AANMELDFORMULIER Team Jeugd en gezin Aanmelding Peuterspeelzaal, Basisonderwijs, Voortgezet onderwijs en Middelbaar Beroepsonderwijs Datum melding Wie wordt aangemeld? Soort vraag Aanmelding Adviesaanvraag Anders Melder / Verwijzer Naam Organisatie (indien van toepassing) Telefoonnummer E-mailadres Bereikbaar op werkdagen Bij verwijzing vanuit onderwijs besproken in het VOT/SOT besproken met Begeleider Passend Onderwijs / Orthopedagoog Samenwerkingsverband (primair onderwijs besproken met de zorg coördinator (voortgezet onderwijs) bekend bij Leerplicht, datum en met wie Is jongere (+12) op de hoogte van de aanmelding? Is jongere (+16) akkoord met de inhoud van de aanmelding? Pagina 1 van 4
Gezaghebbende ouder 1 akkoord met aanmelding van het kind / de jeugdige? Gezaghebbende ouder 2 akkoord met aanmelding van het kind / de jeugdige? Let op Gezaghebbende ouder(-s) dient/dienen akkoord te zijn met de aanvraag, anders kan de aanvraag wellicht niet in behandeling worden genomen. Gezaghebbende ouder(s) Ouder 1 Ouder 2 Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit Burgerlijke staat Gezag Telefoonnummer E-mailadres Huisarts Telefoonnummer huisarts Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekering Naam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer School, groep en docent Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekering Als u meer kinderen van het gezin wenst aan te melden, kunt u die vermelden op bijlage 1. Pagina 2 van 4
Woonsituatie Soort woning eigen woning huurwoning, verhuurder Woonvorm Problematiek Welke problematiek speelt er? huisvesting financiën/schulden psychiatrie werk/opleiding/dagbesteding fysieke gezondheid hygiëne huiselijke relaties (huiselijk geweld) sociaal netwerk verslaving verstandelijke beperking opvoeding kinderen justitie anders, namelijk Hulpverlening (eerdere en huidige hulp) Denk bijvoorbeeld aan logopedie, schuldhulpverlening, maatschappelijk werk, ggz instelling. Organisatie 1 Organisatie 2 Naam organisatie Contactpersoon Traject/hulpverleningsaanbod Telefoonnummer E-mailadres Afsluitdatum (indien beëindigd) Organisatie 3 Organisatie 4 Naam organisatie Contactpersoon Traject/hulpverleningsaanbod Telefoonnummer E-mailadres Afsluitdatum (indien beëindigd) Toelichting problematiek / reden aanmelding Pagina 3 van 4
Hulpvraag ouder(s) / jongere Hulpvraag Leerkracht/IB-er/BPO-er/SMW Gemaakte afspraken (met school) Toestemming Jongere (16+) Gezaghebbende ouder 1 Gezaghebbende ouder 2 Bijlagen Bijlage(n) extra kinderen nee, aantal extra kinderen Formulier als bijlage mailen naar sociaalmeldpunt@ggo.nl. Pagina 4 van 4
Bijlage 1 aanmelding extra kinderen Naam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer School, groep en docent Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekering Toestemming 12+ Naam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer School, groep en docent Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekering Toestemming 12+ Formulier als bijlage mailen naar sociaalmeldpunt@ggo.nl.
Naam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer School, groep en docent Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekering Toestemming 12+ Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer School, groep en docent Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekering Roepnaam Toestemming vanaf 12+ Met het invullen en versturen van dit aanmeldformulier geef ik, aan het Team Jeugd en Gezin van de gemeente Goeree-Overflakkee toestemming om gegevens over mij (en indien van toepassing van mijn gezin) te verwerken in het registratiesysteem. Formulier als bijlage mailen naar sociaalmeldpunt@ggo.nl.