Grants Fysieke activiteit 2018-2019 Deze vragen wrden u enkel ter infrmatieve titel ter beschikking gesteld. Enkel via het platfrm van Stichting tegen Kanker vr de prjectprep Grants Fysieke activiteit 2018-2019 (www.kanker.be/grants-fysieke-activiteit) kunnen ingediende prjecten in aanmerking genmen wrden. Identiteit van de prjectverantwrdelijke De prjectverantwrdelijke (tevens de cntactpersn vr Stichting tegen Kanker) Aanspreektitel (Mevruw, De heer, Prfessr, Dkter)* Naam*: Vrnaam*: Functie*: Telefn/GSM: Email*: De rganisatie Naam*: Adres*: Pstcde en gemeente*: Telefn*: Website: Rechtsvrm: (publiek f privaat recht): Type rganisatievrm (vzw, venntschap, Stichting, ): Is uw rganisatie nderwrpen aan BTW?*: JA/NEEN Bankgegevens (uplad frmulier) (Template nline beschikbaar) Naam van de persn die gemachtigd is m de rechtspersn rechtsgeldig te vertegenwrdigen (indien andere dan prjectverantwrdelijke) Aanspreektitel (Mevruw, De heer, Prfessr, Dkter)* 1
Naam*: Vrnaam*: Functie*: Telefn/GSM*: Email*: Selectiecriteria De aanvrager bevestigt dat de aanvraag niet indruist tegen: De ethische cde van Stichting tegen Kanker (www.vefaerf.be/img/pdf/ethische_cde_versie_maart_2018.pdf ) De wetenschappelijke bewijsvering en de psities die Stichting tegen Kanker inneemt (www.kanker.be ) De waarden van Stichting tegen Kanker (www.kanker.be/ver-ns ) De aanvrager bevestigt dat aan de vlgende selectiecriteria vldaan wrdt: - Het prject met direct bijdragen aan de prmtie, de ter beschikking stelling en de degelijke uitwerking van fysieke activiteit bij en na kanker: vanaf de diagnse, tijdens en na de behandeling, tt de patiënt klaar is vr re-integratie in het reguliere aanbd van fysieke activiteit; - Het prject met pgezet wrden dr, f in nauwe samenwerking met, een ziekenhuis met een Zrgprgramma nclgie, al dan niet in partnerschap met een ziekenhuis netwerk (met Zrgprgramma s nclgie f nclgische basiszrg) en/f lkale initiatieven extramurs; - Het prject verzekert de cntinuïteit van het prgramma fysieke activiteit tussen de intraen extramurs zrg, in functie van het zrgtraject. Idealiter wrden k bestaande, reginale beweeginitiatieven in het prject pgenmen. Dit kan intra- en/f extramurs ; - De telating van iedere deelnemer gebeurt p verwijzing van de nclg f behandelend arts. - Out f scpe/uitgeslten: Directe financiële hulp aan patiënten f hun naasten; Medisch wetenschappelijk, methdlgisch en beheftennderzek/studie. Deze zijn zeker nuttig, maar kmen niet in aanmerking vr deze prjectprep; - De partij die het prject indient met een geldige publiekrechtelijke f privaatrechtelijke rechtspersn zijn p het mment van het indienen van het prject en met een bankidentificatiefiche vrleggen; 2
- Het bedrag van de aanvraag situeert zich tussen minimaal 10 000 en maximaal 100 000; - De partij die een prject indient, mag maar 1 prject indienen vr deze prep; - Als een grant tegekend wrdt, met het prject binnen de 3 maanden na het ntvangen van de eerste betaling van start gaan; - De lptijd van de financiering is minimaal 2 en maximaal 4 jaar. Het prject met een plan tt structurele verankering binnen het ziekenhuis(netwerk) vrzien, pdat het zelfstandig verder gezet kan wrden na aflp van de lptijd van de grants; - Het prject met een evaluatie vrzien. Impact, kwaliteit en duurzaamheid zullen belangrijke criteria zijn m hierin p te nemen. Akkrd Beschrijving van het prject Titel van het prject: Samenvatting van het prject: Krte algemene beschrijving (max. 150 wrden) 1 : Plaats/regi van uitvering van het prject:. Prjectduur en geschatte aanvangsdatum:. 1 Deze tekst zal, indien de Grant wrdt tegekend, wrden gebruikt in de cmmunicatie dr Stichting tegen Kanker 3
Gedetailleerde beschrijving van het prject: Wat is de cncrete bijdrage van het prject aan de prmtie, de ter beschikking stelling en de degelijke uitwerking van fysieke activiteit bij en na kanker: vanaf de diagnse, tijdens en na de behandeling, tt de patiënt klaar is vr re-integratie in het reguliere aanbd van fysieke activiteit. Welke partnerschappen zijn vrzien in het prject: Welk ziekenhuis/ziekenhuizen met Zrgprgramma nclgie neemt deel? Welk(e)? Wat is zijn (hun) rl? Bevestig expliciet de rl van iedere partner: - C-aanvrager (aanvrager van financiële steun) OF - C-prmtr (partner in het prject, znder aanvraag financiële steun) Neemt een ziekenhuis netwerk (inclusief Zrgprgramma s nclgische basiszrg) deel aan het prject? Ja/Nee Z ja, Welk(e)? Wat is zijn (hun) rl? Bevestig expliciet de rl van iedere partner: - C-aanvrager (aanvrager van financiële steun) OF - C-prmtr (partner in het prject, znder aanvraag financiële steun) 4
Nemen reginale (eventueel al bestaande) beweeginitiatieven deel aan het prject? Ja/Nee Z ja, Welk(e)? Op welke manier: intra- f extramurs? Wat is zijn (hun) rl? Bevestig expliciet de rl van iedere partner: - C-aanvrager (aanvrager van financiële steun) OF - C-prmtr (partner in het prject, znder aanvraag financiële steun) Op welke manier wrdt de cntinuïteit van het prgramma fysieke activiteit tussen de intra- en extramurs zrg verzekerd, in functie van het zrgtraject? In welk gegrafische bereik resulteren deze partnerschappen (gemeente, stad, prvincie, ) Op welke manier kmt dit prject tegemet aan een lkale nd? Impact van het prject: Geef een cijfermatige schatting in abslute cijfers van het aantal patiënten dat vrdeel zal hebben bij dit prject: Indien een nieuw prject, geef dan het aantal patiënten aan dat zu deelnemen; Indien een bestaand prject, geef dan het aantal extra patiënten. 5
Beschrijf de verwachte evlutie p de lptijd van de aanvraag en de grei die dit zu betekenen p de cijfers. Duid k het percentage aan dat dit betekent p basis van het aantal nclgische patiënten behandeld in het desbetreffende ziekenhuis f ziekenhuisnetwerk. Met deelnemen bedelt men de actieve deelname van de patiënt aan het aanbd fysieke activiteit, vanaf diagnse tt 6 maanden na het einde van de acute behandeling (heelkunde, raditherapie, chemtherapie) f tt re-integratie in het reguliere aanbd. Kwaliteit van het prject: Op welke manier biedt het prject garanties inzake de kwaliteit en de veiligheid vr de deelnemers? Tn aan dat het prject uitgewerkt is p basis van evidence based gegevens en gd practice aanbevelingen, die de deltreffendheid ervan aantnen. Tn aan dat de prgramma s fysieke activiteit gegeven wrden dr prfessinele mnitren (erkend en/f gediplmeerd), die pgeleid zijn m met kankerpatiënten te werken: niveau van pleiding/ervaring en specialisatie in nclgie. 6
Duurzaamheid van het prject: Op welke manier zal het prject structureel verankerd wrden na aflp van de lptijd van de grants? Evaluatie van het prject: Op het vlak van bvenstaande nderwerpen impact, kwaliteit en duurzaamheid zal u, in geval van selectie, p twee mmenten geëvalueerd wrden (p het midden van de lptijd van de grant en p het einde). Wanneer zal het prject als geslaagd beschuwd wrden? Vermeld bij iedere indicatr (inc. aantal deelnemende patiënten f het extra aantal patiënten in al bestaande initiatieven) de cijfermatige delstelling en he je die zal meten. Vermeld k wie de evaluatie van het prject zal maken. Impact: - cijfermatig - he wrdt gemeten (aanwezigheidslijsten? Aantal vrschriften?...)? - wie evalueert? Kwaliteit: - cijfermatig - he wrdt gemeten? - wie evalueert? Duurzaamheid: - cijfermatig - he wrdt gemeten? - wie evalueert? Cmmunicatie van het prject: He zal er gecmmuniceerd wrden ver het prject en he ziet u de visibiliteit vr Stichting tegen Kanker in het kader van dit prject? 7
Budgettering van de financiële middelen. Het ttale subsidiebedrag aangevraagd bij Stichting tegen Kanker (minimum 10 000, maximum 100 000 BTW inbegrepen): EUR Bestemming van de gevraagde financiële middelen (materiaal, persneel, ), pgesplitst per c-aanvrager (aanvrager van financiële steun) en kstenpst: Persneelsnksten Werkingsmiddelen Algemene ksten Ttaal 1ste jaar 0,00 2de jaar 0,00 3de jaar 0,00 4de jaar 0,00 Ttaal 0,00 Omschrijving van de ksten per jaar* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : Bent u BTW-plichtig? Ja/Nee Indien ja, wat is het percentage van aftrekbaarheid van deze BTW? % (vb: 100% f 50% f 0% ). De dr de Stichting tegen Kanker verleende subsidie zal in geen geval het bedrag van de aftrekbare BTW dekken. Ttale kst per patiënt die deelneemt aan het prject: (ttale kst prject/ aantal deelnemende (extra) patiënten) Is deelname vr de patiënt gratis? Ja/Nee Indien nee, wat is de kstprijs vr de patiënt? -Inschrijvingskst 8
-Kst per les -Andere ksten Verklaring De ndergetekenden verklaren dat: De infrmatie in dit dssier crrect is Geen enkele achterstand te hebben in hun fiscale en sciale verplichtingen Het reglement m.b.t. de Grants Fysieke activiteit 2018-2019 te hebben gelezen en te aanvaarden Ondertekening Grants Fysieke activiteit 2018-2019 Ondertekening* * Een ziekenhuis met Zrgprgramma nclgie (ZPO**) met verplicht één van de ndertekenaars zijn. ** Enkel een handtekening van directie niveau zal aanvaard wrden. Gelieve een frmulier in te vullen vr elke partner die bij het prject betrkken is. Rl: De prjectverantwrdelijke / De c-aanvrager(s) / De c-prmtr(en) (Schrappen wat niet past) Organisatie: Prjectverantwrdelijke (naam + vrnaam): Wettelijke vertegenwrdiger (naam + vrnaam): Functie van de wettelijke vertegenwrdiger: Bestemming van de gevraagde financiële middelen (materiaal, persneel, ) Uitsplitsing per kstenrubriek (dubbelklik p Excel-tabel m deze aan te passen) 9
Persneelsnksten Werkingsmiddelen Algemene ksten Ttaal 1ste jaar 0,00 2de jaar 0,00 3de jaar 0,00 4de jaar 0,00 Ttaal 0,00 1ste jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 2 de jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 3 de jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 4 de jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 10
Handtekening wettelijke vertegenwrdiger 11