EEN PROSPECTIEF-LONGITUDINAAL ONDERZOEK NAAR ONTWIKKELINGSREGRESSIE BIJ JONGERE BROERS EN ZUSSEN VAN KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

EEN PROSPECTIEF-LONGITUDINAAL ONDERZOEK NAAR ONTWIKKELINGSREGRESSIE BIJ JONGERE BROERS EN ZUSSEN VAN KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS Sandrien Van den Eede Studentennummer: 01203034 Promotor: Prof. dr. Herbert Roeyers Begeleidster: Sofie Boterberg Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting klinische psychologie Academiejaar: 2016-2017

Voorwoord Bij deze zou ik graag enkele mensen willen bedanken die mij hebben geholpen bij het schrijven en realiseren van deze masterproef. Eerst en vooral wil ik mijn begeleidster Sofie Boterberg bedanken voor de voortdurende ondersteuning, het regelmatig nalezen van mijn masterproef, het geven van constructieve en waardevolle feedback en haar bereidheid om steeds een duidelijk en snel antwoord te geven op alle vragen. Vervolgens wil ik ook mijn promotor Prof. dr. Herbert Roeyers bedanken voor het ter beschikking stellen van het boeiende onderwerp, het volledig nalezen van mijn masterproef en het geven van nuttige feedback. Daarnaast bedank ik ook mijn vriend, familie en vrienden voor de steun gedurende mijn hele studieloopbaan.

Abstract Uit de literatuur blijkt dat de jongere broertjes en zusjes van kinderen met autismespectrumstoornis (ASS) een verhoogd risico hebben om later gediagnosticeerd te worden met de stoornis of een mildere expressie van de symptomen te vertonen, ook wel het breder fenotype van ASS genoemd. Deze kinderen kunnen in de vroege ontwikkeling reeds afwijkingen vertonen op verschillende domeinen. Hierbij kan ook een achteruitgang van een aantal vaardigheden worden vastgesteld. Dit fenomeen staat in de literatuur beter bekend als ontwikkelingsregressie. In dit prospectief-longitudinaal onderzoek wordt aan de hand van de MSEL en de N- CDI een laag-risico groep (jongere broertjes en zusjes van kinderen die zich typisch ontwikkelen, n = 34) vergeleken met een hoog-risico groep (jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS, n = 38) op verschillende meetmomenten (10, 14, 24 en 36 maanden) op vlak van de motoriek, taal en de non-verbale intelligentie (visuele perceptie). Daarnaast werden ook individuele ontwikkelingstrajecten binnen de twee groepen onderzocht. Als laatste werden met de MSEL en de ADOS-2 de kinderen binnen de HR-groep met regressie en zonder regressie vergeleken op vlak van de algemene ontwikkeling en ASS-kenmerken. Op groepsniveau scoorde de LR-groep hoger voor non-verbale intelligentie (visuele perceptie) op 10, 14 en 24 maanden, voor grove motoriek op 10 maanden, voor fijne motoriek op 14 en 36 maanden, voor taalbegrip op 10 en 36 maanden en voor taalproductie op 24 en 36 maanden. Op individueel niveau werd regressie en stagnatie vastgesteld voor een aantal kinderen uit de HR-groep en de LR-groep. Verder werden geen significante verschillen gevonden tussen kinderen met en zonder regressie in de HR-groep op vlak van de algemene ontwikkling op 10 en 36 maanden en op vlak van ASS-kenmerken op 14 en 24 maanden.

Afkortingenlijst AAP ADHD ADOS-2 APA ASS ASS-R ASS-NR BAP BI CDD DSM-5 DSM-IV-TR HR-groep LR-groep ICD-10 MCAR MSEL N-CDI American Academy of Pediatrics Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis) Autism Diagnostic Observation Scale (tweede editie) American Psychiatric Association Autismespectrumstoornis Kinderen met ASS en regressie Kinderen met ASS zonder regressie Broader Autism Phenotype (breder fenotype van ASS) Betrouwbaarheidsinterval Childhood Disintegrative Disorder (desintegratiestoornis van de kindertijd) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (vijfde editie) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (vierde editie, tekstrevisie) Hoog-risicogroep voor ASS Laag-risicogroep voor ASS International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (tiende editie) Missing Completely At Random Mullen Scales of Early Learning Communicative Development Inventories (Nederlandse versie) PDD-NOS Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (pervasieve ontwikkelingsstoornis - niet anderszins omschreven) VS Verschilscore

Inhoud Autismespectrumstoornis... 1 Definitie.... 1 ASS in de DSM-5... 2 Prevalentie.... 3 Etiologie.... 4 Comorbiditeit.... 5 Vroege signalen van ASS en vroegdetectie.... 5 Jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS... 10 Genetische kenmerken.... 10 Omgevingsfactoren.... 10 Het bredere fenotype van ASS.... 11 Ontwikkelingspaden van ASS... 13 Categoriale benadering.... 13 Dimensionele benadering.... 14 Ontwikkelingsregressie bij ASS... 15 Definitie.... 15 Soorten van regressie.... 15 Prevalentie en aanvang.... 16 Etiologie.... 16 Specificiteit van ontwikkelingsregressie voor ASS.... 17 Retrospectief versus prospectief onderzoek naar ontwikkelingsregressie.... 17 Ontwikkeling vóór ontwikkelingsregressie.... 19 Prognose na ontwikkelingsregressie.... 20 Probleemstelling van de huidige studie... 21 Focus van de huidige studie.... 21 Methode... 23 Participanten... 23 Rekrutering van de participanten.... 23 Inclusie- en exclusiecriteria.... 23 Eigenschappen van de LR- en HR-groep.... 24 Meetinstrumenten... 26 Ontwikkeling.... 26 Taal.... 27 Kenmerken en ernst van ASS.... 28 Procedure... 28

Verloop van het onderzoek.... 28 Onderzoeksruimte.... 29 Statistische analyses... 29 Outlier-analyse.... 29 Missing data-analyse.... 29 Normaliteit.... 30 Bonferroni-correctie.... 33 Analyses verschillen in ontwikkelingstrajecten LR-groep en HR-groep.... 33 Analyses individuele ontwikkelingstrajecten binnen de LR-groep en HR-groep.... 33 Analyses functioneren HR-groep voor en na regressie.... 34 Resultaten... 35 Vergelijking ontwikkelingstrajecten LR-groep en HR-groep... 35 Visuele perceptie of non-verbale intelligentie.... 35 Motorische vaardigheden.... 36 Taalvaardigheden.... 37 Analyses zonder kinderen met klinische diagnose ASS.... 40 Individuele trajecten binnen de LR-groep en HR-groep... 42 Visuele perceptie of non-verbale intelligentie.... 42 Motorische vaardigheden.... 42 Taalvaardigheden.... 44 Controle voor de normale variatie binnen de LR-groep.... 47 Functioneren HR-groep voor en na regressie... 49 Algemene ontwikkeling.... 49 Kenmerken van ASS.... 50 Discussie... 52 Bespreking van de onderzoeksresultaten... 52 Vergelijking ontwikkelingstrajecten LR-groep en HR-groep.... 52 Individuele trajecten binnen LR-groep en HR-groep.... 53 Vroege ontwikkeling en uitkomsten HR-groep met regressie.... 55 Sterktes van de huidige studie... 55 Beperkingen van de huidige studie... 56 Klinische implicaties... 56 Implicaties voor toekomstig onderzoek... 57 Conclusie... 57 Referenties... 59

Autismespectrumstoornis Definitie. In de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association (APA), 2013) wordt autismespectrumstoornis (ASS) beschreven als een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die zich kenmerkt door enkele persisterende en pervasieve afwijkingen op verschillende gebieden. ASS is een hardnekkige en levenslange stoornis die de hele ontwikkeling mogelijks diep kan treffen. De symptomen van ASS worden gekenmerkt door tekorten op vlak van de sociale interactie en communicatie en de aanwezigheid van repetitieve en restrictieve gedragingen (APA, 2013). Ten eerste zijn er afwijkingen die zich situeren op vlak van de sociale communicatie en sociale interacties in verschillende situaties. Zo zijn er onder andere verstoringen in de sociaal-emotionele wederkerigheid. Dit kan verschillende vormen aannemen, zoals op een afwijkende manier sociaal contact maken tot niet in staat zijn om een sociale interactie te initiëren. Verder zijn er verstoringen in de non-verbale communicatie tijdens de sociale omgang. Dit varieert van het vermijden van oogcontact tot het inadequaat gebruiken van lichaamstaal en gebaren tot zelfs het volledig ontbreken van non-verbale communicatie (APA, 2013). Ten tweede wordt ASS gekenmerkt door restrictieve en repetitieve gedragingen, interesses en activiteiten. Inflexibiliteit in rituelen, vasthouden aan strikte routines, repetitieve bewegingen, stereotiep gebruik van voorwerpen en rigide denkpatronen zijn hierbij vaak aanwezig. Wanneer vaste routines doorbroken worden, kan hier mogelijks extreem op gereageerd worden. Zelfs de kleinste verandering kan hiertoe aanleiding geven. Mensen met ASS kunnen bovendien een hardnekkige preoccupatie vertonen met specifieke voorwerpen of op een intense wijze gefixeerd zijn op bepaalde interesses. Voorts kan er bij individuen met ASS sprake zijn van een hyper- of hyporeactiviteit (overof onderreactiviteit) op vlak van zintuiglijke prikkels. Dit kenmerk duidt aan dat er mogelijks een gefixeerde interesse kan optreden voor bepaalde zintuiglijke kenmerken van de omgeving. Zo kan iemand bijvoorbeeld gevoelig zijn voor irrelevante geluiden in de omgeving (hyperreactiviteit), maar aansprekingen negeren (hyporeactiviteit) (APA, 2013). De symptomen moeten volgens de DSM-5 (APA, 2013) leiden tot klinisch significante beperkingen in zowel het sociale als beroepsmatige functioneren of andere belangrijke domeinen. Bovendien moet het individu ook een significante lijdensdruk ervaren om de diagnose van ASS te kunnen krijgen (APA, 2013). Vervolgens stelt de DSM-5 (APA, 2013) dat ASS niet beter verklaard kan worden 1

door een verstandelijke beperking of een algemene ontwikkelingsvertraging. ASS komt echter vaak samen voor met een verstandelijke beperking. Om een comorbide diagnose te kunnen stellen van ASS met een verstandelijke beperking, moet de score op vlak van sociale communicatie lager zijn dan men zou verwachten op basis van het algemeen ontwikkelingsniveau. Daarnaast specificeert de DSM-5 (APA, 2013) ook de huidige ernst van de stoornis op basis van de sociaal-communicatieve beperkingen en de beperkte repetitieve gedragingen. Men maakt hierbij een onderscheid tussen drie niveaus van ernst. Verder geeft de DSM-5 (APA, 2013) ook aan om te specificeren of ASS samenhangt met een bekende somatische of genetische aandoening. Een ander criterium van de DSM-5 (APA, 2013) is dat de symptomen van ASS aanwezig moeten zijn in de vroege kindertijd. In sommige gevallen is het mogelijk dat de symptomen zich pas op latere leeftijd ten volle manifesteren. Personen met ASS kunnen immers aanpassingsstrategieën ontwikkelen waardoor de symptomen lange tijd gemaskeerd blijven. De symptomen manifesteren zich op het moment waarop men ze niet langer kan maskeren en men niet langer aan sociale normen en eisen kan voldoen (APA, 2013). Tenslotte stelt men vast dat ASS verandert naargelang men ouder wordt. Het klinische beeld ziet er telkens anders uit in de verschillende levensfases. De diagnose ASS is weliswaar stabiel, maar de ernst kan afnemen naarmate men ouder wordt (Howlin et al., 2013). ASS in de DSM-5. Met de komst van de DSM-5 (APA, 2013) werden vernieuwingen doorgevoerd op vlak van de classificatie en diagnose van autisme. De verandering op vlak van autisme was de meest cruciale verandering bij de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. Sindsdien spreekt men niet langer over subcategorieën van autisme. Deze categorieën verdwijnen en worden vervangen door één overkoepelende stoornis: de autismespectrumstoornis (APA, 2013). In de tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10; World Health Organization (WHO), 1992) wordt gebruik gemaakt van de term pervasieve ontwikkelingsstoornissen. De diagnoses autisme van de kindertijd, atypisch autisme en het syndroom van Asperger vallen onder deze cluster. In de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association (APA), 2000) werden vier afzonderlijke diagnoses, namelijk de autistische stoornis, het syndroom van Asperger, het syndroom van Rett, de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (CDD) en de restcategorie pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS) 2

onder de overkoepelende term pervasieve ontwikkelingsstoornissen geplaatst. De DSM- 5 (APA, 2013) hanteert een meer dimensionele benadering. Hierbij worden deze diagnoses als één stoornis op een continuüm geplaatst gaande van mild naar ernstig. De stoornis van Rett wordt echter niet langer opgenomen in de vijfde editie van de DSM, maar wordt beschreven aan de hand van de specificatie: samenhangend met een bekende somatische of genetische aandoening of een omgevingsfactor. In de DSM-5 (APA, 2013) is er geen sprake meer van een triade van symptomen, maar van een dyade. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen de afwijkingen op de domeinen van sociale interactie en communicatie. Deze worden nu samengevoegd tot één symptoomgebied. Het criterium hypo- of hyperreactiviteit op zuintuigelijke prikkels is ook een nieuw kenmerk van ASS in de DSM-5 (APA, 2013). Vanaf nu maakt het criterium van taalproblemen geen deel meer uit van de diagnose van ASS. Elke vorm van taalproblemen is verdwenen uit de diagnose. Sinds de komst van de DSM-5 (APA, 2013) is het nu ook mogelijk een dubbele diagnose te krijgen van ASS met onder andere een aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) en coördinatieontwikkelingsstoornis (DCD). Vervolgens introduceert de DSM-5 (APA, 2013) een nieuwe diagnose bij de communicatiestoornissen: de sociale (pragmatische) communicatiestoornis. Volgens de DSM-5 (APA, 2013) dient men individuen op deze stoornis te onderzoeken indien zij beperkingen vertonen op vlak van sociale communicatie zonder de aanwezigheid van andere criteria zoals repetitief en/of stereotiep gedrag (APA, 2013). Prevalentie. De laatste decennia vond er een stijging plaats in de prevalentie van ASS. Recente studies (e.g., Elsabbagh et al., 2012) schatten de prevalentie op 0.6 tot 0.7% of ongeveer 62 kinderen op 10,000. Een eenduidige oorzaak van deze stijging is er echter niet. Sommige onderzoekers (e.g., Stratton et al., 2001) stellen dat deze toename zou te maken hebben met de invoering van de BMR-vaccinatie. Wetenschappelijk onderzoek toont echter aan dat er geen enkele evidentie bestaat voor de link tussen de BMR-vaccinatie en het ontstaan van ASS (Madsen et al., 2002). Meer plausibele verklaringen voor deze stijging in prevalentie hebben eerder te maken met de volgende zeven factoren: verbeterde herkenning en detectie van de stoornis, veranderingen in onderzoeksmethoden, verbeterde diagnostische instrumenten die ook beter beschikbaar zijn, een groter bewustzijn van de stoornis bij zowel clinici als ouders, de hantering van ruimere diagnostische criteria en een grotere aanvaarding van het samenhangen van ASS met andere stoornissen (Baron-Cohen et al., 2009). ASS komt opmerkelijk meer voor bij jongens dan bij meisjes. De verhouding 3

tussen jongens en meisjes bedraagt ongeveer 3:1 à 4:1 (Brugha et al., 2011). Vermoedelijk blijft ASS meer verdoken en wordt de stoornis ondergediagnosticeerd bij meisjes. Het klinisch beeld van ASS bij meisjes verschilt van het beeld dat bij jongens wordt vastgesteld. Dit bemoeilijkt het stellen van een diagnose bij meisjes. De criteria in de DSM-5 (APA, 2013) maken echter geen onderscheid in de symptomen van ASS bij jongens en meisjes (Kopp et al., 2010). Etiologie. De symptomen die kenmerkend zijn voor ASS zijn het gevolg van een complexe interactie tussen genetische risicofactoren en risicofactoren uit de omgeving. (e.g., Johnson, 2011). Een overzichtsstudie over tweelingenonderzoek naar een genetische component bij ASS toont een verschil aan in concordantieratio. Deze ratio is groter voor monozygote tweelingen en bedraagt tot.98. Voor dizygote tweelingen bedraagt de heritabiliteitsfactor.53 (Tick et al., 2016). Op neurobiologisch niveau ziet men al vanaf de eerste levensjaren een afwijkende ontwikkeling van de hersenen. Er is sprake van zowel een vertraagde als versnelde groei van de hersenen. Bij de geboorte is er sprake van een kleinere hoofdomtrek, wat gevolgd wordt door een excessieve groei in de maanden daarna. Hierbij zijn de frontale hersengebieden, het cerebellum en het limbisch systeem betrokken. Deze gebieden spelen een belangrijke rol in de sociale en communicatieve vaardigheden, welke verstoord zijn bij kinderen met ASS (Rutter, 2005). Dit brengt tevens een neurale netwerkstoornis met zich mee. Kinderen met ASS worden namelijk gekenmerkt door onder- én overconnectiviteit van de hersenen. Op locaal niveau is er overconnectiviteit, maar er is onderconnectiviteit op vlak van connecties tussen verschillende hersengebieden. Dit kan gedeeltelijk de gerichtheid op details en het negeren van de context verklaren bij kinderen met ASS (Di Martino et al., 2014). Niet enkel genetische en neurobiologische aspecten zijn belangrijk. Contextuele factoren spelen ook een belangrijke rol in de ontwikkeling van ASS. De invloed die genen uitoefenen staat steeds in interactie met omgevingsfactoren (gen-omgevingsinteracties). Enkele risicofactoren uit de omgeving zijn: blootstelling aan toxische stoffen zoals pesticiden (Roberts et al., 2007), infecties tijdens de zwangerschap (Currenti, 2009), de leeftijd van de ouders en extreme vroeggeboorte (Hallmayer et al., 2011). De twee belangrijkste niet-genetische protectieve factoren zijn tot het vrouwelijk geslacht behoren en de inname van foliumzuur door de moeder tijdens de zwangerschap (Berry et al., 2013). 4

Comorbiditeit. ASS komt frequent voor met diverse klachten die niet behoren tot de criteria voor het stellen van de diagnose van ASS (Geurts et al., 2010). Meer dan 70% van de kinderen met ASS heeft minstens nog één andere stoornis (Matson & Nebel- Schwalm, 2007). Een verstandelijke beperking is de bekendste en meest frequente comorbiditeit bij ASS (Geurts et al., 2010). Deze relatie wordt echter vaak overschat. Wetenschappelijk onderzoek naar de comorbiditeit tussen ASS en een verstandelijke beperking steunt immers vaak niet op empirisch onderzoek (Edelson, 2006). Het percentage personen met ASS met een normale begaafdheid wordt geschat op 45% tot 85.3% (Elsabbagh et al., 2012). Daarnaast kan ASS ook gepaard gaan met piekvaardigheden. Dit zijn buitengewone vaardigheden op een bepaald afgebakend terrein (Heaton & Wallace, 2004). Depressie is ook een frequente comorbide stoornis bij ASS. Depressie komt voor bij circa 12% van de kinderen met ASS (Leyfer et al., 2006). Verder komen ADHDsymptomen vaak voor bij kinderen met ASS. De percentages van comorbiditeit variëren in verschillende studies van 20% tot 70% (Matson et al., 2013). Daarnaast komen ook angststoornissen vaak voor bij ASS (Simonoff et al., 2008). Voedingsgerelateerde klachten kunnen ook voorkomen bij ASS. Er is vaak sprake van selectieve voedselinname en rituelen bij het eten bij kinderen met ASS. Wegens hun sensorische sensitiviteit accepteren ze vaak slechts een beperkt aantal soorten voedsel (Cermak et al., 2010). ASS kan tenslotte gepaard gaan met bepaalde genetische aandoeningen. De prevalentie van tubereuze sclerose bij ASS wordt geschat op 0% tot 4%, het fragiele X syndroom 2.1%, het syndroom van Down 0% tot 16.7%, neurofibromatose type I 0% tot 1.4% en het Angelman syndroom 1% (Cohen et al., 2005; Kielinen et al., 2004; Smalley, 1998; Volkmar et al., 2005). Vroege signalen van ASS en vroegdetectie. Het belang en de moeilijkheden van vroegdetectie. Clinici kunnen tegenwoordig de diagnose van ASS reeds betrouwbaar stellen op de kinderleeftijd van twee jaar (Guthrie et al., 2013). Snellere vroegdetectie is het gevolg van een grotere kennis en herkenning van de symptomen van ASS bij clinici, maar ook omdat ASS uitgegroeid is tot een populair thema in de wetenschappelijke wereld (Baird et al., 2001). Toch wordt de diagnose op jonge leeftijd vaak gemist en pas op latere leeftijd gesteld. Aangezien ASS reeds aanvangt in de vroege kindertijd, is vroegtijdige opsporing van ASS van groot belang (Eldevik et al., 2009). De American Academy of Pediatrics 5

(AAP, 2015) raadt aan om alle kinderen te onderzoeken op symptomen van ASS op de kinderleeftijd van 18 en 24 maanden. Een vroege opsporing van symptomen is van belang om te verzekeren dat kinderen met ASS toegang krijgen tot gepaste interventies. Een vroege interventie, om de kans op vooruitgang in de ontwikkeling te vergroten, start idealiter op de leeftijd van twee tot vier jaar (Rogers, 1996). Ingrijpen op jonge leeftijd is van essentieel belang vanwege de grotere plasticiteit van de jonge hersenen, wat verandering meer waarschijnlijk maakt (Dawson, 2008). Het stellen van de diagnose van ASS berust op observeerbaar gedrag, wat een aantal moeilijkheden met zich meebrengt (Charman & Baird, 2002). De symptomen die jonge kinderen vertonen, kunnen beperkter zijn dan die van oudere kinderen. Restrictieve en repetitieve handelingen vallen bij jonge kinderen minder goed op dan bij oudere kinderen. Bovendien is er een bepaalde maturiteit nodig in de talige en cognitieve ontwikkeling om symptomen van ASS te kunnen identificeren. Jonge kinderen vertonen vaak die maturiteit nog niet, wat het moeilijk maakt om de aanwezigheid van symptomen van ASS vast te stellen. Het is aangewezen om bij het stellen van een diagnose op jonge leeftijd gedetailleerde informatie over de ontwikkelingsgeschiedenis te verzamelen. Registratie van dagelijkse gedragingen en activiteiten van het kind en formele beoordelingen van de communicatieve en cognitieve vaardigheden dragen ook bij tot facilitatie van vroegdetectie (Charman & Baird, 2002). Vroege indicatoren van ASS. De American Academy of Pediatrics (AAP, 2004) stelt enkele richtlijnen ter beschikking voor ouders om na te gaan of bij kinderen bepaalde mijlpalen in de ontwikkeling reeds bereikt zijn. Vertragingen zouden mogelijks een signaal kunnen zijn voor ASS. Volgens deze richtlijnen moet een kind op de leeftijd van 12 maanden kunnen reageren op de eigen naam, detecteren waar geluiden vandaan komen, een of meerdere woorden brabbelen en wijzen naar voorwerpen die men wil grijpen. Tussen 12 en 24 maanden moet een kind objecten kunnen aanwijzen en halen, voorwerpen tonen, simpele commando s opvolgen, ongeveer een woord per week leren en interesse tonen in doen-alsof-spel. Op de leeftijd van 24 maanden zou een kind kleine zinnen van twee woorden moeten kunnen formuleren, sommige prenten aanduiden in een boek, bekende objecten en lichaamsdelen kunnen aanwijzen en 50 tot 100 woorden kunnen spreken (AAP, 2004). Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat men reeds gedurende het eerste levensjaar vroege gedragskenmerken kan vaststellen die karakteristiek zijn voor ASS. Kinderen die op een latere leeftijd gediagnosticeerd worden met ASS, kunnen op de 6

leeftijd van 12 maanden reeds onderscheiden worden van kinderen die zich later typisch blijven ontwikkelen. Deze kinderen kunnen op de leeftijd van 12 maanden reeds afwijkingen vertonen op het vlak van verbale en non-verbale communicatie, cognitie, de sociale interactie, sensorisch-georiënteerd gedrag, fantasiespel, temperament en aandacht (Zwaigenbaum et al., 2005). Sociale interactie. Vroege signalen op vlak van de sociale interactie die een reden zijn voor follow-up, zijn onder andere atypisch oogcontact, verminderde oriëntatie naar de eigen naam, verminderd sociaal glimlachen, verminderde reactiviteit, gebrekkige imitatie, gebrekkige sociale interesse en positief affect (Deconinck et al., 2013; Zwaigenbaum et al., 2005). Ook weinig kijken naar andere mensen, het gebruik van inadequate gezichtsuitdrukkingen, verminderde joint attention (gedeelde aandacht), het niet spontaan tonen van objecten en een gebrek aan voorwerpen aanwijzen kunnen indicatoren zijn voor het later ontwikkelen van ASS (Adrien et al., 1993; Osterling & Dawson, 1994). Vanaf het tweede levensjaar verschijnen nog andere indicatoren. Deze omvatten onder meer het negeren van mensen, de voorkeur om alleen te zijn en gebrekkige emotionele expressie (Adrien et al., 1993). Taal en communicatie. Op de leeftijd van twee jaar kunnen sommige kinderen ernstige vertragingen vertonen op vlak van zowel expressief als receptief taalgebruik (Barbaro & Dissanayake, 2012; Zwaigenbaum et al., 2013). De ontwikkeling van taalbegrip en taalproductie is vertraagd tegenover zich typisch ontwikkelende kinderen die reeds taalbegrip ontwikkelen rond de leeftijd van negen maanden (Fenson et al., 1994; Luyster et al., 2007). Ook op het gebied van communicatie worden vertragingen vastgesteld op vlak van verbale en pre-verbale expressieve vaardigheden. Deze kinderen vertonen minder vocalisaties en er is sprake van een verminderd vroeg taalbegrip (Zwaigenbaum, 2005; Zwaigenbaum et al., 2013). Communicatie wordt eerder gebruikt om iets te verkrijgen (Stone et al., 2007). Voorts worden ook in de non-verbale vaardigheden beperkingen vastgesteld. Kinderen die later gediagnosticeerd worden met ASS gebruiken minder gebaren dan zich typisch ontwikkelende kinderen (Zwaigenbaum et al., 2005). Motoriek. Op de leeftijd van vier tot zes maanden worden afwijkingen vastgesteld op vlak van de motoriek. Deze kinderen kunnen afwijkingen vertonen bij het neerliggen, zitten, zich omrollen van de rug naar de buik, kruipen en stappen. Ook op vlak van spierspanning, houding en bewegingspatronen worden abnormaliteiten vastgesteld (Adrien et al., 1992; Teitelbaum et al., 1998; Zwaigenbaum et al., 2013). 7

Spelvaardigheden. Daarnaast stelt men ook vast dat een gebrek aan fantasiespel op de leeftijd van 18 maanden een indicator kan zijn voor het later ontwikkelen van ASS (Baron-Cohen et al., 2000). Repetitief gedrag en cognitie. Tenslotte zijn er nog de repetitieve en restrictieve gedragspatronen die een latere aanvang kennen vanwege het hogere ontwikkelingsniveau die ze vereisen. Op een jonge leeftijd komen deze daardoor nog niet op een consistente manier tot uiting. Daarom is repetitief en restrictief gedrag geen betrouwbaar differentiërend kenmerk onder de leeftijd van drie jaar. Boven de leeftijd van drie jaar discrimineren repetitieve gedragspatronen echter wel goed tussen kinderen met en zonder ASS (Mooney et al., 2006; Zwaigenbaum et al., 2013). Verder stelt men op vlak van cognitieve vaardigheden vast dat gebrekkige joint attention of gedeelde aandacht een belangrijke vroege indicator is voor ASS (Buruma & Blijd-hoogewys, 2010). Ook lagere scores op vlak van visuele perceptie (non-verbale intelligentie) worden vastgesteld (Ozonoff et al., 2010). Methoden om vroege kenmerken van ASS in kaart te brengen. Retrospectief onderzoek. Om vroege signalen van ASS te identificeren wordt vaak gebruik gemaakt van retrospectief onderzoek. Hierbij gaat men terug in de tijd en kijkt men naar de eventuele reeds aanwezige symptomen op de jonge kinderleeftijd. Dit kan men doen aan de hand van het analyseren van home-video s, ouderrapportage of gestructureerde interviews (Watson et al., 2007; Zwaigenbaum et al., 2013). Onderzoek waarbij men home-video s bestudeert, brengt de signalen in kaart die men vaststelt gedurende het eerste en tweede levensjaar van kinderen die later de diagnose van ASS krijgen (Landa et al., 2013). Dit soort onderzoek heeft enkele nadelen. Ten eerste hebben de onderzoekers geen controle over de context, gedragsmetingen en de leeftijd van de kinderen (Landa et al., 2007; Maestro et al., 2005). Ten tweede kan het geen brede kijk garanderen op de gedragspatronen van de geobserveerde kinderen omdat ouders selectief zijn in het filmen van gebeurtenissen bij kinderen. Ouders zijn eerder geneigd om speciale gebeurtenissen te filmen dan alledaagse zaken. Tenslotte is het een tijdrovende en dure methode en heeft men de nodige technische ondersteuning nodig (Baranek, 1999). Een voordeel van het bestuderen van home-video s is dat ze natuurlijke beelden opleveren van de gedragspatronen van het kind omdat het gefilmd wordt in zijn natuurlijke setting (Simmons et al., 2009). Verder wordt er ook vaak gebruik gemaakt van ouderrapportage. Deze kunnen echter gekenmerkt worden door geheugenbias. Er is de mogelijkheid dat ouders zich nog 8

weinig details herinneren van de eerste twee levensjaren van hun kind. Bovendien zijn sommige ouders niet gevoelig voor ontwikkelingsverschillen bij hun kind. Andere ouders zijn net overgevoelig voor deze verschillen (Yirmiya et al., 2006). Een voordeel van ouderrapportages is dat ze kostbare informatie kunnen opleveren omtrent bezorgdheden rond bepaalde atypische gedragingen van kinderen (Watson et al., 2007). Prospectief onderzoek. Met behulp van prospectief-longitudinaal onderzoek kan men kinderen met een verhoogd risico op ASS vergelijken met een laag-risicogroep. Hierbij vormen de jongere broertjes en zusjes van kinderen die reeds gediagnosticeerd zijn met ASS de hoog-risicogroep en de jongere broertjes en zusjes van kinderen die zich typisch ontwikkelen de laag-risicogroep. Bijgevolg gaat men er in dit soort onderzoek van uit dat de kinderen uit de hoog-risicogroep een verhoogde kans hebben om de diagnose van ASS te krijgen vergeleken met de kinderen uit de laag-risicogroep (Ozonoff et al., 2011). Prospectief onderzoek heeft enkele voordelen vergeleken met retrospectief onderzoek. Het biedt de onderzoeker meer controle over het onderzoeksproces omdat men kinderen vanaf een jonge leeftijd kan opvolgen en de kinderen dezelfde metingen ondergaan (Gamliel et al., 2007). Het stelt de onderzoeker in staat kinderen op te volgen en te bestuderen aan de hand van experimentele methodes (Ozonoff et al., 2011). Het biedt ook de mogelijkheid om vooraf opgestelde hypotheses te toetsen via deze experimentele methodes (Ozonoff et al., 2008). De resultaten bekomen op basis van prospectief onderzoek leveren bovendien een representatief ontwikkelingsprofiel op van de eerste levensjaren van kinderen met ASS (Zwaigenbaum et al., 2007). Vervolgens kan men met prospectief onderzoek ook de evolutie bestuderen die kinderen doormaken en kan men zo subtiele veranderingen in de ontwikkeling in kaart brengen (Ozonoff et al., 2008). Tenslotte kan het een beter inzicht opleveren in de ontstaansgeschiedenis van ASS (Landa et al., 2013; Szatmari et al., 2007). 9

Jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS Genetische kenmerken. Studies bij broers en zussen van kinderen met ASS wijzen in de richting van een genetische component van ASS. De kans dat ook de jongere broertjes en zusjes een vorm van ASS zullen ontwikkelen, wordt tot 18.7% geschat (Ozonoff et al., 2011). Bovendien hebben broertjes een hogere kans om later ASS te ontwikkelen dan zusjes (Ozonoff et al., 2010). Jongere broertjes hebben een kans van 25.9% op het krijgen van de diagnose van ASS, terwijl dit bij jongere zusjes slechts 9.6% bedraagt (Ozonoff et al., 2011). Niet alle genetische studies komen tot dezelfde conclusies, maar er is een consensus dat ASS een stoornis is met een sterk genetisch bepaald overervingsmechanisme. Kinderen die reeds gediagnosticeerd zijn met ASS en hun jongere broertjes of zusjes delen eenzelfde genetische basis. Daardoor hebben deze broertjes en zusjes een verhoogd risico om dezelfde soort gedragspatronen van ASS te ontwikkelen (Pilowsky et al., 2004). De ontwikkeling van ASS verloopt polygenetisch. Meerdere genen zijn betrokken bij het ontstaan van ASS en een kind erft niet alle genetische varianten over (Happé et al., 2006). De specifieke genetische lading die een kind overerft heeft bovendien een invloed op de uitingsvorm van ASS (Folstein & Rutter, 1977). Men treft immers kinderen aan met minder uitgesproken sociaal-communicatieve en cognitieve gebreken (Sucksmith et al., 2011). Verder rapporteert men bij 20% van de jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS hogere scores op ASS-gerelateerde symptomen en lagere niveaus van ontwikkeling, terwijl zij geen diagnose van ASS kregen (Messinger et al., 2013). Jongere broertjes en zusjes hebben bijgevolg niet enkel een verhoogd risico om ook de diagnose van ASS te krijgen, maar ze kunnen ook een mildere expressie van de symptomen van ASS vertonen, namelijk het bredere fenotype van ASS (Broader Autism Phenotype (BAP); Ronald & Hoekstra, 2011). Omgevingsfactoren. Naast genetische factoren kunnen ook verschillende omgevingsfactoren een invloed uitoefenen op de ontwikkeling van jongere broertjes en zusjes van kinderen die reeds gediagnosticeerd zijn met ASS. Omgevingsfactoren kunnen voor een verhoogd risico zorgen tijdens bepaalde periodes in de ontwikkeling van het kind (Toth et al., 2007). Deze factoren omvatten onder andere: ouderlijke stress, wijzigingen in de ouder-kind interactie, modelling van atypisch gedrag door het kind met ASS en afwijkende patronen in de gezinsinteracties (Barbaro & Dissanayake, 2009; Toth et al., 2007). Ook verschillende factoren tijdens de zwangerschap, bevalling of in de postnatale periode kunnen een cruciale rol spelen (Roeyers, 2008). Vroege ervaringen 10

kunnen de hersenontwikkeling in een bepaalde richting sturen en zo een rol spelen in het ontstaan van ASS (Goldberg et al., 2005). Het bredere fenotype van ASS. Er zijn kinderen die gelijkaardige kenmerken van ASS vertonen, maar waarbij er sprake is van een mildere expressie van de symptomen. De symptomen zijn zachter van aard en niet voldoende ernstig om de diagnose van ASS te stellen (Gamliel et al., 2009). Dit wordt het bredere fenotype van ASS (Broader Autism Phenotype (BAP)) genoemd. Het omvat een reeks subklinische ASS-gerelateerde gedragingen die niet voldoende zijn om te spreken van ASS (Schwichtenberg et al., 2010). Jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS hebben een grotere kans om ook ASS-gerelateerde problemen te ontwikkelen zoals afwijkingen in de sociale interactie en communicatie, afgezien van de uiteindelijke diagnostische status (Presmanes et al., 2007). Deze mildere manifestaties kunnen verschillen van kind tot kind en kunnen ook verschillen in ernst. Het is mogelijk dat een kind afwijkingen vertoont op vlak van de sociale interactie en communicatie, terwijl er geen sprake is van repetitief en stereotiep gedrag en gefixeerde interesses. Het omgekeerde geval is ook mogelijk. Een kind kan vervolgens ook moeilijkheden vertonen op vlak van zowel de sociale interactie en communicatie als repetitief gedrag, maar niet aan de vereisten voldoen om gediagnosticeerd te worden met ASS (Ingersoll, 2009). Opmerkelijk is dat er echter geen criteria bestaan waaraan een kind moet voldoen om te spreken van het breder fenotype van ASS (Ingersoll, 2009). Deze mildere manifestaties eigen aan het bredere fenotype van ASS kunnen zich nog verder ontwikkelen. Bij jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS is daarom ook een vroege opsporing en interventie noodzakelijk (Barbaro & Dissanayake, 2009). Er is reeds veel onderzoek gebeurd naar het in kaart brengen van BAPgerelateerde kenmerken bij jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS. Uit onderzoek blijkt dat deze jongere broertjes en zusjes op de leeftijd van zeven jaar meer BAP-gerelateerde kenmerken vertonen dan broertjes en zusjes van kinderen met een typische ontwikkeling. Een minderheid van deze laatste groep vertoont ook BAPgerelateerde kenmerken op de leeftijd van zeven jaar. De meeste broertjes en zusjes van kinderen met ASS ontwikkelen zich op een typische manier. Toch zien we dat een significant aantal van deze kinderen meer moeilijkheden vertoont op vlak van taal, cognitieve vaardigheden en leren. Bovendien is er sprake van verschillende ontwikkelingstrajecten. Sommige van deze kinderen met BAP-gerelateerde kenmerken vertonen pas voor het eerst moeilijkheden op de leeftijd van zeven jaar. Andere kinderen vertonen op een vroege leeftijd reeds kenmerken. Bij de jongere broertjes en zusjes van 11

kinderen met een typische ontwikkeling daarentegen, werden helemaal geen kenmerken vastgesteld op een vroege leeftijd (Gamliel et al., 2009). Het verschil in tijdstip van optreden van de kenmerken suggereert het bestaan van een sleeper effect. Dit impliceert dat de symptomen van de kinderen die pas op de leeftijd van zeven jaar moeilijkheden vertonen, jaren verborgen bleven en nu pas optreden. De symptomen van de kinderen die reeds op een vroege leeftijd moeilijkheden vertonen, manifesteren zich op de leeftijd van zeven jaar opnieuw in de vorm van moeilijkheden met leren (Gamliel et al., 2009). Jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS die zelf niet in aanmerking komen voor een diagnose, kunnen op de leeftijd van 18 maanden een vertraging vertonen op vlak van acties uitvoeren met objecten, imitatie van volwassenen en het doen alsof ze ouders zijn in spelverband (Mitchell et al., 2006). Sommige kinderen vertonen cognitieve tekorten en scoren slechter op emotieherkenningstaken (Dorris et al., 2004). Andere studies tonen gebrekkige sociale vaardigheden, taalvaardigheden en communicatievaardigheden aan (Pickles et al., 2013; Toth et al., 2007). Nog ander onderzoek toont aan dat op de leeftijd van drie jaar deze kinderen meer afwijkingen vertonen op vlak van sociaal affect en repetitief en stereotiep gedrag en lagere niveaus van functioneren in de ontwikkeling vertonen dan kinderen met een laag risico op ASS. Ze vertonen lagere niveaus van verbaal en non-verbaal functioneren. Dit wordt echter vastgesteld bij een minderheid van de kinderen met een verhoogd risico op ASS en de verschillen zijn ook eerder subtiel (Messinger et al., 2013). Verder stelt men vast dat op de leeftijd van vier en 14 maanden de meerderheid van de jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS echter even goed functioneert als de broertjes en zusjes van kinderen die zich typisch ontwikkelen en er geen verschillen zijn. Slechts een minderheid zou op de leeftijd van 14 maanden reeds subtiele vertragingen vertonen op vlak van communicatie en taal (Yirmiya et al., 2006). 12

Ontwikkelingspaden van ASS Wat betreft de aanvang van de symptomen die kenmerkend zijn voor ASS, spreekt men vaak over verschillende ontwikkelingstrajecten of verschillende types van aanvang van de symptomen. Er is immers geen uniform traject dat tot de diagnose van ASS leidt (Ozonoff et al., 2008). Categoriale benadering. De klassieke categoriale benadering maakt bij het bestuderen van de verschillende ontwikkelingspaden een onderscheid op basis van twee dichotome categorieën: regressie (een verlies van vaardigheden) of geen regressie (= vroege aanvang; zie Figuur 1). Er werden echter, gebaseerd op recent onderzoek (Kalb et al., 2010; Ozonoff et al., 2008), twee bijkomende categorieën voorgesteld: vroege aanvang met regressie en plateau of stagnatie. Bij de groep die regressie doormaakt, maakt men een onderscheid tussen kinderen die zich eerst typisch ontwikkelen waarna regressie optreedt en kinderen met een vroege aanvang van de symptomen en regressie. Bij de groep die geen regressie doormaakt, maakt men een onderscheid tussen kinderen met een vroege aanvang van de symptomen en kinderen die een plateau in de ontwikkeling bereiken (Ozonoff et al., 2008; Ozonoff et al., 2010). Vroege aanvang. Het eerste ontwikkelingspad is een vroege aanvang van de symptomen in het eerste levensjaar zonder het optreden van regressie (Luyster et al., 2005). Deze kinderen vertonen afwijkingen in de ontwikkeling van sociale vaardigheden en communicatie. Ouders rapporteren vaak een vertraagde taalontwikkeling als eerste opvallende symptoom (De Giacomo & Fombonne, 1998) Ontwikkelingsregressie of autistische regressie. Het tweede ontwikkelingstraject is de ontwikkelingsregressie of de autistische regressie. Dit traject wordt getypeerd door een voorafgaande typische ontwikkeling of een ontwikkeling met milde deficiënties, waarna er ontwikkelingsregressie optreedt. Het kind maakt de eerste twee levensjaren een typische ontwikkeling door en op een bepaald punt begint er zich een verlies voor te doen van de reeds verworven vaardigheden (Ozonoff et al., 2008). Daarnaast worden ook karakteriserende symptomen van ASS zichtbaar zoals repetitieve en restrictieve gedragingen en interesses (Wilson et al., 2003). Plateau of stagnatie. Bij het derde ontwikkelingstraject ontwikkelen kinderen zich eerst typisch gedurende de eerste twee levensjaren en bereiken dan abrupt of gradueel een plateau of stagnatie in de ontwikkeling (Kalb et al., 2010). Deze kinderen ontwikkelen een basisniveau van sociale communicatievaardigheden dat zich niet verder ontwikkelt tot een meer geavanceerd niveau (Landa, 2008). 13

Vroege aanvang en ontwikkelingsregressie. Het laatste ontwikkelingstraject bestaat uit gemengde kenmerken. Dit traject bestaat uit zowel een vroege aanvang als ontwikkelingsregressie. Deze kinderen vertonen een vertraagde ontwikkeling op vlak van taal of sociale vaardigheden voorafgaand aan de ontwikkelingsregressie (Heung, 2008). Dimensionele benadering. De traditionele categoriale benadering die kinderen opdeelt in dichotome categorieën van regressie en geen regressie, hanteert arbitraire grenzen. Het is immers niet duidelijk vanaf wanneer men spreekt van regressie van vaardigheden. Vaak bedoelt men met regressie het verlies van taalvaardigheden omdat de literatuur zich vooral focust op het verlies van taal. Bijgevolg komen kinderen met andere vormen van regressie onterecht in de categorie geen regressie terecht (Jones & Campbell, 2010). Daarom is volgens sommige onderzoekers de term ontwikkelingsregressie niet geschikt om kinderen met ASS te beschrijven ookal vertonen ze een regressie van vaardigheden (Thurm et al., 2014). De categorie is te nauw en moet uitgebreid worden naar diverse types van regressie zoals onder andere het verlies van motorische vaardigheden (Jones & Campbell, 2010). Daarom pleiten sommige onderzoekers voor een meer dimensionele benadering van regressie. Hierbij wordt regressie eerder gezien als een continuüm waarbij de mate van ernst wordt gespecificeerd (zie Figuur 2) (Thurm et al., 2014). Figuur 1. Categoriale benadering van regressie. Regressie Typische ontwikkeling + regressie Ontwikkelingspaden van ASS Vroege aanvang + regressie Vroege aanvang Geen regressie Plateau 14

Figuur 2. Dimensionele benadering van regressie. Aanvang van de symptomen/delay Vroege aanvang Vroege aanvang + regressie Regressie Plateau Regressie Ontwikkelingsregressie bij ASS Definitie. Ontwikkelingsregressie is het fenomeen waarbij een kind zich gedurende ongeveer de eerste twee levensjaren initieel op een typische manier ontwikkelt, waarna een abrupt of gradueel verlies optreedt van de reeds verworven vaardigheden (Lainhart et al., 2002). Vanaf dan starten ook de typische symptomen van ASS. Dit verlies situeert zich vooral op vlak van taal en sociale vaardigheden (e.g., Meilleur & Fombonne, 2009). Ook andere vormen van regressie zoals motorische regressie kunnen optreden (Jones & Campbell, 2010). Over het optreden van cognitieve regressie bestaat echter nog steeds discussie (Kalb et al., 2010). Soorten van regressie. Op dit moment is er nog geen consensus over welke soort regressie het meest centraal staat bij ASS. Een meerderheid van de onderzoekers stelt dat talige regressie de meest centrale vorm van regressie is bij ASS (e.g., Jones & Campbell, 2010). Talige regressie uit zich vooral in woordverlies en verminderd woordgebruik (Goldberg et al., 2003). Ontwikkelingsregressie houdt echter meer in dan talige regressie en wordt vaak uitgebreid naar een verlies van non-linguïstische sociale vaardigheden zoals 15

spelvaardigheden. Sociale deterioratie uit zich bovendien ook in een verlies van sociale interesse (Rogers & DiLalla, 1990). Deze kinderen vertonen onder meer een verminderde interesse in anderen, gaan zich meer isoleren en nemen geen initiatief meer om deel te nemen aan de sociale interactie. Vervolgens stelt men in de literatuur vast dat een substantieel aantal kinderen talige of sociale vaardigheden verliest, terwijl de meeste kinderen beide soorten vaardigheden verliezen (Hansen et al., 2008). Daarnaast wordt regressie in de literatuur ook uitgebreid naar een verlies op vlak van nonsociolinguïstische vaardigheden zoals het verlies van cognitieve en motorische vaardigheden (Ozonoff et al., 2008; Siperstein & Volkmar, 2004). Prevalentie en aanvang. In een wetenschappelijke overzichtsstudie omtrent ontwikkelingsregressie wordt de prevalentie van ontwikkelingsregressie bij ASS geschat op 32.1%. Deze prevalentiecijfers verschillen ook per type regressie. Talige regressie komt voor bij circa 24.9% van de kinderen met ASS, talige/sociale regressie 39.1%, gemengde regressie 38.1% en ongespecificeerde regressie 39.1%. Prevalentiecijfers van ontwikkelingsregressie verschillen ook in verschillende soorten van steekproeven. In een populatiesteekproef wordt de prevalentie geschat op 21.8%, in een klinische steekproef 33.6% en in een steekproef waarin ouders ondervraagd worden 40.8%. Ontwikkelingsregressie treedt ook even veel op bij jongens en meisjes (Barger et al., 2013). Er is geen consensus in de wetenschappelijke literatuur over precieze prevalentiecijfers van ontwikkelingsregressie. Er is bovendien ook nood aan een betere omschrijving van wat precies met ontwikkelingsregressie bedoeld wordt (First, 2008). Men is het wel eens dat een significante proportie van kinderen met ASS een ontwikkelingsregressie doormaakt op meestal meerdere terreinen (Stefanatos, 2008). Ontwikkelingsregressie vangt gemiddeld aan tussen de leeftijd van 15 en 30 maanden (Barger et al., 2013). Uit onderzoek blijkt bovendien dat de leeftijd van aanvang kan verschillen naargelang het type regressie. De aanvang van niet-talige regressie ligt rond de leeftijd van 18 maanden. Talige regressie vangt daarentegen aan rond de leeftijd van 21 maanden (Goldberg et al., 2003). Nochtans stelt wetenschappelijk onderzoek dat een verlies van taal de meest opvallende vorm van regressie is. Dit type regressie wordt immers het snelst opgemerkt door ouders (Stefanatos, 2008). Etiologie. De exacte oorzaak van ontwikkelingsregressie is onbekend. Er bestaat momenteel nog geen evidentie voor een specifieke pathogenese en er spelen waarschijnlijk meerdere mechanismen een rol in het ontstaan van ontwikkelingsregressie (Stefanatos, 2008). Zowel biologische factoren als omgevingsfactoren dragen bij tot de etiologie van regressie. Factoren zoals geslacht, epilepsie, genetische kwetsbaarheid, 16

mitochondriale aandoeningen en macrocefalie spelen een rol. Enkele omgevingsfactoren die een invloed uitoefenen zijn: psychosociale stressoren, complicaties tijdens de bevalling, prenatale complicaties en socio-economische status of etniciteit (Hansen et al., 2008; Kobayashi & Murata, 1998; Kurita, 1985; Molloy et al., 2005; Plioplys, 1998; Rogers, 2004; Webb et al., 2007). Specificiteit van ontwikkelingsregressie voor ASS. In de literatuur wordt gesuggereerd dat kinderen die ontwikkelingsregressie doormaken een aparte groep vormen binnen ASS. Op basis hiervan zou men bijgevolg ook andere etiologische factoren kunnen onderscheiden. Ontwikkelingsregressie zou gecorreleerd zijn met ernstigere hersendysfuncties dan bij ASS zonder regressie (Stefanatos, 2008). Er wordt ook een link gelegd tussen ontwikkelingsregressie en auto-immuundysfuncties (Singer et al., 2008). In de literatuur is er discussie over de specificiteit van ontwikkelingsregressie voor ASS. Ontwikkelingsregressie is immers geen formeel diagnostisch criterium van ASS. In de DSM-IV-TR (APA, 2000) was voor de diagnose van de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd de aanwezigheid van regressie wel noodzakelijk. Ook bij de stoornis van Rett, die in de DSM-IV-TR (APA, 2000) werd opgenomen, is er sprake van regressie na een initiële typische ontwikkeling (First, 2008). Daarnaast vertonen ook kinderen die zich typisch ontwikkelen frequent een vorm van regressie. Vaak voorkomende regressieve gedragingen zijn onder andere woede-uitbarstingen, agressief gedrag, huilen, duimzuigen en brabbelen. Regressie is hierbij vaak het gevolg van stressfactoren uit de omgeving zoals verhuizen of de geboorte van een nieuwe baby (AAP, 2003). Retrospectief versus prospectief onderzoek naar ontwikkelingsregressie. Ontwikkelingsregressie bij ASS kan bestudeerd worden aan de hand van zowel retrospectief als prospectief onderzoek. Het onderzoek naar ontwikkelingsregressie wordt echter bemoeilijkt door de verschillende definities die gehanteerd worden van regressie in verschillende onderzoeken. Dit leidt tot inconsistente onderzoeksresultaten waardoor ook de interpretatie bemoeilijkt wordt (Thurm et al., 2014). Retrospectief onderzoek. Retrospectief onderzoek maakt vaak gebruik van ouderrapportage. Deze zorgen volgens de wetenschappelijke literatuur voor een onderschatting van ontwikkelingsregressie (Ozonoff et al., 2010; Ozonoff et al., 2011). Sommige ouders merken immers de regressie van hun kind op vlak van sociaalcommunicatieve vaardigheden niet op. Regressie verloopt ook vaak gradueel en subtiel, waardoor deze moeilijk door ouders vast te stellen is. Hierdoor wordt 17

ontwikkelingsregressie vaak ondergerapporteerd (Ozonoff et al., 2010). Verder stelt men in de literatuur vast dat er graden van ernst bestaan in regressie. Hierdoor zijn sommige regressieve gedragingen meer opvallend en worden deze eerder opgemerkt door ouders dan andere regressieve gedragingen (Pickles et al., 2009). Wanneer men gebruik maakt van ouderrapportage is het echter ook moeilijk om een onderscheid te maken tussen de leeftijd van aanvang van de regressie en de leeftijd waarop ouders regressie beginnen te herkennen (Goldberg et al., 2003). Verder maakt retrospectief onderzoek ook vaak gebruik van home-video s. Deze onderzoeksmethode is echter niet gestandaardiseerd. Ouders zijn ook selectief bij het filmen van hun kinderen en maken eerder video s wanneer deze gewenst gedrag stellen. Hierdoor worden vroege voorlopers van ASS mogelijks gemist omdat ze niet in beeld gebracht worden (Yirmiya & Charman, 2010). Prospectief onderzoek. Bepaalde vormen van regressie manifesteren zich eerder subtiel waardoor ze enkel gedetecteerd kunnen worden door gedragspatronen te vergelijken over de tijd (Pickles et al., 2009). Bij prospectief-longitudinaal onderzoek vergelijkt men de gedragspatronen van een hoog-risicogroep (jongere broertjes en zusjes van kinderen met ASS) over tijd met een laag-risicogroep (jongere broertjes en zusjes van kinderen die zich typisch ontwikkelen). Dit gebeurt in een gestandaardiseerde context. Men hanteert verschillende meetinstrumenten naargelang de kenmerken die men wenst te meten. Prospectief onderzoek stelt de onderzoeker in staat hypotheses voorop te stellen rond ontwikkelingsregressie en deze te toetsen aan de hand van experimentele methodes (Jones et al., 2014; Zwaigenbaum et al., 2013). Prospectieflongitudinaal onderzoek naar ontwikkelingsregressie bestudeert onder andere en stelt verschillen vast tussen kinderen met een laag risico en hoog risico op ASS op vlak van graduele en subtiele dalingen in sociale vaardigheden zoals sociaal glimlachen en vocalisaties, taalvaardigheden, motorische vaardigheden en non-verbale intelligentie, waarbij de kinderen met een laag risico hogere scores halen (Ozonoff et al., 2010; Zwaigenbaum et al., 2013). Bovendien toont ook onderzoek aan dat men vroege voorlopers van ASS en ontwikkelingsregressie beter kan meten aan de hand van prospectieve maten. In een onderzoek waarbij de uitkomsten van retrospectief en prospectief onderzoek vergeleken worden, wordt vastgesteld dat ouders bij hun kinderen geen verlies van vaardigheden rapporteren wanneer dit gemeten wordt aan de hand van ouderrapportage. Prospectieve methodes om regressie te meten, waarbij men aan de hand van klinische observatie de frequentie van sociaal-communicatief gedrag codeert en de beoordelaar de frequentie 18