Putting Evidence into Practice: Knowledge-to-action Cylcle Wendy H. Oldenmenger Coordinator Oncology Nursing Research, Erasmus MC Lecturer, University of Applied Science Rotterdam
Disclosure Belangen Spreker Geen (potentiële) belangenverstengeling
Putting Evidence into Practice Aan de hand van een actueel voorbeeld wordt het implementatieproces volgens de Knowledge to Action Cycle uitgelegd. http://knowledgetranslation.net/kt-tools
Prevalentie van (matig-ernstige) pijn Postoperatieve pijn: 40-71% Pijn bij kinderen: 20-77% Pijn bij kanker: 39-66% Pijn op SEH bij ontslag: 67% Pijn op intensive care: 50-74% Pijn bij geriatrische patiënten: 55-69% Pijn bij neurologie patiënten: 66-89% Pijn bij COPD patiënten: 54-61% Pijn bij hartfalen patiënten: 25-41% Diabetes patiënten: Reuma patiënten: 50-53% 24-54% (pijnlijke polyneuropathie)
2018: revision of national indicator about pain (IGZ) DOEL: Het doel van deze indicator is om een kwalitatief goede en veilige zorg voor patiënten met pijn te bewerkstelligen waarbij preventie op de voorgrond staat. Daarvoor is niet alleen kennis en kunde nodig van alle betrokkenen bij de pijnbehandeling maar ook het analyseren van geregistreerde pijndata voor het implementeren van verbetertrajecten volgens de Plan-Do-Check-Act cyclus.
2018: revision of national indicator about pain (IGZ) Indicator 1: Pijnmeting VRAAGSTELLING INDICATOR Wat is het percentage patiënten ( 18 jaar) met kanker waarbij tijdens hun polikliniek bezoek aan de medisch oncoloog een pijnmeting is uitgevoerd? (norm: 90%) Teller: aantal patiënten ( 18 jaar) met kanker waarbij een pijnmeting is verricht tijdens elk polikliniekbezoek aan de medische oncoloog in het verslagjaar. Noemer: totaal aantal patiënten met kanker die een polikliniekbezoek aan de medisch oncoloog in het verslagjaar.
2018: revision of national indicator about pain (IGZ) Indicator 2: Pijnregistratie VRAAGSTELLING INDICATOR Welk percentage van de pijnmetingen bij klinische chirurgische patiënten wordt digitaal geregistreerd? (norm: 90%) Teller: Aantal klinische chirurgische patiënten waarbij minimaal 1 x per dag tijdens elke opnamedag een pijnmeting digitaal geregistreerd is. Noemer: Het totaal aantal klinische chirurgische patiënten, opgenomen in het verslagjaar.
2018: revision of national indicator about pain (IGZ) Indicator 3: Pijnconsultatie VRAAGSTELLING INDICATOR Welk percentage van het geheel van eigenschappen van de pijnservice had de pijnservice in uw ziekenhuis in het verslagjaar? (Norm: 80%) Teller: opgetelde punten toegewezen aan eigenschappen van de pijnservice. Noemer: totaal aantal punten wordt automatisch ingevuld = 100 punten Percentage (wordt automatisch berekend): %
2018: revision of national indicator about pain (IGZ) (vervolg indicator 3) 24/ 7 bereikbaar voor alle opgenomen patiënten met pijn: 10 punten Multidisciplinaire samenstelling: 10 punten De anesthesioloog en de verpleegkundige/ anesthesiemedewerker hebben een aanvullende vakinhoudelijke opleiding ten aanzien van pijnbehandeling positief afgerond: 10 punten Uitvoering van patiëntconsulten: 10 punten Ondersteuning van pijneducatie aan patiënten: 10 punten* Ondersteuning pijneducatie aan medewerkers: 10 punten Ondersteuning bij het opstellen van protocollen en/of werkwijzen ten aanzien van pijnmanagement: 10 punten Ondersteuning ten behoeve van digitale registratie van pijngegevens: 10 punten** Ondersteuning bij kwaliteitsverbetering op het gebied van pijnbehandeling: 10 punten*** Het uitvoeren van een audit met betrekking tot de uitvoering van het afgesproken pijnbeleid op de afdelingen: 10 punten
En nu,. Hoe gaan jullie dit implementeren in de praktijk?
The Knowledge-To-Action Cycle
The Knowledge-To-Action Cycle Voorbereiding: Proces waarbij de bestaande kennis wordt gezocht, Verfijnd en afgestemd op de behoeften van de gebruikers. 1. Literatuur onderzoek: eerste generatie kennis Bijv. PubMed; Embase; Cinahl 2. Kennis synthese: tweede generatie kennis Bijv. systematische reviews, meta-analysis 3. Tools & producten: derde generatie kennis Bijv. Evidence-based richtlijnen; zorgpaden
Voorbeeld: pijnmeting op de poli Aanleiding: Richtlijn pijn bij kanker (herziening 2016) Eenduidig pijnbeleid: pijnprotocol pijn bij kanker IGZ indicator pijnmeting oncologische poli Stap 3: Richtlijn pijn bij kanker https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/pijn_bij_kanker/pijn_bij_kanker_-_startpagina.html Niet alleen pijnmeting, maar ook pijnprotocol
The Knowledge-To-Action Cycle 4. Identificeren van kennisbehoefte Bijv. wat wordt over pijn geregistreerd in dossier: dossieronderzoek 5. Aanpassen kennis aan lokale situatie Bijv. van richtlijn naar protocol (keuze middelen)
Voorbeeld: Stap 4: is een pijnprotocol wel nodig, doen wij het al goed genoeg? Survey (Enting et al 2009): 27% pijn; 65% inadequate pijnbehandeling (barrières artsen; verpleegkundigen & patiënten) Dossieronderzoek, een afdeling gedurende 1 week: 10% Stap 5: in richtlijn staat alle NSAID s & opioïden zelfde werkzaamheid. Protocol = keuze medicatie Terug naar stap 1 & stap 2 Andere protocollen in ziekenhuis (~ stap 3)
The Knowledge-To-Action Cycle 6. Inventariseer mogelijke barrières die je tijdens implementeren tegen tegen kan/ zal komen Bijv. kennis; attitude; gedrag; externe barrières Methoden: Delphi ronde; focusgroepen; observaties; literatuur 7. Selecteren, aanpassen en implementeren Bijv. Educatie (schriftelijke info; lezingen etc) (leiderschap; kwaliteitscirkels; actieve elearnings)
Handleiding relatie barrières en interventies Barrières Interventies Bekwaamheid Attitudes en overtuigingen Klassikaal onderwijs Gebrek aan kennis Gebrek aan vaardigheden om interventie te implementeren Geen/ weinig kennis van huidige situatie Patiënten/ familie ideeën over interventie Follow-up educatie Evt. coaching Posters Nulmeting doen en laten zien Folders voor patiënten Informatie bijeenkomst Bekendheid geven aan interventie Moore et al. Implementation Science 2014: 9:160
Handleiding relatie barrières en interventies Kansen en mogelijkheden Barrières Tijdsdruk en zware werklast Onduidelijkheid rollen en verantwoordelijkheden Gebrek aan onduidelijke documentatie/ standaarden Andere prioriteiten en initiatieven op afdeling/ instelling Bestaande cultuur op afdeling Gebrek aan communicatie tussen zorgverleners Interventies Goed leiderschap; meerwaarde duidelijk maken Standaarden vastleggen en op teamoverleg/ MDO s bespreken Promotie Reminders Aandachtsvelders Moore et al. Implementation Science 2014: 9:160
Handleiding relatie barrières en interventies Barrières Interventies Motivatie Attitudes en overtuigingen Reminders Weerstand om interventie te implementeren Bestaande cultuur op afdeling Gebrek aan motivatie bij patiënt Follow-up educatie (coaching) Audits Persoonlijke uitleg Belang voor patiënt duidelijk maken Belang voor instelling duidelijk maken Moore et al. Implementation Science 2014: 9:160
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 6: wie moeten we allemaal betrekken (projectgroep) en bij implementatie? Kunnen patiënten dit wel? Stap 7: Artsen/ verpleegkundigen informeren en scholen, zakkaartjes Zichtbaarheid Elektronisch patiëntendossier Makkelijk maken: standaard pijnanamneses Polikliniek assistenten informeren en scholen Patiënten: informatiefolders; touchscreen computers Extra studenten voor begeleiding
Design of the integrated program Outpatient clinic 1 Computerized pain assessment 2 Pain scores were automatically copied in EPD 3 Multidisciplinary cancer-related pain protocol 4 Patient Education (web-based) Oldenmenger et al. Ann Oncol 2016
The Knowledge-To-Action Cycle 8. Monitoren van implementatie Bijv. patiënten uitkomsten; enquêtes; gebruik van zorgpaden; medicatie 9. Evalueren van uitkomsten Bijv. effect op patiënt; zorgverlener en/ of organisatie 10. Blijvende implementatie Spanning routine innovatie nieuwe innovaties
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 8: wat wil je monitoren tijdens implementatie? Vullen patiënten het wel in? First six months: 4345 patients - 78% pain registration 100 Percentage pain registration per visit 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 month 1 month 2 month 3 month 4 month 5 month 6
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 9: Evalueren van uitkomsten In hoeverre hebben patiënten pijnklachten? Of the 3407 patients who scored their pain: 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Current pain intensity NRS>0 NRS>4 0 month 1 month 2 month 3 month 4 month 5 month 6
Pijnregistratie op de polikliniek N Sex Leeftijd % pijn Ergste Pijn op dit Mean registratie pijn moment (sd) NRS > 4 NRS > 4 Curatieve intentie N=2142 Male: 1088 (51%) 54 (15) 75% 324 (20%) 227 (14%) Palliatieve intentie N=1778 Male: 889 (50%) 60 (13) 82%* 492* (34%) 337* (23%) *P<0.001 Oldenmenger et al. Ann Oncol 2016
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10: blijvende implementatie: Gelukt/ Mislukt??? Pijnprotocol veelvuldig gebruikt Veel betere registratie van pijnklachten Evaluatie via interviews artsen & patiënten
Patiënten evaluatie 1 week, 566/ 776 (73%) poliklinische patiënten vulden vragenlijst in: zeer positief over project & dat patiënten zelf pijn moesten scoren 3% negatief: hadden geen pijn 2/3 gaf aan dat poliassistenten hen herinnerden pijnscore in te vullen 92% was in staat om zelf pijn te registreren 91% gaf aan dat, indien zij matig ernstige pijn aangaven, de arts dit ook met hen besprak.
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek Patiënten educatie over pijn econsult
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Patiënten educatie www.erasmusmc.nl/pijnbijkanker
Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Internet applicatie & Web-based app: Pijndagboek Patiënten educatie over pijn econsult: Pijn Hoe pijnmedicatie te gebruiken Bijwerkingen Bevorderen zelfmanagement
Model van de ontwikkelde web applicatie Patiënt of naaste vult dagboek in en /of stelt vraag (econsult) via een webapplicatie op moment dat het hem uitkomt Verpleegkundige kan de gegevens van de patiënt via beveiligde online webapplicatie inzien en op maat de juiste adviezen geven gebaseerd op de palliatieve richtlijnen Patiënten kunnen de voor hen opgestelde zelfmanagement adviezen op elke moment van de dag zien Risicomodel die problemen signaleert en automatisch emailalert naar zorgverlener stuurt en deze antwoorden tevens rood maakt binnen de webapplicatie Patiënten informatie over omgaan met pijn beschikbaar Data worden naar beveiligde server gestuurd en zijn REAL TIME beschikbaar voor monitoring
Tele monitoring pijn bij kanker: feasibility
Tele monitoring pijn bij kanker: feasibility Evalueerbare patiënten (n=84): Vrouw: 52% Leeftijd: 59 jaar (range: 25-76 jaar) Duur monitoring: 45 dagen (range 5 545) Aantal dagboeken ingevuld: 29 (range 1-396) Aantal econsults: 5 (range 0 58) Ergste pijn: 5,8 3,8 (p<,001) Gedurende eerste 6 weken vullen patiënten 72% van de dagen hun dagboek in
Bedankt Medical Oncology CCD van der Rijt C van Zuylen M van Dijk MAG Baan CAM Verhoeven Neurology JEC Bromberg JLM Jongen Anesthesiology FJPM Huygen PJ Lieverse Hospital Pharmacy PJJM Janssen Information Technology JA Hazelzet CM Ouwens THM van der Boog Advisors PJE Bindels Patient delegations Curavista m.b.t. webapplicatie Alle oncologen die meewerken aan de studies
Gratis te downloaden: http://rdcu.be/vzq0
2016: Revision Dutch guideline cancer-related pain 2008: First version EBRO guideline Diagnosis and Treatment of Pain in Patients with Cancer 2016: revision of the guideline (10 points) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/pijn_bij_kanker/pijn_bij_kanker_-_startpagina.html
Revision Dutch guideline cancer-related pain 1. Welke (meet)instrumenten zijn het meest geschikt bij de diagnostiek en behandeling patiënten met pijn bij kanker? 2. Welke zorgverleners zijn betrokken bij de diagnostiek en behandeling van pijn? 3. Op welke wijze dient doorbraakpijn bij patiënten met kanker met opioïden te worden behandeld? 4. Op welke wijze dient chronische pijn bij patiënten met kanker met opioïden te worden behandeld? 5. Op welke wijze dient de multidimensionele benadering van pijn bij kanker te worden vormgegeven?
Revision Dutch guideline cancer-related pain 6. Hoe en op welke wijze dient de voorlichting en educatie (pijninstructie, omgaan met pijn) van de patiënt gegeven te worden? 7. Welke interventies zijn het meest effectief voor het bevorderen van therapietrouw bij patiënten met pijn bij kanker? 8. Hoe stellen hulpverleners de patiënt in staat de pijn zo zelfstandig mogelijk te managen? 9. Welke patiëntengroepen (ouderen, patiënten met nierinsuffiëntie, patiënten in de terminale fase, hartfalen) met pijn bij kanker vereisen speciale aandacht. 10. Op welke wijze dient pijn bij patiënten met kanker met adjuvante analgetica te worden behandeld?