Algemeen Formulier Aanmelding Zodiak Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v Geboortedatum: Woonadres: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geloofs-/Levensovertuiging: Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd (geregistreerd) partnerschap BSN nr.: weduw(e)(naar) Naam huisarts Voorletters: Postcode/woonplaats: Emailadres: Naam zorgverzekeraar (verplicht): Polisnummer (verplicht):.. Wie kunnen wij als 1 e contactpersoon aanmerken?: Achternaam: Voorletters: Dhr. Mevr. Relatie u/uw cliënt: wettelijke vertegenwoordiger aanmelder anders, nl. Aanmeldformulier Zodiak 1 van 7
Heeft u of uw kind/cliënt een wettelijke vertegenwoordiger? (verplicht invullen voor cliënt jonger dan 18 ar) Zo : Wat is de wettelijke relatie? Ouders* Vader* Bewindvoering Voogd Moeder* Mentorschap Curator Anders: * Indien de ouders niet de 1 e contactpersoon zijn of een van de ouders op een ander adres woonachtig is: Achternaam: Voorletters: Dhr. Mevr. Wordt u / uw kind/cliënt door iemand anders dan uzelf aangemeld? Zo : Aanmelder/verwijzende instantie: Naam contactpersoon: Voorletters: Dhr. Mevr. Fax nr.:: Relatie cliënt: Geldig CIZ-indicatiebesluit / beschikking Gemeente (kopie meesturen) is aangevraagd op Is er sprake van een PGB?: Aanmeldformulier Zodiak 2 van 7
AANMELDING Op welk gebied heeft u of uw kind/cliënt een vraag? Diagnostiek/Beeldvorming Behandeling Training Consult AVG-arts Is de aanmelding vrijwillig? Bijzondere Juridische status:, vul hieronder in * Onder toezichtstelling (OTS) Onder curatele stelling Rechtelijke Machtiging (RM) Voogdij Uithuisplaatsing (UHP) Zaakwaarneming In bewaringstelling (IBS) * kopie beschikking meesturen a.u.b. Reden van aanmelding: Motivatie: Kunt u aangeven waarmee u of uw kind/cliënt geholpen zal zijn bij de aangevraagde ondersteuning? Welke problemen ervaart u / uw kind/cliënt? Beknopte beschrijving van de cliënt en zijn/haar woon- / thuissituatie Beknopte beschrijving van werk/ school, vrije tijdsbesteding Hulp/dienstverleningsgeschiedenis Kunt u aangeven hoe u of uw kind/cliënt nu toe geholpen werd? Aanmeldformulier Zodiak 3 van 7
(reeds eerder) Betrokken instanties/personen INFORMATIE OVER FUNCTIONEREN Is er bij u of uw kind/cliënt sprake van bijzonderheden in de gezondheid? Zo, graag omschrijven: Gebruikt u of uw kind/cliënt medicijnen (incl. zalven e.d.)? Zo, welke: Sterkte: Gebruik: 1. 2. 3. 4. Aanmeldformulier Zodiak 4 van 7
Gebruikt u / uw kind / cliënt: Alcohol Zo, wat en hoeveel? (Soft)drugs Zo, wat en hoe vaak? Energiedrinks Zo, hoeveel blikjes - per dag - per nacht Sigaretten/sigaren Zo, wat en hoeveel? Koffie Zo, hoeveel? Heeft u / uw kind / cliënt problemen rondom seksualiteit: Zo, graag omschrijven: Heeft er reeds (in het verleden) een intelligentieonderzoek plaatsgevonden?, vul hieronder in Uitslag:: Waar door wie? Wanr? Heeft u of uw kind/cliënt een psychische en/of psychiatrische aandoening? Zo, graag omschrijven: Heeft u of uw kind/cliënt beperkingen of bijzonderheden in de communicatie? Zo, graag omschrijven: Heeft u of uw kind/cliënt beperkingen of bijzonderheden in gedrag? Zo, graag omschrijven: Aanmeldformulier Zodiak 5 van 7
Zijn er specifieke wensen/eisen m.b.t. omgang en begeleiding? Zo, graag omschrijven: sturend directief volgend dichtbij anders, Is er pedagogische ondersteuning nodig? Zo, graag omschrijven: OVERIGE OPMERKINGEN: Indien u nog aanvullingen heeft die van belang zijn voor uw aanmelding maar die niet bij bovenstaande vragen aan de orde zijn geweest kunt u hier alsnog aangeven: Wenst u gebruik te maken van een andere vorm van zorg- of dienstverlening van Prinsenstichting? Zo, dan zullen wij contact met u opnemen. Andere benodigde gegevens: Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen dient het formulier volledig ingevuld en ondertekend te zijn (zie volgende pagina) en is het verplicht onderstaande schriftelijke informatie naar ons toe te sturen: Kopie CIZ indicatie / beschikking Gemeente (indien reeds afgegeven) Kopie rechterlijke uitspraak (indien er een juridische maatregel van toepassing is) Kopie rechterlijke uitspraak (indien ouderlijk gezag niet bij beide ouders ligt) Wanr u vragen heeft over dit formulier en/of ondersteuning wenst bij de invulling van dit formulier kunt u contact opnemen met: Bureau Cliëntondersteuning Tel: 0299-459330 (dagelijks te bereiken van 9.00 uur 12.30 uur) Mailadres: bco@prinsenstichting.nl Aanmeldformulier Zodiak 6 van 7
AKKOORDVERKLARING en TOESTEMMINGSFORMULIER Betreft: Aanmelding (soort dienstverlening):.... Naam van de cliënt:. Naam cliëntvertegenwoordiger:. Geboortedatum :.. Relatie de cliënt : BSN nr. :.. Datum van ondertekening:. AKKOORDVERKLARING Hierbij verklaar ik / verklaren wij, ouder(s) / wettelijk vertegenwoordiger(s) akkoord te gaan met de aanmelding bij Prinsenstichting/Zodiak (doorhalen wat niet van toepassing is) Handtekening cliënt (*) Handtekening cliëntvertegenwoordiger: TOESTEMMING OPVRAGEN CLIËNTGEGEVENS Ik geef toestemming voor het - indien noodzakelijk - opvragen van gegevens: - binnen Prinsenstichting/ Zodiak en tussen Prinsenstichting en Zodiak - de aanmelder/verwijzer - het CIZ c.q. WMO-loket van de gemeente - overige betrokken hulpverleners (therapeuten, schoolmedewerkers etc. voor zover deze in de aanmelding zijn genoemd). Mocht tijdens het diagnostisch traject informatie nodig zijn van betrokken instanties die niet in het aanmeldformulier zijn vermeld, dan geef ik tevens toestemming om bij hen informatie op te vragen. Ja, ik ga akkoord Handtekening cliënt (*) Nee, ik ga niet akkoord Handtekening cliëntvertegenwoordiger: (*) Wanr de cliënt 12 ar of ouder is en in staat toestemming te verlenen voor onderzoek en/of behandeling, dient dit formulier ook door hem/haar te worden ondertekend. Dit formulier volledig (digitaal) invullen, vervolgens afdrukken, ondertekenen en samen met de gevraagde bijlagen sturen naar: Per post: Zodiak / t.a.v. Bureau Cliëntondersteuning Postbus 123 1440 AC Purmerend OF : Per email : bco@prinsenstichting.nl Aanmeldformulier Zodiak 7 van 7