Experts over MINIMAAL INVASIEVE INGREPEN, diagnose en behandelopties april 2017 # 4 TAVISIE Dr. Jan-Henk Dambrink: Het draait bij TAVI om overleving én kwaliteit van leven Els van der Geest: We investeren in zorg die er voor de patiënt écht toe doet NU BESCHIKBAAR: E-LEARNING HARTKLEPFALEN 75+ Welke minimaal invasieve behandelopties zijn er en voor wie? Risico s en complicaties van TAVI en Mitraclip
Dr. Jan-Henk Dambrink (l) en dr. George Brandon Bravo Bruinsma (r) Overleving van de patiënt stond centraal, nu speelt ook de kwaliteit van leven een belangrijke rol Dr. Jan-Henk Dambrink lichtte toe om welke aortaklepstenose patiënten het gaat bij TAVI: Duizeligheid, benauwdheid, pijn op de borst. De klachten worden nogal eens toegeschreven aan ouderdom, waardoor patiënten niet worden doorverwezen naar de cardioloog. Deels onterecht, want het kan om een vernauwde hartklep gaan. Aortaklepstenose is een ziekte die steeds vaker voorkomt door de vergrijzing, maar tegenwoordig goed te behandelen is, ook bij kwetsbare, oudere patiënten dankzij de volwassen geworden TAVI-methode. Een minder ingrijpende en snellere dotter - techniek, waarbij via een katheter in de lies de hartklep wordt geïmplanteerd en het herstel korter duurt. Patiënten die anders inoperabel waren vanwege de hoge risico s van een openhartoperatie, hebben met TAVI meer opties gekregen. Een grote ontwikkeling in de hartzorg. Toename TAVI procedures Het aantal TAVI procedures is in de afgelopen jaren enorm toegenomen. Werd voorheen alleen een TAVI procedure gedaan bij patiënten met een hoog risico, tegenwoordig blijkt dat een TAVI procedure voor veel meer patiënten geschikt is. De cijfers liegen er niet om, in 2009 vonden er binnen Isala 3 TAVI ingrepen plaats, tegenwoordig zijn dit er 106 per jaar en de verwachting voor dit jaar ligt op 130 ingrepen. Patiënten die anders inoperabel waren vanwege de hoge risico s van een openhartoperatie, hebben met TAVI meer opties gekregen De ontwikkelingen staan niet stil: klepprotheses worden kleiner, evenals de manier van inbrengen, waardoor de kans op vaat- en bloedingscomplicaties afneemt. Naast de verlaging van complicaties en mortaliteitsrisico s stelt Isala zich tot doel om een behandelplan op De meest luide souffles zijn de linkszijdige, in combinatie met kortademigheid kan dit duiden op een hartklepziekte Aortaklep maat te maken voor iedere patiënt met aortaklepstenose. Dit kan met de inzet van Value Based Healthcare. Dr. Jan-Henk Dambrink is nauw betrokken bij Value Based Healthcare binnen Hartcentrum Isala. Stond voorheen de overleving van de patiënt centraal, tegenwoordig draait het ook om de kwaliteit van leven van de patiënt Wat is nu eigenlijk Value Based Healthcare? In het kort komt het er op neer dat je een patiënt niet alleen een grotere overleving maar ook een betere kwaliteit van leven wilt geven met een bepaalde behandeling, waarbij je als ziekenhuis de kosten voor deze behandeling wilt kunnen onderbouwen. Dit benadrukt de essentie van een goed voortraject en de registratie. Daar werken we hard aan. Landelijk registeren we harde uitkomsten, gegevens zoals het aantal patiënten dat door een behandeling is overleden, de tijd van herstel en complicaties. Belangrijke data waarmee we de kwaliteit van de Pulmonalisklep In maart organiseerde Isala Hartcentrum in Zwolle een update van haar Percutane Aortaklepprogramma. De TAVI procedure innoveert snel en wordt steeds vaker uitgevoerd. De bijeenkomst was een initiatief van dr. George Brandon Bravo Bruinsma, cardiothoracaal chirurg en dr. Jan-Henk Dambrink, cardioloog. Iets minder dan 200 verwijzend medische specialisten, arts-assistenten, verpleegkundigen en andere betrokken medische professionals waren aanwezig. Tricuspidalisklep (3R) 2R (3L) (4L) Mitralisklep 2 TAVISIE april 2017 3
gezondheidszorg kunnen verbeteren. Echter, hier ontbrak essentiële informatie over bijvoorbeeld een heropname en nog belangrijker, wat werd de patiënt er daadwerkelijk beter van? Die uitkomsten nemen we nu mee om de gezondheidswinst vooraf beter te kunnen inschatten. We verbeteren continu de techniek en kwaliteit, maar werken ook naar systemen om goed te kunnen bepalen of de patiënt de juiste behandeling krijgt. Hierdoor kan de prognose van de patiënt echt verbeteren. Heeft u een voorbeeld? Kijk bijvoorbeeld naar een COPD patiënt met aortaklepstenose: de verwachte resultaten van een TAVI ingreep worden vooraf wellicht genuanceerd. Hij krijgt een nieuwe hartklep, geen nieuwe longen. De kortademigheid die met de longziekte gepaard gaan, zal in zekere mate blijven bestaan. De vraag is dan of deze patiënt geholpen kan worden met een TAVI. Wordt zijn kwaliteit van leven door een operatie verbeterd? Daar kunnen we nu beter antwoord Welke data verzamelt u nu? op geven met de uitkomsten van het Value Based Healthcare project en deze patiënt een goede prognose geven. Zo kunnen we steeds beter bepalen voor wie een TAVI nou echt toegevoegde waarde heeft. Verloop van de TAVI procedure 30-Daagse mortaliteit Functie van de geïmplanteerde klepprothese Beroertes (CVA of TIA) Myocardinfarcten Vasculaire complicaties Bloedingscomplicaties Implantatie nieuwe permanente pacemaker 120 Dagen mortaliteit 1 Jaar mortaliteit Quality of life: frailty assessment, uitkomsten, QALY Daarnaast willen we als hartcentrum ons verwijzingsgebied ook groter maken. Dan moet je laten zien wat je goed doet, je kennis delen met andere centra en resultaten tonen. En in dat laatste geval doel ik niet alleen op de overleving van patiënt, maar ook op de kwaliteit van leven van de patiënt. Samenwerking maximaliseert de waarde voor de patiënt Het is belangrijk om kennis te delen met andere centra, zodat we het Na ontslag uit ziekenhuis naar... Huis 198 59 ander ziekenhuis verwijzingsgebied kunnen uitbreiden. Beter en snellere samenwerking zorgt ervoor dat we de juiste patiënt op tijd doorverwezen krijgen. Inmiddels weten we dat een hoog risico patiënt met aortaklepstenose met TAVI veilig te behandelen is. Toch zou een grotere groep patiënten kunnen profiteren van TAVI, die nu nog niet bij ons bekend is. Om dat te realiseren is kennisdelen en communiceren van essentieel belang. 10 Verpleeghuis De doorlooptijd kunnen we aanzienlijk versnellen door verwijzers bij het zorgpad te betrekken. Denk hierbij aan een slokdarm echocardiografie, bepaling van een frailty score, CT scan van de aortaklep en aorta. Daarbij kunnen we ook pre-operatief blaasoefeningen aan de patiënt geven voor optimalisatie van de longfunctie. Onze doorlooptijden variëren in 2016 tussen 4 maanden en 4 weken. Wekelijks is er 1 spoedplek en kunnen we 3 patiënten behandelen. 11 zorghotel 10 anders Feiten en cijfers NVVC indicatiedocument TAVI Factoren die pleiten voor TAVI, waaronder: aantal ingrepen klinische resultaten 2012 2016 2012 2016 Bloedingscomplicatiecomplicaties complicaties pacemaker Bloedings- Vasculaire Postoperatieve minor major implantatie* 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Reeds een openhartoperatie ondergaan Radiotherapie van de thorax in het verleden Porseleinen aorta Pulmonale hypertensie (>55 mm Hg) Slechte linkerventrikelfunctie Verminderde rechterventrikelfunctie Ernstige COPD (Gold stadium >=III) Morbide obesitas (BMI >=40) of ondergewicht (BMI < 20) 4 * De kans op postoperatieve pacemaker varieert van 12% - 16%, en is mede afhankelijk van type TAVI klep 1,2 * NVVC Indicatiedocument 1. Wendler O et al SOURCE 3 Registry: Design and 30-Day Results of the European Post Approval Registry of the Latest Generation of the Sapien 3 TM Transcatheter Heart Transcatheter Aortaklep Valve Circulation January 2017 2. : March 17, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1700456 Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients Interventie - 2012 Levercirrose Actieve maligniteit met behandelopties* TAVISIE april 2017 5
NL FR EN 9 criteria Functional performance Continence Mood Nutrition Cognitive General health Social support Used medications Functional independence Start Ook doen we lichamelijk onderzoek en we beoordelen de kwetsbaarheid van de patiënt met de Edmonton Frail Scale We investeren in zorg die er voor de patiënt écht toe doet Els van der Geest, verpleegkundig specialist i.o. heeft een programma samengesteld voor de aortaklepstenose patiënt. Zij doet het voortraject zodat een patiënt beter kan worden beoordeeld en dus sneller duidelijkheid krijgt over welke ingreep voor hem geschikt is. TAVI blijkt voor een steeds grotere patiëntengroep de juiste keuze. Het is belangrijk de patiënt uitgebreid te screenen. Door ons verbeterde zorgpad kunnen we nu steeds beter beoordelen voor wie deze minder invasieve interventie zinvol is, aldus Els. Dit is een eenvoudig indicatiemiddel voor bedside screening op kwetsbaarheid. Er zijn 4 scores mogelijk: 0-3 niet kwetsbaar 4-5 mild kwetsbaar 6-8 matig kwetsbaar 9-17 ernstig kwetsbaar. Ook brengen wij de voedingstoestand in kaart, nemen we krachttesten met armen en benen af, bekijken we de balans en het valrisico van de patiënt en niet te vergeten het delierrisico. Zorgvuldige beslissing Wanneer een patiënt matig of ernstig kwetsbaar blijkt te zijn, overleggen we dit met de ouderengeneeskundig specialist. Met dit dossier bepalen we vervolgens het operatierisico van de patiënt op basis van Euroscore I en II. Het TAVI team bepaalt uiteindelijk TAVI procedure of een patiënt in aanmerking komt voor TAVI of dat er toch openhartchirurgie (AVR) moet worden overwogen. Het team bestaat uit de thoraxchirurg, interventiecardioloog, cardiolooganesthesioloog en verpleegkundig specialist. Blijkt een patiënt te kwetsbaar of levert TAVI geen gezondheidswinst op, dan zal het een conservatief besluit zijn. Wanneer een patiënt te goed is voor TAVI wordt AVR overwogen. Uit de praktijk blijkt dat TAVI een goed onderbouwd alternatief kan zijn voor een grotere groep patiënten dan alleen de hoog risicopatiënt. Mijn wens is om het zorgpad uit te breiden met hartrevalidatie. Uit studies blijkt dat door hartrevalidatie het lichamelijk herstel van patiënten wordt verbeterd. Ook krijgen zij hierdoor weer vertrouwen in hun lichaam en worden emoties verwerkt. Ik maak me sterk voor multidisciplinaire hartrevalidatie. Naast fysieke training moet er ook aandacht zijn voor balans, mobiliteit, ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen en ADL training. Er moet ruimte zijn voor maatwerk, zodat ook cognitieve functies kunnen worden aangepakt. Hierdoor kunnen wij de kwaliteit van leven naar een hoger niveau tillen. Screeningsprogramma voor TAVI bestaat uit: Klachtenpatroon vastleggen Lichamelijk onderzoek Frailty assessment Voedingstoestand in kaart brengen Spierkrachtmetingen Balans & valrisico bepalen Delierrisico bepalen Waarom is Value Based Healthcare zo belangrijk? We willen als ziekenhuis investeren in zorg die er voor de patiënt écht toe doet. Door het zorgpad in kaart te brengen kunnen we efficiënter werken. Op de poli waar ik werk, worden de patiënten gescreend en wordt de volledige anamnese afgenomen. We bespreken lopende of geplande behandelingen bij andere specialisme, we leggen het klachtenpatroon vast, dit is van belang voor het bepalen van de snelheid van de operatie. Ook doen we lichamelijk onderzoek en we beoordelen de kwetsbaarheid van de patiënt met de Edmonton Frail Scale. Een animatie van de TAVI ingreep is te zien in de e-learning en op www.nieuwehartklep.nl 6 TAVISIE april 2017 7
E-learning Hartklepfalen 75+: typisch ouderdom of behandelen? Online nascholing met: Dr. Jan Baan Interventiecardioloog AMC Amsterdam Mevr. Fere van Loenen Martinet Huisarts & kaderarts hart- en vaatziekten Moderator: Harmke Pijpers (BNR nieuwsradio) Accreditatie: Bureau Cluster 1 (Huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen voor verstandelijk gehandicapten) (ABC1) Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) Verpleegkundig Specialisten Register Nederlandse Associatie van Physician Assistants (NAPA) 1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006:368:1005-11 TAVI alleen in gespecialiseerde hartcentra TAVI-procedures worden in Nederland alleen uitgevoerd in hartchirurgische hartcentra waar specifieke (vergunninggebonden) expertise aanwezig is. Deze expertise en onderlinge samenwerking in multidisciplinaire teams is een voorwaarde om de TAVI-procedure te mogen uitvoeren. Momenteel zijn er 16 hartchirurgische ziekenhuizen, in het merendeel wordt deze TAVI-procedure verricht. Kijk voor een centrum in uw regio op: Meer informatie voor u en uw patiënt is beschikbaar op nieuwehartklep.nl Een informatiepakket is op te vragen via info@nieuwehartklep.nl Deze uitgave en de e-learning zijn een productie van Public Eyes Healthcare Communications, en mogelijk gemaakt door Edwards Lifesciences. Nieuwehartklep.nl is ontwikkeld met medewerking van afdeling cardiologie ISALA.