verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2015 (afvalstoffenheffing). Uw verzoek zal worden afgewezen als: - de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig en niet naar waarheid zijn ingevuld of - als niet alle gevraagde informatie en specificaties zijn bijgevoegd. Stuur daarom alle bijlagen mee! 1. GEGEVENS AANVRAGER Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer 2. LEEFSITUATIE man Sofi-nummer vrouw 2a Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? (Oftewel u voert samen met een ander persoon een duurzame gezamenlijke huishouding en deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, geldt u als niet-gehuwd.) Ja. Nee, ga naar vraag 2b Bent u en uw partner 65 jaar of ouder? Ja. Nee. Is één van u 65 jaar of ouder? Ja. Nee. Gegevens van uw echtgeno(o)t(e) / partner Sofi-nummer 2b Behoren kinderen tot uw huishouding? Ja. Nee, ga naar vraag 2e 2c Bent u een alleenstaande ouder? Ja. Nee. (Kruis ja aan, als een / meerdere kind(eren) tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Oftewel u voert samen met uw kind(eren) een duurzame huishouding.) Bent u 65 jaar of ouder? Ja. Nee. 2d Vermeld hier de voorletter(s), naam en geboortedatum van uw kind(eren) en ga daarna verder met vraag 3. Naam kind 1 Naam kind 2 Naam kind 3 Naam kind 4 2e Bent u alleenstaande? Oftewel u voert een huishouding voor u alleen Ja. Nee. (geen partner en geen ten laste van u komende kinderen). Bent u 65 jaar of ouder? Ja. Nee. Bezoekadres Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postbus 50, 7970 AB Havelte Telefoon 14 0521 Fax (0521) 349 499
3. OVERIGE HUISGENOTEN ( I1DK / I1EV ) Wonen er op uw adres nog andere personen niet zijnde uw kind(eren)? Bijvoorbeeld kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus etc. Voorletter(s) en na(a)m(en) Relatie Inkomsten per maand van uw huisgeno(o)t(en) (bijv. kamerhuurder, kostganger, (bijdrage in de kosten, ouder, broer, zus etc.) kamerhuur, kostgeld etc.) Let op! Vul bij de vragen 4 t/m 15 de gegevens in van uzelf én uw echtgeno(o)t(te) of. echtgeno(o)t(e) of van u en uw 4. LOON, UITKERING, PENSIOEN, HEFFINGSKORTING, STUDIEFINANCIERING ENZ. INKOMSTEN Vermeld hieronder de naam en het Nettobedrag ( I1AL ) adres van de werkgever of uitkerende instantie. ( I1BV ) 1. 2. Nettobedrag ( I1AL ) ( I1BV ) Andere inkomsten zoals overwerk- Nettobedrag ( I1MO ) vergoeding, onregelmatigheidstoeslag, 13 e maand, bijverdiensten, rente,. dividend etc. Nettobedrag Nettobedrag Nettobedrag Voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks Bedrag(en) ( I1HK ) ontvangt van de Belastingdienst. Bedrag(en) Bedrag(en) ineens per maand Bedrag(en) ineens per maand 5. U ONTVANGT ALIMENTATIE ( I1CA ) U ontvangt alimentatie voor uzelf maand maand U ontvangt alimentatie voor uw kind(eren) maand maand 2
echtgeno(o)t(e) of van u en uw 6. U HUURT EEN WONING OF EEN KAMER Netto huur per maand. ( UDS.. ) In de huur begrepen bedrag aan subsidiabele servicekosten per maand. ( UES.. ) In de huur begrepen bedrag voor een garage en/of bedrijfsruimte per maand. Huurtoeslag per maand ( UHU.. / UKT.. ) UITGAVEN 7. U BETAALT OP BELASTINGSCHULDEN ( UABS ) Voor welke belastingaanslag(en)? Voor welk(e) belastingja(a)r(en)? Wat is het bedrag dat u nog moet betalen? Heeft u voor genoemde belasting- ja. aanslag(en) kwijtschelding aangevraagd? nee. Zo nee, waarom niet? 8. PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING ( UZKS ) ja. nee. Basisverzekering per maand Aanvullende verzekering(en) per maand Zorgtoeslag per maand 9. U BETAALT ALIMENTATIE ( U2BA ) U betaalt alimentatie aan vroegere echtgenoot maand maand U betaalt onderhoudsbijdrage aan de Sociale Dienst maand maand U betaalt alimentatie voor uw kind(eren) maand maand 3
echtgeno(o)t(e) of van u en uw 10. BANK- OF GIROREKENING, SPAARGELDEN, SPAARLOONREKENING, CONTANT GELD ( V1AB ) Rekeningnummer(s) Saldo Rekeningnummer(s) Saldo Bank- of girorekening Bank- of girorekening Spaarrekening Spaarloonrekening 11. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN AUTO ( V1BA ) Automerk en type VERMOGEN Kenteken en bouwjaar Aankoopdatum Aankoopsom Huidige waarde Financiering per maand Nog af te lossen Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit Ja. Ja. van uzelf of van één van uw gezinsleden Nee. Nee. Is de auto onmisbaar in verband met de Ja. Ja. uitoefening van uw beroep? Nee. Nee. U kunt hieronder een gemotiveerde toelichting geven op de onmisbaarheid van uw auto. 12. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN EIGEN WONING ( V1DH ) Wanneer heeft u de woning gekocht? Wat was de aankoopsom? Welk bedrag betaalt u maandelijks aan hypotheekrente?(excl. aflossing) Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment? Wat betaalt u maandelijks aan erfpacht? Wat ontvangt u (per maand) aan premie of subsidie voor de woning 4
echtgeno(o)t(e) of van u en uw 13. WAARDE (BIJ VRIJE VERKOOP) VAN ANDERE BEZITTINGEN ( V1CH / V1MO ) Hebben u of uw partner nog andere bezittingen? Ja. Ja. (antiek, vakantiehuis, caravan, boot, geldswaardige papieren etc) Nee. Nee. Zo ja, welke bezittingen? Wat is de totale waarde? 14. TERUGGAAF VAN BELASTING EN/OF PREMIE VOLKSVERZEKERING (VTBV ) Verwacht u de komende 12 maanden een teruggaaf van belastingen en/of premie volksverzekering Ja. Nee. Zo ja, welke? 15. U HEEFT ANDERE BETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN ( 81 ) Bij wie heeft u een lening / schuld? Openstaande schuld 1. Openstaande schuld Waarvoor? 2. Openstaande schuld Openstaande schuld Waarvoor? 16. U HEEFT DE LAATSTE VIJF JAAR EEN ONDERNEMING GEVOERD ( 82 ) Vermeld hieronder de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd. 17. OP U IS EEN MINNELIJKE- OF WETTELIJKE SCHULDSANERINGSREGELING VAN TOEPASSING (83 ) Vermeld hieronder de gegevens van de bewindvoerder en geef aan wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen. 5
18. NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Als u dat wilt kunt u hier een toelichting geven op uw situatie. 19. GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Datum Telefoonnummer Handtekening 20. ONDERTEKENING Let op! Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd. Geautomatiseerde kwijtschelding Heeft u dit jaar recht op kwijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij controleren dit automatisch via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dat graag hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te laten controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en). Let op! Wij mogen alleen automatisch controleren als u dit jaar recht heeft op (gedeeltelijke) kwijtschelding. Heeft u dit jaar geen recht op kwijtschelding, maar wilt u volgend jaar wel opnieuw kwijtschelding aanvragen? Dan moet u dit formulier ook volgend jaar weer invullen. De ondertekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties. Adres Postcode en woonplaats Datum Aantal bijlagen Handtekening Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij kopieën nodig bij alle ingevulde vragen. Maak gebruik van de checklist zodat u de juiste bewijsstukken aanlevert! Bezoekadres: Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postadres: Postbus 50, 7970 AB Havelte T 14 0521 F (0521) 349 499 E info@gemeentewesterveld.nl I www.gemeentewesterveld.nl @gem_westerveld BTW-identificatienummer : NL 8062.98.844.B.01 KvK nummer : 001172480 6
Checklist voor de bewijsstukken. Alleen recente gegevens aanleveren! Om uw aanvraag te kunnen behandelen hebben wij kopieën nodig van onderstaande bewijsstukken. Kruis aan of u deze kopieën aan het aanvraagformulier hebt toegevoegd. Inkomsten kopie loonstrook en/of uitkeringsspecificatie. kopie beschikking heffingskorting(en) van de belastingdienst (alle pagina s). kopie toekenning studiefinanciering. kopie bank- of giroafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is bijgeschreven. Uitgaven kopie van de beschikking nog te betalen aanslag van de belastingdienst (alle pagina s) kopie van de laatste huurspecificatie (géén bank- of giroafschrift). kopie beschikking huurtoeslag van de belastingdienst. kopie polisblad van uw verzekeraar met daarop vermeld de te betalen premie. kopie beschikking zorgtoeslag van de belastingdienst. kopie bank- of giroafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is afgeschreven. Vermogen kopie bank- en of giroafschriften van de laatste volledige maand, van al uw rekeningen. kopie kopie kentekenbewijs, deel I en II (alleen als u in het bezit bent van een auto). kopie bewijs dat auto onmisbaar is vanwege ziekte of invaliditeit (b.v. medische verklaring van een arts). (alleen als dit het geval is) kopie jaaropgave betaalde rente & aflossing en restschuld hypotheek (alleen als u een eigen huis bezit). kopie specificatie van de erfpacht, premie of subsidie. Schulden kopie van de vordering / rekening en van de laatste overschrijving van de aflossing. Bezoekadres: Raadhuislaan 1, 7981 EL Diever Postadres: Postbus 50, 7970 AB Havelte T 14 0521 F (0521) 349 499 E info@gemeentewesterveld.nl I www.gemeentewesterveld.nl @gem_westerveld BTW-identificatienummer : NL 8062.98.844.B.01 KvK nummer : 001172480 7