VVK Wintervergadering Sectie Neonatologie 18 januari 2013 Congenitale Toxoplasmose: Hoe gebruik je de diagnostische informatie op een zinvolle manier? Filip Cools, MD, PhD Neonatologie, UZ Brussel Scenario 1 Seroconversie mid 1 e trim Amniospunktie: PCR (-) Toxo serologie op navelstrengbloed: IgM (+) Scenario 2 Seroconversie 3 e trim Geen amniospunktie gebeurd Toxo serologie op perifeer bloed van de baby op dag 3: IgM (-) 1
Sensitiviteit en specificiteit Scenario 1 Seroconversie mid 1 e trim Amniospunktie: PCR (-) Toxo serologie op navelstrengbloed: IgM (+) (Rabillaud et al. Pediatr Infect Dis J 2010) Sensitiviteit en specificiteit SENS = 70% = gevoeligheid van de test om de ziekte te detecteren = hoe goed kan de test de zieken identificeren? = percentage van zieken met een positief testresultaat SPEC = 80% = hoe specifiek is de test voor de ziekte? = hoe goed kan de test de nietzieken van de zieken onderscheiden? = percentage van niet-zieken met een negatief testresultaat 2
Sensitiviteit en specificiteit SENS = 70% 70% van de pasgeborenen die Toxo hebben opgelopen, hebben een positief IgA of IgM in NS-bloed dus 30% heeft ten onrechte een negatief IgA en IgM VALS NEGATIEF SPEC = 80% 80% van de pasgeborenen die geen Toxo hebben opgelopen worden correct met negatief IgA en IgM op NS-bloed aangeduid dus 20% heeft ten onrechte een positief IgA of IgM. VALS POSITIEF Scenario 1 Seroconversie mid 1 e trim Amniospunktie: PCR (-) Toxo serologie op navelstrengbloed: IgM (+) Voorspellende waarde (Naessens et al. J Pediatr 1999) 3
Voorspellende waarde van een positief testresultaat PPV = 84% = probabiliteit (kans) om de ziekte te hebben bij een pos testresultaat = percentage van positieve testresultaten die terecht positief zijn van een negatief testresultaat NPV = 78% = probabiliteit (kans) om de ziekte niet te hebben bij een neg testresultaat = percentage van negatieve testresultaten die terecht negatief zijn Voorspellende waarde van een positief testresultaat PPV = 84% Als IgA of IgM op NS-bloed positief is, heeft de pasgeborene een probabiliteit van 84% om cong Toxo te hebben. van een negatief testresultaat NPV = 78% Als zowel IgA als IgM op NSbloed negatief zijn, is de probabiliteit dat de pasgeborene geen cong Toxo heeft 78% er nog 22% kans dat hij/zij wel cong Toxo heeft. 4
Voorspellende waarde Sterk afhankelijk van de voorafkans op de ziekte: Pre-test probabiliteit = Prevalentie van de ziekte in de populatie waarop de test wordt uitgevoerd Voorbeeld: Test met SENS 80% en SPEC 80% Pre-test probabiliteit (prevalentie) = 70% Ziekte Geen ziekte 56 Test POS 74 14 Test NEG 26 6 24 62 38 70 30 100 PPV = 56 / 62 = 0.90 of 90% NPV = 24 / 38 = 0.63 of 63% 5
Voorbeeld: Test met SENS 80% en SPEC 80% Pre-test probabiliteit (prevalentie) = 5% Ziekte Geen ziekte 4 Test POS 74 1 19 76 Test NEG 26 23 77 5 95 100 PPV = 4 / 23 = 0.17 of 17% NPV = 76 / 77 = 0.99 of 99% Pre-test probabiliteit voor congenitale Toxoplasmose? Transmissie risico van moeder naar foetus sterk afhankelijk van zwangerschapsduur waarop maternele infectie zich voordoet (SYROCOT Study Group. Lancet 2007) 6
Pre-test probabiliteit voor congenitale Toxoplasmose? Scenario 1 Seroconversie mid 1 e trim Amniospunktie: PCR (-) Toxo serologie op navelstrengbloed: IgM (+) Probabiliteit op cong Toxo bij seroconversie in 1 e trim: 5-10% (Naessens et al. J Pediatr 1999) Likelihood ratio Pre-test probabiliteit = 5-10% Positief testresultaat: IgM op NS-bloed (+) Post-test probabiliteit =? 7
Likelihood ratio van een positief testresultaat LR (+) = geeft de bewijzende kracht van een test weer = naarmate de LR(+) groter is, kan een positief testresultaat de ziekte meer overtuigend bevestigen = SENS / 1 - SPEC van een negatief testresultaat LR (-) = geeft de uitsluitende kracht van een test weer = naarmate de LR(-) kleiner is, kan een negatief testresultaat de ziekte meer overtuigend uitsluiten = 1 SENS / SPEC Likelihood ratio van een positief testresultaat LR (+) van een negatief testresultaat LR (-) LR (+) > 10 Goed 5 10 Matig 2 5 Eerder zwak 1-2 zwak LR (-) < 0.1 Goed 0.1 0.2 Matig 0.2 0.5 Eerder zwak 0.5-1 zwak 8
Likelihood ratio LR (+) LR (-) > 10 < 0.1 Goed 5 10 0.1 0.2 Matig IgA / IgM op NS-bloed: LR (+) = 3.45 LR (-) = 0.39 2 5 0.2 0.5 Eerder zwak 1-2 0.5-1 zwak Van pre-test probabiliteit naar post-test probabiliteit 9
Scenario 1 Seroconversie mid 1 e trim Amniospunktie: PCR (-) Toxo serologie op navelstrengbloed: IgM (+) 5% LR (+) = 3.45 10% Scenario 1 Seroconversie mid 1 e trim Amniospunktie: PCR (-) Toxo serologie op navelstrengbloed: IgM (+) 10% LR (+) = 3.45 20% 10
Aanbevelingen Werkgroep Neonatologie mbt microbiologische diagnose PCR op amniosvocht uitgevoerd tijdens de zwangerschap: 1. 1 e stap = bepaling anti-toxo IgM en IgA bij de pasgeborene rond dag 3 (1B) NS-bloed: lagere SPEC Combinatie IgM en IgA: hogere SENS dan enkel IgM 2. Indien 1 e resultaat IgM-IgA negatief, kan het zinvol zijn dit in de 2 e levensweek te herhalen (2C) (Rilling et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003) Aanbevelingen Werkgroep Neonatologie mbt microbiologische diagnose 1. 1 e stap = bepaling anti-toxo IgM en IgA bij de pasgeborene rond dag 3 (1B) NS-bloed: lagere SPEC Combinatie IgM en IgA: hogere SENS dan enkel IgM 2. Indien 1 e resultaat IgM-IgA negatief, kan het zinvol zijn dit in de 2 e levensweek te herhalen (2C) 3. Indien er geen amniospunktie gebeurd is tijdens de zwangerschap kan kweek van placentaweefsel door muis inoculatie zinvol zijn (2D) 4. De definitieve diagnose van cong Toxo = persisterende anti- Toxo IgG s na de leeftijd van één jaar (1B) 5. Het is aangeraden maandelijks de antistoffen te bepalen. (2D) 11
12
Take home messages SENS en SPEC zijn belangrijke maten voor de accuraatheid van een diagnostische test PPV en NPV zijn sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie waarop de test wordt uitgevoerd LR s zijn een maat voor de voorspellende waarde van een positief of negatief testresultaat, en dit onafhankelijk van de prevalentie. Hou bij het gebruik van een diagnostische test bij een individuele patiënt steeds rekening met de pre-test probabiliteit 13