Opsporing HCV onder drugsverslaafden Peter Vossenberg Verslavingsarts KNMG/arts maatschappij en gezondheid p.vossenberg@tactus.nl
Disclosure belangen Peter Vossenberg (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk geen geen Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen geen deelname aan workshops die gesponsord waren door Merck, AbbVie, Gilead
advies van de Gezondheidsraad: Screening van risicogroepen op hepatitis B en C; Commissie Screening hepatitis (2016) De commissie ziet chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat case finding naar HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht binnen de kaders van de reguliere verslavingszorg. De commissie benadrukt dat instellingen in de verslavingszorg deze taak dienen op te pakken.
Laaghangend fruit... niet altijd makkelijk: je moet soms dicht bij de grond zijn... En soms heb je zelfs beschermende kleding nodig om alles te kunnen plukken
Laaghangend fruit dat zich toch niet zo makkelijk laat plukken Een (korte) casus En wat zou u doen in dit geval?
(her)opsporing, behandeling doel (her)opsporing vooral: behandelen (en uiteindelijk uitroeien HCV Man, 62 jaar, bekend met HCV sinds tenminste 2006; genotype 3. Geen HIV, HBV Vaker in behandeling geweest bij verslavingszorg, o.a. Amsterdam Geen behandeling HCV (wel aangeboden) Om religieuze redenen wil hij géén behandeling Wat nu?
Zonder in te gaan op wat zijn religieuze bezwaren precies inhouden, toch informatie gegeven over de huidige stand van zaken in behandeling van HCV Hij blijkt vooral geen interferon te willen. Geen bezwaar meer tegen behandeling (die inmiddels ook afgerond is)
(Ooit) injecterend drugsgebruikers zijn na migranten de grootste risicogroep voor hepatitis C (HCV) in Nederland, met hoge prevalenties van 46-95% Naar schatting zijn in Nederland bijna 20.000 drugsgebruikers blootgesteld geweest aan HCV Actieve opsporing is van belang, omdat HCV weinig tot geen ziekteverschijnselen geeft Opsporing en behandeling leidt tot een vermindering van de ziektelast en een duidelijke toename in de kwaliteit van leven Uit: Zorgpad voor de hepatitis C-zorg voor cliënten van de verslavingszorg; Trimbos instituut, 2017g
Behandeling voorkomt lange termijn complicaties en ernstige aandoeningen als levercirrose en leverkanker De behandelopties voor hepatitis C zijn beter dan ooit tevoren, met slagingspercentages van boven de 90% en weinig tot geen bijwerkingen Eliminatie van HCV bij actuele drugsgebruikers is haalbaar! De incidentie is laag en de groep is goed in beeld bij de verslavingszorg ❶ NB: dit geldt vooral voor gebruikers die methadon krijgen
Mogelijke (andere) manieren van overdracht waarbij de mate waarin ze bijdragen aan de verspreiding van hepatitis C onzeker is: * prikaccidenten, * accidenten met lichamelijk of seksueel geweld, * tatoeëren, piercen, * acupunctuur, * besnijdenis, * gemeenschappelijk gebruik van scheergerei, manicure- /pedicureartikelen, delen van tandenborstels
Van alle hulpverleners heeft de verslavingszorg vaak het beste zicht op het gelopen risico op HCV-besmetting. Binnen de verslavingszorg is de geëigende expertise voorhanden voor het testen (bloedafname) bij moeilijke vaten door langdurig intraveneus drugsgebruik. ❶ (niet overal wordt door medewerkers bloed afgenomen) Voorlichting over en opsporing van hepatitis C door een actief testaanbod passen goed binnen het medisch model dat steeds meer opgang vindt binnen de verslavingszorg. Een actief testaanbod vanuit de verslavingszorg verbetert opsporing en is kosteneffectief.
Als (extra) risicogedragingen bij drugsgebruikers kan gedacht worden aan: het delen van spuiten en naalden het delen van rietjes en lepels om drugs te bereiden in mindere mate, het delen van crackpijpjes of rietjes door niet-injecterende drugsgebruikers Plus: niet iedereen kan zich alles herinneren wat hij/zij heeft gedaan terwijl hij/zij onder invloed was
Ook algemene(re) vormen van overdracht kunnen bij drugsgebruikers voorkomen: Via transfusie van bloed en bloedproducten (of orgaan- of weefseldonatie) in de periode vóór 1992 Seksuele transmissie van HCV kan optreden. Dit wordt met name gezien bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM). In (langdurige) heteroseksuele relaties wordt zelden overdracht van HCV waargenomen
Is extra inspanning om HCV op te sporen onder druggebruikers zinvol? In 2009/2010 was bij onderzochte groep druggebruikers (in Nederland) 26,5 % van anti-hcv testen positief (ca 37% van deze personen werd behandeld) (NB: dit was voor introductie DAA's) C.W. Helsper et al. / International Journal of Drug Policy 47 (2017) 117 125
Redenen om HCV-infectie bij (ex-)druggebruikers op te sporen CELINE (heropsporing in Nederland van personen die in afgelopen 15 jaar zijn gediagnosticeerd met HCV) Eerste resultaten uit regio Utrecht en Njmegen: ongeveer 75% van de personen met nog actieve HCV, had dit via IV gebruik opgelopen
Meer redenen om HCV-infectie bij (ex-)druggebruikers op te sporen HCV is te genezen in bijna alle gevallen verhoogd risico voor snelle progressie HCV bij: * roken * man * alcoholgebruik * obesitas
Is herinfectie een probleem onder druggebruikers? Uit Nederland weinig gegevens (wel bij MSM) Elders: Canada: recent injecterend: 3,1/100 patientjaar (PY) Vroeger injecterend: 1,4/100 PY Rossi et al; J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1007-1014 Schotland: onder recent injecterenden: 21,5/100 PY (follow-up periode 18 maanden) Schulkind et al; J Viral Hepat. 2018 Nov 13 Grady et al; Clinical Infectious Diseases, Volume 57, Issue suppl_2, 15 August 2013, Pages S105 S110 Conclusie auteurs: lage prevalentie: weinig re-infectie hoge prevalentie: groter risico
Enkele hordes die nog genomen moeten worden: * actief blijven (of worden) in opsporen van HCV onder druggebruikers (en als we toch bezig zijn: ook HBV en HIV) (nog niet iedereen is opgespoord en/of behandeld) * indien bloedonderzoek niet mogelijk is, is speekselonderzoek (op anti-hcv) te overwegen * als iemand met een chronische HCV-infectie is gevonden: toeleiden naar behandeling (bijna overal is behandeling in hepatitiscentrum mogelijk) * risico re-infectie is klein, maar het bestaat
Ter overweging: Behandeling chronische HCV bij druggebruiker in instelling voor verslavingszorg door bijvoorbeeld verslavingsarts (in samenwerking met hepatitiscentrum), indien patiënt niet aankomt bij hepatitiscentrum Vereenvoudig toegang tot behandeling voor personen die in (verslavings)kliniek zijn opgenomen