tot reconstructie. Reconstructie geeft een goede kans op stabiele terugkeer naar dit niveau, ook bij een sport met veel pivoterende bewegingen. 8 2.4.3 Chirurgische technieken De twee meest voorkomende types transplantatiemateriaal zijn: autoloog dubbelbundel hamstring (HT) transplantaat en autoloog bot-patellapees-bot (BPTB) transplantaat (figuur 3). Bij een HT transplantaat worden de pezen van de m. semitendinosus en m. gracilis geoogst. 4 Deze pezen worden dubbelgevouwen, waarbij er uiteindelijk een dubbelbundeltransplantaat ontstaat. Bij een BPTB transplantaat wordt het middelste 1/3 deel van de patellapees met aangrenzende botblokjes van de patella en tibia geoogst. 4 Aan de hand van de dikte van de pezen wordt de diameter bepaald van de tunnel die geboord moet worden. Fixatie vindt plaats door middel van schroeven in de femur- en tibia tunnels. De operatie duurt ongeveer een uur en wordt, behoudens het oogsten van het transplantatiemateriaal, volledig endoscopisch uitgevoerd. Voordelen van een HT transplantaat zijn kleinere incisies, lagere morbiditeit ter hoogte van de donorplek, mogelijkheid van multibundel techniek en groter ingroei oppervlak. 13 Nadelen zijn de langere duur van ingroei van het transplantaat, mogelijke hamstringzwakte en inferieure fixatie. 15 Voordelen van een BPTB transplantaat zijn de sterkte, veilige fixatie en gemak van oogsten van het transplantaat. Nadelen zijn de grotere kans op patellapeestendinitis, patellafractuur en pijn aan de anterieure zijde van de knie. 14 Figuur 3. Het oogsten van een BPTB transplantaat (links) en een HT transplantaat (rechts). 21 Contra-indicaties voor het gebruik van een BPTB transplantaat zijn een korte of smalle (<20mm) patellapees en werkzaamheden waarbij iemand veel moet knielen of hurken. 15 Wanneer de voorgeschiedenis patellofemoraal pijnsyndroom, jumpers knee of Osgood- Schlatter vermeldt, wordt doorgaans gekozen voor een HT transplantaat. Contra-indicaties 5

voor een HT transplantaat zijn letsel en bijkomende instabiliteit van de mediale collaterale band of verwachte onvoldoende kwaliteit van de hamstringpezen. 13 Er is geen verschil aangetoond in fysiek functionele uitkomsten tussen een VKB reconstructie met een HT of BPTB transplantaat. In een Cochrane review 14 werd geen verschil in incidentie van transplantaatrupturen gevonden tussen het gebruik van hamstringpees- of patellapeestransplantaat. De stabiliteitstesten toonden betere resultaten wanneer het BPTB transplantaat werd gebruikt. Echter, er was sprake van meer pijn aan de anterieure zijde van de knie en problemen met knielen bij een BPTB transplantaat. Tevens constateerden meer patiënten problemen met het volledig strekken van de knie. Bij de patiënten die een HT transplantaat hadden ontvangen werd juist vaker een flexiebeperking beschreven. 2.5 Succes en falen van een VKB reconstructie Na een VKB reconstructie maken veel patiënten zich zorgen over een herhaling van het letsel. Falen van reconstructiemateriaal wordt beschreven in percentages tussen 4-12%. 2,38,39 Aan het falen van het reconstructiemateriaal gaat meestal een nieuw trauma vooraf. Technische fouten kunnen eveneens een oorzaak zijn, waarbij gedacht moet worden aan malpositie van de femur- en/of tibiatunnel, problemen met de fixatie of impingement van het transplantaat. 12 Een succesvolle uitkomst van een VKB reconstructie blijft een moeilijk definieerbare maat. Zelfs bij technisch goed uitgevoerde procedures kunnen mensen jarenlang klachten houden van pijn, zwelling en stijfheid. 11,40 De oorzaak hiervoor moet gezocht worden in de additionele schade die het primaire trauma met zich meebrengt. Er kan naast een VKB ruptuur sprake zijn van schade aan meniscus en kraakbeen. 37 De klachten kunnen zo onterecht worden afgeschoven op een niet succesvolle VKB reconstructie. Uit literatuur komt naar voren dat er predisponerende factoren zijn die mogelijk een significante invloed hebben op transplantaatoverleving, danwel het functioneren van de knie op middellange termijn. Indien deze factoren gedefinieerd worden kan men hierop inspelen door middel van preventie en voorlichting, zodat de kans op een nieuwe ruptuur verkleind kan worden. Leeftijd Het percentage recidieven lijkt hoger te zijn wanneer mensen op jonge leeftijd zijn geopereerd. 20 Jonge actieve patiënten stellen meer eisen aan het transplantaat door bijvoorbeeld een hoger sportniveau, waardoor de kans op een transplantaatruptuur groter wordt. Oudere patiënten zijn eerder geneigd te stoppen met sporten, of een lager niveau na te streven. Geslacht Er wordt aangenomen dat vrouwen 2-8x meer kans hebben op een VKB ruptuur dan mannen. 2 Variabelen als training, hormonen, anatomie en biomechanica zijn hiervoor verantwoordelijk. 41 Er is echter niet bewezen dat vrouwen tevens een grotere kans hebben op een ruptuur na een VKB reconstructie. Dit zou betekenen dat voor een transplantaatruptuur niet dezelfde factoren verantwoordelijk zijn als het primaire letsel. Reconstructiemateriaal In verschillende studies worden tegenstrijdige uitkomsten gevonden tussen de resultaten van een HT transplantaat en een BPTB transplantaat. 14,18 6

Activiteiten niveau en terugkeer naar sport Ongeveer 73% van de patiënten keert terug naar het activiteiten niveau van voor het trauma. 19 Een groot risico op een transplantaatruptuur is een vroege terugkeer naar sport op een hoog niveau. 18 Onvoldoende training van de hamstrings en quadriceps is hiervoor mogelijk de reden. De krachten kunnen onvoldoende worden opgevangen door de spieren, waarbij het transplantaat meer op spanning komt. Onvoldoende ingroei van het transplantaat is een andere mogelijke oorzaak voor een transplantaatruptuur. Overige Er zijn meer mogelijke variabelen van invloed op de uitkomst van een VKB reconstructie, zoals ervaring van de operateur, complicaties tijdens de operatie, familieanamnese, additioneel trauma, contralaterale VKB ruptuur en gewicht van de patiënt. 42 2.6 Fysiek functioneren na een VKB reconstructie en transplantaatruptuur Het diagnosticeren van knieklachten vindt voornamelijk plaats door objectieve parameters zoals kracht, bewegingsuitslagen, lichamelijk onderzoek en radiologische bevindingen. De Pivot shift en Lachman test laten een significante verbetering zien na een VKB reconstructie en bewijzen een verbeterde stabiliteit van de knie. 43 Pre-operatieve factoren kunnen een voorspelling geven over de uitkomst van de VKB reconstructie. Vooral een actieve levensstijl voor de operatie predisponeert voor een beter post-operatief resultaat. Vragenlijsten hebben een toegevoegde waarde in het bepalen van klinische uitkomsten en tevredenheid na behandeling, zoals de IKDC en KOOS. 44 Deze vragenlijsten bevatten vragen over oa. pijn, sporten, kwaliteit van leven en functioneren van de knie in het dagelijks leven. Een VKB reconstructie geeft een significante verbetering in het fysieke functioneren op basis van deze vragenlijsten. 45 Na een revisie bleken de functionele resultaten significant minder goed vergeleken met het functioren na een primaire VKB reconstructie. Op het gebied van sporten en kwaliteit van leven zijn deze verschillen het grootst. 46 7

Materiaal en methode De studieopzet werd door de Medisch Ethische Commissie van het Martini ziekenhuis dd. 13 juni 2013 beoordeeld zijnde onderzoek dat niet onder de Wet Medische-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) valt. 3.1 Patiëntenpopulatie en studiedesign Een retrospectieve analyse werd verricht van patiënten die een primaire VKB reconstructie hadden ondergaan van december 2004 tot juli 2008 op de afdeling orthopedie van het Martini ziekenhuis te Groningen. Alle patiënten hadden een bewezen VKB ruptuur door middel van een arthroscopie, danwel MRI scan. Follow-up was ten minste 5 jaar. Exclusiecriterium was een leeftijd < 18 jaar ten tijde van start van deze studie (mei 2013), een gewrichtsvervangende operatie na de VKB reconstructie of andere grote operatie aan de ipsilaterale knie. Wanneer de patiënten elders een VKB reconstructie hadden ondergaan werden ze geëxcludeerd. Exclusie vond tevens plaats wanneer in het patiëntendossier onvoldoende informatie gevonden werd over patiëntgerelateerde factoren, zoals soort transplantatiemateriaal. Studiedesign: cohortstudie. 3.2 Dataverzameling Via het archief van het elektronisch patiëntendossier werd een lijst samengesteld van patiënten die een primaire VKB reconstructie hadden ondergaan tussen december 2004 en juli 2008. Er werden 496 patiënten geïdentificeerd, waarna per patiënt verdere data werd verzameld uit het medisch dossier. Via het medisch dossier werden woonadressen opgezocht, waarna de vragenlijsten verstuurd werden. Het pakket bevatte een losse vragenlijst met vragen over persoonlijke risicofactoren en de subjectieve knievragenlijsten IKDC, KOOS en SARS om het functioneren van de knie in kaart te brengen (bijlage) 47. Patiënten konden de vragenlijsten kosteloos retourneren door middel van een bijgevoegde antwoordenvelop. Er werd geprobeerd contact te leggen met patiënten die na 4 weken nog niet hadden gerespondeerd, of de vragenlijst onvolledig hadden ingevuld. Naam, geslacht, leeftijd, operatiedatum, transplantatiemateriaal, operatiezijde, meniscectomie, operateur, complicaties en andere operaties aan de ipsilaterale knie werden opgezocht in het medisch dossier en geregistreerd met behulp van Microsoft Acces. Complicaties, zoals infecties en tunnelmalpositie, werden eveneens geregistreerd. In de algemene vragenlijst werden vragen gesteld over de datum van het trauma, reden van operatie, sportniveau (voor en na VKB reconstructie), duur tot terugkeer in de sport, transplantaatruptuur, revisie VKB reconstructie, sportniveau na revisie, tevredenheid kniefunctie, bilaterale VKB ruptuur en familieanamnese. 3.3 Onderzoekspopulatie Van de 496 procedures werden 40 patiënten geëxcludeerd vanwege verschillende redenen (figuur 4). Er bleven in totaal 456 patiënten over na exclusie. Twee maanden na zending waren 218 vragenlijsten geretourneerd (respons 47,8%). Zes patiënten hadden de vragenlijst onvolledig ingevuld en waren telefonisch niet bereikbaar voor aanvullende antwoorden. De uiteindelijke onderzoekspopulatie bevatte 212 patiënten. Een hamstringpeestransplantaat werd bij 178 (84%) procedures gebruikt en een patellapeestransplantaat bij 34 (16%). 8

Figuur 4. Stroomdiagram van de onderzoekspopulatie. 3.4 IKDC, KOOS en SARS De International Knee Documentation Committee (IKDC) meet specifieke variabelen zoals symptomen, functie en sportactiviteiten. De Nederlandse vertaling van de IKDC is valide en betrouwbaar. 48,49 De IKDC bestaat uit 18 items die scoren op onder andere pijn, stijfheid, zwelling, slotklachten en instabiliteit. Tevens wordt het functioneren van de knie in het dagelijks leven vastgesteld. De sportactiviteiten worden in kaart gebracht door vragen over vermogen te rennen, staan, knielen, springen en landen. De Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) is een vragenlijst die gericht is op het evalueren van de functionele status en kwaliteit van leven bij vooral jonge en meer actieve patiënten met knieproblemen, zo ook VKB rupturen. 50 De Nederlandse vertaling van de KOOS is valide en betrouwbaar. 51 De KOOS bestaat uit 42 vragen over 5 subschalen: symptomen, pijn, ADL functioneren, sport en kwaliteit van leven. De primaire uitkomstmaat is het vaststellen van het functionele resultaat na chirurgie of revalidatie na VKB ruptuur. De KOOS is ontwikkeld om consequenties van knieletsels vast te stellen op zowel korte als lange 9

termijn. Zowel de IKDC als (de subschalen van) de KOOS resulteren in een score 0-100, waarbij een score van 0 de slechtst mogelijke en 100 de best mogelijke functie weergeeft. De Sports Activity Rating Scale (SARS) werd eveneens meegestuurd om het activiteitenniveau van de patiënten te bepalen van zowel voor de VKB ruptuur als na de VKB reconstructie. Door het bepalen de sportintensiteit voor en na het trauma kan een inschatting gemaakt worden van de impact van de VKB ruptuur en of de patiënt nog in staat is om de sportintensiteit van voor het trauma te behalen. 52 De SARS resulteert in een score 30-100, waarbij 30 het laagste en 100 het hoogste activiteiten niveau weergeeft. 3.5 Dataverwerking en statistische analyse De geretourneerde vragenlijsten werden verwerkt in SPSS statistics voor Windows, versie 20.0. De vragenlijsten werden gecodeerd, waarna individuele antwoorden en variabelen anoniem konden worden verwerkt. Allereerst werd een overzicht van de populatie verkregen door het gebruik van beschrijvende statistiek. De gemiddelden en standaarddeviaties (SD) werden geregistreerd wanneer sprake was van normaalverdeling. De onafhankelijke T-toets werd gebruikt indien er sprake was van een normaalverdeling. Wanneer geen sprake was van een normaalverdeling werd de Mann-Whitney U-test gebruikt. Fischers exact test werd gebruikt bij categoriale variabelen. Kaplan-Meier curves werden gebruikt om de overleving van het transplantatiemateriaal over de tijd te bepalen en visualiseren. Cox regressie analyse werd gebruikt om een uitspraak te kunnen doen over het voorkomen van een transplantaatruptuur bij een bepaald geslacht in een gecategoriseerde leeftijdsgroep (<25 jaar en >25 jaar). Op deze manier werden meerdere variabelen in één model worden meegenomen, zodat rekening kon worden gehouden met deze variabelen op de uitkomstmaat. Tevens werd door middel van een Hazard ratio (HR) de grootte van het effect van een variabele weergegeven. Een HR geeft het relatieve risico weer van het krijgen van een event op een bepaald moment. Bij vrouwen werd een BPTB transplantaat weinig gebruikt. De analyse om mogelijk verschil aan te tonen tussen de overleving van een HT transplantaat en BPTB transplantaat kon daarom alleen worden uitgevoerd bij mannen. De analyse om verschil in overleving aan te tonen tussen beide geslachten kon alleen worden uitgevoerd bij een HT transplantaat. Bij elke toets werd een significantieniveau van p<0,05 in acht genomen. 3.6 Analyse non-respondenten In het stroomdiagram (figuur 4) is weergegeven dat de onderzoekspopulatie uit 212 respondenten bestaat. Dit betekent dat 244 mensen de vragenlijsten niet retour hebben gestuurd. Om een betrouwbare analyse te kunnen uitvoeren over deze 212 patiënten is het belangrijk om te onderzoeken of deze groep een representatieve afspiegeling is van de totale onderzoekspopulatie van 456 patiënten. Door te kijken naar het de gemiddelde leeftijd, gemiddelde follow-up duur, geslacht en transplantatiemateriaal van zowel de respondenten als de non-respondenten, kan hierover een uitspraak worden gedaan. 10

Resultaten 4.1 Non-respondenten In de onderzoekspopulatie is de gemiddelde leeftijd waarop de VKB reconstructie plaatsvond 32,6 jaar. In de non-respondentengroep is deze leeftijd 29,3 jaar (p=0,001). In de onderzoekspopulatie is de gemiddelde follow-up duur 81 maanden. In de groep van nonrespondenten is dit eveneens 81 maanden (p=0,76). Van de onderzoekspopulatie is 63,2% man. Van de groep non-respondenten is 68% man (p=0,14). In de onderzoekspopulatie werd bij 84,4% gebruik gemaakt van een HT transplantaat. In de groep non-respondenten werd bij 89,8% een HT transplantaat gebruikt (p=0,09). 4.2 Demografische en klinische factoren Demografische gegevens en klinische factoren zijn weergegeven in tabel 1. Er werd geen significant verschil gevonden in de leeftijd van een VKB ruptuur, operatiezijde, reden van reconstructie, tijd tussen ruptuur en reconstructie en meniscusschade tussen mannen en vrouwen. Bij vrouwen werd significant vaker gebruik gemaakt van een HT transplantaat (96,2% vs. 76,7%; p<0,001). Bij mannen trad een VKB ruptuur in de meeste gevallen op tijdens voetbal. Bij vrouwen was er juist een grote spreiding in type activiteiten waarbij de VKB ruptuur optrad. Tabel 1. Demografische en klinische factoren Man Vrouw Totaal p-waarde n = 133 n = 79 n = 212 Leeftijd ruptuur (jaren) Gem. ± SD 28,9 ± 10,0 28,1 ± 12,0 28,6 ± 10,8 0,63 Transplantatiemateriaal < 0,001 Hamstringpees (%) 102 (76,7) 76 (96,2) 178 (84) Patellapees (%) 31 (23,3) 3 (3,8) 34 (16) Operatiezijde 0,89 Links (%) 58 (43,6) 36 (45,6) 94 (44,3) Rechts (%) 75 (56,4) 43 (54,4) 118 (55,7) Activiteit ruptuur Voetbal (%) 90 (67,7) 10 (12,7) 100 (47,2) < 0,001 Alledaagse activiteiten (%) 10 (7,5) 13 (16,5) 23 (10,8) 0,07 Korfbal (%) 6 (4,5) 8 (10,1) 14 (6,6) 0,15 Skiën (%) 6 (4,5) 6 (7,6) 12 (5,7) 0,37 Overig (%) 21 (15,8) 42 (53,2) 63 (29,7) < 0,001 Reden reconstructie Instabiliteit dagelijks leven (%) 89 (66,9) 58 (73,4) 147 (69,3) 0,36 Wens sporten (%) 38 (28,6) 19 (24,1) 57 (26,9) 0,52 Overig (%) 6 (4,5) 2 (2,5) 8 (3,6) 0,71 Interval ruptuur-operatie (mnd) Gem. ± SD 50,6 ± 77,1 47,6 ± 72,3 49,5 ± 75,2 0,78 Meniscusschade Geen (%) 52 (39,1) 37 (46,8) 89 (42) 0,32 Begeleidend aan VKB ruptuur (%) 59 (44,4) 30 (38) 89 (42) 0,39 Na reconstructie (%) 16 (12) 4 (5,8) 20 (9,4) 0,14 Begeleidend en na VBK ruptuur (%) 6 (4,5) 8 (10,1) 14 (6,6) 0,15 De waardes vertegenwoordigen het aantal procedures (% van totaal). SD: standaarddeviatie Gem.: gemiddelde 11

4.3 Transplantaatoverleving De verschillende variabelen van invloed op transplantaatoverleving zijn weergegeven in tabel 2. De onderzoekspopulatie werd verdeeld in twee groepen; transplantaat intact en transplantaatruptuur. Na minimaal 5 jaar follow-up hadden 17 transplantaatrupturen plaatsgevonden; een transplantaatoverleving van 92%. Er was geen verschil in voorkomen van een transplantaatruptuur tussen beide geslachten (p=0,44). Een vroege of juist late terugkeer in de sport was geen risicofactor voor een transplantaatruptuur. Na een vroege terugkeer (<3 mnd) was er sprake van 1 transplantaatruptuur (5,9% vs. 3,6%; p=0,48). Na een gemiddelde terugkeer (3-6 mnd) hadden 2 transplaatrupturen plaatsgevonden (11,8% vs. 19%; p=0,74). Late terugkeer gaf de meeste transplantaatrupturen, maar deze groep is ook veruit het grootst (58,8% vs. 57,9%; p =1,00). Hoewel 42 mensen het sporten na de reconstructie hadden opgegeven, vonden in deze groep nog 4 recidieven plaats (23,5% vs. 19,5%; p=0,75). Van de mensen met een recidief hadden 2 mensen na de reconstructie het oude sportniveau behaald (15,4% vs 56,7%; p=0,01). Vergeleken is of een transplantaatruptuur afhankelijk is van operateur. Operateur 2 laat significant minder transplantaatrupturen zien (p=0,02). Meniscusschade voorafgaand of begeleidend aan de initiële VKB ruptuur kwam niet vaker voor bij een transplantaatruptuur (35,3% vs. 42,6%; p=0,62). Er werd er wel significant vaker meniscusschade na de reconstructie gezien in combinatie met een transplantaatruptuur (29,4% vs. 7,7%; p=0,01) Tabel 2. Risicofactoren van een transplantaatruptuur Transplantaat Transplantaat- Totaal p-waarde intact ruptuur n = 195 n = 17 n = 212 Vrouw (%) 71 (36,4) 8 (47,1) 79 (37,3) 0,44 Reconstructiemateriaal 1,00 Hamstringpees (%) 163 (83,6) 15 (88,2) 178 (84) Patellapees (%) 32 (16,4) 2 (11,8) 34 (16) Terugkeer sport < 3 mnd (%) 7 (3,6) 1 (5,9) 8 (3,8) 0,48 3-6 mnd (%) 37 (19) 2 (11,8) 39 (18,4) 0,74 > 6 mnd (%) 113 (57,9) 10 (58,8) 123 (58) 1,00 Geen terugkeer (%) 38 (19,5) 4 (23,5) 42 (19,8) 0,75 Niveau sport behaald (%) 89 (56,7) 2 (15,4) 91 (53,5) 0,01 Operateur Operateur 1 (%) 19 (9,7) 3 (17,6) 22 (10,4) 0,34 Operateur 2 (%) 93 (47,7) 3 (17,6) 96 (45,3) 0,02 Operateur 3 (%) 24 (12,3) 5 (29,4) 29 (13,7) 0,06 Operateur 4 (%) 31 (15,9) 4 (23,5) 35 (16,5) 0,49 Operateur 5 (%) 28 (14,4) 2 (11,8) 30 (14,2) 1,00 Bilaterale ruptuur (%) 16 (8,2) 1 (5,9) 17 (8,0) 1,00 Meniscusschade Geen (%) 83 (42,6) 6 (35,3) 89 (42) 0,62 Begeleidend aan VKB ruptuur (%) 83 (42,6) 6 (35,3) 89 (42) 0,62 Na reconstructie (%) 15 (7,7) 5 (29,4) 20 (9,4) 0,01 Begeleidend en na VBK ruptuur (%) 14 (7,2) 0 (0) 14 (6,6) 0,61 De waardes vertegenwoordigen het aantal procedures (% van totaal). De variabelen geslacht en transplantatiemateriaal zijn uitgezet over de tijd in de Kaplan-Meier curves in figuur 5. De transplantaatoverleving verschilde niet significant tussen mannen en vrouwen (A; log-rank p=0,38). Er was eveneens geen verschil in transplantaatoverleving aantoonbaar tussen een HT transplantaat en een BPTB transplantaat (B; log-rank p=0,61). 12

Figuur 5. Survivalcurves voor geslacht (A) en transplantatiemateriaal (B). Geen rupturen vonden plaats buiten het weergegeven interval. 4.4 Cox regressie In tabel 3 wordt de kans op een HT transplantaatruptuur weergegeven binnen een bepaald geslacht rekening houdend met de leeftijd. In de onderzoekspopulatie van de mensen met een HT transplantaatruptuur heeft de vrouw een HR van 2,98 (CI; 0,62 14,7; p=0,17) ongeacht leeftijdsgroep. Echter, deze HR was niet significant. Tabel 3. Variabelen van invloed op een HT ruptuur HR 95% - CI p - waarde Leeftijd < 25 jaar 1 25 jaar 0,28 0,03-0,68 0,07 Geslacht Man 1 Vrouw 2,98 0,62-14,40 0,17 In tabel 4 wordt de kans op een transplantaatruptuur vergeleken tussen HT en BPTB transplantaten binnen het mannelijk geslacht, rekening houdend met de leeftijd. In de onderzoekspopulatie van mannen met een transplantaatruptuur heeft het BPTB transplantaat een HR van 1,18 (CI; 0,14 10,24; p=0,88) ongeacht de leeftijdsgroep. Echter, deze HR was niet significant. Tabel 4. Variabelen van invloed op een ruptuur voor mannen HR 95% - CI p - waarde Leeftijd < 25 jaar 1 25 jaar 0,14 0,01-2,21 0,16 Transplantaat BPTB 1,18 0,14-10,24 0,88 HT 1 13

4.5 HT transplantaat vs. BPTB transplantaat 4.5.1 Chirurgische uitkomsten In tabel 5 zijn de uitkomsten van de twee transplantatiematerialen vergeleken na een VKB reconstructie. Geen significant verschil in incidentie van een transplantaatruptuur kon worden aangetoond tussen de transplantatiematerialen. Tevens kon er geen verschil gevonden worden in het voorkomen van falen tussen verschillende leeftijdsgroepen. De tijd tussen reconstructie en falen van het transplantaat verschilde significant tussen de groepen. Het HT transplantaat faalde eerder in de tijd dan het BPTB transplantaat (26,9 mnd vs. 39,5 mnd; p=0,03). Complicaties kwamen niet significant vaker voor in een bepaalde groep. Bij vier procedures was sprake van een complicatie (1,9%). In alle gevallen ging het om een post-operatieve infectie van het kniegewricht. Tabel 5. Chirurgische uitkomsten op basis van transplantatiemateriaal HT BPTB Totaal P-waarde n = 178 n = 34 n = 212 Reruptuur (%) 15 (8,4) 2 (5,9) 17 (8) 1,00 Vrouw reruptuur (%) 7 (46,7) 1 (50) 8 (47,1) 1,00 Leeftijd re-ruptuur (jaren) Gem. ± SD 27,8 ± 10,7 31,5 ± 9,2 28,2 ± 10,4 0,65 Leeftijd re-ruptuur < 25 jaar (%) 7 (46,7) 0 (0) 7 (41,2) 0,49 25-30 jaar (%) 3 (20) 1 (50) 4( 23,5) 0,43 > 30 jaar (%) 5 (33,3) 1 (50) 6 (35,3) 1,00 Reconstructie - re-ruptuur (mnd) Gem. ± SD 26,9 ± 20,1 39,5 ± 21,2 28,4 ± 19,2 0,03 Revisies van re-rupturen (%) 8 (53,5) 2 (100) 10 (58,8) 0,49 Tijd re-ruptuur - revisie (mnd) Gem. ± SD 17,9 ± 14,2 21,5 ± 3,5 18,6 ± 12,7 0,74 Complicaties (%) 2 (1,1) 2 (5,9) 4 (1,9) 0,12 Bilaterale ruptuur (%) 16 (9,0) 1 (2,9) 17 (8,0) 0,32 De waardes vertegenwoordigen het aantal procedures (% van totaal). SD: standaarddeviatie Gem: gemiddelde 4.5.2 Fysiek functioneren en sport In tabel 6 worden de resultaten van het fysieke functioneren weergegeven van de twee transplantatiematerialen. Patiënten met een HT transplantaat konden significant sneller beginnen met sporten. In de HT groep keerde 20,8% na 3-6 maanden terug in de sport, ten opzichte van 5,9% van de BPTB groep (p=0,03). Het oude sportniveau werd behaald door iets meer dan de helft van de gehele populatie (53,5%). De meest voorkomende redenen die genoemd werden voor het niet behalen van het oude sportniveau zijn instabiliteit, angst voor nieuw letsel en pijn. Pijn werd significant vaker genoemd in de BPTB groep (35,3% vs. 9,7%; p=0,02). De tevredenheid over het functioneren van de knie was over de groepen nagenoeg gelijk (70,3%). De resultaten van de KOOS, IDKC en SARS verschilden niet significant tussen de twee groepen. Tabel 6. Fysiek functioneren en sporten op basis van transplantatiemateriaal 14 HT BPTB Totaal P-waarde n = 178 n = 34 n = 212 Terugkeer sport < 3 mnd (%) 7 (3,9) 1 (2,9) 8 (3,8) 1,00 3-6 mnd (%) 37 (20,8) 2 (5,9) 39 (18,4) 0,03 > 6 mnd (%) 97 (54,5) 26 (76,5) 123 (58,0) 0,02 Geen terugkeer (%) 37 (20,8) 5 (14,7) 42 (19,8) 0,49

Niveau sport 0,16 Oude niveau behaald (%) 79 (56) 12 (41,4) 91 (53,5) Oude niveau niet behaald (%) 62 (44) 17 (58,6) 79 (46,5) Reden niet behalen niveau Instabiel gebleven (%) 5 (8,1) 1 (5,9) 6 (7,6) 1,00 Angst (%) 18 (29,0) 4 (23,5) 22 (27,8) 0,77 Pijn (%) 6 (9,7) 6 (35,3) 12 (15,2) 0,02 Overig (%) 33 (53,2) 6 (35,3) 39 (49,4) 0,27 Tevreden (%) 125 (70,2) 24 (70,6) 149 (70,3) 1,00 KOOS Pijn Gem. ± SD 88,7 ± 14,1 87,9 ± 16,2 88,5 ± 14,4 0,76 Symptomen Gem. ± SD 83,5 ± 15,6 82,7 ± 20,1 83,4 ± 16,3 0,80 ADL Gem. ± SD 92,1 ± 13,1 92,7 ± 13,6 92,2 ± 13,1 0,80 Sport Gem. ± SD 70,9 ± 26,0 71,3 ± 26,6 70,9 ± 26,0 0,93 Kwaliteit van leven Gem. ± SD 70,7 ± 23,1 68,7 ± 23,9 70,4 ± 23,2 0,65 IKDC 79,0 ± 17,0 79,4 ± 16,9 79,1 ± 17,0 0,91 SARS 71,2 ± 19,5 69,9 ± 20,7 71,0 ± 19,7 0,71 SARS verschil voor / na reconstructie 13,6 ± 19,5 15,1 ± 19,2 13,9 ± 19,4 0,68 De waardes vertegenwoordigen het aantal procedures (% van totaal). SD: standaarddeviatie. Gem.: gemiddelde 4.6 Functioneren na transplantaatruptuur en revisie De mate van functioneren na een transplantaatruptuur is weergegeven in tabel 7. De resultaten van de KOOS verschilden significant tussen de twee groepen. Er was een significant verschil in functioneren van de knie wanneer een transplantaatruptuur had plaatsgevonden. In de subschalen sport en kwaliteit van leven werden de grootste verschillen gevonden. Sport gaf een gemiddelde score van 73,2 in de transplantaat intact groep en een gemiddelde score van 46,5 in de transplantaatruptuur groep (p<0,001). Kwaliteit van leven gaf een nog groter verschil (73,1 vs. 39,8; p<0,001). De SARS scores verschilden niet significant tussen de groepen. Tabel 7. Verschil in functioneren na recidief Transplantaat intact Transplantaatruptuur Totaal n = 195 n = 17 n = 212 15 P-waarde KOOS Pijn 89,3 ± 13,8 79,5 ± 17,7 88,5 ± 14,4 0,01 Symptomen 84,2 ± 15,5 73,9 ± 19,3 83,4 ± 16,3 0,01 ADL 92,8 ± 12,7 85,1 ± 16,4 92,2 ± 13,1 0,02 Sport 73,2 ± 25,2 45,6 ± 21,7 70,9 ± 26,0 < 0,001 Kwaliteit van leven 73,1 ± 21,1 39,8 ± 24,4 70,4 ± 23,2 < 0,001 IKDC 80,7 ± 16,1 61,4 ± 17,3 79,1 ± 17,0 < 0,001 SARS voor reconstructie 84,3 ± 14,3 91,9 ± 8,5 84,9 ± 14,1 0,004 SARS na reconstructie 71,0 ± 19,8 71,3 ± 18,0 71,0 ± 19,7 0,96 SARS verschil voor / na reconstructie 13,3 ± 19,3 20,6 ± 21,0 13,9 ± 19,4 0,15 De waardes vertegenwoordigen de gemiddelde scores met standaarddeviaties van de vragenlijsten. De mate van functioneren na revisie is weergegeven in tabel 8. Bij 17 (8%) van de totale populatie trad een transplantaatruptuur op. Tien revisies hebben plaastgevonden (58,8%). Na revisie was sprake van een hoger niveau van functioneren vergeleken met de groep zonder revisie. De KOOS, IKDC en SARS laten allen een hogere gemiddelde score zien bij revisie ten opzichte van geen revisie. De verschillen waren echter niet significant.

Tabel 8. Verschil in functioneren na revisie Geen revisie Revisie Totaal P-waarde n = 7 n = 10 n = 17 KOOS Pijn 76,1 ± 17,2 81,8 ± 18,6 79,5 ± 17,7 0,33 Symptomen 68,9 ± 20,6 77,5 ± 18,5 73,9 ± 19,3 0,38 ADL 81,6 ± 15,1 87,5 ± 17,7 85,1 ± 16,4 0,26 Sport 36,4 ± 22,5 52,0 ± 19,7 45,6 ± 21,7 0,13 Kwaliteit van leven 35,9 ± 28,7 42,6 ± 22,2 39,8 ± 24,4 0,66 IKDC 56,7 ± 18,4 64,7 ± 16,7 61,4 ± 17,3 0,41 SARS 64,3 ± 17,9 76,7 ± 17,1 71,3 ± 18,0 0,11 SARS verschil voor / na OK 27,9 ± 21,0 15,0 ± 20,5 20,6 ± 21,0 0,12 De waardes vertegenwoordigen de gemiddelde scores met standaarddeviaties van de vragenlijsten. 16

Discussie Deze studie vond een transplantaatoverleving van 92% na een VKB reconstructie met een minimale follow-up van 5 jaar. Uit deze studie kwam naar voren dat een hoog sportniveau vóór de VKB ruptuur en ervaring van de operateur van invloed zijn op de transplantaatoverleving. Het fysiek functioneren was fors slechter na een transplantaatruptuur. Er was geen significant verschil aantoonbaar in functioneren tussen de groepen met of zonder een revisie VKB reconstructie. 5.1 Onderzoekspopulatie De gemiddelde leeftijd waarop een VKB ruptuur optrad was in dit onderzoek gemiddeld 28,6 jaar. Deze leeftijdsgroep en verdeling over geslacht is vergelijkbaar met populaties die beschreven worden in de literatuur. 5,25,53 Het maakt aannemelijk dat de respondenten van dit onderzoek ook daadwerkelijk een betrouwbare afspiegeling zijn van de populatie patiënten met een VKB ruptuur gevolgd door een VKB reconstructie. Analyse van de onderzoekspopulatie wees uit dat de non-respondenten 3,3 jaar jonger zijn dan de respondenten. Hoewel beide groepen in dezelfde levensfase zitten, rond de 30 jaar, is het moeilijk om te zeggen of verschil in leeftijd van invloed is op de resultaten. De follow-up duur, man/vrouw verhouding en soort transplantatiemateriaal waren tussen respondenten en non-respondenten nagenoeg gelijk. 5.2 Demografische en klinische factoren van een VKB ruptuur In dit onderzoek trad een VKB ruptuur in de mannelijke populatie het meest op tijdens voetbal. De spreiding van oorzaken was daarentegen groter bij vrouwen. De voor de hand liggende verklaring voor dit verschil ligt in de grote populariteit van voetbal onder mannen in Nederland. Het aantal exposures is hoger, waardoor de incidentie hoger wordt. Het is bekend dat vrouwen een grotere kans hebben op een VKB ruptuur dan mannen. 1,25 Deze veronderstelling geldt echter alleen wanneer ze participeren in dezelfde sport. Op populatieniveau hebben mannen een hogere incidentie omdat ze vaker deelnemen aan sporten met een hoger risico op trauma s. Dit fenomeen wordt ook wel exposure bias genoemd. In het huidige onderzoek wordt deze stelling bekrachtigd. In het studiecohort zijn 133 mannen geïncludeerd ten opzichte van 79 vrouwen. Een opvallende en tevens significante uitkomst van het huidige onderzoek is het lage gebruik van patellapeestransplantaten bij vrouwen. De reden hiervoor is wellicht ziekenhuisof operateurafhankelijk. Uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil is in stabiliteit tussen een hamstring- of patellapeestransplantaat bij mannen of vrouwen. 38 Anterieure kniepijn is een vaak voorkomende morbiditeit bij een BPTB transplantaat. 14 In combinatie met een gemiddeld smallere patellapees, lijkt een HT transplantaat bij vrouwen steeds vaker de voorkeur te krijgen. 5.3 Incidentie van transplantaatrupturen Zeventien van de 212 patiënten maakten een transplantaatruptuur door na de VKB reconstructie (8%). Deze incidentie komt overeen met bevindingen uit de literatuur, waarbij falen van het transplantaat wordt beschreven tussen 4% en 12%. 2,20,38,54 De Europese incidentie van een VKB ruptuur in de gehele populatie ligt tussen de 0,01% 0,05%. 25 De uitkomst van onze studie doet vermoeden dat de kans op een transplantaatruptuur in de eerste 5 jaren na een VKB reconstructie is verhoogd vergeleken met de kans op een primaire VKB ruptuur bij de niet aangedane gezonde populatie. In ander onderzoek is gevonden dat VKB reconstructie zorgt voor tenminste een verdubbeling van het relatieve risico op herhaling van het letsel vergeleken met mensen met een onaangedane knie. 55 Een langere follow-up is 17